Сердечно-легочная реанимация
- периоды жизни человека, граничащие со смертью. Период умирания - это ряд последовательных закономерных нарушений функций и систем организма, заканчивающихся их выключением
Преагональное состояние; Агония; Клиническая смерть.
Общая заторможенность, сознание спутанное; АД снижено до критических цифр, пульс частый, нитевидный; Нарушения дыхания – одышка Бледность или цианоз кожных покровов Аналогичное состояние наблюдается в декомпенсированной стадии шока
Этап умирания, предшествующий смерти, во время которого наблюдается последняя вспышка жизнедеятельности. Сознание и глазные рефлексы отсутствуют. АД не определяется, пульс на периферических сосудах не определяется, на центральных резко ослаблен. Дыхание центрального типа (Куссмауля, Биота, Чейн-Стокса)
Обратимый этап умирания, «своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» (В.А. Неговский, 1986 г.)
Сразу после остановки сердца и прекращения работы легких обменные процессы резко понижаются, но полностью не прекращаются благодаря механизму анаэробного гликолиза. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и кровообращения- 5-6 мин., что делает возможным полноценное оживление организма.
На длительность клинической смерти влияют: Характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступила клиническая смерть, тем продолжительнее она может быть) Температура окружающей среды (при гипотермии снижена интенсивность обмена, и продолжительность клинической смерти увеличивается).
Для установки факта клинической смерти достаточно наличие 3 основных признаков: Отсутствие сознания. Отсутствие пульса на крупных артериях (сонных, бедренных). Отсутствие дыхания или наличие дыхания агонального типа ( гаспинг ).
Расширение зрачков с утратой реакции их на свет(явное расширение наступает через 45-60 сек., а максимальное через 1 мин 45 сек.) Изменение цвета кожных покровов (бледность кожных покровов, цианоз)
Ранние ( через 30-40 мин. от первичной остановки кровообращения) – Отсутствие сознания, дыхания, кровообращения Сухая мутная роговица Максимальное расширение зрачка Отсутствие корнеального рефлекса Симптом «кошачьего зрачка» Гипостаз в отлогих местах
Поздние : Трупные пятна - сине-фиолетовое или багрово-фиолетовое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в нижерасположенных участках кожи(через 2-3 часа до 14 часов). Пятна Лярше(2-3 -5-6 ч ) - частный случай трупного высыхания, подсыхание роговицы в форме треугольника — при приоткрытых и полуоткрытых глазах Трупное окоченение - своеобразное уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивного движения в суставах(через 2-4 часа, достигают максимума к концу 1 суток)
Реанимация – это комплекс мероприятий, направленных на восстановление у пациента кровообращения, дыхания и сознания.
А. ( Airway) Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. В. (Breathing) Искусственная вентиляция легких. С. (Circulation) Непрямой массаж сердца.
С. (Circulation) Непрямой массаж сердца А. ( Airway) Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. В. (Breathing) Искусственная вентиляция легких.
В рекомендациях этого совета подчеркнута принципиальная важность взаимодействия между диспетчером службы неотложной медицинской помощи, людьми, окружающими пациента,спасателями,осуществляющими сердечно-легочную реанимацию (СЛР) и своевременным использованием автоматического наружного дефибриллятора (АНД). Эффективная, координированная реакция людей, объединяющая эти элементы – ключевой фактор повышения выживаемости при внегоспитальной остановке сердца.
Диспетчер службы неотложной медицинской помощи играет важную роль в ранней диагностике остановки сердца, выполнении СЛР, направляемой диспетчером (известной как телефонная СЛР), а также поиске и обеспечении доставки к месту происшествия АНД
Убедиться в безопасности себя и пострадавшего; Окружающие пациента лица, имеющие подготовку и возможность, должны быстро оценить состояние пострадавшего, определить признаки жизни: есть ли сознание, нормально ли он дышит, убедиться в необходимости оказания помощи и немедленно известить службу скорой помощи.
Если у пострадавшего нет сознания и нормального дыхания, то это остановка сердца, и необходимо проводить СЛР. Окружающие и диспетчер службы экстренной помощи должны заподозрить остановку сердца у любого пострадавшего с судорогами и тщательно оценить, нормально ли дышит такой пациент.
Выполняющие СЛР должны выполнять компрессии грудной клетки всем пострадавшим с остановкой сердца. Выполняющие СЛР, имеющие подготовку и способные выполнять искусственное дыхание, должны проводить его в сочетании с компрессиями грудной клетки
Если клиническая смерть взрослого произошла на ваших глазах наносят сильный удар кулаком с расстояния 30 см в область середины грудины. Если пульсация на сонных артериях после удара кулаком не появляется, приступают к немедленному проведению непрямого массажа сердца.
Ладонями сложенных друг на друга в « замок» и выпрямленных в локтевом суставе рук надавливают грудину на середине грудной клетки(на границе средней и нижней части грудины ) по направлению к позвоночнику на глубину не менее 5 см, не более 6 см. Частота массажа – 100-120 надавливаний в мин.
Соотношение числа компрессий и частоты дыхания без протекции дыхательных путей либо с протекцией ларингеальной маской или воздуховодом Combitube как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30 : 2 и осуществляться с паузой на проведение ИВЛ (риск развития аспирации!).
У интубированных пациентов компрессия грудной клетки должна проводиться с частотой 100-120/мин, вентиляция — с частотой 10/мин (в случае использования мешка Амбу — 1 вдох каждые 5 секунд), без паузы при проведении ИВЛ (т.к. компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивает коронарное перфузионное давление).
Встаньте на колени, перпендикулярно к телу! Примите положение тела, чтобы ваши руки составляли прямой угол с телом! Не сгибайте руки в локтях! Компрессии на грудную клетку осуществляйте за счёт работы вашего торса, а не рук! Массаж должен быть плавным и ритмичным с одинаковой продолжительностью сдавливания и расслабления.
Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60-80 мм рт.ст., АД диастолическое редко превышает 40 мм рт.ст. и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30-60 % от нормы) и коронарного (5-20 % от нормы) кровотока.
Проводить каждые 1-2 мин в течение не более 5 с Появление пульса на сонной артерии Сужение зрачков Постепенное исчезновение цианоза
Запрокинуть голову пациента назад. Вывести вперед нижнюю челюсть. Удалить инородные тела и механически очистить рот и глотку. Отсосать жидкое содержимое полости рта и носоглотки при помощи электроотсоса, вакуум-аспиратора, ножного портативного отсоса и т.п.
Золотой стандарт обеспечения проходимости дыхательных путей – интубация трахеи; Альтернатива эндотрахеальной интубации – использование ларингеальной маски, ларингомаски I-gel;воздуховода Combitube.
Произвести коникотомию (крикотиреоидотомию) - при обширной травме костей лицевого черепа, обструкции верхних дыхательных путей вследствие отека, кровотечения, инородного тела, при невозможности проведения эндотрахеальной интубации выполняется врачом.
При выполнении искусственного дыхания/вентиляции на вдох следует тратить приблизительно 1 сек., обеспечивая объём, достаточный для видимого подъема грудной клетки. У неинтубированного больного нельзя делать вдох при одновременном нажатии на грудную клетку(попадание воздуха в желудок).
После восстановления проходимости дыхательных путей для оценки дыхания встать на колени с любой стороны от пострадавшего. Наклонить голову так, чтобы ваше ухо было над ртом пострадавшего, а взгляд устремлен на грудную клетку. « Посмотрите, послушайте и почувствуйте ».
Положить руку на лоб пациента и указательным и большим пальцами этой руки зажать нос. Губами плотно обхватить рот пациента и произвести два медленных полных выдоха (каждый длительностью в 1с). Второй вдох проводится только после первого выдоха.
Дыхательные движения грудной клетки Выход воздуха во время самостоятельного выдоха Оксигенация на периферии При проведении реанимационных мероприятий несколькими людьми один из них должен надавливать на перстневидный хрящ (прием Селлика).
Если дыхание не восстанавливается, следует поменять положение головы и повторить ИВЛ. Если эта мера не приносит успеха, используют прием Геймлиха для горизонтального положения больного, освобождающий верхние дыхательные пути от инородных тел.
В вертикальном положении: располагаясь сзади по отношению к стоящему или сидящему пациенту, обхватить 2 руками на уровне между пупком и реберными дугами и сделать несколько толчкообразных надавливаний на брюшную стенку.
В горизонтальном положении: широко развести бедра пациента, положить выступ ладони одной руки на живот между пупком и мечевидным отростком грудины. Затем производят 3-5 коротких толчков по направлению к позвоночнику и голове. Выполнять осторожно: возможно повреждение внутренних органов!
Число дыханий 8-10 в мин., дыхательный объем -500-600 мл (6-7 мл/кг) при аппаратной ИВЛ с целью недопущения гипервентиляции. Гипервентиляция во время СЛР, повышая внутриторакальное давление, снижает венозный возврат к сердцу и уменьшает сердечный выброс, снижается выживаемость.
У интубированных пациентов компрессия грудной клетки должна проводиться с частотой 100-120/мин, вентиляция — с частотой 10/мин (в случае использования мешка Амбу — 1 вдох каждые 5 секунд), без паузы при проведении ИВЛ (т.к. компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивает коронарное перфузионное давление).
Начать ингаляцию кислорода при его наличии через маску, воздуховод, ларингеальную маску, i-gel, комбитьюб, эндотрахеальную трубку мешком Амбу или апп. ИВЛ Подсоединить монитор, дефибриллятор (АНД) Стандартный мешок Амбу имеет V -1600 мл
Рот в рот Рот в нос Рот - воздуховод (воздуховод Сафара)
Пальпация магистральных артерий(у детей до года – плечевая) Непрямой массаж при отсутствии пульсации сердца с соотношением количества вдохов к числу компрессий для детей: 2:15, частота компрессий не менее 100, не более 120 в мин. Глубина компрессий -1/3 переднезаднего размера грудной клетки(4 см у младенцев, 5 см для детей).
Эффективность СЛР (Сердечно Лёгочная Реанимация) в большей степени зависит от правильности техники базовой СЛР и ранней дефибрилляции, чем от набора медикаментов и их использования! Главное требование –«ИДЕАЛЬНАЯ» техника базовой СЛР!
Раздувание желудка. Переломы ребер, грудины Повреждения внутренних органов (легких, сердца, органов брюшной полости). Эмболические осложнения.
Показания: электрокардиографически зарегистрированные фибрилляция или трепетание желудочков. Неэффективность основных реанимационных мероприятий Противопоказания к дефибрилляции отсутствуют.
Содержит в алгоритме автоматический и полуавтоматический режимы Автоматический режим- ведет постоянный мониторинг сердечного ритма и при фибрилляции желудочков дает разряд соответствующей мощности. Полуавтоматический – оповещает о необходимости проведения дефибрилляции
Проведение ранней дефибрилляции (первые 3-5 мин. с момента остановки,50-70% уровень выживаемости) Продолжить СЛР, пока заряжается дефибриллятор Оценка ритма/пульс не должна превышать 10 сек. В случае сохранения на ЭКГ ФЖ/ЖТ без пульса повторный разряд дефибрилляции с последующей компрессией грудной клетки с компонентами СЛР в теч. 2 мин
Нанести на поверхность электродов достаточный слой специальной пасты(для снижения сопротивления кожи) Включить дефибриллятор Установить необходимый уровень энергии бифазного разряда( первый разряд дефибрилляции 150-200 дж) Зарегистрировать ЭКГ Включить зарядное устройство
Поместить электроды на грудную клетку : один электрод справа от рукоятки грудины(по парастернальной линии), другой- над верхушкой сердца кнутри от соска по срединно-ключичной линии Если у пациента имеется имплантированный электрокардиостимулятор, то электроды дефибриллятора должны размещаться от него на расстоянии минимум 8 см. В этой ситуации также рекомендуется использование переднезаднего расположения электродов.
Плотно прижать электроды к коже больного. Громко предупредить окружающих о готовности к дефибрилляции. Убедиться, что никто не касается пациента и кровати. Вызвать заряд, нажав на пусковую кнопку на ручке электрода. Если эффект достигнут не был, повторить дефибрилляцию на новом энергетическом уровне.
Для стандартных электродов в момент нанесения разряда обеспечить силу приложения на электроды 8 кг и обязательно использовать специальный электропроводный гель, либо прокладки, смоченные токопроводящим раствором. Все современные современные дефибрилляторы наряду со стандартными комплектуются самоклеящимися электродами.
Техника выполнения Продолжить СЛР, пока заряжается дефибриллятор Оценка ритма/пульс не должна превышать 10 сек. В случае сохранения на ЭКГ ФЖ/ЖТ без пульса повторный разряд дефибрилляции с последующей компрессией грудной клетки с компонентами СЛР в теч. 2 мин
В случае восстановления синусового ритма по данным ЭКГ- мониторинга, но отсутствии пульса продолжить компрессию грудной клетки в течение 2 мин, с последующей оценкой ритма и пульса; разряд - СЛР в теч. 2 мин > оценка ритма/пульса - > разряд СЛР в течение 2 мин.
При ФЖ/ЖТ без пульса 1 мг адреналина и 300 мг амиодарона в/в вводить после 3-го неэффективного раздряда В случае персистирующей ФЖ адреналин вводится каждые 3-5 мин на протяжении всего периода СЛР. Амиодарон повторно однократно вводится в дозе 150 мг после пятого неэффективного разряда дефибрилляции
Разрядить прибор Контроль ЭКГ Пальпировать пульс на сонной артерии Продолжить ИВЛ При необходимости – многократное повторение с пошаговым увеличением мощности на 100 дж до 400 дж. Для взрослых -3 дж/кг, максимум до 5 дж/кг, для детей-начальная энергия 2 дж/кг, макс.- до 4 дж/кг.
Продолжить СЛР, пока заряжается дефибриллятор Оценка ритма/пульс не должна превышать 10 сек. В случае сохранения на ЭКГ ФЖ/ЖТ без пульса повторный разряд дефибрилляции с последующей компрессией грудной клетки с компонентами СЛР в теч. 2 мин
Применение датчика, оценивающего качество проводимой компрессии грудной клетки по частоте и глубине компрессий, а также проводимой вентиляции по частоте и объему. Капнографический датчик, который позволяет верифицировать положение эндотрахеальной трубки, оценить качество проводимой СЛР. Ультразвуковое исследование при СЛР позволяет выявить потенциально обратимые причины остановки кровообращения согласно алгоритму «четыре Г — четыре Т» (тампонада сердца, ТЭЛА, пневмоторакс), а также идентифицировать псевдо- электрическую активность без пульса.
Адреналин при электрической активности без пульса/ асистолии ( ЭАБП/асистолия ) — 1 мг каждые 3-5 минут внутривенно; при ФЖ/ЖТ без пульса адреналин вводится только после третьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции в дозе 1 мг. В последующем данная доза вводится каждые 3-5 минут внутривенно (т.е. перед каждой второй дефибрилляцией) столь долго, сколько сохраняется ФЖ/ЖТ без пульса.
после восстановления самостоятельного кровообращения даже маленькие дозы адреналина (50-100 мкг) могут вызвать развитие тахикардии, ишемии миокарда, ФЖ/ЖТ без пульса. Поэтому в раннем постреанимационном периоде адреналин больше не вводится, а при необходимости вазопрессорной поддержки используются норадреналин или мезатон.
Амиодарон — антиаритмический препарат первой линии при ФЖ/ЖТ без пульса, рефрактерной к электроимпульсной терапии, вводится после 3-го неэффективного разряда в начальной дозе 300 мг (разведенные в 20 мл 5% раствора глюкозы либо другого растворителя), а после пятого неэффективного разряда повторно однократно вводится еще 150 мг. Лидокаин — в случае отстутствия амиодарона (при этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону) — начальная доза 100 мг (1—1,5 мг/кг) в/в, при необходимости дополнительно болюсно вводится по 50 мг (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течение первого часа).
Фармакологическое обеспечение реанимации Хлорид кальция — в дозе 10 мл 10% раствора в/в (6,8 ммоль Са2+) при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов. Бикарбонат натрия — рутинное применение в процессе СЛР или после восстановления самостоятельного кровообращения не рекомендуется.
Показанием для введения бикарбоната натрия являются случаи жизнеугрожающей гиперкалиемии, а также остановка кровообращения, ассоциированная с гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов в дозе 50 ммоль (50 мл — 8,4 % раствора) или 1 ммоль/кг в/в.
внутривенный в центральные (подключичные и внутренние яремные ) или периферические вены(должны быть разведены в 20 мл физиологического раствора); Внутрикостный путь- в плечевую или большеберцовую кость
СЛР необходимо проводить так долго, как долго сохраняется на ЭКГ фибрилляция желудочков, поскольку при этом сохраняется минимальный метаболизм в миокарде, что обеспечивает потенциальную возможность восстановления самостоятельного кровообращения. В случае остановки кровообращения по механизму ЭАБП/асистолии, при отсутствии потенциально обратимой причины (согласно алгоритму «четыре Г — четыре Т») СЛР проводят в течение 30 минут, а при ее неэффективности прекращают. СЛР более 30 минут проводят в случаях гипотермии, утопления в ледяной воде и передозировки лекарственных препаратов.
Г ипоксия Г иповолемия Г ипер/гипокалиемия Г ипотермия Т ензия (напряжение) – напряженный пневмоторак Т ампонада сердца Т ромбоз (коронарный или ТЭЛА) Т оксическая передозировка
Это системы неотложной перфузионной реанимации портативные аппараты искусственного кровообращения, обеспечивающие экстракорпоральное поддержание кровообращения у пациентов в состоянии клинической смерти, у которых стандартный комплекс СЛР неэффективен, но при этом имеется потенциально обратимая причина, на которую можно воздействовать специфическими методами терапии
Восстановлении самостоятельной сердечной деятельности, обеспечивающий достаточный уровень кровообращения (прекращение массажа) Восстановлении самостоятельного дыхания (прекращение ИВЛ) Передаче пациента реанимационной бригаде скорой помощи При неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;
при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни; При отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).
а) При наличии признаков биологической смерти. б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.
1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации " Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства Статья 45. Запрет эвтаназии Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий 2. Приказ МЗ РФ №73 от 04.03.2003 «Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий».(зарегистрирована в МЮ РФ 04.04.2003 №4379). 3. Приказ от 25 декабря 2014 г. N 908н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека».
