сердца Аускультация
Выслушивать сердце следует в двух положениях пациента — вертикальном и горизонтальном (лежа на спине, а в ряде случаев — на левом боку). Если состояние пациента позволяет, то аускультацию сердца нужно проводить до и после физической нагрузки. Сердце следует выслушивать как без задержки дыхания (при спокойном, обычном дыхании), так и во время задержки. При аускультации сердца требуется соблюдение тишины, помещение должно быть теплым; при наличии волос на теле их следует предварительно смочить водой. В течение всего исследования необходимо выслушивать каждую точку аускультации достаточно продолжительное время, обращая внимание на фазы сердечного ритма и тоны сердца Методика проведения
Аускультативные точки сердца — места наилучшего выявления звуков сердца Двустворчатый (митральный) клапан - на верхушке (в 5-м межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии) - первая аускультативная точка сердца, Аорта - во 2-м межреберье у правого края грудины - вторая аускультативная точка сердца. Легочная артерия - во 2-м межреберье у левого края грудины - третья аускультативная точка сердца. Трехстворчатый клапан - у основания мечевидного отростка справа (у места прикрепления к грудине V реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком) - четвертая аускультативная точка сердца. Точка Боткина находится в 3-м межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней III и IV реберных хрящей - пятая аскультативная точка Выслушивание сердца и легочной артерии
Митральный клапан Аортальный клапан Клапаны легочной артерии Трехстворчатый клапан Точка Боткина (пятая точка сердца). Последовательность выслушивания сердца: Такая последовательность обусловлена убывающей частотой поражения клапанов сердца
I тон складывается из напряжения и дрожания клапанов и мышц сердца в период систолы и дрожания стенок сосудов в начале фазы изгнания - систолический II тон возникает вследствие того, что во время диастолы волна крови в аорте и легочной артерии устремляется назад и приводит к захлопыванию клапанов, их напряжению, вибрации, а также дрожанию внутренних структур сердца – диастолический III тон представляется крайне тихим звуковым феноменом и воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,1 — 0,2 с после II тона, и напоминает как бы «эхо» II тона, возникает в фазу быстрого наполнения желудочков Тоны сердца
I тон - более низкий и продолжительный - 0,09-0,12 с ; 50-150 Hz; II тон - более высокий и короткий - 0,05-0,07 с; 70-150 Hz. III тон - через 0,12-0,15 с от начала II тона - от наполнения кровью желудочков. IV тон - от сокращения предсердий при их сокращения Характеристика тонов сердца Интервал Q - I тон - 0,04-0,06 с
Компоненты I тона: Компоненты II тона: 1. Предсердный компонент - может выслушиваться как 4 тон 2. Клапанный компонент: 1. закрытие МК, 2. закрытие ТК; 3. открытие ЛК; 4. открытие АК. 3. Мышечный компонент 4.Сосудистый компонент захлопывание АК и ЛК
В норме : На верхушке сердца лучше (громче) слышен I тон, а на основании (т.е. над клапанами аорты и легочной артерии) — II тон. Во II межреберье справа (аорта) и слева у края грудины (легочная артерия) II тон, наоборот, выслушивается сильнее, чем I тон Ритмичность при выслушивании сердца: Не рекомендуется определять I тон по пульсу на лучевой артерии, так как он запаздывает в сравнении с началом систолы, дающей I тон !
Раздвоение тонов сердца – явление, когда один из тонов разлагается на две части, улавливается ухом как раздельные звуки Расщепление тонов – это явление, когда обе части одного тона улавливаются ухом раздельно, но они более сближены между собой при нормальных тонах : там-та, там-та; при раздвоении I тона: тамта-та, тамта-та; при раздвоении II тона: там-тата, там-тата, при расщеплении I тона: тра-та, трата при расщеплении II тона: там-тра, там-тра Звуковое ощущение
Раздвоение и расщепление I тона выслушивается у здоровых людей и является результатом неодновременного захлопывания двустворчатого и трехстворчатого клапанов Раздвоение и расщепление II тона вызывается неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследствие неодинаковой продолжительности сокращения (систолы) левого и правого желудочков. Неодновременное закрытие клапанов вызывается колебанием давления в сосудах малого круга кровообращения. (выслушивается на основании сердца) Раздвоение и расщепление I тона возникает при блокаде атриовентрикулярного узла или одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), и вызывается неодновременным сокращением правого и левого желудочков сердца. ( выслушивается на основании сердца ) Раздвоение и расщепление II тона является признаком серьезных изменений сердца и его клапанов. (отставание захлопывания аортального клапана у больных со стенозом устья аорты, гипертоническая болезнь, отставание закрытия легочного, митральный стеноз, эмфиземе легких, отставании сокращения одного из желудочков у больных с блокадой ножки пучка Гиса.
Ослабление II тона на аорте наблюдается при разрушении створок аортальных клапанов (недостаточность клапанов аорты) и понижении кровяного давления в аорте (например, при сужении устья аорты). Ослабление II тона на легочной артерии - недостаточности ее клапанов и сужении ее устья Изменение тонов сердца при патологии Резко ослабленные, почти неслышные тоны сердца называются глухими, при умеренном снижении звучности тонов говорят о приглушении тонов. Ослабление I тона возможно при клапанных пороках сердца — недостаточности митрального и аортального клапанов вследствие ослабления его клапанного и мышечного компонентов.
Причины усиления обоих тонов сердца: сморщивание (ретракция) легочных краев воспалительное уплотнение легочных краев, прилегающих к сердцу тахикардия, лихорадка, гипертиреоз Усиление обоих тонов имеет гораздо меньшее значение, чем усиление каждого тона в отдельности. Усиление I тона: на верхушке - при стенозе левого АВ отверстия (митральный стеноз); сужении правого АВ отверстия (трикуспидальный стеноз); мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий); желудочковые экстрасистолы; тахикардия; полная АВ блокада - особенно громкий I тон - «пушечный тон»
Усиление (акцент) II тона на аорте – признак повышения артериального давления в большом круге кровообращения различного происхождения (гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии, временное повышение артериального давления при физической нагрузке и волнении), может встречаться и при невысоком давлении в большом круге кровообращения (атеросклероз и сифилитический аортит).
Акцент II тона на легочной артерии - признак возможной гипертрофии правого желудочка. Усиление (акцент) II тона на легочной артерии повышение давления в системе малого круга кровообращения (митральные пороки сердца и особенно стеноз левого АВ отверстия, ВПС - незаращение боталлова протока, склероз легочной артерии) заболевания легких, приводящие к сужению русла и уменьшению бассейна малого круга кровообращения (эмфизема легких, пневмосклероз, хронический бронхит, пневмония, массивные плевральные экссудаты, склероз ветвей легочной артерии и т.д.) поражения позвоночника и деформациях грудной клетки (кифоз, сколиоз)
Добавочные тоны сердца Трехчленные ритмы сердца Эмбриокардия
Усиленные физиологические III или IV тоны Добавочные тоны сердца Усиленные физиологические III и IV тоны свидетельствуют о значительном ослаблении миокарда левого желудочка (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) и возникают в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. Систолический щелчок - в конце систолы - от провисания створок МК при ПМК Тон открытия МК (митральный щелчок) - через 0,07-0,12 от начала 2 тона (при МС) Перикард-тон - при слипчивом перикардите, после II тона между МЩ и III тоном Экстратоны сердца – добавочные нефизиологические тоны
При тяжелых поражениях миокарда физиологический III тон усиливается настолько, что выявляется при аускультации и создает мелодию трехчленного ритма ( I, II и дополнительный III тоны), напоминающую топот скачущей лошади — ритм галопа Ритм галопа лучше всего выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или III и IV межреберья слева Ритм галопа
Протодиастолический тон появляется в начале диастолы сразу после II тона. Он является усиленным физиологическим III тоном, возникает через 0,12 — 0,2 с после II тона и свидетельствует о значительном снижении тонуса миокарда Пресистолический тон возникает в конце диастолы ближе к I тону, как бы предваряя его появление (пресистолический ритм галопа). Он является усиленным физиологическим IV тоном, обусловленным снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным сокращением предсердия Мезодиастолический тон, возникающий в середине диастолы, является суммированным III и IV тонами, которые при тяжелых поражениях сердца (например, инфаркт миокарда, кардиомиопатия и др.) сливаются вместе в единый галопный тон. Необходимое условие для слияния III и IV тонов в единый мезодиастолический галопный тон — наличие тахикардии
В этом положении (на левом боку) обнаруживаются III и IV тоны сердца и митральные шумы, особенно шум при митральном стенозе
Эмбриокардия - маятникообразный ритм, возникает при суммировании патологических III и IV тонов при тахикардии и укорочении диастолы. Напоминает ритм плода. Встречается при хронической сердечной недостаточности, высокой лихорадке, приступах пароксизмальной тахикардии.
Сердечные шумы
Сердечные шумы от тонов сердца отличаются большей протяженностью звучания менее четким началом и периодом затихания Сердечные шумы внутрисердечные (эндокардиальные) ↓ возникают в результате различных нарушений функции клапанов сердца внесердечные (экстракардиальные) (шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум трения) ↓ появляются синхронно с деятельностью сердца, но возникают вне его
Систолодиастолические - шумы сердца, возникающие во время систолы и продолжающиеся после II тона сердца ( «машинный» шум при открытом артериальном (боталловом) протоке) Место наилучшего выслушивания клапанного шума ( punctum maximum) – аускультативные точки сердца.
Тембр - мягкие, дующие, скребущие, музыкальные. Продолжительность - короткие и длинные. Громкость - громкие и тихие. Интенсивность - убывающие и нарастающие. Свойства шумов
А,Б – систолический шум: а – убывающий, б – нарастающе-убывающий; (ромбовидный) В,Г – диастолический шум: в – пресистолический шум, г – протодиастолический
при поражении митрального клапана - на верхушке сердца (систолический шум при недостаточности двустворчатого клапана и диастолический шум при митральном стенозе) систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана и диастолический шум при сужении правого АВ отверстия - в области прикрепления мечевидного отростка к грудине систолический шум при сужении устья аорты и диастолический шум при недостаточности клапана аорты - во 2-м межреберье справа у края грудины систолический шум при сужении устья легочной артерии и диастолический шум при недостаточности клапанов легочной артерии - во 2-м межреберье слева у края грудины Шумы выслушиваются:
Функциональные: изменчивы, зависят от фаз дыхания или от физической нагрузки, чаще – систолические, выслушиваются обычно над легочным стволом или на верхушке сердца, непродолжительные, редко занимают всю систолу; выслушиваются локально, без иррадиации Органические: постоянные, грубого тембра, длительные, выслушиваются во многих точках, проводятся по току крови
Функциональные шумы : Ускорение тока крови при анемии Тиреотоксикоз Лихорадочное состояние Нервные влияния Дополнительные внутрисердечные структуры - аномальные хорды, устьевой клапан нижней полой вены - «музыкальный шум» Органические шумы: Поражения клапанного аппарата при ППС Врожденные пороки сердца Причины внутрисердечных шумов
при выслушивании артерий (сонной, подключичной, бедренной и др.) не следует надавливать на сосуд исследуемую артерию сначала пальпируют, а затем приставляют к ней стетофонендоскоп Аускультация артерий Сонная артерия выслушивается у внутреннего края грудинно-ключично-сосковой мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща Подключичная артерия — в подключичной ямке непосредственно под ключицей в дельтовидно-грудном треугольнике (ямка Моренгейма) или же над ключицей в углу между ее краем и грудинно-ключично-сосковой мышцей Плечевая — в локтевом сгибе при вытянутой руке Бедренная артерия выслушивается в паху под пупартовой связкой в положении пациента лежа на спине с бедром, повернутым кнаружи
