профессор Назаров Виталий Евгеньевич СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.И.И.МЕЧНИКОВА Кафедра эндоскопии
В мировой структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак в 2012 составил 9,7% (1,4 млн. человек) и занял 3-ю позицию (по данным GLOBOCAN) Ежегодная заболеваемость колоректальным раком достигает 1 млн. случаев, а смертность превышает 500.000 человек. Чаще всего он регистрируется в Северной Америке, Австралии, Новой Зеландии и в различных частях Европы. Вследствие этого КРР рассматривается как болезнь западного образа жизни В России рак ободочной кишки (оба пола) в структуре онкологической заболеваемости составляет 6,5%, рак прямой кишки, ректосигмоидный отдел, анус – 5,0%. Прирост абсолютного числа заболевших раком ободочной кишки за период с 2002 по 2012 гг. мужчин составил 16,6%, женщин - 14,6% (среднегодовой темп прироста: 1,5% у мужчин и 1,35% у женщин). В период с 2002 по 2012 гг. прирост абсолютного числа заболевших раком прямой кишки составил 10,3% у мужчин и 8,4% у женщин (среднегодовой темп прироста: 0,98% у мужчин и 0,80% у женщин). Рак ободочной кишки чаще всего встречается в Санкт-Петербурге (22,5% и 17,7% – у мужчин и женщин соответственно), в Москве и Магаданской области; рак прямой кишки – у мужчин в Карелии, Новгородской области, в Санкт-Петербурге, а у женщин – в Чукотском автономном округе, Пермской и Сахалинской областях. Каприн А.Д. с соавт. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость, смертность), 2014
Чиссов В.И. с соавт. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году., 2012
С. Тимонин Онкологическая смертность в России // Демоскоп Weekly № 577 – 578, 2013
С. Тимонин Онкологическая смертность в России // Демоскоп Weekly № 577 – 578, 2013
Выявление предраковых заболеваний Начало скрининга в 48 лет – оптимально! Абс. число Злокачественные новообразования в России в 2013 году Возраст 70-74
Для успеха программы скрининга необходимы: в стреча пациента с осведомленным врачом общей практики и получение от него рекомендаций о необходимости проведения скрининга, получение согласия пациента на обследование, наличие финансовых возможностей, определение группы риска, проведение обследования, своевременная диагностика, своевременное лечение, проведение соответствующего последующего наблюдения. Если хотя бы одно из этих событий выпадет или будет выполнено на недостаточно квалифицированном уровне, скрининг окажется неудачным Скрининг колоректального рака // WGO Practice Guidelines, 2008
Лица старше 50 лет при отсутствии семейного анамнеза входят в группу среднего риска. Скрининг колоректального рака // WGO Practice Guidelines, 2008
Факторы риска при ВЗК включают: длительность заболевания, распространенность поражения, молодой возраст в начале заболевания наличие таких осложнений, как первичный склерозирующий холангит или стенозирование. неадекватная медикаментозная терапия (возможно ) отсутствие наблюдения за больным Скрининг колоректального рака // WGO Practice Guidelines, 2008 Общая заболеваемость КРР начинает увеличиваться примерно через 8 –10 лет после возникновения ВЗК и возрастает до 15% через 30 лет.
Родственные отношения ОР 95% Д И Один родственник первой степени с КРР < 45 лет 45 – 59 лет > 59 лет 2,25 3,87 2,25 1,82 2,00 – 2,53 2,40 – 6,22 1,85 – 2,72 1,47 – 2,25 Два или более родственников первой степени с КРР 4,25 3,01 – 6,02 Только два родственника первой степени 3,76 2,56 – 5,51 Один родственник второй или третьей степени с КРР 1,5 Два родственника второй степени с КРР 2,3 Один родственник первой степени моложе 60 лет с аденомой 1,99 1,55 – 2,55 Адаптировано из: Burt R.W. // Gastroenter о l Clin North Am 1996; 25: 793-803 и Johnes L.E., Houlston R.S. // Am J Gastroenterol 2001; 96: 2992-3003 Скрининг колоректального рака // WGO Practice Guidelines, 2008
1. Семейный аденоматозный полипоз (САП) является аутосомно-доминантным. Одна треть всех новых случаев КРР возникает вследствие мутации de novo. 2. Наследственный неполипозный колоректальный рак (ННКР) или синдром Линча. ННКР с аутосомно-доминантной передачей - наиболее часто встречающаяся форма синдромного семейного колоректального рака. Критерии Amsterdam II неполипозного колоректального рака Имеется по крайней мере три родственника с колоректальным раком или другими раками, имеющими отношение к ННКР ( эндометрий, желудок, почка, мочеточник, желчные пути, тонкий кишечник,), когда один из них является родственником первой степени двух остальных; Заболевание имеется по крайней мере у двух последующих поколений Колоректальный рак выявлен у одного из родственников до достижения им 50-летнего возраста. 3. Ювенильный полипоз (ЮП) 4. Синдром Пейтца – Егерса - сочетание пигментации слизистых оболочек и кожи с полипозом желудка и тонкой кишки, наследуется по аутосомно-доминантному типу. 5. Синдром Коудена или синдром множественных гамартом — редкое наследственное заболевание, при котором в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, щитовидных и молочных железах, мочеполовой системе и мозге обнаруживается большое количество гамартом (доброкачественных опухолей, образующихся из нормальных тканей стенки органа ), неоплазии кожи. Гамартомы желудка или ДПК выявляются у 66-100% больных. Скрининг колоректального рака // WGO Practice Guidelines, 2008
Стандартные возможности проведения скрининга КРР у лиц со средним риском делают его экономически выгодным. Эта выгода такая же, как при маммографии, и оказывается больше, чем при проведении других видов медицинского скрининга (например, холестерина при артериальной гипертензии). Проведение систематического скрининга с помощью колоноскопии у родственников первой степени пациентов с КРР, начатое в возрасте 40 лет, демонстрирует экономическое преимущество. В сравнении со стоимостью проведения интенсивной химиотерапии запущенного рака с использованием большого количества лекарственных препаратов скрининг является более дешевым мероприятием Скрининг колоректального рака // WGO Practice Guidelines, 2008
Скрининговые тесты 1. Исследование кала Определение скрытой крови в каловых массах. Анализ кала на содержание ДНК. 2. Эндоскопические скрининговые исследования Гибкая сигмоскопия Колоноскопия. 3. Лучевые методы исследования для проведения скрининга КРР Ирригоскопия с двойным контрастированием. Компьютерно- томографическая колонография (КТК ). Дополнительные лабораторные методы 4. Опухолевые маркеры КРР Раково-эмбриональный антиген (РЭА) СА-19-9 СА-125 Опухолевая М2-пируваткиназа (М2-П ) 5. Тканевые маркеры колоректального рака MSI ( микросателлитная нестабильность ) р53 ген- супрессор K-RAS – онкоген
90% всех злокачественных колоректальных опухолей развиваются из полипов
Биохимический Иммунохимический гемоглобин гемоглобин/ гаптоглобиновый комплекс трансферрин бензидиновая проба (реакция Грегерсена ) азопирамовый тест гваяколовый тест (проба Вебера, Hemoccult Sensa ) Исследование кала Методы определения скрытой крови в кале Определение скрытой крови в каловых массах снижает смертность от колоректального рака на 15-33% в общей популяции и на 45% у участников в зависимости от типа используемого анализа и частоты проведения исследования. Анализ кала на содержание ДНК в среднем чувствительность данного метода может достичь 65%, а специфичность – 95%. Новые версии такого анализа с использованием наборов с меньшим количеством мутаций могут увеличить его чувствительность более, чем до 80%. Анализ кала на скрытую кровь нужно проводить ежегодно у мужчин и женщин со средней степенью риска, начиная с 50 лет при отсутствии факторов, которые могут увеличить степень риска.
Варикозно -расширенные вены пищевода Эрозивный эзофагит и пептическая язва пищевода Обострение язвенной болезни Эрозивный гастродуоденит Опухоли желудка Дивертикулы желудка Дивертикулез кишечника Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона Гельминтозы Болезни крови с нарушением свертывающей системы Прием антикоагулянтов Носовые кровотечения и кровотечения из десен и глотки Отрицательные результаты не исключают полностью возможность эрозивно-язвенного или опухолевого поражения органов ЖКТ, так как кровотечения из изъязвленных участков носят интермиттирующий характер Чиссов В.И. с соавт. Эволюция копро-тестов в активном выявлении колоректального рака // РЖГГК.- 2012.- № 6.- с.44-52
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка – 40% Толстый кишечник и anorectum – 50% Недоступные для эндоскопа зоны – 10%
Гемоккульт -тест, или gFOBT – guaiac fecal occult-blood test Определяет наличие пероксидазной реакции в кале; Положителен в кале при кровопотере объемом 30–50 мл. Неспецифичные для крови человека методы; Требуют соблюдение строгой диеты в течение нескольких суток: gFOBT как биохимическая реакция выявляет гемоглобин не только человека, но и животных псевдопероксидазной активностью обладает не только гемоглобин, но и ряд компонентов растительной пищи (редиса, хрена, брокколи и др.) Чувствительность теста 50-60% при одноразовом проведении, и 90% - при 3-х кратном проведении ежегодно в течение длительного периода времени Низкое доверие к анализу При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульттест. При их дообследовании КРР выявляется не более чем в 5–10%, а аденомы – в 20–40%. В 50–70% позитивных случаев тест ложноположительный Чиссов В.И. с соавт. Эволюция копро-тестов в активном выявлении колоректального рака // РЖГГК.- 2012.- № 6.- с.44-52
FIT (fecal immunochemical test) Первоначальное общее название: iFOBT - immunochemical fecal occult-blood test Qualitative FIT качественный тест и Quantitative FIT – количественный. Единая единица измерения – мкг (гемоглобина) /г (кала) (Рекомендации Рабочей экспертной группы (EWG) на очередном съезде Всемирной организации эндоскопистов (WEO) в Сан Диего в 2012 г., посвященном скринингу КРР). Принцип метода «антиген-антитело» Специфичный ТОЛЬКО для крови человека; Не требует соблюдение диеты Анализ положительный – в кале кровь
II этап: проведение теста I этап: отбор образца кала III этап: оценка результатов Особенность «ColonView» использование антител как к гемоглобину, так и к гемоглобин-гаптоглобиновому комплексу Hb/Hp. При разрушении эритроцитов гемоглобин или его белковые компоненты (альфа- и бета-глобины) связываются со специальным белком гаптоглобином, который препятствует их дальнейшему окислению. Комплекс Hb/Hp более устойчив к воздействию кислоты и протеолитических ферментов при пассаже по желудочно-кишечному тракту, что обуславливает большую чувствительность ColonView, по сравнению с другими FIT-тестами.
Акико Шиотани и др., 2014 год Тест на фекальный гемоглобин/ гаптоглобиновый комплекс превосходит иммунохимический анализ кала на человеческий гемоглобин,так как гемоглобин/ гаптоглобиновый комплекс является более стабильным по сравнению с гемоглобином во время прохождения через желудочно-кишечный тракт.
Раково-эмбриональный антиген (РЭА) Впервые его обнаружили P. Gold и S. Freedman, 1965, при исследовании тканей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) человека и аденокарциномы толстой кишки, а затем РЭА был выявлен в сыворотке крови больных КРР. Применение РЭА в диагностических целях ограничено его низкой специфичностью, обусловленной повышением концентрации антигена в сыворотке крови при неопухолевых заболеваниях, а также влиянием на синтез этого маркера некоторых экзогенных и эндогенных факторов СА-19-9 ( карбогидратный антиген) СА 19-9 - гликопротеин, выделяемый опухолью. Впервые выделен в 1981 году у больных с раком кишечника и поджелудочной железы. СА 19-9 связан с одним из белков группы крови (протеином Льюиса), находящимся на поверхности эритроцитов. У жителей Кавказа он генетически отсутствует, поэтому у этого типа людей нет смысла определять этот онкомаркер. При использовании комплекса СА-19-9 и РЭА диагностическая чувствительность - 91% СА 125 – сложное соединение белка и полисахарида СА-125 – специфический маркер диагностики онкопатологии яичника на ранней стадии. Однако, G. Mavligit и соавт. обнаружили высокие уровни СА-125 у больных с метастазами КРР в печени при нормальном уровне РЭА, что может быть использовано в оценке распространенности опухолевого процесса. Опухолевая М2-пируваткиназа (М2-П ) Высокоспецифичный опухолевый белок, не обладающий органоспецифичностью. Является индикатором агрессивности злокачественной опухоли. Сторожаков Г.И с соавт. Проблема скрининга колоректального рака // Медицинский совет. - 2013. - №11.- с.64-68
MSI ( микросателлитная нестабильность ) MSI– потеря или добавление повторяющейся короткой ( 1–5 нуклеотидов) последовательности ДНК, которая возникает из-за отсутствия гена коррекционной репарации ДНК (MMR). MSI является суррогатным маркером и может использоваться для определения прогноза и эффективности адьювантной терапии при КРР (при ее наличии результаты лечения КРР улучшаются на 15 %) Ген- супрессор р53 р53 –является геном- супрессором опухоли и кодирует фактор транскрипции, участвующий в регуляции апоптоза, ангиогенеза, клеточного цикла. Мутации гена р53 определяются примерно у половины больных КРР и, по-видимому, возникают в процессе онкогенеза на этапе перерождения диспластических полипов в инвазивный рак. р53 также играет роль в развитии резистентности опухоли к лучевой терапии. K-RAS – онкоген K-RAS –гуанин-связывающий белок, участвующий в передаче сигналов, влияющих на клеточную пролиферацию и индукцию апоптоза. Мутации K-RAS определяются у 40–50% больных КРР и связаны с резистентностью к таргетным препаратам – антителам к рецептору эпидермального фактора роста (EGFR ). TIMP-1 (тканевой ингибитор металлопротеиназ-1) Белок, экспрессируемый различными тканями организма. Может играть роль в пролиферации клеток и защищать их от апоптоза. При колоректальном раке чувствительность 63%, специфичность - 56% ( Holten -Anderson et al. 2002) Сторожаков Г.И с соавт. Проблема скрининга колоректального рака // Медицинский совет. - 2013. - №11.- с.64-68
В Германии в 2008 г. обследовано 186 пациентов с КРР, 113 – с колоректальными аденомами и 252 доноров с помощью шести различных копрологических тестов: гемоглобин (iFOBT), комплекс гемоглобин/гаптоглобин, кальпротектин, раковоэмбриональный антиген (РЭА), тканевой ингибитор металлопротеиназы -1 (ТIMP-1) белок-алармин S100A12 - кальгранулин С, или сывороточный маркер активации нейтрофилов Наибольшими чувствительностью (88%) и специфичностью (95%) в отношении КРР обладала пара S100A12 и комплекс hHb/Hp, а далее в порядке убывания ТIMP-1, гемоглобин (iFOBT), кальпротектин и РЭА. Кроме того, показано, что любая из двух комбинаций маркёров обладает большей чувствительностью в отношении КРР по сравнению с iFOBT. Сравнительная эффективность копрологических тестов Karl J., Wild N., Tacke M. et al. Improved diagnosis of colorectal cancer using a combination of fecal occult blood and novel fecal protein markrs // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2008. – Vol. 6 (10). – P. 1122–1128.
Чувствительность - 48%, дает больше чем колоноскопия ложно-положительных результатов (артефакты, определяемые как полипы).
Размеры образования Чувствительность Специфичность 10 мм или более 93% 97% 6-9 мм 86% 86% До 6 мм и плоские образования 45% 26% Скрининг колоректального рака // WGO Practice Guidelines, 2008 Недостатки КТК Низкая чувствительность и специфичность при выявлении плоских образований. При обнаружении патологии требуется проведение колоноскопии, что значительно удорожает скрининг. Обследование требует проведения полной подготовки кишечника, а при необходимости колоноскопии, ее нужно проводить повторно. Экстраинтестинальные находки могут потребовать проведения дополнительного радиологического и хирургического обследования, что также приведет к увеличению затрат
Гибкая сигмоскопия : специфичность - 98-100%, чувствительность его в отношении всей толстой находится в пределах от 35% до 70% из-за наличия большого количества правосторонних аденом, которые встречаются при отсутствии дистально расположенных опухолей. Скрининг с использованием сигмоскопии снижает смертность от рака толстой кишки на 60-70 % в популяции Колоноскопия. Специфичность и чувствительность достигают 95% при больших полипах. Аденомы менее 5 мм пропускают в 15-25% случаев, а диаметром 10 мм или больше - лишь в 0-6% случаев. По данным математического моделирования отдаленные результаты полипэктомии (из United States National Polyp Study ) показывают почти 90% снижение случаев заболеваемости КРР и смертельных исходов от него.
С семейным анамнезом колоректального рака или аденоматозными полипами Семейный аденоматозный полипоз (САП): генетическое тестирование и ежегодная сигмоскопия, начиная с возраста 10-12 лет Наследственный неполипозный колоректальный рак (ННКР): генетическое тестирование и колоноскопия каждые 1-2 года, начиная с 20-25 лет или же на 10 лет раньше возраста, в котором был выявлен рак толстой кишки у любого члена семьи Лица с воспалительными заболеваниями кишечника, аденоматозным полипозом или колоректальным раком в анамнезе подлежат не скринингу, а врачебному наблюдению Критерии Колоноскопия Начало Периодичность родственники I ст. (родители, братья или сестры, дети) с КРР или аденоматозными полипами, выявленными до 60 лет 2 родственника I степени с 40 лет или на 10 лет раньше возраста диагностики КРР 5 лет родственники I ст. с КРР или АП, выявленными после 60 лет 2 родственника II ст. родства (бабушка или дедушка, тетя или дядя) с КРР с 40 лет 10 лет один родственник II ст. степени или III ст. (прадедушка или прабабушка, двоюродный брат или сестра) с КРР с 50 лет 10 лет Скрининг колоректального рака // WGO Practice Guidelines, 2008
Риск развития КРР у больных язвенным колитом и болезнью Крона повышен и зависит от активности болезни, распространённости воспалительного процесса, длительности заболевания Начало и периодичность наблюдения Изолированный левосторонний колит: начало наблюдения : через 15 лет от начала болезни интервал наблюдения: 1-2 года Панколит : начало наблюдения : через 8 лет от начала болезни интервал наблюдения: 1-2 года Неопределённая распространённость поражения: начало наблюдения : через 8-10 лет от начала болезни интервал наблюдения: 1-2 года Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Справочник по инструментальным исследованиям и вмешательствам в гастроэнтерологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 560 с.
Мужчины и женщины, начало скрининга с 50 лет при отсутствии факторов, которые могут привести к увеличению риска Уровень Исследование Периодичность 1 Колоноскопия каждые 10 лет 2 Колоноскопия 1 раз в течение жизни 3 Гибкая сигмоскопия каждые 5 лет 4 Гибкая сигмоскопия, при находках – колоноскопия однократно в 50 лет 5 Гибкая сигмоскопия, при КРР – колоноскопия однократно в 50 лет 6 Анализ кала на скрытую кровь Диагностика при иригоскопии или колоноскопии (при доступности) ежегодно с 50 лет Скрининг колоректального рака // WGO Practice Guidelines, 2008 При отказе от эндоскопического скрининга: Компьютерная томографическая колонография - каждые 5 лет Анализ кала на скрытую кровь или на содержание ДНК – ежегодно с 50 лет.
У 28 из 377 пациентов через год после выполнения колоноскопии был выявлен рак II или III стадии, а у 34 — рак I стадии, что косвенно свидетельствует о пропуске этой патологии при первичном осмотре из-за неадекватной подготовки. П. А. Никифоров, 2014 Из 12 787 колоноскопий подготовка кишечника была недостаточной у 24% пациентов. Обращает на себя внимание тот факт, что только у 17% пациентов с первичной неадекватной подготовкой кишки была проведена повторная эндоскопия в следующие 3 года. Из 198 аденом, выявленных в ходе этого исследования, 42% были обнаружены только при повторной колоноскопии. Lebwohl и соавт., 2011
Состав: Натрия дигидрофосфат дигидрат 24,4 г (54,3%) Натрия гидрофосфат додекагидрат 10,8 г (24,0%) Форма выпуска: 2 флакона по 45 мл Обладает приятным вкусом имбиря и лимона Срок годности – 3 года
Механизм действия Осмотическим – солевая композиция создает высокое осмотическое давление в просвете кишечника. Это препятствует всасыванию жидкости, раздражает рецепторы и увеличивает перистальтику. Смягчающим – происходит гипергидрация содержимого кишечника, его смягчение, что способствует его освобождению. Стимулирующим перистальтику кишечника – фосфатные соли, воздействуя на рецепторы, раздражают их и также способствуют усилению перистальтики. Время действия препарата Первая доза Фосфо-соды -появление кишечной активности (среднее время) - 1,5 часа Длительность активности кишечника (среднее время) - 5,5 часа Вторая доза Фосфо-соды - появление активности кишечника через 40 мин, длительность - 3,5 часа Время между приемами 2 доз Фосфо-соды : 8-13 часов
Безрецептурный статус пероральных препаратов фосфата натрия¹* В США пероральный фосфат натрия разрешен детям¹ Необходимо соблюдение режима приема¹: избегать передозировки поддерживать адекватный баланс жидкости « …нежелательные явления имели место у пациентов, превысивших дозу, рекомендованную в инструкции» ¹ 1. FDA Drug Safety Communication, 01.2014 http://www.fda.gov/downloads/drugs/drugsafety/ucm381084.pdf 2. http://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx?s=%D1%84%D0%BE%D1%81%D1%84%D0%BE-%D1%81%D0%BE%D0%B4%D0%B0 * Детям в возрасте до 5 лет после предварительной консультации мед работника 08.01.2014¹ Фосфо-сода: безопасность приема
www.themegallery.com Использование для подготовки раствора Фосфо-соды в большинстве (93,5%) случаев позволяет очистить толстую кишку в объеме, достаточном для проведения полноценного исследования; по качеству не уступает подготовке с применением раствора ПЭГ 4 л; значительно легче переносится больными, приводит к более редкому возникновению жалоб; реже вызывает негативную психоэмоциональную реакцию; не менее эффективно в старшей возрастной группе; равноэффективно при нормальном стуле и нарушениях дефекации; в малой степени зависит от имеющегося заболевания.
Видеоэндоскопическая система FUSE Дистальный наконечник оснащен 3-мя HD-камерами, что увеличило угол обзора до 330°, сохранив рабочий канал в 3.8 мм. Это позволяет увеличить обзор на 94% и сократить общее время процедуры на 20%, улучшая её качество. В системе Fuse® автоматическая функция визуализации капиллярной сетки работает в постоянном фоновом режиме. В первом случае традиционными эндоскопами было найдено 28 аденом, а FUSE – дополнительно 20. Во втором случае FUSE нашел 62 аденомы, традиционные – 5. В 2013 году проведено исследование в 6 центрах, обследовано185 пациентов: 88 обследованы «прямосмотрящим» эндоскопом, а сразу после неё с использованием FUSE. Оставшиеся 97 были обследованы сначала FUSE, а сразу после неё – традиционным эндоскопом.
1. Полиповидный рост (вверх ); на ножке ( pedunculated, 0-Ip ), “ сидячий” - на широком основании ( sessile, 0-Is ), смешанный (0- Isp ) 2. Неполиповидный - остается плоским либо слегка приподнятым ; слегка приподнятые ( slightly elevated, 0-IIa) ( выступают менее чем на 2,5 мм над уровнем слизистой ), полностью плоские ( completely flat, 0-IIb ) слегка углубленные ( slightly depressed, 0-IIc ) 3. По типу LST ( laterally spreading tumor, LST латеральный стелющийся рост ); 4. Неполиповидный углубленный - изъязвленные, подрытые ( excavated, 0-III) поверхностные образования 0-IIa, 0-IIb могут оставаться стабильными, прогрессировать в полиповидные образования или LST, углубленный подтип 0-IIc прогрессирует в образования смешанного вида 0-IIc + 0-IIa и затем 0-IIa + 0-IIc – при прогрессировании в глубину поверхность неоплазии может приподниматься.
Полип ( др.греч. p olypus - «многоногий») - это регенераторные, воспалительные и опухолевидные изменения слизистой оболочки, а также разнообразные неэпителиальные образования и выбухания на ней (В.С. Савельев, 1985) Полип – это любой патологический выступ на поверхности слизистой оболочки. (J.D. Waye, 1992) Необходимо помнить о том, что термин полип далеко не всегда обозначает аденому По данным 15000 колоноскопий и 6000 эндоскопических полипэктомий наблюдается следующая гистологическая структура полипов: гиперпластические - 5-8%, тубулярные аденомы - 79%, тубулярно-ворсинчатые - 13%, ворсинчатые - 8%. У 6 больных были выявлены признаки озлокачествления. Никифоров П.А., Гурьев П.В., Гуленков С.И. Эндоскопическая диагностика и лечение полипов толстой кишки // Тезисы конференции " Внутрипросветная эндоскопическая хирургия". - М.,1998. С. 241-243. По данным иностранных авторов около 70 % удаленных при эндоскопическом исследовании полипов являлись аденомами, среди которых 70-85 % являлись тубулярными, 10-25 % железисто-ворсинчатыми и менее - 5 % ворсинчатыми. Bond H.D., et al. Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With Colorectal Polyps // Am. Journal of Gastroenterology. - 2000/ - Vol. 95 (11). P. 3053-3063
1. Неопластические полипы (аденомы) толстой кишки относятся к доброкачественным новообразованиям, которые ограничиваются эпителиальным слоем слизистой без инвазии сквозь базальную мембрану в строму слизистой, наделены свойством малигнизации и считаются предраком. Тубулярная Ворсинчатая Тубуло -ворсинчатая Зубчатая 2. Не неопластические полипы - злокачественного потенциала не имеют гиперпластические, гамартромные (ювенильные полипы и полипы Пейтца-Егерса ) воспалительные тубулярная ворсинчатая тубуло-ворсинчатая
Тубулярные полипы толстой кишки отличают: гладкая поверхность; плотная структура; красный цвет; четкие границы; широкое основание; в большинстве случаев размером до 10 мм, могут вырастать диаметром 11 — 20 мм, а реже всего – 21 — 30 мм и более. Крупное образование отличается дольчатой структурой с мягкой консистенцией. Тубулярная опухоль на 80% состоит из трубчато-железистой структуры, вокруг которой расположена рыхлая соединительнотканная плоскость. Тубулярная аденома толстой кишки имеет самый благоприятный прогноз Atlas of Gastrointestinal Endoscopy http://www.endoatlas.com/es_ge_03.htm
Особенности: множественность образований по всей поверхности кишки; мягкая структура; стенка нормально растяжимая и эластичная возможность роста до 100 мм в диаметре. В основной массе аденомы растут более чем на 30 мм, самые редкие образования — с величиной до 20 мм широкое основание, возвышающееся над слизистой на 10—30 мм. бархатистость поверхности придает вид цветной капусты. окраска более бледная Ворсинчатая или виллезная аденома формируется из узких и высоких либо коротких и широких, стержнеподобных фиброзных ворсинок, выстланных цилиндрообразным эпителием. https://commons.wikimedia.org/wiki/User:Nephron Atlas of Gastrointestinal Endoscopy http://www.endoatlas.com/es_ge_03.htm
Этот вид аденом относится к смешанному типу. Их еще называют псевдоопухолями. Они характеризуются особенностями тубулярной и виллезной аденомы. В основном, тубуло -ворсинчатые опухоли растут до 30 мм и более в диаметре, реже встречаются образования размером 11—20 мм, сидячая возвышающаяся ( более широкая ножка ), часто с гиперемированной поверхностью. https://commons.wikimedia.org/wiki/User:Nephron Тубулярный компонент Виллезный компонент Atlas of Gastrointestinal Endoscopy http://www.endoatlas.com/es_ge_03.htm
https://commons.wikimedia.org/wiki/User:Nephron Полипообразная зубчатая аденома сопровождается атипичным клеточным делением (дисплазией) в приповерхностных участках опухоли. Отличается характерной зазубренностью поверхности эпителиальных структур. Ее еще называют «сосочковая». Изменения в структуре клеток особенно заметны в приповерхностных слоях зубчатой опухоли Atlas of Gastrointestinal Endoscopy http://www.endoatlas.com/es_ge_03.htm
Ювенильные полипы встречаются преимущественно у детей и подростков (в средний возраст – 4-5 лет). Считается, что ювенильные полипы не малигнизируется. Atlas of Gastrointestinal Endoscopy http://www.endoatlas.com/es_ge_03.htm Морфологически выявляются железы неправильной формы с кистозными расширениями, содержащими муцин, высланные кубическим эпителием. Строма таких полипов отечна, содержит расширенные сосуды и воспалительные клетки. Чаще они одиночные, на ножке и с головкой сферической формы, имеют ярко-красный цвет и иногда эрозированную верхушку. Дольчатыми ювенильные полипы не бывают
Синдром Пейтца-Егерса — наследственное заболевание, характеризующееся сочетанием солитарных, или обычно множественных полипов ЖКТ (тонкая кишка, желудок и толстая кишка), пигментации кожи и/или слизистых оболочек, в основном на губах и слизистой оболочке щёк, а также на фалангах пальцев. Представляют собой гамартомы и не рассматриваются в качестве предракового заболевания. Atlas of Gastrointestinal Endoscopy http://www.endoatlas.com/es_ge_03.htm Полипы Пейтца-Егерса могут, как иметь ножку, так и располагаться на широком основании, часто дольчатые и имеют белесоватую окраску. Могут быть крупными (до 5 см в диаметре), при этом они имеют ножку, их поверхность гиперемирована и эрозирована. Полипы Пейтца-Егерса имеют разветвлённую строму, состоящую из мышечной пластинки слизистой в сочетании с гиперплазированным железистым эпителием с большим количеством бокаловидных клеток. Гипреплазия, как правило, не сопровождается атипизмом. Их отличительной морфологической чертой является наличие исходящих из мышечной пластинки слизистой ветвящихся гладкомышечных пучков.
При микроскопическом исследовании удлиненные крипты таких полипов за счет многочисленных эпителиальных выступов имею "звездчатую" или "в виде зубьев пилы" картину. Не малигнизируются. Особенности гиперпластических полипов: п редставляют собой очаг гиперплазии слизистой оболочки. гладкая поверхность окраска близка к цвету нормальной слизистой. в большинстве случаев не превышают размером 5 мм располагаются на широком основании, могут быть одиночные или множественные. Автор: Patho - собственная работа, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=19409502 Нормальная слизистая Гиперпластический полип Atlas of Gastrointestinal Endoscopy http://www.endoatlas.com/es_ge_03.htm
Представляют собой очаг воспаления. Часто имеют место при неспецифическом язвенном колите. Большое их количество при воспалительных заболеваниях кишечника может создать трудности в дифференциальной диагностике с диффузным семейным полипозом. Могут также образовываться в области наложения кишечных анастомозов. Их размеры и внешний вид могут широко варьировать. Морфологически образование представлено различным сочетанием грануляционной ткани и регенераторным эпителием Atlas of Gastrointestinal Endoscopy http://www.endoatlas.com/es_ge_03.htm
Возникает при выраженной лимфоидной гиперплазии. Они чаще множественные, не превышают 0,3-0,4 см. Морфологически такой полип представляет собой один или несколько лимфатических фолликулов с четко выраженным центром размножения. Слизистая, выстилающая фолликулы, нормальна или с признаками атрофии. M.Fragaki et al. Nodular Lymphoid Hyperplasia with Aggressive Endoscopic Appearance in the Colon of an Adult Woman / Clin Endosc. 2017;50(2):209-210
СПТК - это врождённое заболевание, при котором в толстой кишке обнаруживаются сотни и тысячи аденом диффузно покрывают слизистую оболочку каждый отдельный полип визуально и микроскопически похож на обычную аденому можно наблюдать все стадии развития аденом от «зачатка аденомы» до инвазивного рака СПТК характеризуется более частым возникновением рака Синдром Гарднера - вариант СПТК, при котором множественные аденомы толстой кишки сочетаются с остеомами и мягкотканными опухолями ( дермоидными кистами, фибромами) Синдром Крокайта-Кэнада – полипоз, алопеция, пигментация кожи, атрофия ногтей кистей и стоп, гипопротеинемия
доля липом составляет 0,035 — 4,4% локализация - подслизистый слой состоит из дифференцированной жировой ткани шаровидная форма, либо в виде полипа на ножке гладкая, блестящая поверхность, возможны эрозии податлива при пальпации
Встречаемость: 3% - в ободочной кишке, 7% - в прямой источник роста - мышечный слой, мышечная пластинка слизистой тип роста - экзофитный, на широком основании или ножке, либо интрамуральный цвет- розово-серый, слизистая гладкая, интактная при инструментальной пальпации плотная изъязвление при малигнизации
скопления лимфоидной ткани доброкачественные лимфомы – локализуются в прямой кишке, характерный вид неэпителиальных образований злокачественные - чаще в слепой, выделяют 4 формы: - аневризматическую - констриктивную - полиповидную -язвенную при диффузной инфильтрации – извитые складки, напоминающие поверхность головного мозга возможно изъязвление
нейроэндокринная опухоль частота встречаемости – 7,5% чаще образуется в прямой кишке бледно-желтая окраска блестящая васкуляризированная поверхность сидячая опухоль гладкий край плотная консистенция
частота встречаемости – 5% мезенхимальная опухоль, происходящая из клеток Кахаля имеет в своей гистологической структуре компоненты как нервных, так и гладкомышечных клеток при небольших размерах – неэпителиальное образование крупные, схожи с полиповидными карциномами
1. Аденоматозный полип; 2. Фокальная малигнизация без инвазии (не выходит за пределы Lamina propria) ; 3. ранний инвазивный рак (прорастает мышечную пластинку слизистой оболочки до подслизистого слоя): - на ножке - на широком основании - изъязвленная опухоль 4. Явный рак.
отсутствие неоплазии; неопределенность относительно наличия неоплазии; неинвазивная ИЭН (аденома/дисплазия) низкой степени; неинвазивная ИЭН (аденома/дисплазия) высокой степени, карцинома in situ, подозрение на инвазию и интрамукозная карцинома; субмукозная карцинома.
Тип образований Подтип Группа риска Тактика Не неопластические зубчатые образования Гиперпластические полипы < 10 мм Отсутствует риск злокачественной трансформации Лечение не требуется Гиперпластические полипы > 10 мм Зубчатые образования на широком основании Низкий риск злокачественной трансформации Эндоскопическая резекция Аденома/карцинома (зубчатая и незубчатая) Аденома, ИЭН низкой и высокой степени Карцинома: интрамукозная, высокодифференцированная, низкая степень (злокачественности) Низкий риск Эндоскопическая резекция Карцинома: интрамукозная, - высокодифференцированная, высокая степень (злокачественности) - низкодифференцированная Карцинома: субмукозная, - высокодифференцированная (≤1000 мкм) Промежуточный риск Эндоскопическая резекция или хирургическое лечение Карцинома: субмукозная, - высокодифференцированная, высокая степень (злокачественности) - высокодифференцированная (>1000 мкм) низкодифференцированная Высокий риск Только хирургическое лечение
Прагматическая классификация Соответствие в Венской классификации Риск Клиническое значение Нормальная слизистая или воспаление, гиперплазия (метаплазия) Неоплазии нет 1.Отрицательные данные в отношении неоплазии Нет Эндоскопическое наблюдение, эндоскопическое удаление больших ГП или SSL 2. Неопределенно, есть ли интраэпителиальная неоплазия Неоплазия низкой степени ИЭН низкой степени или неинвазивная высокой степени 3.Неинвазивная интраэпителиальная неоплазия низкой степени Низкий Эндоскопическое лечение 4.1.Неинвазивная интраэпителиальная неоплазия высокой степени Подозрение на инвазивный рак 4.3.Неопределенность в отношении инвазии Дифференцированная интрамукозная карцинома низкой степени злокачественности/клеточной атипии 4.4.Интрамукозная карцинома Неоплазия промежуточной степени Дифференцированная интрамукозная карцинома высокой степени злокачественности, низкодифференцированная интрамукозная персневидно-клеточная карцинома 5.Интрамукозная карцинома Промежуточный Эндоскопическое или хирургическое лечение Дифференцированная карцинома низкой степени злокачественности* 5.Подслизистая карцинома Неоплазия высокой степени Инвазивная карцинома с факторами риска** 5.Подслизистая карцинома Высокий Хирургическое лечение Сравнительная классификация неоплазий
уровень 1 – инвазия подслизистой в пределах головки полипа; уровень 2 – инвазия «шейки» – места перехода ножки в аденому; уровень 3 – инвазия ножки (любой протяженности); уровень 4 – инвазия подслизистого слоя в месте прикрепления ножки, но без поражения l. muscularis propria. Оценка степени инвазии рака в неоплазиях на ножке (по Haggitt R.C. с соавт.,1985) По 3 уровням глубины подслизистой инвазии ( m – слизистая оболочка, sm – подслизистый слой) Частота метастазирования в лимфатические узлы: sm1 (200-500 мкм) - в 2%, sm2 (500-1000 мкм) – в 8% sm3 (>1000 мкм) – в 23%. Оценка степени инвазии рака в образованиях на широком основании (по Kikuchi R. с соавт. (1995)
Тип I - неизмененная слизистая оболочка, характеризуется круглыми, правильно расположенными ямками практически одинакового размера Тип II - регулярно расположенные ямки больших размеров и "звездчатой" или "луковичной" формы. В 69, 4 % случаев встречается при гиперпластических, а в 30, 5 % - аденоматозных полипах Тип III S - компактно расположенные маленькие округлые ямки. В 86, 3% - это аденомы, а 12, 3 % - карциномы. Тип III L - большие, вытянутые ямки - аденомы в 92, 7 % и карциномы в 4, 2 %. Тип IV - ямки по типу ветвей или извилин - в 74, 9 % наблюдений это аденомы (чаще железисто-ворсинчатые), а в остальных карциномы. Тип V - с частичным или полным нарушением структуры ямок - карцинома в 93,3 % случаев и аденома в 6,7 %. http://gastroendoscopy.ru/a32.php
Т.к. инвазия рака в подслизистый слой идет через ножку полипа, то с увеличением объема инвазии она постепенно утолщается и укорачивается (в конце концов, образование на ножке ее теряет и располагается на широком основании). Одновременный распад опухоли в области головки приводит к ее деформации и эрозированию (эрозия является характерным признаком инвазивного рака). Другой характерной их чертой является выраженная контактная травматичность. Втяжение или "площадка" на поверхности образования также может свидетельствовать об инвазивной карциноме Nagasako K. Colonoscopic interpretation. Tokyo. Igaku-shoin, 1998.
-крупный размер - интенсивно красная окраска -контактная кровоточивость -рыхлая поверхность на ножке на широком основании изъязвленная
1. Аденокарцинома : а) высокодифференцированная; б) умереннодифференцированная ; в) малодифференцированная. 2. Слизистая аденокарцинома : а) мукоидный ; б) слизистый; в) коллоидный рак. 3. Перстневидно-клеточный рак - мукоцеллюлярный. 4. Недифференцированный рак ( carcinoma simplex, медуллярный, трабекулярный ). 5. Неклассифицируемый рак. Макроскопические типы колоректального рака 1. Локализованный а) полиповидный (в виде «цветной капусты») б) изъязвленный (блюдцеобразный) 2. Диффузный
Приблизительно 2/3 — 3/4 колоректальных раков обнаруживаются в прямой и сигмовидной кишках. В проксимальных отделах ободочной кишки имеется тенденция к медленному росту рака в виде крупных грибовидных опухолей, редко циркулярно охватывающих просвет кишки. В нисходящей ободочной кишке - тенденция к циркулярному росту - обструкция просвета кишки. В сигмовидной и прямой кишках раковые опухоли нередко имеют небольшие размеры и преимущественно полиповидную форму.
- экзофитный рост по типу «цветной капусты» - поверхность красной окраски, рыхлая, контактно кровоточит - медленный рост - высокодифференцированные аденокарциномы
- циркулярно растущие опухоли с центральным изъязвлением - край опухоли приподнят, эрозирован, легко кровоточит - язвы возникают вследствие некроза, их основание покрыто слоем серовато-жёлтого детрита
диффузный (эндофитный рост) значительная площадь распространения нечетко различимы границы опухоли с нормальной слизистой оболочкой утолщение, ригидность стенок с сохранением просвета кишки
Нередко проведению биопсии опухоли препятствует стеноз. Внешняя сторона возвышающегося края опухоли может быть прикрыта нормальной слизистой оболочкой Дистальнее опухоли может образовываться утолщенная складка слизистой, ошибочно принимаемая за край новообразования Дно язвы нередко покрыто лишь некротической тканью, лишённой раковых элементов.
Карциномы анальных протоков Перианальная болезнь Боуэна Перианальная болезнь Педжета Плоскоклеточная карцинома – 50% Базалиоидная карцинома -25% Меланома аноректальной области -1%
