проф. П.М. Иванов
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СТАТИСТИКА Страна Годы Показатели Мужчины Женщины а) Страны с наиболее высокими показателями заболеваемости Чехия 1997 24,2 11,6 Словакия 1997 20,6 10,9 Сингапур (китайцы) 1997 18,0 10,3 б) Страны с наиболее низкими показателями Израиль(прочие) 1997 3,1 3,2 Вьетнам 1997 4,3 2,5 Мали (г. Бамако) 1997 4,3 1,8 */(мировой стандарт)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СТАТИСТИКА
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СТАТИСТИКА
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СТАТИСТИКА Годы Показатели Мужчины Женщины По РФ 2005 13,7 8,5 Мурманская обл 2005 20,6 9,9 Чукотский АО. 2005 4,9 19,5 г. Москва 2005 11,8 8,3 Республика Саха 2005 13,5 9,1
Локализация В % Легкое(C33, 34) 22,70 Желудок(C16) 13,32 Печень (C22) 7,27 Гемобластозы (С81-96) 6,05 Почки (C64) 5,15 НО кожи (C44, 46.0) 4,94 Пищевод (C15) 6,26 Ободочная кишка(C18) 4,44 Прямая кишка(C19-21) 4,74 Поджелудочная железа(C25) 4,04 Структура заболеваемости ЗН населения РС (Я) в 2005 г. Локализация В % Молочной железы (С50) 19,15 Легкое(C33, 34) 8,84 Шейка матки (С53) 8,64 Ободочная кишка(C18) 6,35 Печень (C22) 5,72 Гемобластозы (С81-96) 5,62 Прямая кишка(C19-21) 4,89 Яичник (С56) 4,68 Тело матки (С54) 4,37 НО кожи (C44, 46.0) 3,64 М Ж
Заболеваемость раком прямой кишки мужского населения РС (Я) 1- ≤ 10,0 2 – 10,0-15,0 3 – 15,0 ≤
Заболеваемость раком прямой кишки женского населения РС (Я) 1- ≤ 5,0 2 – 5,0-7,0 3 – 7,0 ≤
Диета. (1) Высокое содержание в рационе мяса, уменьшение клетчатки и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Недостаточность функции толстого кишечника при приеме малошлаковой пищи и, в связи с этим, застой каловых масс. Витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрес-сию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать канцерогены. (2) Отмечено снижение случаев заболевания среди вегетарианцев. Генетические факторы. Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3-5 раз) риска развития КРР среди родственников первой степени родства.
Предшествующая патология. (1). Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли. Полипы относятся к группе облигантных предраков с высокой вероятностью транспормации в рак. (2). Эпителиальные опухоли – аденоматозные и ворсинчатые полипы. Одиночные полипы наблюдаются в 75%, множественные в 25% (В.Р.Брайцев). В прямой кишке полипы наблюдаются в 84,7% случаев, остальных отделах толстого кишечника в 15,3%. Полипы чаще наблюдаются в молодом возрасте и у мужчин. (3). Рак женских гениталий или РМЖ в анамнезе. (4). Иммунодефицит.
1- Ворсинчатые полиповидные опухоли сигмовидной кишки 2- Магнизированные полипы прямой кишки 1 2
Прочие факторы риска. (1) Наличие хронических проктитов (простой и язвенный) давностью более 10 лет (10% риск). (2) Гипотония и атония кишечника в пожилом возрасте – хронические запоры. (3) Травматизация слизистой в местах физиологи-ческих сужений с последующим воздействием на эти участки индола и продуктов брожения. (4) Малоподвижный образ жизни - гипокниезия, ожирение, возраст старше 50 л. (5) Трещины, свищи - аноректальные.
(1). Лимфатический метастазирование (36-68%). а) от верхних 2/3 ПК метастазы распространяются вверх в л/у, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии и у корня нижних брыжеечных сосудов, и от них - в парааорталъные (забрюшинные) л/у; б) от нижнеампулярного отдела метастазирование идет в параректальные л/у, лежащие по ходу средних и нижних прямокишечных артерий, и от них - в группу гипо-гастралъных л/у ; в) от анального отдела - лимфа оттекает в л/у (парарек-талъные) вдоль нижних прямокишечных артерий и в группу гипогастралъных л/у, а также в пахово-бедренные л/у. (2). Гематогенное метастазирование (49,1%) происходит как через систему воротной вены (метастазы в печень), так и через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены (метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники и кости и другие органы ).
В.о С.о Н. о Метастазирования По ходу верхних прямокишечных сосудов Паховые Подчервные Подвздошные
Отток лимфы от анального отдела прямой кишки. Поверхностные (1) и глубокие (2) лимфатические узлы
Макроскопические формы: (1) Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки, (2) Блюдцеобразная - опухали овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном. (3) Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие чётких границ. Гистологическая картина. (1) Преобладает аденокарцинома различной степени зрелости (60% случаев). (2) Слизистый рак (12-15%). (3) Солидный рак (10-12%). (4) Плоскоклеточный рак и железисто-плоскоклеточная карцинома встречаются редко.
А.о. - 3.1% А.о в/3 - 8,9% А.о. ср/3 – 23,8% А.О. н/3 – 21,5% С.к. – 11,9% Локализация рака прямой и сигмовидной кишки А.о. – в/3 – 22,5
I стадия - небольшая вполне подвижная опухоль или язва локализующаяся в толще слизистой и подслизистого слоя кишечной стенки, при отсутствии регионарных метастазов ; IIа стадия - опухоль больших размеров, но не занимающая больше полуокружности стенки, не выходящая за пределы кишки и не переходящая на соседние органы, без регионарных метастазов; IIб стадия - опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших л/у; IIIа стадия - опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку ее или соседнюю брюшину, метастазов нет; IIIб стадия - опухоль любого размера, но при наличии множественных регионарных метастазов в л/у; IV стадия - обширная опухоль, проросшая соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдалёнными метастазами.
Т - Первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Т1а преинвазивная карцинома (саг cinoma in situ ) Т1 опухоль инфильтрует мышечный слой стенки кишки Т2 опухоль инфильтрует стенку кишки до подслизистой ТЗ опухоль инфильтрует субсерозу или ткань неперитонизирован-ных участков ободочной и прямой кишок Т4 опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредствен-но распространяется на соседние органы и структуры N Региопарные лимфатические узлы NX недостаточно данных для оценки регионарных л/узлов. N0 нет признаков метастатического поражения регионарных л/у. N1 метастазы в 1 – 3-х периколических или периректальных л/у. N2 метастазы в 4 и более периколических или периректальных л/у. N3 метастазы в л/у, расположенных вдоль сосудов.
М Отдаленные метастазы: М0 не признаков отдаленных метастазов. М1 имеются отдаленные метастазы G - показатель, характеризующий степень дифференцирования раковых клеток : G 1 - аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки клеток. G 2 - аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток. G 3 - анапластическая карцинома.
Продолжительность первоначального скрытого периода составляет 15 месяцев. Помимо общих симптомов в зависимости от локализации ракового процесса имеется своя особенность в клиническом течении. Некоторые различают четыре группы симптомов: (1). Патологические выделения из прямой кишки (кровь, слизь, гной) (2). Нарушение функции кишечника (запоры, поносы и их чередования, ложные позывы, нарушение регулярности опорожнения кишечника, деформация кала – «лентовидный стул») (3). Болевые ощущения. Появляются поздно, возникают при прораста-нии опухолью всей стенки кишки. Характер боли различен, иногда она кратковременна, связана с перистальтикой кишечника. В других случаях боль постоянная, ноющая, усиливается при дефекации, иррадиирует в задний проход, копчик, низ живота. При анальных раках боль встречается в ранних стадиях, локализуется в заднем проходе и может стать ведущим симптомом заболеваний и носит жгучий характер и усиливается при ходьбе и в акте дефекации. (4). Общие симптомы (похудание, анемия, общая слабость, понижение трудоспособности, раздражительность, бессонница).
Супраампулярный рак, имеет скиррозную форму, протекает скрыто. Первые симптомы - затруднение опорожнения кишечника, чередо-вание запоров с профузными поносами с примесью слизи и гноя. При ампулярном раке экзофитная опухоль длительное время растет без нарушения функции кишечника. При изъязвлении и распаде опухоли акт дефикации сопровождается выделениями слизи и крови. При значительном скоплении крови в ампуле она может выделяться в начале или в конце акта дефикации в довольно значительном количестве. Аноректальный рак довольно быстро распространяется за пределы слизистой и вовлекает в процесс окружающие ткани, что приводит к выраженным постоянным болям, нарушению акта дефекации, а при вовлечении уретры - к нарушению мочеиспускания. Изъязвление опухоли приводит к выделению гноя, слизи и крови. Для этой локализации рака характерным является изменение формы испражнений. За счет повышения тонуса сфинктера кал носит «лентовидный» характер. При запущенных формах независимо от локализации при-соединяются постоянные боли в крестце, копчике, промежности, пояснице. Наступает похудание, анемия, общая слабость, понижение трудо-способности, раздражительность, бессонница.
(1). Ректальное (пальцевое) исследование наиболее информативно при раке прямой кишки. Оно позволяет определить наличие опухоли, характер её роста, связь со смежными органами. Опухоль можно определить на расстоянии 8—12 см от ануса. При наличии опухоли прощупывается плотное бугристое образование округлой пли блюдцеобразной формы, обычно мало болезненное. На перчатке нередко остается капелька крови. (2). Ректороманоскопия с биопсией уточняет локализацию опухоли прямой кишки, гистологическое заключение устанавливает её морфологию. (3). Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяжённость опухоли и её размеры. (4). Эндоректальное УЗИ позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу). (5). КТ, УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся отдалённых метастазов в этот орган. (6). При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости. (7). Лапароскопия показана для исключения генерализации процесса. (8). Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить бензидиновую (Григерсена) или гваяковую (Вебера) пробу на скрытую кровь в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере. Техническая простата и эффективность исследования на скрытую кровь позволяет использовать их при массовых осмотрах (Гемокульттест).
Ворсинчатый полип (1) и блюдцеобразный рак (2) прямой кишки 1 2 Ректороманоскопия
Смешанный полип. Полип на широком основании Аденоматозный полип на ножке Диагностика
Диагностика Дефект наполнения при э кзофитном раке сигмовидной кишки
Аденокарцинома ректосигмоидного отдела толстой кишки
Рак прямой кишки
(1). Саркома прямой кишки. В отличие от рака имеет округлую форму, плотно эластической консистенции, без поражения слизистой. Изъязвление наступает в далеко зашедших случаях, при этом образуется кратерообразный дефект без выраженной инфильтрации окружающих тканей. (2). Сифилис. Дно сифилитической язвы имеет сальный вид, края более мягкие и плоские по сравнению с раковой язвой. В стадии гуммозного сифилиса обнаруживаются множественные плотные узлы и язвы, а между ними участки нормальной или рубцовоизмененной слизистой оболочки. Наблюдается увеличение и изъязвление паховых лимфатических узлов. Уточнению диагноза - помогают серологические исследования и биопсия. (3). Туберкулезные язвы, как правило, множественные, сливающиеся между собой. Края и дно язвы мягкие, легко кровоточит сине-багрового цвета. Следует искать первичный очаг туберкулеза. Биопсия. (4). Меланома прямой кишки локализуется преимущественно в анальной части прямой кишки и прилегающей коже. Характерным является наличие синеваточерных узлов, вокруг них, могут быть дочерние мелкие узелки. Характерен для меланобластомы бурный рост, распространение по кишке и раннее метастазирование в паховые лимфатические узлы. Диагноз уточняется радиоизотопным исследованием с Р32.
(5). Эндометриоз прямой кишки. Характеризуется цикличностью кровянистых выделений, связанных с менструацией. Диагноз уточняет биопсия. (6). Полипы прямой кишки. Одно или несколько опухолевидных образований на узкой или широкой ножке. Протекают бессимптомно, иногда появляются слизистогнойные или кровянистые выделения. Диагноз уточняется биопсией. (7). Геморрой. Протекает с воспалением увеличенных геморроидаль-ных узлов и кровотечением в конце акта дефикации. (9). Хроническая гонорея. Обычно процесс с уретры переходит на прямую кишку с образованием перипроктальных абсцессов и структур. При бактериологическом исследовании можно обнаружить гонококки. (10). Четвертая венерическая болезнь (болезнь Никола-Фавра, паховый лимфогрануломатоз). Чаще поражается нижний отрезок прямой кишки, стенка кишки плотная, бугристая, слизистая оболочка изъязвлена, покрыта слизью и гноем, просвет кишки сужен. Необходима реакция Фрейя. (11). Саркома прямой кишки. В отличие от рака имеет округлую форму, плотноэластической консистенции, без поражения слизистой. Изъязвление наступает в далеко зашедших случаях, при этом, образуется кратерообразный дефект без выраженной инфильтрации окружающих тканей.
А. Х ирургическое лечение является основным методом лечения. Подготовка такая же, как и при раке толстого кишечника. (1). При расположении оп. ниже 7 см от ануса, прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки вместе с окружающей клетчаткой и наложением одноствольного anus preternaturalis (операция Кеню-Майелса). При локализации рака в анальном канале проводят предоперационную ЛТ. (2). П ри раке ампулярного отдела (выше 7 см от ануса) выполняется брюшно- анальная резекция, по Бебккоку-Нисневичу с сохранением сфинктера. (3). При локализации опухоли выше 12 см от ануса выполняется передняя резекция прямой кишки (операция Диксон-Бест-Холдина). В случае технической трудности проксимальный отдел кишки выводит-ся в виде одноствольного anus preternaturalis, а дистальный- зашивается наглухо (операция Гартмана). (4). Хирургическое лечение при локализации рака в супра-ампулярном отделе. Проводят обычную резекцию прямой кишки. (5). При запущенных формах накладывают двухствольный anus.
Положение больного на операционном столе
Мобилизация прямой кишки
Мобилизация прямой кишки по задней стенке
ХТ применяется у неоперабельных больных или отказавшихся от операции, а также после паллиативных операций. Для этой цели используется 5-фторурацил и фторофур. 5-фторуцацил применяется в/в по 15-20 мг на 1 кг веса больного. Препарат вводится через день, суточная доза от 500 - 1000 мг, курсовая – 4 - 6 г. Положительный эффект наблюдается у 15-30% больных. Повторные курсы лечения проводятся через 4-6 недель. Фторофур менее токсичен, вводится в/в из расчета 30 мг на 1 кг веса больного. Суточная доза – 2 - 4 г, курсовая – 30 - 40г. Положительный эффект приблизительно аналогичен с 5-фторурацилом.
В зависимости от распространения опухоли используется двух-, трех- и четырехпольное облучение. Ежедневная разовая очаговая доза 180 - 220 рад. Суммарная очаговая доза от наружного облучения 6000 - 7000 рад., внутриполостного – 4000 - 5000 рад. ЛТ- Применяется в плане комбинированного и комплексного лечения у больных в запущенных стадиях заболевания и в качестве симптоматической терапии при невозможности произвести хирургическое лечение. Различают методы: 1) наружного дистанционного облучения (гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители). 2) внутриполостное облучение: а) специальные рентгеновские трубки с коническим анодом на близкофокусном рентгеновском аппарате; б) линейные или объемные аппликаторы с Со60; в) применение шлангового аппарата с пневматической подачей радиоактивного Со60. Самостоятельно внутриполостное облуче- ние не используется, а применяется в виде сочетанного облучения.
Рак прямой кишки после лучевой терапии
Операбельность в настоящее время составляет 20 - 25%, резектабельность - 88%, летальность после операции около 10%, 5- летняя выживаемость – 35 - 40%.
Определение содержания КЭАг – метод диагностики рецидива КРР. Титр КЭАг определяют каждые 3 мес. в течение первых 2 лет после операции. При стойком повышении содержания КЭАг необходимо провести обследование больного на наличие метастазов. Рецидивы рака толстой кишки часто вызывают интенсивные боли, приводят к истощению больного и очень трудно поддаются лечению. Операция при рецидиве опухоли толстой кишки обычно носит паллиативный характер и направлена на устранение осложнений (кишечная непроходимость). Положитель-ный эффект от ХТ остаётся под сомнением. ЛТ - носит паллиативный характер.
Благодарю за внимание!
