Опухоли толстой кишки Лектор – доцент Иванов Артем Леонидович 2012 г.
Доброкачественные : I группа. Полипы (одиночные, множественные): а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы) – 90% всех полипов. Если более 2 см - малигнизация – 50% ; б) гиперпластические (2-4 мм в форме конуса); в) кистозно-гранулирующие (ювенильные) (вид виноградной грозди); II группа. Ворсинчатые опухоли (1,5-5 см, малигнизация-90% ). III группа. Диффузный полипоз ( малигнизация – 70-100% ) а) истинный (семейный диффузный полипоз); б) вторичный псевдополипоз. Злокачественные – рак ободочной кишки.
Заболеваемость Россия – 16,2 на 100 000 населения Санкт-Петербург – 33,6 Москва – 30,3 Ежегодно 50 тыс. вновь выявленного КРР (56% - РОК) Лишь у 19% больных - диагностика I – II стадии 41,4% - III стадия Только 1,5% - профилактические осмотры!
Первичная опухоль ( T ) Tx – нет данных для оценки первичной опухоли T 0 –первичная опухоль не определяется Tis – интраэпителиальная или с инвазией СО (без подслизистой) T 1 – врастание в подслизистый слой T 2 – врастание в собственно мышечный слой T 3 — врастание в субсерозу или неперетонизированную околокишечную клетчатку. T 4 – врастание опухоли в соседние органы или структуры или прорастание висцеральной брюшины. T 4 a – прорастание висцеральной брюшины T 4 b – прорастание в другие органы и структуры
Региональные лимфоузлы ( N ) Nx – региональные лимфоузлы не поддаются оценке N 0 – нет метастазов в региональные узлы N 1 - от 1 до 3 (включительно) пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов. N 1 a – 1 лимфатический узел N 1 b – 2-3 лимфатических узла N 1 c — субсерозные диссеминаты без регионарных лимфатических узлов N 2 – более 3 регионарных метастазов. N 2 a – 4-6 лимфатических узлов N 2 b – 7 или более лимфатических узлов
Отдаленные метастазы ( M ) Mx – отдаленные метастазы не поддаются оценке M 0 – нет отдаленных метастазов M 1 – наличие отдаленных метастазов. M 1 a – метастазы в одном органе. M 1 b – метастазы более, чем в одном органе или по брюшине.
0 стадия Стадия 0 Tis N0 M0 I стадия Стадия I T1-T2 N0 M0 II стадия Стадия II Стадия II а Стадия IIb Стадия IIc T3-T4 T3 T4a T4b N0 N0 N0 N0 M0 M0 M0 M0 III стадия Стадия III Стадия IIIa Стадия IIIb Стадия IIIc T любая T1- T2 T1 T3, T4a T2-T3 T1-T2 T4a T3-T4 T4b N1-2 N1 N2a N1 N2a N2b N2a N2b N1-2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 IV стадия Стадия IV Стадия IVa Стадия IVb любая T любая T любая T любая N любая N любая N M1 M1a M1b
Злокачественные опухоли (высоко-, умеренно- и низкодифференцированные) Встречаемость Аденокарцинома 90-95% В т.ч. м уцинозная аденокарцинома 10% Перстневидно-клеточная карцинома 4% Сквамозно-клеточная карцинома Менее 1% Аденосквамозная карцинома Менее 1% Недифференцированная карцинома Менее 1 % Неклассифицируемая карцинома Менее 1%
Лимфогенный (30%) (регионарные лимфатические узлы (параколические, вдоль a. ileocolica, a.colica dextra, a.colica media, a.colica sinistra, a. mesenterica inferior), отдаленные лимфоузлы (парааортальные); Гематогенный (50%) – в печень, легкие, кости, ПЖ; Имплантационный (20%).
Japanese Society of Colon and Rectum Kanehara & CO., LTD., Tokyo 1997 First English Edition
По типу роста опухоли: Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки 1. Полипообразный рак. 2. Узловой рак. 3. Ворсинчато-папиллярный рак. Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном. Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ. 1. Язвенная форма. 2. Диффузно-инфильтративный рак.
Сигмовидная кишка – 50% Нисходящий отдел – 5% Селезеночный изгиб – 5% Поперечная ободочная кишка – 5% Печеночный изгиб – 8% Восходящий отдел – 12% Слепая кишка – 15%
Токсико-анемическая (слабость, утомляемость, бледность кож. покр.) ; Энтероколитическая (вздут. живота, урчание, запоры и поносы, пат. примеси) ; Диспептическая (потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, дискомфорт, боли в эпигастр. обл. ; Обтурационная (с-мы ОКН) ; Псевдовоспалительная (боли и t o ) ; Опухолевая (опухоль обнаруживает сам больной).
Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и распространенности процесса. Рак правых отделов ободочной кишки: 1. Анемия вследствие медленной кровопотери, а также действия токсических продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло в этих отделах. 2. Нередко в брюшной полости пальпаторно определяется опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого содержимого острая кишечная непроходимость развивается редко и на поздних стадиях заболевания. Рак левых отделов ободочной кишки: 1. Нарушения функциональной и моторной деятельности кишки: к развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью. 2. Патогномоничным признаком рака толстой кишки является наличие патологических примесей в стуле (темной крови, слизи).
Непроходимость кишечника (10-15%); Воспаление в окружающих опухоль тканях (8-10%); Перфорация опухоли (1-2%); Кишечное кровотечение; Свищи между ободочной кишкой и соседними органами.
Объективное исследование: осмотр, пальпация, аускультация, ректальное исследование. Клинич. анализы крови и мочи, биохим. иссл. крови (билир., глюкоза, креатинин, мочевина, об. белок и белк. фракции, АЛТ, АСТ, амилаза), копрограмма. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) (локализация, протяженность опухоли и ее размеры). Эндоскопия с биопсией (верификация диагноза) : · Ректороманоскопия. · Фиброколоноскопия. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени ( для исключения метастазов в печени). При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости. Лапароскопия (для исключения генерализации злокачественного процесса).
CTC Image Optical Colonoscopy
3-D view Polyp 2-D view Courtesy of Beth McFarland, MD
Илеоцекальный угол Полип ТК на широком основании Тубулярно-ворсинчатая аденома толстой кишки
Подготовка к операции: 1. фортранс; 2. ортоградное промывание кишечника; 3. бесшлаковая диета, слабительные и очистительные клизмы. Операции: радикальные и паллиативные: 1. Радикальные: резекция (гемиколэктомия (правостороняя, левосторонняя), поперечной ободочной кишки, сигмовидной кишки. Резекция может быть с наложением межкишечного анастомоза и без анастомоза (при ОКН, др. осложнениях, тяжелом состоянии больного и т.д.) – типа операции Гартмана. 2. Паллиативные: обходной анастомоз, колостомия (чаще двуствольная (боковая, петлевая).
Мобилизация нисходящей кишки и селезёночного изгиба для выполнения безнатяжного анастомоза (по J. Leroy © IRCAD)
Для рака правой половины ободочной кишки основной путь лимфооттока по ходу подвзошно-ободочных сосудов
Комплекс тканей, окруженный фасцией мезоколон (брыжейки), который включает: жировую ткань сосуды лимфатические протоки, л/у элементы нервной системы
a. colica dextra a. ileocolica v. mesenterica sup.
Обтурирующая опухоль Бифуркация аорты Пересечена a. mesenterica inferior
Опухоль
Резекция пораженного участка Формирование одноствольной колостомы
Полип сигмовидной кишки на ножке Полип толстой кишки на широком основании Крупный полип толстой кишки (6х6 см), диаметр основания 3 см. Полип значительно сужает просвет кишки, вызывая частичную непроходимость
Полип сигмовидной кишки на ножке Отжиг полипа полипной петлей Оставшаяся культя полипа с крупным центральным сосудом Наложение клипсы на сосуд
Тубулярно-ворсинчатая аденома толстой кишки Участок толстой кишки после эндоскопической резекции аденомы
Осмотр. Пальцевое исследование прямой кишки. Ректроманоскопия. Аноскопия. 5. Ирригоскопия. Фиброколоноскопия. Внутриполостное УЗИ. Биопсия. Методы установления распространенности заболевания (опухоли).
N – Регионарные лимфатические узлы NX – Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 – Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 – Имеются метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах N2 - Имеются метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах М – Отдаленные метастазы МХ – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 – Нет признаков отдаленных метастазов М1 – Имеются отдаленные метастазы
THE CONCEPT OF TOTAL MESORECTAL EXCISION
Наиболее часто в ободочной кишке рак развивается в : а) слепой кишке; б) восходящей кишке; в) поперечной; г) нисходящей; д) сигмовидной. Для опухолей правой половины толстой кишки характерны: а) слабость, недомогание, анемия; б) частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на поверхности; в) слабость, недомогание, анемия, поносы; г) слабость, недомогание, анемия, запоры; Для опухолей левой половины толстой кишки характерны: а) слабость, недомогание, анемия; б) частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости; в) слабость, недомогание, анемия, поносы; г) слабость, недомогание, анемия, запоры; При псевдовоспалительной форме рака ободочной кишки больного беспокоят: а) слабость, утомляемость, субфебрильная t o, бледность кож.покр.; б) вздутие живота, урчание, запоры и поносы; в) потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота; г) боли в животе и повышение t o. При раке левой половины ободочной кишки (удалимой опухоли), осложненой острой кишечной непроходимостью следует: а) подготовить толстую кишку фортрансом и оперировать больного в плановом порядке (выполнить левостороннюю гемиколэктомию с коло-колоанастомозом); б) сделать очистительную клизму и оперировать больного в экстренном порядке (выполнить левостороннюю гемиколэктомию с коло-колоанастомозом); в) выполнить операцию типа Гартмана; г) наложить обходной транверзо-сигмоанастомоз; д) наложить трансверзостому.
