Выполнено студентом 2 курса лечебного факультета Пахатуриди Христофором Александровичем ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России) Краснодар 2014
Ринопластика ( др.-греч. ῥίς, р. п. ῥινός — нос + πλα στική — пластика) — это исправление врождённых или приобретённых деформаций носа, а также полное восстановление отсутствующего носа.
Ринопластика представляет собой раздел пластической хирургии, который изучает не только способы восстановления отсутствующего носа и его частей путём замещения дефектов живыми тканями, но и способы исправления хирургическим путём врождённых и приобретённых неправильных форм носа.
Состоит в восстановлении правильных форм, которые были нарушены на стадии эмбриогенеза или в результате каких-либо заболеваний, или механических (травматических) повреждений в течение жизни.
Первые операции по ринопластике проводились ещё много веков назад в древней Индии, Аравии и Персии. Техника восстановления носа в своём историческом развитии прошла три периода. Первый период начался примерно за 1000 лет до н. э. в Индии. В этот период хирурги для ринопластики использовали лоскуты ткани со лба, щеки, ягодицы. Второй период развития ринопластики происходил в Европе с 1450 г. до 1760 г. при этом использовали кожные лоскуты с руки, со щеки, а также усовершенствовали технику взятия лоскута со лба. Третий период в развитии ринопластики начался с 1760 г. Начали применять кожный лоскут с подкладкой и с опорой, изучали вопросы, связанные с созданием костной опоры, с восстановлением слизистой оболочки носа. Появилась обширная научная литература, посвящённая вопросам ринопластики.
Первые упоминания о ринопластике можно обнаружить в древнейшем индийском манускрипте. Аюрведа («Знание жизни ») Аюрведа фактически первое медицинское произведение, в котором накопленные знания начинали основываться на научных исследованиях.. Древнейшая редакция « Аюрведы » принадлежит врачу Атрейе, более поздняя — врачу Хараке ( Чараке ), позднейшая, которая более сохранилась, врачу Сушруте. « Сушрута-самхита » — трактат о хирургии. Индийские хирурги добились значительных успехов в соблюдении стерильности при проведении операций, умело владели хирургическим инструментарием. Они освоили технику восстановления носов, ушей, губ, потерянных или искалеченных в бою или по приговору суда. При ринопластике восстанавливали нос, используя для этого кожу щеки. В дальнейшем трансплантат брали в области лба. Для этого со лба выкраивали лоскут кожи на питающей ножке. Кровообращение в лоскуте сохранялось, что способствовало его приживлению. Недостатком являлось наличие рубца в области взятия кожи.
И звестно, что успешные операции проводились в начале XV века сицилийским врачом Бранка, а затем и его учениками. Один из них, Гаспаре Тальякоцци, профессор Болонского университета, по сей день считается «отцом европейской пластической хирургии». Его главной заслугой считается то, что он не только выполнял операции по исправлению носа, но и впервые дал научное обоснование ринопластики, определив ее место в хирургии. Свои знания, научные взгляды и практический опыт Гаспаре Тальякоцци изложил в двухтомном трактате « De Chirurgia Curtorum Per Insitionem », ставшем настольной книгой итальянских пластических хирургов позднего Возрождения.
По окончании эпохи Средневековья ринопластика в Европе была забыта, и заново открыта только спустя почти двести лет. И вновь это забытое искусство пришло с Востока, но теперь для выполнения этой операции стали использовать кожный лоскут, взятый не только со щеки, но и с руки пациента.
Основной вклад в развитие направления в это время внес английский хирург Дж. К. Карпю, выполнявший пластические операции в своей клинике в Лондоне. Одновременно ринопластика получила распространение и в другой европейской стране – Германии, где работал хирург Карл Фердинанд фон Грефе. Известен случай, когда в 1811 году он восстановил девочке кончик носа, применив итальянскую методику Гаспаре Тальякоцца. К середине девятнадцатого столетия европейские пластические хирурги вполне осознали не только эстетическое, но и медицинское значение ринопластики. Благодаря немецким хирургам И. Ф. Диффенбаху и фон Лангенбеку операции стали выполняться не только на мягких тканях, но и на костной основе, хирурги научились использовать ткани надкостницы, совершенствовались методики проведения.
В России официальное рождение ринопластики произошло в 1840 году в Киеве, где в журнале «Друг Здравия» была опубликована статья хирурга В.А. Караваева «Ринопластика, образование правой стороны, правого крыла и перегородки носа». В этой статье излагались различные методики проведения операции, включая выпрямление спинки носа, коррекция крыльев носа, восстановление носовой перегородки и другие.
В XX столетии ринопластика вступила в новый этап развития. Если до этого эстетические операции проводились в основном для восстановления утраченных или недостающих фрагментов носа, то теперь возможно произвольно корректировать его форму для улучшения внешности. Благодаря этому появилась возможность исправить горбинку и крючковатость, устранить седловидную деформацию, уменьшить или увеличить размеры носа. В наше время история ринопластики продолжается. Современные хирурги совершенствуют традиционные методики, разрабатывают и применяют новые, а ринопластика по-прежнему остается одной из самых популярных и востребованных пластических операций во всем мире.
Если дефекты носа были врождёнными, ринопластику можно проводить с 18 лет, хотя окончательное формирование носа заканчивается в среднем к 20 годам (формирование костной ткани носа заканчивается примерно к 16—18 годам, а хрящевой — примерно к 20 годам). Оптимальный возраст для проведения ринопластики — от 20 до 35 лет.
горбинка на спинке носа; слишком заострённый или утолщённый кончик носа; крючковатый кончик носа; чрезмерная длина носа; расширенные ноздри; седловидная форма носа; искривлённая носовая перегородка; врождённые и посттравматические деформации носа; нарушение или полная невозможность носового дыхания.
возраст до 18 лет (в некоторых случаях возможны исключения, например, в случае травмы ринопластика может быть проведена в более раннем возрасте). возраст после 40 лет (в связи с возрастанием риска развития осложнений, а также замедлением заживления тканей в силу ослабления регенеративных процессов). заболевания сердечно–сосудистой системы, в частности, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и артериальная гипертензия. заболевания печени и почек. сахарный диабет. нарушение свертываемости крови. фолликулит в области планируемого оперативного вмешательства. о кне в области планируемого оперативного вмешательства. острые вирусные заболевания. онкологические заболевания. психические заболевания.
Перед проведением ринопластики рекомендуется посетить психолога. Бывают случаи, когда человек имеет совершенно нормальный нос без каких-либо функциональных и эстетических дефектов, но ему кажется, что нужна операция. В подобных случаях у пациента могут быть такие заболевания, как дисморфофобия и дисморфомания, и ему требуется не проведение оперативного вмешательства, а помощь психолога и/или психиатра. Проведя специальные замеры, хирург может сказать, действительно ли у человека имеются дефекты носа, или же этого не наблюдается. В челюстно-лицевой хирургии существуют среднестатистические параметры размера и формы носа, а также его гармоничного расположения относительно глаз, лба, ушей, губ и подбородка. Перед хирургическим вмешательством также рекомендуется по возможности больше отдыхать, не курить, не употреблять алкоголь и любые лекарственные препараты без ведома врача. На консультации с пластическим хирургом рекомендуется воспользоваться компьютерным моделированием, с помощью которого можно увидеть предполагаемый внешний облик носа после операции.
Производится при искривлении носовой перегородки. Искривление перегородки может быть как врождённым, так и в результате травм. Кроме того, такое искривление может быть результатом возрастных изменений. В большинстве случаев (80 %) перегородка носа бывает немного деформирована. Однако оперативное лечение данной проблемы требуется лишь при нарушении функции носового дыхания.
Закрытая ринопластика - это пластическая операция, направленная на исправление деформации носа. В отличие от открытой ринопластики, разрезы проводят внутри полости носа и впоследствии следы от них не видны снаружи. « закрытая ринопластика»
Операционный разрез меньше Отек, возникающий после операции, менее выражен Меньше вероятность возникновения грубых рубцов Нет необходимости открытия носа в ходе операции Операция длится менее продолжительное время Снижается риск осложнений Окончательный результат проявляется раньше
П о медицинским и эстетическим показаниям. Если деформация носа мешает нормальному дыханию - то это медицинские показания (к примеру, сужение носовых проходов, искривление носовой перегородки, гипертрофия раковин носа). Если некрасивая форма носа нарушает гармонию лица - то это эстетические показания к ринопластике (к примеру, горбинка на носу).
Наличие психических расстройств и заболеваний Неадекватность ожиданий пациентки Наличие наркотической зависимости у пациентки Неоднократные ринопластики в прошлом, и как следствие, деформация мягких тканей носа
Неправильная форма носа - самое серьезное осложнение, требует повторной ринопластики Послеоперационный отек, гематомы, носовые кровотечения - временные явления, которые со временем пройдут (может потребоваться несколько недель) Кровоизлияние и абсцесс - опасные осложнения, которые можно устранить только хирургическим путем Наличие пигментации на коже - может остаться на всю жизнь Гипертрофические рубцы, при склонности кожи к их появлению. Воспаление тканей носа - редкое осложнение, возникающее только при сниженном иммунитете
Открытая ринопластика проводится через разрезы в области колумеллы — вертикальной складки кожи, которая отделяет ноздри. При необходимости иногда делаются дополнительные разрезы у основания ноздрей. К этому способу прибегают в случае сильных деформаций носа – так обеспечивается лучший доступ. Главное отличие открытой ринопластики в том, что все манипуляции происходят непосредственно на костно-хрящевом отделе носа.
Проводится с целью коррекции проблем, которые остались после первой ринопластики. Такие проблемы могут быть как незначительными и легкоустранимыми, так и зачастую довольно трудными. Вторичная ринопластика может быть как открытой, так и закрытой.
Следует отметить, что безоперационная ринопластика не является полной альтернативой традиционной ринопластике. С её помощью могут быть исправлены только небольшие дефекты. Среди всех пациентов, обращающихся к пластическим хирургам с целью проведения ринопластики, только у 5—7% коррекция может быть проведена одним из безоперационных способов.
В некоторых случаях пациент хочет не изменять форму носа, а лишь корректировать некоторые мелкие изъяны, например, сглаживание острых углов, изменение угла кончика носа, восстановление симметрии носа и т. д. В таких случаях на помощь могут прийти филлеры. После 2000 года врачи стали успешно развивать методы безоперационной ринопластики с использованием современных филлеров [4][5][6]. С их помощью можно «закруглить» кончик носа, «убрать» впалости в области крыльев носа, «замаскировать» горбинку, если она небольшого размера
Естественно, что восстановительный период такой ринопластики протекает гораздо легче, быстрее, да и стоимость этой операции в сравнении с традиционной ринопластикой также значительно меньше. Но результат ринопластики с помощью филлеров сохраняется ненадолго: нос сохраняет новый вид обычно от нескольких месяцев до полутора лет, поскольку со временем филлеры рассасываются. Время рассасывания зависит от того, какие филлеры были использованы, а также от уровня их качества. В некоторых случаях на месте введения препарата формируется фиброзная ткань, которая остаётся после его рассасывания, и повторные инъекции не требуются. Следует учитывать, что существует вероятность «миграции» введённого вещества. Стоит также отметить, что при многократных инъекциях возможно изменение структуры тканей носа.
Существуют также специальные гормональные препараты, которые вызывают рассасывание тканей, позволяя устранить неровности и выпуклости, не устраивающие пациента. Данную методику чаще применяют для коррекции кончика носа, крыльев носа и надкончиковой зоны. Изредка при помощи этих препаратов можно провести коррекцию костного отдела носа, например, горбинки.
Хирургу необходимо чётко определить, куда нужно ввести препарат и сколько его потребуется; препарат необходимо вводить именно в выпуклость, от которой пациент хочет избавиться. Важно проследить, чтобы препарат понемногу попал во все точки. Результаты подобной коррекции можно увидеть через 2—3 недели. Иногда процедура проводится в несколько этапов, поскольку при введении рассасывающих препаратов необходимо соблюдать осторожность.
После проведения ринопластики, как правило, наблюдается сильный отёк носа и в области вокруг глаз. После операции необходимо ношение гипсовой повязки не менее 7—10 дней, если проводилась остеотомия. Отеки частично проходят через 10—20 дней. Предварительный результат оценивается через 6 месяцев, окончательный — через 12 месяцев. Как правило, послеоперационный период не доставляет пациенту болезненных ощущений. Некоторое время пациенту приходится дышать ртом, если хирург считает необходимым оставить тампоны в носу до трёх дней.
Срок заживления во многом зависит от индивидуальных особенностей организма и возраста пациента, поэтому врач может назвать только приблизительную продолжительность реабилитации. После снятия гипса необходимо посещение врача с указанной им периодичностью для осмотра.
После ринопластики рекомендуется ограничивать физические нагрузки. Поскольку в первые недели нос ещё слабый и его легко травмировать, рекомендуется на время отказаться от ношения очков. Чтобы не спровоцировать носовые кровотечения, из питания рекомендуется исключить слишком горячую и слишком холодную пищу
Пациенту делается анестезия. Она может как общим, так и местным. Не стоит бояться общей анестезии, которая предпочтительна при проведении ринопластики. Общий наркоз, который используется в современной пластической хирургии полностью безопасен. В отличии от общей хирургии, в пластической все манипуляции проводятся на поверхностях тканях, поэтому не требуется большой глубины разреза.
Под местной ринопластикой можно провести небольшую операцию по формированию кончика носа. Если говорить о полной ринопластике, то для пациента она будет слишком утомительна. Хотя пациент и не будет чувствовать боли, но все равно он видит все манипуляции и чувствует их. Для пластического хирурга это тоже является препятствием, ведь пациент может ему мешать выполнять необходимые операции.
Как уже говорилось выше, ринопластика может быть либо открытой, либо закрытой. При закрытой ринопластике могут быть разные доступы. Чтобы разобраться в них, стоит рассмотреть каждый более подробно. Важно знать, что владение всеми доступами обязательно для хорошего ринопласта. Ясное дело, что любой из доступов имеет как свои противопоказания, так и показания. Ключ к успеху любой ринопластики – правильно выбранный доступ. От доступа зависит тот результат который получит пациент при ринопластике.
При данном доступе разрез делается через хрящ. Если говорить более подробно, то кожа разрезается вместе с крыльным хрящом. Цефалическая часть крыльного хряща при этом удаляется. Используется данный доступ в тех случаях, когда необходимо немного изменить кончик носа в ходе проведения ринопластики. То есть при нем нет возможности получить сужение кончика, из-за того, что при этом доступе невозможно произвести ушивание арок крыльных хрящей или выполнить ампутацию сводов крыльных хрящей.
Походит чрезхрящевой доступ пациентам, которые имеют не сильно толстую кожу на кончике носа и при условии, что кончик не широкий. Таким образом, хороший пластический хирург должен владеть этим способом, но ограничивать его использование.
Данный доступ проводится между хрящами. Разрез делается между верхнелатеральным и нижнелатеральным хрящами. Данный доступ опасен тем, что при неграмотном использовании может вызвать достаточно грубое рубцевание в области внутреннего носового клапана.
Он имеет узкое применение и не дает возможности полноценно работать работать с кончиком носа. Применяется этот доступ в тех случаях, когда нет необходимости производить изменения на кончике носа. Почти всегда доступ комбинируют с краевым, чтобы получить доступк кончику с образованием двуножечного лоскута.
При краевом доступе разрез делается по краю крыльного хряща, что обеспечивает полный доступ к хрящам кончика носа и дает возможность производить все возможные манипуляции на нижнелатеральном хряще. То есть укорочение боковой ножки, ушивание, насечки марцелляция и так далее проводятся только при этом доступе. К тому же, манипуляции выполняются при полном визуальном контроле. Технически данный доступ достаточно сложен и владеют им только хирурги – ринопласты, имеющие достаточный опыт.
Данный вид пластики носа комбинируется сочетанием двух разрезов: межхрящевого и крыльного. Он дает возможность провести все необходимые манипуляции, то есть дает полный простор для работы хирургу. Вообще данный доступ можно сравнить с открытым, так как он дает полный обзор.
После операции пациенту придется некоторое время ходить с турундами в носу. Турунды – это специальные ватные тампоны, которые вставляются в ноздри. Следовательно, все время, пока они находятся в носу, дышать придется только ртом.
Тампоны предотвращают кровотечение в раннем послеоперационном периоде, а также фиксируют хрящи о кости изнутри. Причем снаружи данную функцию выполняет гипсовая повязка. Таким образом, ткани носа с двух сторон фиксируются, что предотвращает их смещение после ринопластики.
Аллергическая реакция на анестезию. Носовое кровотечение. Обычно не представляет опасности, блокируется тампоном. Может продолжаться в течение 2—3 дней. Отёк носа. Может вызвать затруднение носового дыхания в период реабилитации. Отёки, распространяющиеся на веки и на другие области лица. Подкожные гематомы в области нижних век. Снижение чувствительности носа и верхней губы во время реабилитационного периода. Инфекции. После проведения операции необходим курс антибиотиков. Образование шрамов (рубцов). Может потребоваться повторное оперативное вмешательство для их коррекции. Затруднение носового дыхания в дальнейшем (может возникнуть при удалении большой горбинки с узкого носа, поскольку в данном случае горбинка служит вертикальным расширением носовых проходов). Нарушение обоняния. Перфорация носовой перегородки. Атрофия носовых хрящей. Снижение упругости кожи носа и её «провисание», приводящее к нарушению формы кончика носа (может возникнуть при избыточном удалении костной и хрящевой ткани). Образование сосудистых сеток на коже носа. Пигментация кожи носа, остающаяся на длительное время. Некроз тканей носа (редко). Неудовлетворённость результатом операции. Анафилактический шок!
