Предпочтительными путями введения лекарств при остановке кровообращения являются: внутривенный (центральные или периферические вены ), внутрикостный (при наличии специальных устройств ), внутритрахеальный (наименее предсказуемая фармакокинетика препаратов).
При СЛР необходим для: Введения лекарственных препаратов Трансвенозной электрокардиостимуляции Забора крови для лабораторных анализов Портированные катетеры - с наличием дополнительного инъекционного порта.
Периферический Центральный
Выбор вены для введения катетера ограничен: необходимостью проведения компрессий грудной клетки во время катетеризации.
Катетеризация через подключичную вену подключичным доступом требует прерывания компрессий грудной клетки, специальной укладки пациента и хороших навыков состороны персонала.
Осуществляется в областях: локтевого сгиба, предплечья, «анатомической табакерки» или тыла кисти.
Подкожные вены ноги не используются в связи с неэффективностью такого доступа!
«Катетеры на игле» Обеспечивает надежный венозный доступ независимо от положения руки пациента. Выбираются катетер или игла максимально возможного диаметра. Использование игл- «бабочек» не рекомендуется из-за их небольшого диаметра.
При использовании игл рука должна быть временно иммобилизована, так как даже небольшое смещение тела пациента, неизбежное при проведении СЛР, может привести к проколу вены или выходу из нее иглы.
1) Большой выбор вен; 2) Не требуется специальных навыков; 3) СЛР не прерывается в период осуществления внутривенного доступа; 4) Существенно меньше риск технических осложнений доступа; 5) Периферический венозный доступ предпочтительнее при проведении тромболитической терапии.
При низкой скорости кровотока (при проведении СЛР) доступ может занимать длительное время. При остановке кровообращения для доставки вводимого медикамента в системную циркуляцию требуется большее время, чем при использовании центрального венозного доступа.
Центральными называются вены, непосредственно впадающие в правое предсердие, - верхняя и нижняя полые.
Катететризация наружной яремной вены не требует прерывания СЛР !
Доступ более надежен Могут использоваться катетеры большего диаметра Лекарства быстрее достигают сердца При хорошем владении методикой катетеризация центральных вен при СЛР осуществляется быстрее, чем периферических. Предпочтителен для инфузии концентрированных и высокоосмолярных растворов.
Возможны серьезные технические осложнения катетеризации Подключичный доступ требует прерывания компрессий грудной клетки Катетеризация внутренней яремной вены усложняет проведение ИВЛ методом «рот в рот», «рот в нос», «рот в маску».
Пневмо- и гемоторакс, гемомедиастинум, гемоперикард, повреждение нервных стволов и близлежащих органов. Гематома мягких таней Воздушная эмболия Тромбоз вены Инфекционно-воспалительные осложнения. Поломка проводника или катетера в тканях.
Вслед за каждым введением препарата вводится болюс изотонического раствора натрия хлорида (20 мл) для обеспечения доставки лекарства к сердцу. Если при выполнении пункции и катетеризации не было условий для соблюдения асептики, после стабилизации состояния больного катетер или иглу удаляют и замещают новыми в асептических условиях.
Альернативные пути введения лекарственных препаратов при проведении СЛР.
Возможно только под контролем зрения (при торакотомии, открытой травме грудной клетки) с помощью тонкой иглы. Чрескожное внутрисердечное введение категорически противопоказано из-за риска необратимого повреждения сердца, превышающего возможную пользу.
Допустимо при проведении открытого массажа сердца или в ситуации, когда другой способ введения невозможен. Внутрисердечное введение может стать причиной тампонады сердца, повреждения коронарных сосудов, пневмоторакса. Требует остановки наружного массажа и искусственной вентиляции легких!
«При недоступности венозного пути введения лекарственных средств можно как альтернативу использовать эндотрахеальный путь введения» 2005, 2007 1.Сравним по эффективности с внутривенным 2. Препараты можно вводить в эндотрахеальную трубку или путем пункции крикотиреоидной мембраны 3. Учитывая потери на смачивание слизистых оболочек, дозы должны быть в 2-2,5 раза больше, чем при внутривенном введении. 4.Каждая доза лекарства должна разводиться до 10 мл 0,9% раствором натрия хлорида. При СЛР эндотрахеально можно вводить следующие препараты: лидокаин, адреналин,диазепам,атропин, налоксон. Delivery of drugs via a tracheal tube is no longer recommended - if intravenous access cannot be achieved, drugs should be given by the intraosseous (IO) route*. * European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
EZ-IO
Метод внутрикостного доступа был впервые предложен Drinker в еще 1922 году как способ достижения системной циркуляции через неспадаемые венозные сплетения костного мозга С появлением внутривенных катетеров был забыт В 80-х г.г. 20 в. заново внедрен в клиническую практику, главным образом, при мероприятиях сердечно-легочной реанимации Обучение внутрикостному доступу легко может быть достигнуто после минимальных тренировок Установка внутрикостного доступа занимает меньше времени по сравнению с внутривенным Изначально внутрикостный доступ был предложен для детей в возрасте 6 лет и младше, хотя последние исследования доказали, что он безопасен для применения у детей любой возрастной группы, а также у взрослых
% раствора × количество мл × 10 = = количество мг Пример : 1 мл 0,1% раствора адреналина Количество мг в 1 мл? 0,1% × 1 мл × 10 = 1 мг
Все вазоактивные препараты дозируются в мкг/кг/мин. В листе наблюдений дозы должны быть записаны как в мл/час, так и в мкг/кг/мин.
Действие: альфа- и бета- стимулятор. В дозах до 0,12 мкг/кг/мин - бета-стимулирующий эффект ( повышает сердечный выброс: сократительную способность миокарда, ЧСС ) Более высокие дозы: альфа-стимулирующий эффект с соответсвующим повышением АД. Побочное действие: Тахикардия, аритмии, лактат-ацидоз, вазоконстрикция почечных сосудов.
Во время СЛР адреналин вводится для поддержания сосудистого тонуса! Эпинефрин (адреналин)
При отсутсвии кровообращения (нет пульса) 1 мг ( 1мл – 0,1 % раствора) каждые 3-5 минут внутривенно, струйно. Эпинефрин (адреналин)
Общепринятая доза – 1 мг (у взрослых пациентов) не зависит от массы тела. Масса тела пациентов различна, однако клиницисты продолжают назначать препарат в дозе 1 мг независимо от ее величины! Эпинефрин (адреналин)
Каждая внутривенная инъекция адреналина должна быть завершена введением 20 мл изотонического раствора натрия хлорида для ускорения поступления препарата в полости сердца!
300 мг в/в при ФЖ и ЖТ. При персистирующей и/или рецидивирующей ФЖ/ЖТ последующая доза 150 мг в/в. Максимальная суточная доза препарата составляет 2г. К побочным эффектам амиодарона относятся : артериальная гипотензия и брадикардия. Их устраняют введением плазмозамещающих растворов, вазопрессоров, препаратов, увеличивающих ЧСС, или с помощью временной ЭКС. А миодарон увеличивает интервал Q-T, что требует мониторирования сердечного ритма и отмены препарата при развитии этого состояния.
Первый вопрос, который врач должен решить при купировании любых нарушений ритма «плюс типа» (т.е. Всех, кроме асистолии, брадикардии и «чистых» блокад) – это вопрос о том, с чего начать: с разряда или с медикаменов? Существует пять ситуаций, когда уже на первом шаге необходим разряд : это случаи, когда с развитием аритмии наступают: остановка кровообращения, артериальная гипотензия, потеря сознания, отек легких, приступ ангинозных болей. В остальных случаях можно начать с медикаментозной терапии, для которой тоже можно предложить чрезвычайно простое правило, исключения из которого очень редки: если не знаешь, с чего начать, - начни с амиодарона!
Атропин увеличивает ЧСС, блокируя М-холинорецепторы сердца, его применяют в лечении брадикардии, сопровождающейся симптомами гипоперфузии. Для лечения брадикардии атропин назначают в дозе 0,5-1,0 мг внутривенно каждые 3-5 минут до достижения максимальной дозы 0,04 мг/кг. Суммарная доза 3 мг (0,04 мг/кг) вызывает полную блокаду М-холинорецепторов.
ФЖ/ЖТ без пульса, персистирующие несмотря на проведение дефибрилляции; Гемодинамически значимая желудочковая экстрасистолия (ЖЭ); Гемодинамически стабильная ЖТ. Только при отсутствии кордарона! При остановке кровообращения начальная доза для струйного введения внутривенно – 1,0 -1,5 мг/кг необходима, чтобы быстро достичь и поддерживать необходимый терапевтический уровень лидокаина в крови. При рефрактерной ЖТ и ФЖ дополнительно струйно вводят 0,5-0,75 мг/кг в течение 3-5 минут. Общая доза не должна превышать 3 мг/кг (или 200-300 мг в течение 1 ч ). Лидокаин (класс антиаритмических препаратов IB)
Бесспорным является только болюсное применение лидокаина. Длительная инфузионная терапия после купирования остановки кровообращения является предметом дискуссии. Лидокаин (класс антиаритмических препаратов IB)
Используется при полиморфной ЖТ ( torsades de pointes ). 25 % - 8 мл в/в струйно
Дефицит магния следует восполнять, если он подтвержден лабораторным исследованием содержания магния в плазме крови. Норма этого показателя составляет 1,3-2,1 мэкв/л. Существует мнение, что назначение магния может эффективно купировать желудочковую тахикардию в виде “ torsades de pointes” (веретенообразная, или пируэтная тахикардия), даже при отсутсвии дефицита магния. В неотложных ситуациях 1-2 г сульфата магния разводят в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят в течение 1-2 мин.
Рутинное назначение этого препарата при остановке кровообращения признается малоэффективным и нецелесообразным, в частности, из-за ухудшения прогноза восстановления функций ЦНС. Используется (2-4 мг/кг в/в струйно) при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциев каналов, гипермагнезиемии. При остановке кровообращения возможна быстрая инъекция, при лечении аритмий – только медленная.
Нельзя одновременно с сердечными гликозидами применять растворы хлористого кальция! Токсичность сердечных гликозидов, проявляющаяся аритмиями(желудочковыми экстрасистолами), АВ-блокадой высокой степени, усиливается при : гиПОкалиемии; гиПОмагнезиемии; гиПЕР кальциемии. Кальция хлорид
Аритмогенная остановка (фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия) Виды остановки кровообращения
- остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой диагноз, кроме ИБС
Г ипоксия Г иповолемия Г ипер/ г ипокалиемия и метаболические нарушения Напряженный ( T ension) пневмоторакс Т ампонада Т оксические/терапевтические расстройства Т ромбоэмболия/механическая обструкция
Проверить правильность расположения электродов дефибриллятора И нтубируют трахею ИВЛ 100% кислородом Установить венозный катетер Ввести адреналин (каждые 3 минуты ) Если есть показания: амиодарон, атропин, магния сульфат
Электрическая активность без пульса Электро-механическая диссоциация Электромеханическая диссоциация известна как электрическая активность без пульса, характеризуется невозможностью определения пульсирующей активности на фоне координированных электрокардиографических комплексов.
Одномоментная или внегоспитальная >30% ОЦК Постепенная, в условиях операционной 60-70% ОЦК
« Среднее » значение нормального ОЦК = 70 мл/кг
Необходимо установить две периферические венозные канюли с большим внутривенным диаметром (минимум 16G ).
Общий объем инфузии -200 – 230 Эритромасса- 42 – 45 СЗП -30 – 35 Синтетич.коллоиды > 50 Кристаллоиды < 80
Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови "
Чувствительный маркер тканевой перфузии и адекватности инфузионной терапии - темп диуреза. Диурез (норма) 0,5 -1,0 мл/кг/час
Симптомы интраоперационного пневмоторакса Цианоз неясной этиологии Свистящее дыхание Отсутствие дыхательных шумов при аускультации над пораженной половиной грудной клетки Затруднения при ИВЛ Высокое давление в дыхательных путях Внезапное изменение давления в дыхательных путях Тахикардия Артериальная гипотония
При напряженном пневмотораксе, когда есть опасность для жизни, плевральную полость немедленно пунктируют катетером на игле размером 14G. По игле вводят катетер, который подсоединяют к дренажной системе с водяным затвором. Дренажную трубку вводят во втором межреберье по среднеключичной линии или в пятом межреберье по среднеподмышечной линии. Очень важно, чтобы дренаж по ошибке не стали устанавливать на более низком уровне.
Классическая диагностическая триада Бекка : Повышение венозного давления Снижение артериального давления Глухость сердечных тонов
При подтверждении гемоперикарда как временная мера может быть выполнен перикардиоцентез с помощью иглы с последующим обязательным проведением торакотомии.
Аритмии При остановке кровообращения выявляют три вида аритмий: Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса Гемодинамически неэффективная электрическая активность (синонимы: электрическая активность без пульса; электромеханическая диссоциация) - Асистолия
Показание к немедленной дефибрилляции
Чем раньше проведена дефибрилляция, тем выше вероятность восстановления самостоятельного кровообращения.
Если остановка кровообращения произошла в отсутствие ЭКГ-мониторинга или если нет дефибриллятора, следует нанести одиночный прекордиальный удар.
precordial thump
Проводят дефибрилляцию. Энергия первого разряда составляет 150-200 Дж (бифазный импульс) или 360 Дж (монофазный импульс).
Возобновляют непрямой массаж сердца без повторной оценки сердечного ритма и пальпации пульса. Соотношение надавливаний на грудину к вдуваниям составляет 30 к 2. Продолжают СЛР в течение 2 мин, после чего повторно оценивают сердечный ритм.
Если аритмия сохраняется, повторяют дефибрилляцию во второй раз (энергия разряда 150-360 Дж для бифазного импульса или 360 Дж для монофазного).
Если аритмия сохраняется, вводят адреналин 1 мг в/в и повторяют дефибрилляцию в третий раз. Энергия разряда такая же, как при втором импульсе. Продолжают СЛР еще 2 мин.
Если аритмия сохраняется, вводят амиодарон и повторяют дефибрилляцию в четвертый раз. Энергия разряда такая же, как при втором импульсе. Амиодарон вводят в/в струйно в дозе 300 мг, предварительно растворив в 20 мл 5% глюкозы. При необходимости вводят амиодарон повторно в дозе 150 мг, после чего переходят на инфузию в дозе 900 мг в течение 24 ч. В отсутствие амиодарона применяют лидокаин. Лидокаин нельзя использовать, если больной уже получил амиодарон.
При подозрении на гипомагниемию назначают магния сульфат (8 ммоль).
Продолжают СЛР еще 2 мин
Приоритетен внутривенный способ введения лекарственных препаратов (а не подкожный, внутримышечный, эндотрахеальный). Если используется периферический венозный катетер, то после каждого введения любого препарата его необходимо промыть 20 мл 0,9% NaCl. Адреналин вводят по 1 мг в/в струйно каждые 3 мин перед нанесением очередного разряда дефибриллятором.
Через каждые 2 мин СЛР проводят дефибрилляцию.
Гемодинамически неэффективная электрическая активность Выживаемость зависит от того, как быстро установлена причина остановки кровообращения. Устраняют причину остановки кровообращения
Немедленно начинают СЛР. Соотношение надавливаний на грудину к вдуваниям должно составлять 30 к 2. Вводят адреналин, 1 мг в/в. Через 2 минуты оценивают сердечный ритм. Вводят адреналин каждые 3 – 5 мин.
Проверяют технические аспекты мониторинга ЭКГ: электроды, расположение отведений, калибровку. Следует проверить ритм в других отведениях ЭКГ. Асистолия и гемодинамически неэффективная электрическая активность с низкой ЧСС (< 60 мин-1)
Начинают СЛР. Соотношение надавливаний на грудину к вдуваниям должно составлять 30 к 2.
Вводят адреналин по 1 мг в/в каждые 3 мин. Вводят атропин в дозе 3 мг в/в однократно. Продолжают СЛР и проверяют сердечный ритм каждые 2 мин. Вводят адреналин 1 мг в/в каждые 3– 5 мин.
Только е сли к моменту остановки кровообращения уже выполнена торако- или лапаротомия, опытный хирург может проводить открытый массаж сердца.
Транспортировка в отделение реанимации возможна только после стабилизации состояния больного и в условиях полноценного мониторинга.
150-360 Дж двухфазный 360 Дж монофазный Устранить обратимые причины. Сразу после третьего разряда
Нет данных о пользе атропина при асистолии и ЭАБП
В первые несколько минут после развития ВОК приоритетны компрессии грудной клетки, а не искусственное дыхание (за исключением случаев, когда ВОК вызвана асфиксией, как при утоплении или удушении).
Данные клинических исследований подтверждают, что на выживаемость пострадавших после ВОК больше влияет кровообращение, а не вентиляция. Как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара компрессии грудной клетки часто прерываются на длительное время для проведения ИВЛ или для установки устройств обеспечения проходимости дыхательных путей
Сердечно-легочная реанимация по методике активной компрессии (АКД) подразумевает компрессию грудной клетки и активную декомпрессию с помощью устройства, состоящего из вакуумной присоски, гармошки и зоны грудной клетки, на которую производится воздействие.
Несмотря на то, что все упомянутые устройства улучшают циркуляцию и кровоток во время остановки сердца по сравнению со стандартной СЛР, НИ одно из них НЕ обеспечивает увеличения процента выписанных из стационара пациентов после реанимационных мероприятий при ВОК. Мы можем уверенно утверждать то, что СЛР, независимо от методики выполнения, является лишь временной мерой, нуждающейся в быстрой поддержке комплексом мероприятий расширенной реанимации и прежде всего дефибрилляцией при наличии фибрилляции.
Оценка эффективности реанимационных мероприятий «рекомендует проведение 2 мин СЛР (пять циклов 30:2) перед проведением первого анализа ритма»
До недавнего времени пальпация пульса на сонной или бедренной артерии и оценка размера зрачков были стандартными и очень опосредованными методами оценки адекватности СЛР. Очевидно, что пальпируемый на крупной артерии пульс отражает только передачу давления по артериальному руслу во время компрессий грудной клетки и не предоставляет объективных данных эффективности сердечного выброса. Некоторой прогностической ценностью обладают исходный диаметр зрачков и его изменение во время СЛР. Если в процессе СЛР зрачки постоянно сужены или вначале расширены, но затем сужаются, это ассоциируется с лучшим неврологическим исходом СЛР по сравнению с постоянно расширенными или постепенно расширяющимися зрачками.
Что такое кардиоверсия ? Что такое синхронизация разряда? Что такое монофазные и двухфазные формы импульса?
150 -360 Дж (двухфазный) 360 Дж (монофазный) У детей: 4 Дж/кг
В 1978 г. Kalenda описал использование капнографии для оценки эффективности компрессий грудной клетки. «концентрация углекислого газа на выдохе точно отражает перфузию легких и, следовательно, сердечный выброс»
Быстрому и существенному уменьшению Р ЕТ СО 2 сопутствует прогрессирующее снижение волн капнограммы.
Первый и основной капнографический признак ТЭЛА — внезапное резкое падение Р ет СО 2.
Считается, что массаж сердца эффективен, если Р ЕТ СО 2 превышает 7-8 мм рт. ст. (1 %) Возможные причины при F ЕТ СО 2 менее 1%: интубация пищевода; смещение интубационной трубки в бронх; гиповолемия; тампонада сердца; напряженный пневмоторакс; массивная ТЭЛА; гипервентиляция; несоблюдение методики СЛР. Подъем Р ЕТ СО 2 в ходе СЛР до 15 мм рт. ст. и выше — признак увеличения минутного объема кровообращения (возобновление самостоятельного кровотока ).
• Коррекция всех видов гипоксии (искусственная вентиляция легких, инфузионная и трансфузионная терапия, вазопрессоры и инотропы, антиаритмические препараты). • Расширенный гемодинамический, респираторный и церебральный мониторинг. • Лабораторный и инструментальный контроль. • Медикаментозная седация. • Противосудорожная терапия. • Контроль гликемии (менее 10 ммоль/л, избегать гипогликемии). • Контроль температуры тела (коррекция гипертермии, искусственная гипотермия).
Минимальный анамнез в соответствии с мнемоником « AMPLE»: Allergies ( аллергологический анамнез) Medication ( принимаемые лекарственные препараты) Past medical history ( сопутствующие заболевания) Last meal ( последний прием пищи) Event leading up to the point of injury ( события, послужившие причиной травмы)
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СОВЕТ ПО РЕАНИМАЦИИ (РОССИЯ) – WWW.RUSNRC.COM
http://www.far.org.ru/ Интенсивная терапия после остановки кровообращения
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СОВЕТ ПО РЕАНИМАЦИИ (РОССИЯ) – WWW.RUSNRC.COM
http://www.far.org.ru/ Интенсивная терапия после остановки кровообращения
