ПЕТРУНИН А.А. К.М.Н., ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ И ПЕДИАТРИИ Ч ЕЛ ГМА
ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, дисфагия, ретростернальные боли).
Распространенность ГЭРБ среди взрослых – 40-50% Ведущий симптом ГЭРБ – периодическая изжога – отмечается у 20-40% людей. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10%, еженедельно – до 30%, ежемесячно – до 50% взрос-лого населения Частота рефлюкс-эзофагита в популяции – 3-4% При ЭГДС - рефлюкс-эзофагит у 12-16% обследованных
Состояние пищевода у новорожденных и детей остается относительно малоизученной зоной. В целом считается, что патология пищевода среди всех заболеваний органов пищеварения у детей составляет от 11 до 13% (А.С.Потапов, И.В. Сичинава, 2003). Чаще воспаление пищевода сочетается с поражением других органов и систем : при гастритах сочетанное поражение пищевода – у 15% детей, при гастродуоденитах – у 38,1%, при ЯБ ДПК эзофагит встречается практически у всех детей. ( П.Л. Щербаков 1997).
У детей первого года преобладают “ внепищеводные ” проявления в виде респираторных расстройств (кашель, апноэ, ларингит, приступы удушья и др.), а также : - синдром рвоты и срыгивания (симптом “ мокрой подушки ” ) недостаточная прибавка в массе отказ от пищи, беспокойство
ИЗЖОГА – основной симптом ГЭРБ – чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Часто сопровождается чувством горечи или ощущением кислоты во рту. Большинство пациентов с ГЭРБ не имеют классической изжоги !
Ощущение кома за грудиной, прохождения горячей пищи по пищеводу, царапание при прохождении пищевого комка, застревание пищевого комка. Одинофагия - боль при прохождении пищи по пищеводу, что встречается обычно при выраженном поражении слизистой пищевода. Икота, рвота.
Легочные симптомы: бронхиальная астма (БА); 82% пациентов с БА имеют симптомы ГЭРБ. При этом формируется замкнутый круг: ГЭРБ за счет прямого действия и инициации эзофагобронхиального рефлекса индуцирует развитие бронхоспазма и воспалительного процесса, в свою очередь препараты, применяемые при БА, индуцируют развитие ГЭРБ;
хронический бронхит; примерно у 75% пациентов хронический кашель ассоциирован с ГЭРБ; повторные пневмонии, возникающие вследствие аспирации желудочного содержимого – синдром Мендельсона;
пневмофиброз; 80% пациентов с идиопатическим пневмофиброзом имеют симптомы ГЭРБ; ателектаз; абсцесс легкого; бронхоэктатическая болезнь.
Оториноларингофарингеальные симптомы: ларингит с характерной для него хронической охриплостью (78% пациентов с хронической охриплостью имеют симптомы ГЭРБ); фарингит с характерным для ГЭРБ поражением задней стенки глотки;
язвы, гранулемы голосовых связок; стеноз ниже складок голосовой щели; ощущение кома в горле; хронический ринит; ларингеальный круп; отиты, оталгия.
Гипохромная железодефицитная анемия. Кариес с последующим развитием халитоза; дентальные эрозии. Гастропарез, проявляющийся симптомами желудочной диспепсии. Аритмии
“ Золотой стандарт ” - Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода 24-часовое мониторирование рН пищевода дает возможность выявить число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность Сцинтиграфия пищевода Тест с ИПП
Мухаметова Е.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: клинические, эндоскопические, морфологические особенности и дифференцированный подход к лечению : Автореф. дисс…. канд. мед. наук. М., 2011, 27 с.
Альгинатный тест разработан в ГУ Центральный НИИ гстроэнтерологии ДЗ, Москва, д.м.н. Бординым Д. С. для диагностики ГЭРБ. Цель теста: 1. Сократить время диагностического поиска 2. Уменьшить затраты на диагностику ГЭРБ. Полученные данные позволяют использовать пробу с альгинатом в качестве скринингового теста в диагностике ГЭРБ
Обследовано 123 больных с симптомами ГЭРБ ( на момент исследования больные испытывали изжогу) Прием 20 мл суспензии Гевискона Изжога купирована у 91 пациента У 87 из них установлен диагноз ГЭРБ Истинно положительный альгинатный тест Изжога не купирована у 32 пациента У 4 - ГЭРБ не установлен У 29 – ГЭРБ не подтвердился У 3 - ГЭРБ не вызывал сомнений Ложно положительный альгинатный тест Истинно отрицательный альгинатный тест Ложно отрицательный альгинатный тест
Чувствительность Специфичность Омепразоловый тест 80% 57,1% Альгинатный тест 96,7% 87,7% Альгинатный тест является высокочувствительным и специфичным диагностическим критерием ГЭРБ
Предотвращение ГЭР с помощью обеспечения соответствующего положения тела (постуральная терапия). Алиментарная коррекция Медикаментозная терапия Разъяснительная беседа с родителями
Кормление ребенка должно происходить в положении сидя под углом 45 – 60 0. Удерживание ребенка в вертикальном положении после кормления должно составлять не менее 20-30 минут. В качестве постуральной терапии используется поза, противоположная позе Тренделенбурга. Постуральная терапия должна осуществляться максимально длительно в течение дня, а также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны. Постуральную терапию, так же как и остальные виды лечения, необходимо сочетать с психологической поддержкой родителей.
Положение на спине увеличивает вероятность возникновения рефлюкса Рефлюкс-кресло – при возвышенном положении опасность рефлюкса меньше
В настоящее время в питании грудных детей со ГЭР и рвотами широко используются антирефлюксные молочные смеси ( AR - смеси)
К числу смесей, зарегистрированных в РФ : на основе клейковины рожкового дерева ( Нутрилон Антирефлюкс Нутрилак АР, Фрисовом) - на основе крахмала ( NAN Антирефлюкс, Нутрилон Комфорт, Сэмпэр-Лемолак)
3
ОСОБЕННОСТИ СОСТАВА СМЕСИ NUTRILON АНТИРЕФЛЮКС КАМЕДЬ СНИЖАЕТ ОБРАТНЫЙ ЗАБРОС СОДЕРЖИМОГО ЖЕЛУДКА СТИМУЛИРУЕТ ПАССАЖ ПО КИШЕЧНИКУ УМЕНЬШАЕТ ЗАГЛАТЫВАНИЕ ВОЗДУХА АЛЬБУМИН/КАЗЕИН 20/80 УВЕЛИЧЕНИЕ ВЯЗКОСТИ СТИМУЛЯЦИЯ РАЗВИТИЯ ПИЛОРИЧЕСКОГО СФИНКТЕРА ДЦПНЖК АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА ДОКОЗАГЕКСАЕНОВАЯ КИСЛОТА
Детям, находящимся на естественном вскармливании, AR – смеси можно давать в небольшом объеме (20 – 50 мл) перед кормлением грудью как самостоятельно, так и добавляя их в сцеженное молоко, с целью затруднения ретроградного продвижения пищи.
рекомендуется 3-4 - разовое питание, рацион с повышенным содержанием белка, так как белковая пища повышает тонус НПС; последний прием пищи - не менее чем за 3 ч до сна, после приема пищи 30-минутные прогулки.
Полностью исключаются из рациона жирные и жареные продукты, шоколад, кофе, газированные напитки, кислые фруктовые соки Следует избегать употребление продуктов, усиливающих газообразование, и также чеснока, лука, перца, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера
Рекомендации по изменению образа жизни: изменение положения тела во время сна; изменение питания; поддержание массы тела в пределах долженствующей, избегать резкого снижения и повышения массы тела; исключение нагрузок повышающих внутрибрюшное давление: ношение тугих поясов; поднятие тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.
Исключение строго горизонтального положения во время сна позволяет снизить число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эзофагеальное очищение за счет действия силы тяжести. Рекомендуется поднять головной конец кровати на 15 см. воздержание от курения; воздержание от употребления алкоголя;
Мотилиум (табл. 10 мг – для взрослых и детей с массой тела более 35 кг; суспензия для приема внутрь в 5 мл=5 мг – для детей до 5 лет). Максимальная суточная доза не более 80 мг. Детям до 5 лет препарат в форме суспензии назначают из расчета 2,5 мл/10 кг массы тела 3 раза в сутки за 15-30 минут до приема пищи и в случае необходимости, перед сном
Ганатон – общие сведения о препарате Активное вещество : 50 мг итоприда гидрохлорида в 1 таблетке Показания к применению : для симптоматического лечения функциональной неязвенной диспепсии (хронического гастрита), в частности купирования вздутия живота, быстрого насыщения, боли или дискомфорта в верхней половине живота, анорексии, изжоги, тошноты и рвоты. Дозы и кратность приема : Обычно взрослым назначают внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки до еды. Рекомендуемая суточная доза составляет 150 мг. Указанная доза может быть снижена с учетом возраста больного Противопоказания : повышенная чувствительность к итоприду или любому другому вспомогательному компоненту препарата, желудочно-кишечное кровотечение, механическая обструкция, перфорация, детский возраст (до 16 лет), беременность и период лактации
Механизм действия Ганатона при функциональной диспепсии: Ускорение транзита по желудку и улучшение его опорожнения.
Ганатон ® – характеристики* Селективность к рецепторам : селективен к D2- рецепторам Эффекты в отношении ЦНС : высокополяризованный, не проходит через гематоэнцефалический барьер так легко, как метоклопрамид Эффекты в отношении сердечно-сосудистой и дыхательной системы : нет Увеличение продукции пролактина : редко ( в сравнении с метоклопромидом и домперидоном, у которых наблюдается более часто ) Аритмии : не провоцирует, т.к. не влияет на процессы реполяризации (интервал QT ), в отличие от других прокинетиков (цизаприд выведен с рынка Европейским Медецинским Агентством в 2002 г., т.к. провоцировал фатальные аритмии)*
Некоторые аспекты безопасности препарата Инструкция по медицинскому применению препарата Ганатон Проникновение в головной и спинной мозг минимальное. Метаболическое взаимодействие с другими лекарственными средствами вряд ли возможно, так как метаболизируется под действием флавиновой монооксидазы, а не CYP450
Таблетки 100, 200 мг №30 С 3-х летнего возраста
опиатные рецепторы внутренней нервной системы ЖКТ Тримедат ® восстанавливает моторику желудочно-кишечного тракта Κ аппа- рецепторы при возбуждении µ, и δ рецепторы при угнетении Не изменяет моторику и тонус гладкой мускулатуры кишки у здоровых лиц
Спазмолитик Прокинетик Местный анестетик
1. Любые моторные нарушения ЖКТ 2. Диспепсия: тяжесть в животе, метеоризм, тошнота, рвота, нарушения стула(диарея и/или запор), например при СРК.
Взрослым назначают по 1-2 таб. (100-200 мг) 3 раза в сутки Детям : Дети 3 -5 лет: по 25 мг 3 р в сутки Дети 5 -12 лет: по 50 мг 3 р в сутки
Антациды: продолжительность действия Зависит от: Состояния желудка: кислотность двигательная активность Свойств самого антацида кислотонейтрализующей способности адгезивной способности лекарственной формы (у гелей буферный эффект сохраняется дольше)
Адгезия (г/см 2 ) Papazian A, 1986 Высокая адгезия – длительный эффект Фосфалюгель: адгезивная способность
Фосфолюгель оказывает защитное и репаративное действие на слизистую болочку. Препараты детям в возрасте до 6 мес — по 1/ 4 пакетика или по 1 чайной ложке после каждого кормления, детям старше 6 мес. — по '/2 пакетика или по 2 чайных ложки после каждого кормления, детям старшего возраста — по 1—2 пакетика 4 раза в день (3 раза после еды и 1 раз перед сном).
Фосфалюгель не вмешивается в фосфорно-кальциевый обмен. Поэтому может применяться: у детей любого возраста у пожилых пациентов у беременных женщин у ослабленных пациентов Фосфалюгель Renault H, 1984 … всасывание фосфора из пищеварительного тракта уменьшается при введении гидроокиси алюминия … применение фосфата алюминия не влияет на уровень абсорбции фосфора
Гевискон (суспензия и таблетки) назначается с 6 лет. По 5-10 мл после еды и перед сном Гевискон форте – с 12 лет. По 5-10 мл после еды и перед сном
Таблетки ме ньше капсул, их проще проглатывать Таблетки можно растворять в воде для пациентов, предпочитающих растворимые лекарственные формы или нуждающихся в них Препарат может быть назначен через назо- гастральный зонд
Способ применения: внутрь, для приема 10 мг препарата высыпать содержимое пакета в стакан, содержащий 15 мл воды. содержимое перемешать и подождать несколько минут до образования суспензии Принять внутрь сразу В течение 30 мин, предварительно перемешав Снова добавить 15 мл воды Размешать остатки Принять внутрь Не использовать газированную воду Пеллеты и гранулы нельзя разжевывать или дробить
Дети 1-11 лет с массой тела ≥ 10 кг Два показания: 1. Лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита: для пациентов с массой тела более 10 кг, но менее 20 кг – по 10 мг один раз в сутки в течение 8 недель для пациентов с массой тела 20 кг и более – по 10 мг или 20 мг один раз в сутки в течение 8 недель 2. Симптоматическое лечение ГЭРБ: по 10 мг один раз в сутки в течение 8 недель
Наиболее часто рефлюкс идет кислым содержимым – тогда больному назначаются ИПП В ряде случаев рефлюкс идет желчью: - при резекции желудка - при дуоденальной гипертензии Токсичные гидрофобные ЖК «разъедают» слизистую пищевода и желудка Типичные симптомы: - горечь во рту и окрашивание слюны в желтый цвет В этом случае эффективен Урсофальк УДХК заменяет токсичные ЖК и не разрушает клетки эпителия пищевода
БИЛИАРНЫЙ СЛАДЖ: ДОЗА 8-10 мг/кг в сутки 1 – 3 мес. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря ДОЗА 5 - 8 мг/кг в сутки2 нед – 1 мес. Постхолецистэктомический синдром ДОЗА 8-10 мг/кг в сутки Холестероз желчного пузыря (в т.ч. и полиповидный) ДОЗА 10-15 мг/кг в сутки Длительность лечения – от 3 месяцев 5 мл суспензии Урсофальк содержит 250 мг урсодезоксихолевой кислоты
Срок годности – 4 года Срок хранения открытого флакона – 4 месяца Применяется с рождения!!!
МНН: левокарнитин Фармакотерапевтическая группа: метаболическое средство Форма выпуска : - раствор для приема внутрь 300 мг/мл флаконы по 25 мл, 50 мл, 100 мл (рег. №ЛСР-006143/10) - раствор для инъекций 100 мг/мл (рег. №ЛСР-002224/08)
Повышение секреции и ферментативной активности желудочного и кишечного соков, усиление аппетита, улучшение усвоения пищи, стимуляция трофотропных процессов. Противовоспалительное и иммуномоделирующее действие. Антиоксидантная и мембраностабилизирующая активность. Угнетение образования кетокислот и анаэробного гликолиза. Уменьшение лактатацидоза. Экономное расходование гликогена, увеличесние его запасов в печени и мышцах. Повышение устойчивости к физическим нагрузкам. Основные эффекты Элькара ( L -карнитина):
Возраст детей Дозы Элькара (мг в сутки) минимальные средние высокие 1 – 6 месяцев 6 - 12 месяцев 1 – 3 года 3 – 7 лет 7 – 10 лет старше 10 лет 75 75 100 300 500 1000 100 150 200 500 1000 1500 150 225 300 1000 1500 2000
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
