Современные представления об этиологии, патогенезе, клиники и диагностики. Кафедра общей терапии и кардиологии Москва, 2010 год Сахарный диабет 1 типа
Инсулинозависимый сахарный диабет (сахарный диабет типа I) — это болезнь, вызванная разрушением бета-клеток островков поджелудочной железы. Абсолютный дефицит инсулина при инсулинозависимом сахарном диабете приводит к гипергликемии и другим тяжелым метаболическим нарушениям, поэтому у больных, не получающих нужное количество инсулина, неминуемо развивается диабетический кетоацидоз. Как правило, инсулинозависимый сахарный диабет поражает детей, подростков и молодых людей (отсюда его прежнее название: ювенильный диабет), но может начинаться в любом возрасте. Современное название болезни — инсулинозависимый сахарный диабет — указывает на пожизненную потребность больных в инсулине. определение
Генетическая предрасположенность к инсулинозависимому сахарному диабету обусловлена несколькими генами, в том числе — генами, относящимися к области HLA на коротком плече 6-й хромосомы. Главное звено патогенеза — разрушение бета-клеток. В большинстве случаев это разрушение имеет аутоиммунную природу и обусловлено врожденным отсутствием или потерей толерантности к аутоантигенам бета-клеток. Как правило, разрушение бета-клеток происходит медленно и постепенно и поначалу не сопровождается нарушениями углеводного обмена. Эту фазу развития болезни называют латентным инсулинозависимым сахарным диабетом или доклиническим периодом инсулинозависимого сахарного диабета. Когда погибает 80—95% бета-клеток, возникает абсолютный дефицит инсулина, развиваются тяжелые метаболические нарушения и наступает клинический период болезни. Вирусные инфекции могут индуцировать аутоиммунную реакцию против бета-клеток у лиц с генетической предрасположенностью к инсулинозависимому сахарному диабету. Известны токсические вещества, избирательно поражающие бета-клетки и индуцирующие аутоиммунную реакцию. Этиология и патогенез
Этапами патогенеза СД 1 типа являются: генетическая предрасположенность. Патогенез
Конкордантность по инсулинозависимому сахарному диабету у однояйцовых близнецов гораздо выше, чем у двуяйцовых У ближайших родственников больных риск инсулинозависимого сахарного диабета существенно повышен. Если один из однояйцовых близнецов болен инсулинозависимым сахарным диабетом, то риск для другого близнеца достигает 30—50%. Существуют аллели генов HLA-DR, -DQ и -DP, обусловливающие предрасположенность или резистентность к инсулинозависимому сахарному диабету Генетика СД 1 типа
факторы окружающей среды в качестве пускового механизма (к ним относятся некоторые вирусы, в частности вирусы гриппа, паротита, Коксаки, а также сезонность заболевания — осенние и зимние эпидемии заболевания). Патогенез ( продолжение )
бета-цитотропные вирусы. - варианты вируса Коксаки B (чаще всего — B4) - вирусы эпидемического паротита - вирус краснухи - вирус ветряной оспы - вирус кори - цитомегаловирус. Вирусные инфекции
Многие соединения нитрозомочевины и другие нитро- или аминосодержащие вещества избирательно повреждают бета-клетки. стрептозоцин диазоксид аллоксан вакор Токсические вещества
иммунологическая активация (воспалительная реакция, появление в крови антител к островковым клеткам, к инсулину; самыми первыми в крови появляются антитела к ферменту глютаматдекарбоксилазе (АТ-GAD), они начинают циркулировать в крови за 15 лет до манифестации сахарного диабета 1 типа). Патогенез ( продолжение )
Аутоимунная реакция Аутоимунное разрушение b -клеток Инсулит Клеточное звено имунитета Аутоантитела к антигенам бета-клеток Иммунология
прогрессивная деструкция бета-клеток — клеток, секретирующих инсулин (происходит прямое разрушение клеток посредством аутоиммунных механизмов или же имеет место плохая регенерация (восстановление) клеток после их поражения. нарушения в секреции инсулина. ранние метаболические нарушения. Патогенез ( продолжение )
На этапе деструкции бета-клеток, когда оказываются разрушенными не менее 75% клеток, разворачивается клиника сахарного диабета. У больного появляются и постепенно усиливаются все симптомы болезни (слабость, снижение массы тела, жажда, учащенное мочеиспускание и т.д.).
Цель: предупреждение развития аутоимунной реакции против бета-клеток либо замедлить или блокировать уже начавшуюся аутоимунную реакцию. Первичная профилактика
Полидипсия Полиурия Кожный зуд Похудение Выраженная общая и мышечная слабость Сонливость Запах ацетона изо рта Клиника
сахарного диабета 1 типа в подавляющем большинстве случаев базируется на выявлении значительной гипергликемии у пациентов с выраженными клиническими проявлениями абсолютного дефицита инсулина. Оральный глюкозотолерантный тест с целью диагностики сахарного диабета 1 типа приходится проводить очень редко. Диагностика
определение уровня С-пептида (базального и через 2 часа после приема пищи). определение иммунологических маркеров сахарного диабета 1 типа - антител к островкам поджелудочной железы, к глутаматдекарбоксилазе (GAD65) и тирозинфосфатазе (IA-2 и IA-2P). Дифференциальная диагностика
Цель лечения — нормализация обмена веществ и энергии, прежде всего — нормализация уровня глюкозы в крови. Основными способами лечения инсулинозависимого сахарного диабета по-прежнему остаются: инсулинотерапия диетотерапия обучение пациентов Лечение
Концентрация глюкозы в ммоль /л (мг/%) Цельная кровь Плазма Венозная Капиллярная Венозная Н О Р М А Натощак или Через 2 часа после ОГТТ > 3.3 ( > 59) < 5.5 ( < 99) > 3.3 ( > 59) < 5.5 ( < 99) > 4,0 ( > 72) < 6.1 (< 110) < 6.7 (<120) < 7.8 (< 140) < 7.8 (< 140) Сахарный диабет Натощак или Через 2 часа после ОГТТ или Случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи > 6,1 ( > 110) > 6,1 ( > 110) > 7,0 ( > 126) > 10,0 (> 180) > 11,1 (>200) > 11,1 (> 200) > 10,0 (> 180) > 11,1 (> 200) > 11,1 (> 200) Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак (если определяется) и Через 2 часа после ОГТТ < 6,1 (< 110) < 6,1 (< 110) < 7,0 (< 126) > 6,7 ( > 120) < 10,0 (< 180) > 7,8 ( > 140) < 11,1 (< 200) > 7,8 ( > 140) < 11,1 (< 200) Нарушенная гликемия натощак Натощак и Через 2 часа (если определяется) > 5,6 ( > 100) < 6,1 (< 110) < 6,7 (120) > 5,6 ( > 100) < 6,1 (< 110) < 7,8(140) > 6,1 ( > 110) < 7,0 (< 126) < 7,8(140) Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена. (ВОЗ, 1999)
Таблица 38.1. Классификация и характеристика препаратов человеческого инсулина Группа Разновидности Начало действия Пик действия, ч Длительность действия, ч Препараты сверхкороткого действия Ново-рапид, Хумалог, Апидра 5—10 мин 0,5—2,5 3—4 Препараты короткого действия Актрапид, Хумулин Р 30 мин 1—4 5—8 Препараты средней длительности действия Протофан, Хумулин Н, Инсуман-базал 1—3 ч 6—12 18—26 Препараты длительного действия Лантус, Левемир 2.5 ч 7-15 24 Комбинированные препараты (а) Новомикс 30, Лизпро микс25, Микстард, Инсуман 30 мин Зависит от соотношения компонентов
физиологическая (полноценная) по составу продуктов; изокалорийная - при диабете 1 типа; 4-5-кратный прием пищи в течение суток; исключение легкоусваиваемых углеводов; достаточное содержание клетчатки (волокон); 40-50% от общего количества жиров, содержащихся в продуктах, должно быть растительного происхождения. Общие требования к диете
При отсутствии инсулинотерапии больной сахарным диабетом 1 типа неизбежно погибает от кетоацидотической комы. При неадекватной инсулинотерапии, на фоне которой не достигаются критерии компенсации сахарного диабета и пациент находится в состоянии хронической гипергликемии, начинают развиваться и прогрессировать поздние осложнения. При сахарном диабете 1 типа наибольшее клиническое значение в этом плане имеют проявления диабетической микроангиопатии (нефропатия и ретинопатия ) и нейропатии (синдром диабетической стопы). Прогноз
