СЗГМУ им.И.И.Мечникова Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии
Грудная клетка состоит из мягких тканей костных структур легких органов средостения
Рентгенография Прямая рентгенограмма (передняя, задняя) Боковая рентгенограмма Латерограмма Рентгенограмма в горизонтальном положении Специальные методики (томография, зонография, бронхография) Компьютерная рентгеновская томография Рентгеноскопия ( для оценки функций диафрагмы, пульсации сердца, крупных сосудов, для диагностики аневризм, уточнения топографии патологических участков, изучения состояния плевры, изучения кист и проведения дифференциальной диагностики между различными патологическими состояниями )
Оценка качества снимка Оценка костных структур Оценка мягких тканей Оценка легочных полей Оценка легочного рисунка Оценка корней легких Оценка диафрагмы Оценка реберно-диафрагмальных синусов Оценка сердца и крупных сосудов
Полнота объема : отображается вся грудная клетка от верхушек до синусов Положение больного : одинаковое расстояние между медиальными контурами ключиц и остистым отростком позвонка ( Th 3 ), лопатки выведены кнаружи от легочных полей, ключицы расположены горизонтально, на боковых рентгенограммах правильное профильное изображение грудины Четкость: четкие контуры диафрагмы, передних отрезков ребер, изображение всех элементов легочного рисунка и контура сердца (у взрослых четкость оценивают по левому контуру, у детей до года по правому контуру сердца ) Контрастность : в равной степени выражены черный, белый и серый цвет Жесткость: на фронтальных рентгенограммах отчетливо видны очертания первых 3-4 грудных позвонка, расположенных над срединной тенью, на боковых- четкое изображение головки плечевой кости, четкое изображение элементов легочного рисунка
? ?
Критерии правильно выполненной рентгенограммы Видны легочные поля на всем протяжении и диафрагмальные синусы Изображение лопаток не наслаивается на легочную ткань Ключицы расположены горизонтально Расстояние от средней линии (остистые отростки) до грудинных краев ключицы одинаково с обеих сторон
Ширина задних отрезков ребер значительно меньше передних Контуры задних отрезков ребер более четкие, чем контуры передних
Рентгенография легких производится в фазу глубокого, но не форсированного вдоха. Диафрагма справа в норме располагается на уровне переднего отрезка 6-го ребра, слева на одно ребро ниже. На выдохе снижается прозрачность легочных полей, сердце становится более широким.
Фазы дыхания Вдох Выдох Выполняется в фазу глубокого, но не форсированного вдоха. На выдохе Диафрагма 6-7 ребро Уплощена 4-5 ребро Выпуклая Легочный рисунок Обычный Усилен и сгущен Легкое Прозрачность обычная Прозрачность понижена в средних и нижних отделах Ребра Расположены косо Расположены горизонтально Сердце Узкое и расположено вертикально Широкое расположено горизонтально
6 5
6 4
При пневмотораксе для более четкой визуализации границ легких исследование проводят как на вдохе, так и на выдохе. На выдохе объем легкого уменьшается и четко виден его край
вдох выдох
Критерии правильно выполненной рентгенограммы Видны легочные поля на всем протяжении (верхушки и реберно-диафрагмальные синусы). Четкое изображение грудины в боковой проекции Отчетливо прослеживаются рентгеноанатомические детали
Критерии правильно выполненной рентгенограммы Грудина располагается на равном расстоянии между передней и задней поверхностью грудной клетки Сердце не наслаивается на позвоночник Второе косое положение (левое косое положение, положение боксера) Первое косое положение (правое косое положение, положение фехтовальщика)
Рентгеновское изображение грудной клетки образуется из костного скелета, мягких тканей, легких, органов средостения и диафрагмы.
Трахея Бифуркация Первое ребро Периферическая бессосудистая зона Горизонтальная междолевая щель Правая половина диафрагмы Левая половина диафрагмы Задний отрезок ребра Медиальный край легкого Верхняя полая вена Пуговка вены azygous Нисходящая часть правой легочной артерии (промежуточная) Легочные артерии и вены Правое предсердие Нижняя полая вена Пуговка дуги аорты Легочный ствол Левый желудочек Нисходящая аорта Подкожная жировая клетчатка
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Угол лопатки Передний край лопатки 7 грудной позвонок Грудина Трахея Правый главный бронх Сердце Восходящая аорта Дуга аорты Нисходящая аорта Артерии и вены легкого Правая половина диафрагмы Левая половина диафрагмы Передний отдел реберно-диафрагмального синуса Задний отдел реберно-диафрагмального синуса
ключицы грудина ребра позвоночник лопатка
Ребра Грудина Ключицы Лопатки Позвонки
Добавочные шейные ребра Проецируются на области верхушек легких Симулируют очерченный очаг или инфильтрат в верхушке легкого Выявляется костная структура ребер Удается проследить место прикрепления головки добавочного ребра к одному из нижних (обычно к VII) шейных позвонков Вилообразные раздвоения передних отделов ребра
Кожная складка над ключицей в виде неинтенсивного, но четко очерченного второго контура ключицы Грудино-ключично-сосцевидная мышца дает неинтенсивную тень, прослеживающуюся за пределами верхушек легких Суммарное наложение большой и малой грудной мышц выявляется как небольшое понижение прозрачности на уровне II-IV межреберий
Соски молочных желез, Крупные выпуклые пигментированные родимые пятна Обызвествления в подкожной клетчатке, келоидные рубцы, гематомы, абсцессы мягких тканей При фиброаденоматозе на фоне легочного поля могут отображаться кольцевидные тени На боковой рентгенограмме – мышцы подмышечной впадины
Тень молочной железы Кожная складка над ключицей 1 2
? ?
В диафрагме различают мышечную часть и сухожильный центр В мышечной части различают грудинную часть (от мечевидного отростка до сухожильного центра ) реберную часть (от внутренней поверхности костных и хрящевых частей шести нижних ребер) поясничную часть (от поясничных позвонков отходят три пары ножек: медиальная, латеральная и промежуточная)
На рентгенограммах диафрагма отображается в виде двух дуг, направленных выпуклостью вверх. Под правой половиной располагается печень, под левой половиной – селезенка, газовый пузырь желудка, левая доля печени
Между диафрагмой и грудной стенкой образуется реберно-диафрагмальный синус. Выделяют: Задний отдел (самый глубокий)- отображается на боковых рентгенограммах Наружный отдел - отображается на фронтальных рентгенограммах Передний отдел (самый мелкий)- отображается на боковых рентгенограммах Между диафрагмой и сердцем определяются левый и правый кардио-диафрагмальные углы, параметры которых зависят от состояния левого желудочка и правого предсердия.
Наружные (боковые) отделы реберно- диарагмального синуса Купол диафрагмы Правая доля печени Газовый пузырь желудка Селезенка, левая доля печени
Купол диафрагмы, прилежащий к приемнику излучения (экран или кассета) отображается выше контралатерального ЦЛ- центральный луч ЛК- левый купол ПК- правый купол
Левая половина Правая половина Задняя часть реберно- диафрагмального синуса Передняя часть реберно- диафрагмального синуса
должны быть четко видны контуры диафрагмы Контур диафрагмы выпуклый, без угловых деформаций диафрагмальные синусы должны быть свободны, острые
Контур наружных отделов правого купола диафрагмы не прослеживается за счет инфильтрации S8 правого легкого Жидкость в передних отделах реберно - диафрагмального синуса
Толщина диафрагмы в норме не более 1-2 мм
Утолщение междолевой плевры Уровень жидкости
Протяженность трахеи -от гортани до Th 5 Диаметр от 14 до 22 мм От дистального отдела трахеи отходят главные бронхи Ширина правого бронха сравнима с трахеей Правый главный бронх обычно выглядит как продолжение трахеи Левый бронх длиннее и уже правого и отходит от трахеи под большим углом Трахея и крупные бронхи
Правый главный Верхнедолевой (1,2,3) Промежуточный Средне-долевой (4,5) Нижнедолевой (6,7,8,9,10)
Левый главный - Верхнедолевой (1+2,3,4,5) Нижнедолевой (6,8,9,10)
16 лет 66 лет
Правый верхнедолевой бронх Верхушечный (В1) Задний (В2) (может начинаться вместе с В1 или В3) Передний (В3) 1-2 см 8-10 мм
Промежуточный ( L 2-3 см, D 10-11 мм) Строение бронхиального дерева
Правый средне-долевой бронх Латеральный (В4) Медиальный (В5) В5 В4 MLB 1,5см Строение бронхиального дерева 25 мм
Правый нижнедолевой бронх (0,5 см) Верхушечный (В6) Медиальный (В7) Передний (В8) Латеральный (В9) Задний (В10 ) Строение бронхиального дерева В6 В6
В 7 В8 В8 В8 В9 В10
Левый верхнедолевой бронх Верхушечно-задний (В1+2) Передний(В3) Язычковые (В4-5) Строение бронхиального дерева 1-2 см
В1+2 В4+5 В 3 В4+5
Левый нижнедолевой бронх Верхушечный (В6) Передний (В8) Латеральный (В9) Задний (В10 ) Строение бронхиального дерева 0,5-1,0 см 1 см
UBL В6 В8 В9 В10 В8 В9 В10 Строение бронхиального дерева
Висцеральная и париетальная Между листками – плевральная полость 30-40 мл экссудата – норма В междолевых щелях – два листка висцеральной плевры
Сегмент легкого – это участок паренхимы легкого, вентилируемый сегментарным бронхом (3-его порядка). Сегменты разделены между собой прослойками соединительной ткани. Каждый сегмент рентгенологически имеет треугольную форму, широким основанием обращенную к поверхности, а вершиной – к корню легкого. Анатомически сегменты напоминают конус или пирамиду. Через вершину сегмента, внутрь его входит сегментарный бронх и артерия того же порядка. Коллекторы сегментарных вен, располагаются по периферии сегмента, в межуточной ткани. В норме на рентгенограмме границы между сегментами не видны, поэтому более точно положение и размеры сегментов определяются при томографии, бронхографии и ангиопульмонографии.
Правое легкое верхняя доля 1-верхушечный 2-задний 3-передний средняя доля 4-латеральный 5-медиальный нижняя доля 6-верхушечный (верхний) 7-мед. базальный (сердечный) 8-передний базальный 9-лат.базальный 10-зад.базальный Левое легкое верхняя доля 1+2- верхушечно-задний 3-передний 4-верхний язычковый 5-нижний язычковый нижняя доля 6-верхушечный (верхний) (7 – мед. базальный(сердечный)) 8-передний базальный 9-лат.базальный 10-зад.базальный
Доля непарной вены Задняя доля Околосердечная доля Язычковая доля Правая боковая Левая боковая Прямая проекция
S1+2 S3 S4 S8 S5 S9 S6 S 10
S4 S5 S7 S8 S9 S10 S6 S2 S1 S3
Промежуточная артерия справа и нижнедолевая слева Бронхи: дистальные части главных, долевые бронхи Лимфатические узлы Клетчатка средостения
Корень правого легкого виден на всем протяжении, корень левого легкого частично прикрыт тенью сердца Корень правого легкого расположен ниже левого на 1 ребро Корень легкого расположен сбоку от срединной тени в передних отделах между II и IV ребрами Корень структурен Ширина корня до 3 см Поперечники бронха и артерии равны Четкая граница между промежуточной артерией и промежуточным бронхом справа Четкость наружного контура Наружный контур справа должен быть прямым или вогнутым
2 ребро 4 ребро Промежуточный бронх Промежуточная артерия Верхнедолевая артерия Наружный контур корня Корень левого легкого 1 2 3 4 5 6 7 Нормальные корни
Артерии: расходятся от корня радиарно, начиная от сегментарных делятся дихотомически, равномерно суживаются к периферии, не доходят до грудной стенки на 1-2 см. Видны в виде линейных теней и ортоградном сечении (округлые или овальные тени) Вены: расположены горизонтально, видны преимущественно в нижних и средних отделах, пересекают артерии Бронхи: располагаются параллельно артериям, имеют вид линейных просветлений и кольцевидных образований в ортоградном сечении Межуточная ткань: нежные сетчатые структуры в нижних и средних отделах легких
Красные- артерии Белые- бронхи
Красные- артерии Белые- бронхи Синие- вены
1 2 3 4 Артерия Вена Ортоградное сечение бронха Межуточная ткань
