Средства, преимущественно действующие на ЦНС Лекция 2 Кудряшов Никита Викторович Старший преподаватель кафедры фармакологии фармацевтического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России Фармацевтический факультет Кафедра фармакологии Москва, 2014 г
СРЕДСТВА, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЦНС Снотворные средства Противоэпилептические средства Противопаркинсонические средства Анальгетики Антидепрессанты
СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА - Это ЛС, облегчающие процесс засыпания и поддерживающие состояния сна, которое по своим электроэнцефалографическим характеристикам сравнимо с естественным сном. КЛАССИФИКАЦИЯ СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ (по механизму действия) I. Средства, усиливающие ГАМКергическую нейратрансмиссию в ЦНС II. Блокаторы гистаминовых Н 1 -рецепторов III. Аналоги гормона эпифиза
СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА I. Средства, усиливающие ГАМКергическую нейротрансмиссию в ЦНС Агонисты бензодиазепиновых рецепторов Агонисты барбитуратных рецепторов (производные барбитуровой кислоты) 1.Бензодиазепины Короткого действия : мидазолам (Т 1/2 – 3, 5 ч) Средней продолжительность д-я: Феназепам (Т 1/2 – 18 ч) Длительного действия: Диазепам (Т 1/2 – 20-70 ч) Нитразепам (Т 1/2 – 18-34 ч) Флунитразепам (Т 1/2 – 20-30 ч) 2.Небензодиазепиновые соединения Золпидем (Ивадал) Зопиклон (Имован) Фенобарбитал Пентобарбитал Тиопентал
I I. Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА Дифенгидрамин ( димедрол ) Доксиламин ( донормил ) III. Аналоги гормона эпифиза (мелатонина) Мелатонин ( мелаксен ) Рамелтеон * * - препарат не зарегистрирован в РФ
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ 1. Средства, усиливающие ГАМКергическую нейротрансмиссию в ЦНС ГАМК А -рецептор Клеточная мембрана α α β α -субъединица β -субъединица γ -субъединица Cl - Cl - Cl - Cl - Гиперполяризация (торможение) ГАМК α 1 α 2 α3 α 4 α 5 Барб. рец Феназепам Золпидем + + + + Аллостерическая Регуляция! Фенобарбитал + + +
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ 2. Блокаторы гистаминовых Н 1 -рецепторов Препараты этой группы обладают ярко выраженными липофильными свойствами Легко проникают через ГЭБ в ЦНС Блокируют центральные Н1-рецепторы, оказывая снотворно-седативное действие 3. Аналоги мелатонина По своей химической структуре являются аналогами гормона эпифиза - мелатонина Проникают в ЦНС и стимулируют мелатониновые рецепторы – МТ 1 и МТ 2 Облегчают засыпание (МТ 1 -рецепторы) Нормализуют циркадный ритм (МТ 2 -рецепторы)
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ Снотворный эффект Седативный эффект Анксиолитический эффект (противотревожный) Миорелаксирующий эффект Противосудорожный эффект Амнестический эффект (антероградная амнезия!)
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ Выраженное последействие ( преимущественно бензодиазепины и барбитураты ) Риск развития лекарственной зависимости ( бензодиазепины, барбитураты, золпидем, зопиклон ) Выраженный синдром отмены ( преимущественно бензодиазепины и барбитураты) Атропиноподобное действие ( доксиламин и дифенгидрамин )
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Средства, усиливающие ГАМКергические процессы в ЦНС Бензодиазепины: диазепам, клоназепам Барбитураты: фенобарбитал Ингибиторы ГАМК- трансаминазы : вигабатрин, вальпроевая кислота Средства, нарушающие действие возбуждающих аминокислот Блокаторы вольтажзависимых натриевых каналов: карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, ламотриджин, топирамат Блокаторы вольтажзависимых Са 2+- каналов Т-типа: этосуксимид Блокаторы вольтажзависимых Са 2+- каналов N- типа: прегабалин, габапентин Средства, нарушающие выброс (релиз) глутамата : леветирацетам ( кеппра )
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Нейрон эпилептогенного очага Глутаматергический синапс ГАМКергический синапс NMDA Na + Na + Ca 2+ Ca 2+ Деполяризация Активация мотонейронов ГАМК А Cl - Cl - Cl - Cl - Гиперполяризация Судороги BZ B Na + Ca 2+ Диазепам Фенобарбитал Леветирацетам Карбамазепин Прегабалин Этосуксимид Возбуждение Торможение
ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Препарат Парциа-льные Генерали-зованные Миокло-нические Абсансы Эпилепт. статус Карабамазепин Фенитоин Ламотриджин Вальпроевая к-та Топирамат Этосуксимид Прегабалин Габапентин Диазепам Клоназепам Фенобарбитал Вигабатрин Леветирацетам
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Риск эпилептического припадка при нецелесообразном использовании препарата или погрешности в дозировании! Нейротоксичность (диплопия, атаксия, сонливость и т.п.) Гепатотоксичность ( вальпроевая к-та, карбамазепин ) Гематотоксичность ( вальпроевая к-та, карбамазепин ) Гиперплазия десен ( фенитоин ) Остеомаляция при длительном применении ( фенитоин ) Снижение когнитивной функции ( топирамат ) Гипонатриемия и водная интоксикация ( карбамазепин ) Привыкание и лекарственная зависимость ( прегабалин ) 10. Идиосинкразия (сыпь и т.п.) 11. Тератогенное действие ( вальпроевая кислота ее соли )
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Средства, усиливающие дофаминергическую нейротрансмиссию. Предшественники дофамина: леводопа, леводопа + карбидопа ( наком ), леводопа + бенсеразид ( мадопар ) Агонисты дофаминовых рецепторов: бромокриптин, прамипексол, ропинерол Ингибиторы МАО-В: селегилин Средства, усиливающие выброс и снижающие обратный захват дофамина ( адамантаны ): амантадин, мемантин Ингибиторы КОМТ: энтакапон Холинолитики : тригексифенидил ( циклодол )
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИХ ЛС Холинергический нейрон стриатума АцХ ГАМК Гипокинезия, ригидность, тремор D 2 Торможение NMDA Возбуждение Дофаминергический синапс черной субстанции L- Тир ДОФА ДА ДА ДА ДАТ ДА ДОФУК ГВК ГВК МАО В КОМТ 3-МТ КОМТ Глутамат L- Тирозин- гидроксилаза ДОФА- декарбоксилаза Леводопа Бромокриптин, Прамипексол Амантадин Амантадин Селегилин Энтакапон Тригексифенидил ( циклодол ) Сокращения: L- тир - тирозин ДА – дофамин АцХ – ацетилхолин ДАТ – дофаминовый транспортер ДОФУК – диокси -фенилуксусная к-та ГВК – гомованилиновая к-та 3-МТ – 3-метокситирамин
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА Лекарственную терапию не начинают до тех пор, пока симптомы не вызывают существенного нарушения работоспособности и социальной адаптации. На начальном этапе используется монотерапия, в дальнейшем можно использовать комбинированную терапию. По возможности, не назначать препараты леводопы пациентам моложе 60 лет! У молодых пациентов лечение начинают с агонистов дофаминовых рецепторов, адамантанов, ингибиторов МАО-в и только при их неэффективности пациентов переводят на препараты леводопы. Лечение всегда начинают с субэффективной дозы, которую затем очень медленно (1-1,5 месяца) наращивают до пороговой.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИХ ЛС Предшественники дофамина Желудочно-кишечные рассстройства – анорексия, тошнота, рвота. Эффекты можно минимизировать либо приемом леводопы сразу после еды или сочетанием ее с ингибитором периферической ДОФА- декарбоксилазы – карбидопой / бенсеразидом. Сердечно-сосудистая система – аритмии (тахикардия, желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий) из-за увеличения периферического биосинтеза катехоламинов Дискинезии – до 80% приходится на мышцы лица Психотропные эффекты – тревога, беспокойство, галлюцинации и т.д. Агонисты дофаминовых рецепторов Желудочно-кишечные расстройства – анорексия, тошнота, рвота. Для улучшения переносимости применять во время еды. Сердечно-сосудистая система – в начале лечения возможна гипотензия, аритмии Дискинезии Психотропные эффекты – более распространены и более выражены, чем при применении леводопы Ингибиторы МАО (применяют только в комбинации с леводопой ) Инсомния Ингибиторы КОМТ (применяют только в комбианции с леводопой ) Эффекты, связанные с увеличением продолжительности действия Леводопы Адамантаны – бессонница, беспокойство, тревога, раздражительность, периферические отеки, ортостатическая гипотензия и др.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ Трициклические антидепрессанты (ТЦА) амитриптилин, имипрамин Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) венлафаксин, дулоксетин Ингибиторы обратного захвата норадреналина (ИОЗНА): ребоксетин, мапротилин, атомоксетин Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин ( прозак ), флувоксамин ( феварин ), сертралин ( золофт ), циталопрам ( ципрамил ), пароксетин ( паксил ) Ингибиторы МАО (иМАО) Неселективные: ниаламид, транилципромин Селективные иМАО -А: моклобемид Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НАССА): миртазапин ( ремерон ), миансерин ( леривон ) Антагонисты серотониновых 5-НТ 2 -рецепторов (АСР): тразодон Неклассифицированные препараты: агомелатин
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ L- Тир НА НА НА НА α 1 β α 1 α 1 Эффекты НАТ НА Метаболит МАО А L- Три 5-НТ 5-НТ 5-НТ 5-НТ СП 5-НТ МАО А Метаболит 5-НТ 1А 5-НТ 2 5-НТ 3 Амитриптилин М- хр Н 1 Атропино- подобное действие Седация Гипотензия Венлафаксин Моклобемид Ребоксетин Атомоксетин Миртазапин Флуоксетин Миртазапин Антидепрессивный Тревога, импотенция Тошнота, рвота, диарея Тразодон
ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ (ТЦА) Амитриптилин Имипрамин Механизм действия: Нарушают обратный нейрональный захват НА и 5-НТ Блокируют гистаминовые Н 1 -рецепторы в ЦНС (седация) Блокируют центральные и периферические α -адренорецепторы (гипотензия и седация) Блокируют М- холинорецепторы ( холинолитические эффекты) Блокируют натриевые каналы Применение: Депрессивные расстройства Хронический болевой синдром Недержание мочи Побочные эффекты: Антихолинергические эффекты: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение аккомодации и т.д. Ортостатическая гипотензия Седация Увеличение веса Аритмии Судороги
СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА(СИОЗС) Флуоксетин Флувоксамин Сертралин Циталопрам Механизм действия: Нарушают обратный захвата серотонина за счет блокады серотонинового переносчика в синаптической мембране. Флувоксамин дополнительно является агонистом сигма-1-рецепторов в ЦНС – выраженное противотревожное действие! Применение: Депрессивные расстройства Тревожные расстройства Панические атаки Обсессивно- компульсивное расстройство Пост-травматический синдром Булимия Побочные эффекты: Желудочно-кишечные расстройства (проходят примерно через 1 неделю приема) Половая дисфункция Головная боль, бессонница, тревога В первую неделю приема возможно усиление суицидального поведения Риск синдрома отмены у препаратов с маленьким Т 1/2
ИНГИБИТОРЫ МАО Неселективные: Ниаламид Транилципромин Селективные (МАО А ): Моклобемид Механизм действия: Ингибируют МАО-А и МАО-В Селективно ингибируют МАО-А МАО-А : инактивирует серотонин и норадреналин МАО-В : дофамин, тирамин, фенилэтиламин Применение: Являются препаратами второй линии в лечении депрессий Побочные эффекты: Увеличение веса Сексуальная дисфункция Бессонница, тревожность, ажитация Неселективные иМАО взаимодействуют с пищей – «сырный синдром» Синдром отмены NB! иМАО не совместимы с препаратами, нарушающими обратный захват серотонина! Высокий риск развития « серотонинового синдрома »! NB! Неселективные иМАО при одновременном приеме с тирамин-содержащими продуктами (сыры, шоколад и т.д.) нарушают инактивацию тирамина в кишечнике! Повышается риск прессорного воздействия тирамина на сердечно-сосудистую систему! (« сырный синдром »)
НАССА Миртазапин Миансерин Механизм действия: Блокируют пресинаптические α 2 -адренорецепторы увеличивается выброс НА и 5-НТ в синаптическую щель Блокируют серотониновые 5-НТ 2 и 5-НТ 3 -рецепторы направленное воздействие серотонина на 5-НТ 1А -рецепторы. Блокируют гистаминовые Н 1 -рецепторы в ЦНС снотворно-седативные эффект! Применение: Депрессивные расстройства Нарушение засыпания Побочные эффекты: Выраженная седация: сонливость, спутанность сознания, головокружение Повышение аппетита и массы тела Запоры
ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА НА И 5-HT Венлафаксин Дулоксетин Механизм действия: Нарушают обратный нейрональный захвата НА и 5-НТ за счет блокады соответствующих синаптических переносчиков В отличие от трициклических антидепрессантов не имеют выраженной блокады Н 1 -, α -, М-рецепторов! Применение: Депрессивные расстройства Хронический болевой синдром Побочные эффекты: Желудочно-кишечные рассйтройства Ажитация, бессонница, тревога Половая дисфункция Повышение АД Тахикардия Синдром отмены
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения ( International Association for the Study of Pain - IASP ) Основные причины острого болевого синдрома : повреждение кожи и слизистых оболочек; повреждение опорно-двигательного аппарата и внутренних органов; воспалительные реакции; повреждение нервных волокон (реже).
ФОРМИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ ОСВ БЯШ ГП Ноцицептор Задние рога спинного мозга Вставочный нейрон Средний мозг/мост Афферентное волокно А δ или С Таламус Кора (эмоциональное восприятие боли) SP Глу NK NMDA Op 5-HT α ЭКФ 5-НТ НА Повреждение ткани Высвобождение брадикинина, АДФ, К+, простагландинов Сенсибилизация Na + Na + Na + Na + Na + Na + Na + деполяризация Са 2+ Центры эндогенной антиноцицептивной системы Сокращения: SP – субстанция P Глу – глутамат NK – нейрокиновый рецептор NMDA – глутаматный рецептор Op – опиоидный рецептор НА – норадреналин 5-НТ - серотонин ОСВ – околопроводное серое вещество БЯШ – большое ядро шва ГП – голубое пятно 5-НТ – серотониновый рецептор α – адренорецептор ЭКФ – энкефалин
АНАЛЬГЕТИКИ Анальгетики - группа ЛС, предназначенных для устранения болевого ощущения. Анальгетики Наркотические (опиоидные) Ненаркотические Адъювантные Агонисты опиоидных рецепторов природного, полусинтетического и синтетического происхождения Нестероидные противовоспа-лительные средства (НПВС) Препараты различных фармакологических групп (противо-судорожные, антидепрессанты и др.)
НАРКОТИЧЕСКИЕ (ОПИОИДНЫЕ) АНАЛЬГЕТИКИ ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ производные фенантрена морфин, кодеин, омнопон производные фенилпиперидина тримепиредин ( промедол ), фентанил ЧАСТИЧНЫЕ АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ производные фенантрена бупренорфин АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ производные фенантрена буторфанол ПРЕПАРАТЫ СО СМЕШАННЫМ ДЕЙСТВИЕМ производные циклогексанона т рамадол ( трамал )
ПОДТИПЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ Тип Эффекты Эндогенные агонисты μ 1,2,3 Супраспинальная и спинальная анальгезия, седация, угнетение дыхания, снижение моторики ЖКТ, модуляция выработки гормонов и нейротрансмиттеров. эндорфины > энкефалины > динорфины δ 1,2,3 Супраспинальная и спинальная анальгезия, модуляция выработки гормонов и нейротрансмиттеров. энкефалины > эндорфины, динорфины κ 1,2,3 Супраспинальная и спинальная анальгезия, психотомиметические эффекты, снижение моторики ЖКТ. динорфины > эндорфины, энкефалины
ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ ОСВ БЯШ ГП Ноцицептор Задние рога спинного мозга Вставочный нейрон Средний мозг/мост Афферентное волокно А δ или С Таламус Кора (эмоциональное восприятие боли) SP Глу NK NMDA Op 5-HT α ЭКФ 5-НТ НА Повреждение ткани Высвобождение брадикинина, АДФ, К+, простагландинов Сенсибилизация Na + Na + Na + Na + Na + Na + Na + деполяризация Са 2+ Центры эндогенной антиноцицептивной системы Сокращения: SP – субстанция P Глу – глутамат NK – нейрокиновый рецептор NMDA – глутаматный рецептор Op – опиоидный рецептор НА – норадреналин 5-НТ - серотонин ОСВ – околопроводное серое вещество БЯШ – большое ядро шва ГП – голубое пятно 5-НТ – серотониновый рецептор α – адренорецептор ЭКФ – энкефалин Морфин Морфин Морфин Морфин Морфин
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ Анальгезия – устраняют сенсорный и эмоциональный компоненты боли. Эйфория – снижение тревоги, страдания, ощущение всеобщей удовлетворенности. Но при первых введениях морфина чаще развивается обратный эффект – дисфория. Седация – сонливость, спутанность сознания. У пожилых людей может проявляться снотворным эффектом. Угнетение дыхания – снижение чувствительности дыхательного центра к СО 2 Нельзя давать чистый кислород! Только введение антидота – налоксона. Противокашлевой эффект – прямое угнетение кашлевого центра. Подавление кашлевого рефлекса может привести к накоплению секрета и обструкции дыхательных путей. Миоз – прямое действие на глазодвигательный нерв ( III пара ЧМН) Ригидность дыхательной мускулатуры – наиболее выражено у фентанила. Может привести к нарушению нормальной вентилляции. Снимается введением налоксона или миорелаксантов. Тошнота, рвота – активирует пусковую зону рвотного центра.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Брадикардия – активация блуждающего нерва Нарушение моторики ЖКТ - нарушение синаптического релиза ацетилхолина в холинергических синапсах ЖКТ Билиарный тракт – повышение тонуса мышц и сфинктера Одди (желчная колика) Почки – ↓ снижение почечного кровотока (↓СКФ), ↑ реабсорбции натрия, ↑тонуса мочевого пузыря и мочеточников, ↑тонуса сфинктеров. Миометрий – понижение тонуса (удлинение родового акта) Зуд – повышается высвобождение гистамина
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ Болевой синдром. Препараты более эффективны при хронической боли, чем при острой Болевой синдром в онкологии Инфаркт миокарда Обезболивание родов ( риск воздействия на плод! ) Почечная и желчная колика Острый отек легких (внутривенное введение морфина значительно уменьшает одышку при ЛЖСН, уменьшает тревогу и ощущение нехватки воздуха) Непродуктивный кашель Диарея Премедикация
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ Морфин – 4-5 ч Тримеперидин – 2-4 ч Фентанил – 30 мин Кодеин – 3-4 ч Бупренорфин – 6-8 ч Буторфанол – 3-4 ч
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ Препарат μ - рец κ - рец δ - рец Анальгетическая активность Угенетение дыхания Риск лек. зависимости Морфин +++ + + 1 ↓↓ ++ Фентанил +++ 100 ↓↓↓↓ +++ Тримеперидин ++ + + 0,25 ↓ + Бупренорфин ПА 25-30 ↓ + Буторфанол ПА +++ 5 ↓ + Трамадол * ++ 0,1-0,2 ↓ + ПА – парциальный (частичный) агонист * Трамадол – рацемат, (+) энантиомер является агонистом опиоидных μ -рецепторов, (-) энантиомер – ингибирует обратный нейрональный захват НА и 5-НТ, усиливая активность эндогенной антиноцицептивной системы.
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (НПВС) Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-1 ацетилсалициловая кислота в низких дозах (75-150/сут) Селективные ингибиторы ЦОГ-1 ацетилсалициловая кислота (0,5-1г) индометацин кетопрофен пироксикам напроксен Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 ацетилсалициловая кислота в высоких дозах (1,0–3,0 г/ сут и более) ибупрофен, лорноксикам амтолметин гуацил диклофенак, ацеклофенак и ряд других НПВС Селективные (преимущ.) ингибиторы ЦОГ-2 мелоксикам нимесулид Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 целекоксиб эторикоксиб ( В США, Канаде, Японии – отказано в регистрации эторикоксиба (с 2007г.) из-за небезопасного СС профиля ) Селективные ингибиторы ЦОГ-3 (?) парацетамол метамизол натрия
Фосфолипиды Арахидоновая кислота Фосфолипаза А 2 PGG 2 Пероксидаза PG H 2 очаг воспаления норма Простагландины Тромбоксан А 2 Простациклин ЦОГ-1 ЦОГ-2 агрегация тромбоцитов г астро-протекция воспаление, боль, лихорадка вазодилатация, ингибирование агрегации тромбоцитов НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (НПВС) низкие дозы аспирина, индометацин, кетопрофен, пироксикам аспирин, ибупрофен, диклофенак, лорноксикам и др. мелоксикам, целекоксиб, нимесулид
Фармакологические эффекты: Противовоспалительный Анальгетический Жаропонижающий Антиагрегантный (низкие дозы аспирина) НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (НПВС) Применение: Воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата Болевой синдром слабой и средней интенсивности (головная боль, зубная боль и т.д.) Лихорадка Профилактика ИБС Побочные эффекты: Ульцерогенное действие, энтеротоксичность, колонотоксичность (характерно для неселективных) Кровотечения Тромбоцитопения, нейтропения Риск ИБС (характерно для коксибов ) Почечная недостаточность, гиперкалиемия Астма, сыпь, зуд Гепатотоксичность Агранулоцитоз ( метамизол натрия) Синдром Рея (ацетилсалициловая кислота на фоне ОРВИ)
ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ НПВС ОСВ БЯШ ГП Ноцицептор Задние рога спинного мозга Вставочный нейрон Средний мозг/мост Афферентное волокно А δ или С Таламус Кора (эмоциональное восприятие боли) SP Глу NK NMDA Op 5-HT α ЭКФ 5-НТ НА Повреждение ткани Высвобождение брадикинина, АДФ, К+, простагландинов Сенсибилизация Na + Na + Na + Na + Na + Na + Na + деполяризация Са 2+ Центры эндогенной антиноцицептивной системы Сокращения: SP – субстанция P Глу – глутамат NK – нейрокиновый рецептор NMDA – глутаматный рецептор Op – опиоидный рецептор НА – норадреналин 5-НТ - серотонин ОСВ – околопроводное серое вещество БЯШ – большое ядро шва ГП – голубое пятно 5-НТ – серотониновый рецептор α – адренорецептор ЭКФ – энкефалин PR – простаноидный рецептор PR PgE Циклические эндопероксиды ЦОГ-3 Парацетамол НПВС
ГЕПАТОТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ПАРАЦЕТАМОЛА Парацетамол Р-450 [O] N- ацетилбензохинонимин Гепатотоксичность + глутатион Глутатион-трансфераза Меркаптопурин (не токсичен) Серосодержащие аминокислоты
АДЪЮВАНТНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ Карбамазепин Амитриптилин Клонидин Прегабалин и ряд другие препаратов Адъювантными, или вспомогательными анальгетиками называют ЛС, непосредственно не предназначенные для купирования боли, но способные оказывать анальгетическое действие при определённых болевых синдромах. NB! Применяются главным образом при нейропатических болях!
НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ Повреждение нерва Периферическая нейродегенерация/неврома Спонтанная афферентная активность Спонтанные дизестезии (прострелы, жгучая боль) Центральная (спинальная) сенситизация А β -волокна Аллодиния
ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ АДЪЮВАНТНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ ОСВ БЯШ ГП Ноцицептор Задние рога спинного мозга Вставочный нейрон Средний мозг/мост Афферентное волокно А δ или С Таламус Кора (эмоциональное восприятие боли) SP Глу NK NMDA Op 5-HT α ЭКФ 5-НТ НА Повреждение ткани Высвобождение брадикинина, АДФ, К+, простагландинов Сенсибилизация Na + Na + Na + Na + Na + Na + Na + деполяризация Са 2+ Центры эндогенной антиноцицептивной системы Сокращения: SP – субстанция P Глу – глутамат NK – нейрокиновый рецептор NMDA – глутаматный рецептор Op – опиоидный рецептор НА – норадреналин 5-НТ - серотонин ОСВ – околопроводное серое вещество БЯШ – большое ядро шва ГП – голубое пятно 5-НТ – серотониновый рецептор α – адренорецептор ЭКФ – энкефалин Карбамазепин Прегабалин Амитриптилин Клонидин
Будьте здоровы!
