АО «Медицинский университет» Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии
гортань трахея бронхи легкие диафрагма
вид спереди вид сбоку
Средостение располагается между двумя легкими Важные рентгенографические 4 структуры средостения: 1) лимфоузлы 2) сердце и крупные сосуды 3) трахея 4) пищевод
Рентгенологические методы: Рентгенография; Рентгеноскопия; Линейная томография; Компьютерная томография; 2. Радионуклидные методы: Сцинтиграфия, Однофотонная эмиссионная томография, Двухфотонная эмиссионная томография (ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография) 3. УЗИ (ультразвуковое исследование) 4. МРТ (магниторезонансная томография)
Поглощение тканями рентгеновских лучей –рентгенологические исследования 2. Радиочастотное излучение возникает при возбуждении непарных ядер атомов в магнитном поле – магнитно-резонансная томография 3. Радиоактивные изотопы испускают гамма-излучение – радионуклидная диагностика 4. Высокочастотные лучи направленных ультразвуковых волн отражаются обратно в направлении датчика, т.е. происходит улавливание колебаний, генерируемых пьезоэлетрическим кристаллом – ультразвуковое исследование.
Рентгенография – основной метод исследования органов грудной клетки, используется при всех заболеваниях легких, сердца, позволяет также оценить гемодинамику малого круга кровообращения. Выполняется в стандартных проекциях (прямой и боковой) Прямая проекция Боковая проекция
В стандартном варианте исследование производится в вертикальном положении пациента на высоте глубокого вдоха с целью повышения естественной контрастности легких Дополнительно по показаниям можно выполнять снимки в других проекциях (косых), при горизонтальном положении пациента, в латеропозиции, на выдохе Для детализации интересующих участков можно произвести прицельные снимки
Укладка для рентгенографии грудной клетки в прямой проекции в положении стоя Прямая проекция Укладка для рентгенографии грудной клетки в боковой проекции Боковая проекция
Укладка для рентгенографии в прямой задней проекции в положении больной на боку ( латерография ) Укладка для рентгенографии грудной клетки в боковой проекции в положении лежа на спине Укладка для рентгенографии верхушек легких в прямой передней и задней проекции
Критерии правильно выполненной рентгенограммы Видны легочные поля на всем протяжении и диафрагмальные синусы Изображение лопаток не наслаивается на легочную ткань Ключицы расположены горизонтально Расстояние от средней линии (остистые отростки) до грудинных краев ключицы одинаково с обеих сторон
Критерии правильно выполненной рентгенограммы Видны легочные поля на всем протяжении (верхушки и реберно-диафрагмальные синусы) Четкое изображение грудины в боковой проекции Отчетливо прослеживаются рентгенанатомические детали
1. Доза ионизирующего излучения ниже, чем при рентгеноскопии и рентгеновской компьютерной томографии 2. Рентгенографию можно производить как в рентгеновском кабинете , так и непосредственно в операционной , перевязочной , гипсовальной или даже в палате (с помощью передвижных рентгеновских установок) 3. Рентгеновский снимок является документом,который может храниться длительное время Его могут изучать многие специалисты
исследование статическое, отсутствует возможность оценки движения объектов в процессе исследования
Органов грудной полости применяется главным образом для массовых проверочных («профилактических») исследований с целью раннего выявления различных патологических процессов, прежде всего туберкулеза и рака легких
Флюорография более экономична и производительна, чем рентгенография, но существенно уступает ей по информативности. Доза излучения при флюорографии больше, чем при рентгенографии
Бронхография – метод искусственного контрастирования бронхиального дерева рентгеноконтрастными веществами Основные показания: - аномалии развития трахеи и бронхов - подозрения на бронхоэктазы - деструкции легких - подозрение на наличие бронхопульмонального или бронхоплеврального свища
- метод исследовании на основе использования рентгеновских лучей. Во время рентгеноскопии рентгеновские лучи непрерывно испускаются и улавливаются экраном, производя при этом динамическое изображение в реальном времени.
Этот метод даёт возможность судить о функционировании исследуемых органов (можно определить адекватность функции дыхания по движениям легких) Можно контролировать проведение катетеризации крупных сосудов, ангиографию
Рентгенолог и сам больной получают большие дозы рентгеновского облучения Нет рентген архива
Линейная томография (рентгеновская ) – послойное исследование любого органа, в том числе и органов грудной клетки: легких, трахеи, бронхов, внутригрудных лимфатических узлов Основные показания: - новообразования ОГК - туберкулез легких и ВГЛУ - воспалительные процессы в легких - деструктивные процессы в легких - лимфоаденопатия
Компьютерная томография ОГК – послойное рентгеновское исследование органов и тканей в аксиальной проекции Основные показания: - диагностика опухолей легких, в том числе и при отрицательной рентгенологической картине - выявление метастазов и метастатического поражения ВГЛУ - оценка распространенности опухолей легкого - опухоли плевры, оценка состояния легких при массивных плевральных выпотах новообразования средостения, в том числе сердца - туберкулез легких и ВГЛУ (локализация, осложнения, диф. диагностика) - диссеминированные поражения легких
Аксиальная проекция Сагитальная проекция Фронтальная проекция 3 D реконструкция
Ультразвуковое исследование – неинвазивный, радиационно безопасный метод. Основные показания: - подозрение на плевральный выпот различной этиологии (минимальное количество выявляемой жидкости 10 мл.); - опухоли плевры и пристеночные новообразования.
Магнитно-резонансная томография ОГК – применяется в отдельных случаях, когда рентгенография в сочетании с КТ оказались недостаточными для постановки диагноза Основные показания: - подозрение на объемные образования средостения и корней легких - окклюзии или аневризмы сосудов средостения и грудного отдела аорты - заболевания артерий легких (аномалии) - определение стадии рака легкого и других опухолей
Радионуклидное исследование легких – позволяет оценить состояние вентиляции, перфузии, легочного капиллярного кровотока, получить качественные и количественные показатели поступления и выведения газов. Основные показания: - тромбоэмоблия легочных артерий; - определение нарушения перфузии и вентиляции у больных с обструктивным синдромом легких; Перфузионная сцинтиграфия легких (признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии )
Вентиляция Локальные нарушения перфузии
Цифровая обработка данных легочного кровотока
Оценка качества снимка Оценка костных структур Оценка мягких тканей Оценка легочных полей Оценка легочного рисунка Оценка корней легких Оценка диафрагмы Оценка реберно-диафрагмальных синусов Оценка сердца и крупных сосудов
В норме на рентгенограмме в должно четко прослеживаться 2-3 верхних грудных позвонка. Если их меньше – снимок мягкий, больше – жесткий Жесткий снимок Мягкий снимок
Негатив Позитив
Полнота охвата органов грудной клетки - считается достаточной, когда на пленке есть отображение всех отделов грудной клетки – от верхушек легкого до реберно-диафрагмальных синусов
2. Глубина вдоха. Рентгенограмма должна быть выполнена при средней глубине вдоха. При этом высшая точка купола диафрагмы справа находится на уровне 5го межреберья или VI ребра по средне-ключичной линии, слева – на 1-1,5 см ниже. Выдох Вдох
Фаза дыхания Вдох Выдох Выполняется В фазу глубокого, но не форсированного вдоха На выдохе Диафрагма 6-7 ребро Уплощена 4-5 Выпуклая Легочный рисунок обычный Усилен и сгущен Легкое Прозрачность обычная Прозрачность понижена в средних и нижних отделах Ребра Расположены косо Расположены горизонтально Сердце Узкое и расположено вертикально Широкое расположено горизонтально
3. Правильность установки больного. При правильной установке больного перед аппаратом ключицы должны быть на одном уровне и расстояние между медиальными контурами ключиц и срединной линией тела, проводимой по отображению остистых отростков позвонков, одинаковы с обеих сторон.
грудина лопатка ребра Столб позвонка ключицы
При рентгенологическом исследовании в боковой проекции благодаря наличию воздушного столба видны контуры передней и задней стенок гортани и глотки, желудочки гортани, надгортанник, тени преддверной и голосовой связок, верхний и задний контуры перстневидного хряща, трахеи
При анализе рентгеновского снимка грудной клетки нужно обращать внимание на просветление, обусловленное наличием воздуха в полом трубчатом органе – трахее Необходимо обращать внимание на просвет трахеи и крупных бронхов – он должен быть ровным, без каких-либо сужений или выбухании стенки Стенка трахеи в норме не должна быть видимой – таковой она делается в случае обызвествления и уплотнения.
1-просвет трахеи, 2 и 3 – просвет правого и левого главных бронхов, 4 и 5 — бронхов нижней доли справа и слева 6 и 7 – верхнедолевых бронхов справа и слева, 8 – бронха средней доли справа, КТ. 3 D реконструкция
От дистального отдела трахеи отходят главные бронхи Ширина правого бронха сравнима с трахеей Правый главный бронх обычно выглядит как продолжение трахеи Левый бронх длиннее и уже правого и отходит от трахеи под большим углом
Правый главный Верхнедолевой (1, 2, 3) Промежуточный Средне-долевой (4, 5) Нижнедолевой (6, 7, 8, 9, 10)
Левый главный Верхнедолевой (1+2, 3, 4, 5) Нижнедолевой (6, 8, 9,10)
Правый верхнедолевой бронх Верхушечный (В1) Задний (В2) (может начитаться вместе с В1 или В3) Передний (в3)
Промежуточный ( L 2-3 см, D 10-11мм)
Правый средне-долевой бронх Латеральный (В4) Медиальный (В5)
Правый нижнедолевой бронх Верхушечный (В6) Медиальный (В7) Передний *В8) Латеральный (В9) Задний (В10)
Левый верхнедолевой бронх Верхушечно-задний (В1+2) Передний (В3) Язычковые (В4-5)
Левый нижнедолевой бронх Верхушечный (В6) Передний (В8) Латеральный (В9) Задний (В10)
Легочный рисунок – образован кровеносными сосудами в различных проекциях. Видимые на рентгенограмме сосуды легких относятся к разветвлениям легочной артерии. Признаки теней сосудов, составляющих легочный рисунок: 1-Убывание ширины теней по направлению к периферии. 2-Дихотомический тип ветвления. 3-У-образный характер конечных разветвлений. 4-Четкость контуров. 5-В симметричных участках легочных полей в единице площади 9реберный ромб) определяется одинаковое количество линейных теней В норме легочный рисунок представлен сосудами малого круга кровообращения (сосудистый рисунок)
Рентгенограммы грудной клетки в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых проекциях
Тени сосудов, идущих в поперечной проекции, имеют: Округлой форму; Четкие контуры; Гомогенную структуру; Диаметр тени равен ширине сосуда, лежащего в плоскости рентгенограммы на данном уровне; тень имеет приводящую и отводящую дорожку В – вид элементов в прямой проекции: Концевые разветвления сосудов; Дихотомическое ветвление сосудов; Головка корня легкого А – вид элементов в ортоградной проекции: Тень сосуда; Кольцевидное просветление бронха
Красные – артерии Белые - бронхи Красные – артерии Белые – бронхи Синие - вены
1- артерия 2- вена 3- ортоградное сечение бронха 4- межуточная ткань
Корень легкого – это неоднородное теневое образование, расположенное в медиальной зоне легочного поля Анатомическим субстратом являются: начальные отделы легочной артерии, легочной вены, крупные бронхи (справа – промежуточной, слева – главный и нижнедолевой), нервы
Верхняя граница справа 2-ое ребро Нижняя граница справа 4-ое ребро Верхняя граница слева – - на 1,5см выше, чем справа Нижняя граница слева 3-ье ребро Определить положение корней легких – установить верхнюю и нижнюю границы
Критерии структурности корня легкого Ширина корня легкого – до 2,5см; Имеет головку, тело, хвост Четкие, ровные контуры сосудов
У взрослых людей при глубоком вдохе купол диафрагмы расположен справа на уровне переднего отрезка V-VI ребер, слева – на 1 ребро ниже Правый купол диафрагмы сливается с тенью печени, под левым куполом обычно видно одно или два просветления, отображающие газ в своде желудка и в селезеночном углу
Должны быть четко видны контуры диафрагмы Контур диафрагмы выпуклый, без угловых деформаций Диафрагмальные синусы должны быть свободны, острые
Между диафрагмой и грудной стенкой образуется реберно-диафрагмальный синус Выделяют: * Задний отдел (самый глубокий) – отображается на боковых рентгенограммах * Наружный отдел – отображается на фронтальных рентгенограммах * Передний отдел (самый мелкий) – отображается на боковых рентгенограммах Между диафрагмой и сердцем определяются левый и правый кардио-диафрагмальные углы, параметры которых зависит от состояния левого желудочка и правого предсердия
1- латеральные синусы 2- кардио-диафрагмальные углы 3- тень позвоночного столба.
Правая доля печени Газовый пузырь желудка Селезенка, левая доля печени
Левая половина Задняя часть реберно-диафрагмального синуса
В лёгочных полях различают (горизонтальные линии): верхние отделы — от верхушек до передних отрезков вторых рёбер; средние отделы — между вторыми и четвёртыми парами рёбер; нижние отделы — от четвёртых рёбер до диафрагмы Зоны (вертикальные линии) проведенные через точку пересечения ключицы с наружным реберным краем и через середину внутреннего отрезка ключицы, проецирующегося на фоне легочного поля, делят: Латеральную (периферическая зона) срединную (центральная зона) Медиальную (прикорневая зона)
Легочные поля Верхний – от верхушки - II ребра; Средний – до II – IV ребра Нижний – от IV ребра до диафрагмы Легочные поля Прикорневая зона Центральная зона Периферическая зона
Правое легкое содержит три доли : верхнюю; среднюю; нижнюю В левом легком две доли : верхнюю; нижнюю В норме на рентгенограмме границы между сегментами не видны, поэтому более точно положение и размеры сегментов определяются при томографии, бронхографии и ангиопульмонографии
Верхняя доля Справа по 4 ребру Слева по 6 ребру Прямая и боковые проекции легкого Средняя доля(только справа) Справа – между 4 и 5 ребрами Нижняя доля Справа и слева - ниже 6 ребра
Правое легкое 1- верхушечный 3-передний 2-задний Левое легкое 1+2- верхушечно-задний 4-верхний 3-передний 5- нижний язычковый
Правое легкое 4-латеральный 5- медиальный
1- Доля непарной вены 2- Задняя доля 3- Околосердечная доля 4- Язычковая доля Правая боковая Левая боковая Прямая проекция
Правое и левое легкое 6- верхушечный нижней доли 9-латеральный базальный 7-медиально-базальный (только справа) 10-задний базальный 8-передний базальный
Правый контур сердца располагается на 1,5-2,0 см кнаружи от края позвоночника Правый контур сердца в верхней части срединной тени – по правому краю позвоночника Максимально выступающий участок левого контура средостения, образованного левым желудочком, локализуется на 1,0-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Переднее средостение : 1. Сердце и крупные сосуды 2. Лимфоузлы 3. Вилочковая железа Заднее средостение : 1. Нервные пучки 2. Трахея 3. Пищевод
Диагностика заболеваний органов грудной полости у детей основана на преимущественном использовании рентгенологических методов Наиболее часто выполняют рентгеновские снимки в двух проекциях - прямой и боковой Реже используют контрастные методики, в частности с введением контрастных препаратов в бронхиальное дерево. Применение КТ в детской практике ограничено в основном онкологическими или подозрительными на онкологию случаями, изредка тяжелыми воспалительными процессами неясной локализации
длительный кашель, одышка неясного генеза длительный кашель, одышка неясного генеза травма органов грудной клетки неясная гипертермия, немотивированное снижение массы тела изменения в анализах крови неясного генеза подготовка к плановой операции (индивидуально)
У новорожденного грудная клетка относительно короткая и широкая Диафрагма у новорожденного располагается примерно на одно ребро выше, чем у подростка: на уровне примерно VIII грудного позвонка справа и IX - слева Расположение ребер более горизонтальное невидимая рентгенологически хрящевая часть ребер относительно шире, чем у взрослых
В последнее время шире используются УЗИ для оценки плевральных полостей и деструктивных пневмоний Вилочковая железа у детей раннего возраста визуализируется преимущественно эхографически Ультразвуковое исследование нормальной легочной ткани невозможно: - УЗ-волны отражаются от поверхности воздушного легкого с наличием характерного акустического артефакта в виде «хвоста кометы» УЗИ легких у детей
неясные аллергические проявления подготовка к проведению операций или прививок атипично большая масса тела ребенка перенесенные тяжелые заболевания и/или их атипичное течение рентгенологически выявленное расширение тени средостения случаи синдрома внезапной смерти в детском возрасте среди родственников ребенка В старшем возрасте гиперплазия вилочковой железы практически не встречается
Железу во время УЗИ измеряют в 3 направлениях При двухдолевом строении органа предпочтительны измерение обеих долей и расчет суммарного объема УЗИ неизмененной вилочковой железы у новорожденных: а - фронтальный скан, поперечное сечение железы б - парасагиттальный скан, продольное сечение одной из долей в - неизмененная железа с выраженной асимметрией долей
На прямой рентгенограмме у здоровых новорожденных тень вилочковой железы обычно формирует правый контур средостения в его верхних отделах и лишь незначительно выступает за контур позвоночного столба Иногда и левый контур средостения в верхних отделах представлен тенью вилочковой железы
1. Затемнение Обширное затемнение Ограниченное затемнение 2. Круглая тень 3. Диссеминация Ограниченная диссеминация Диффузная диссеминация 4. Очаговая тень 5. Патологические изменения корня легкого 6. Патологические изменения легочного рисунка 7. Кольцевидная тень Просветление 8. Нарушение бронхиальной проходимости
