Хирургическая анатомия передней брюшной стенки. Грыжи передней брюшной стенки
Границы передней брюшной стенки: Верхняя граница : края реберных дуг и мечевидный отросток Нижняя граница: паховые связки и верхний край симфиза Задняя граница: линии, идущие от передних концов XII ребер вертикально вниз к гребням подвздошных костей Области передней брюшной стенки: 1 — regio epigastrica ; 2 — regio hypochondriaca sinistra ; 3 — regio umbilicalis ; 4 — regio lateralis sinistra ; 5 — regio inguinalis sinistra ; 6 — regio pubica ; 7 — regio inguinalis dextra ; 8 — regio lateralis dextra ; 9 — regio hypochondriaca dextra.
Поверхностный слой (кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция) Средний слой (мышечный) Глубокий слой ( поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.) Слои передней брюшной стенки
Кровеносные сосуды и нервы поверхностного слоя передней брюшной стенки. 1 — гг. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales ; 2 — гг. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus ; 3 — a. et v. pudenda externa ; 4 — v. femoralis ; 5 — a. et v. epigastrica superncialis ; 6 — rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores ; 7 — v. thoracoepigastrica.
Кожа передней брюшной стенки тонкая, эластичная и подвижная. В области пупка она прочно сращена с пупочным кольцом и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожная жировая клетчатка выражена различно. Поверхностный слой передней брюшной стенки Кожа и подкожная жировая клетчатка
В клетчатке проходит поверхностная фасция, состоящая из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностная пластинка тонкая и рыхлая, она переходит на соседние области. Глубокая пластинка хорошо выражена в нижней половине живота, часто называют фасцией Томсона. Глубокая пластинка прикрепляется к паховой складке Поверхностный слой передней брюшной стенки Поверхностная фасция
Наружная косая мышца живота Внутренняя косая мышца живота Поперечной мышцей живота Прямая мышцей живота Средний (мышечный) слой передней брюшной стенки
Начинается от восьми нижних ребер, направляется вниз и вперед, переходя в широкий апоневроз. Нижняя часть апоневроза наружной косой мышцы между лобковым бугорком и передней верхней подвздошной остью называется ПАХОВОЙ СВЯЗКОЙ В нижнепередней части волокна апоневроза наружной косой мышцы образуют латеральную и медиальную ножки, которые формируют наружное паховое кольцо Наружная косая мышца живота
Внутренняя косая мышца живота начинается от подвздошного гребня и верхней части паховой связки, направляется веерообразно к апоневрозу прямой мышцы живота Поперечная мышца живота начинается от подвздошного гребня, нижних ребер и пояснично-спинной фасции. У наружного края прямой мышцы она переходит в апоневроз. Внутренняя косая мышца живота. Поперечная мышца живота
Переход внутренней косой и поперечной мышц в апоневроз в виде полулунной линии. Это слабые участки, в которых могут формироваться грыжи. Линия Спигели
Проходит от мечевидного отростка и хрящей нижних ребер до медиальной части лобковой кости. Во влагалище прямой мышцы живота переплетаются волокна апоневрозов трех названных мышц живота Прямая мышца живота
Прямая мышца живота располагаются во влагалище, образованном апоневрозами наружной и внутренней косых, а также поперечной мышцы живота. Передняя стенка влагалища в нижнем отделе несколько толще, чем в верхнем. Задняя стенка влагалища имеет апоневротическое строение только в верхней и средней трети. Примерно на 4—5 см ниже пупка апоневротические волокна заканчиваются, образуя изогнутую кверху дугообразную линию, linea arcuata. Ниже этой линии задняя стенка влагалища представлена только поперечной фасцией живота.
Апоневротические волокна косых и поперечных мышц переплетаются по срединной линии и образуют белую линию живота, linea alba, которая тянется от мечевидного отростка до лонного сочленения. Максимальная ширина белой линии на уровне пупка 2,5—3 см; в направлении лонного сочленения она суживается. В белой линии имеются щелевидные отверстия, через которые проходят сосуды и нервы. В эти щелевидные отверстия может выходить предбрюшинная жировая клетчатка, образуя предбрюшинные липомы, lipoma praeperitonealis. Отверстия в таких случаях увеличиваются в своих размерах и могут явиться местом образования грыж белой линии живота.
(umbilicus, omphalos), рубец, остающийся на теле после отпадения пуповины и имеющий вид ямки, на дне которой находится маленький сосочек (papilla umbilicalis)—остаток прикрепления пуповины. От пупка начинается мочевой проток(урахус), соединяющий у плода мочевой пузырь с пуповиной и круглая связка печени, содержащая у плода пупочные артерии и вены Пупок-слабое место передней брюшной стенки Пупок
Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, образует висцеральные фасции органов живота, забрюшинный листок и париетальный листок. Fascia abdominis parietalis выстилает брюшную стенку изнутри. В зависимости от мышцы, которую она покрывает, она имеет различные названия: f. diaphragmatica, f. psoatica и т.д. Та часть париетальной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота, называется поперечной фасцией, fascia transversalis. Поперечная фасция
В верхнем отделе живота поперечная фасция тонкая, внизу, особенно ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в фиброзную пластинку. Это утолщение называется подвздошно-лобковым трактом, tractus iliopubicus. Он прикрепляется, также, как и паховая связка, lig. inguinale, к лобковому бугорку и передневерхней подвздошной ости и идет параллельно паховой связке кзади от нее. Их разделяет только очень узкая щель, поэтому в хирургии комплекс этих двух связочных образований чаще называют одним термином: паховой связкой. Поперечная фасция
Примерно на середине протяжения подвздошно-лобкового тракта и паховой связки сразу над ними поперечная фасция образует воронкообразное выпячивание, идущее между широкими мышцами живота, в паховом канале. Начало этого выпячивания представляет собой глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, а продолжение, идущее внутри пахового канала, называется внутренней семенной фасцией, fascia spermatica interna. У мужчин эта фасция образует оболочку семенного канатика Поперечная фасция
От вершины мочевого пузыря к пупку по средней линии проходит тяж – заросший urachus. Брюшина, покрывающая его, образует срединную пупочную складку – plica umbilicalis mediana. Латеральнее от боковых частей мочевого пузыря к пупку направляются ещё два тяжа – облитерированные aa. umbilicales, а покрывающая их брюшина образует медиальные пупочные складки – plicae umbilicales mediales. Ещё более кнаружи, также с обеих сторон, брюшина образует над располагающимися под ней нижними эпигастральными артериями латеральные пупочные складки – plicae umbilicales laterales. Строение внутренней поверхности передней брюшной стенки
Между складками брюшины имеются углубления или ямки: лежащие над мочевым пузырём, кнаружи от plica umbilicalis mediana, именуемые fovea supravesicalis ( место выхода надпузырных грыж); Кнаружи от plica umbilicalis medialis располагается fovea inguinalis medialis ( место выхода прямых паховых грыж); Кнаружи от plica epigastrica находяться fovea inguinalis lateralis ( место выхода косых паховых грыж ). Строение внутренней поверхности передней брюшной стенки
относится к паховой области и находится над одноименной связкой в боковом отделе подчревной области. Паховый треугольник вверху ограничен горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота, медиально — наружным краем прямой мышцы живота и снизу — паховой связкой. Кожа здесь тонкая, имеет много потовых и сальных желез, ближе к срединной линии покрыта волосами. Подкожная жировая клетчатка более выражена, чем в верхнем отделе живота. В ней проходят листки поверхностной фасции, разделяющие клетчатку на несколько слоев. В подкожной клетчатке располагаются поверхностные кровеносные и лимфатические сосуды: a. et v. epigastrica superficialis, ветви a. et v. circumflexa ilium superficialis и a. pudenda interna, а также ветви n. iliohypogastricus и п. ilioingumalis Паховый треугольник
1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis 2 — a. et v. epigastrica superficialis 3 — anulus inguinalis superficialis 4 — crus mediale 5 — crus laterale 6 — funiculus spermaticus 7 — n. ilioinguinalis 8 — a. et v. pudenda externa 9 — v. saphena magna 10 — n. cutaneus femoris lateralis 11 — поверхностные паховые лимфатические сосуды и узлы 12 — a. et v. circumflexa ilium superficialis 13 — lig. inguinale
Мышечно-апоневротический слой состоит из апоневроза наружной косой мышцы живота, мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц. Апоневроз наружной косой мышцы в нижнем отделе живота переходит в паховую связку, lig. inguinale (Pouparti), которая натянута между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Длина этой связки непостоянна (10—16 см) и зависит от формы и высоты таза. Топография пахового треугольника ( II слой).
У лонного бугорка от паховой связки отходят два пучка апоневротических волокон, один из которых направляется вверх и кнутри и вплетается в белую линию живота, образуя завороченную связку, lig. reflexum, другой идет книзу к pecten ossis pubis и называется лакунарной связкой, lig. lacunare. Топография пахового треугольника ( II слой).
Апоневроз наружной косой мышцы вблизи паховой связки расщепляется на две ножки: медиальную, crus mediale, и латеральную, crus laterale, ограничивающие наружное отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis. Первая из этих ножек прикрепляется к передней поверхности symphysis pubicae, вторая — к tuberculum pubicum. Щелевидное отверстие между crus mediale et laterale сверху и снаружи ограничено fibrae intercrurales, которые представляют собой апоневротические волокна, идущие от середины паховой связки вверх и медиально к белой линии живота. Снизу и с медиальной стороны щель между ножками наружной косой мышцы ограничена lig. reflexum. Топография пахового треугольника ( II слой).
1 — апоневроз m. obliqui extern. abdominis 2 — m. obliquus internus а bdominis 3 — n. iliohypogastricus 4 — n. ilioinguinalis 5 — funiculus spermaticus 6 — a. et v. pudenda externa 7 — v. saphena magna 8 — anulus inguinalis superficialis 9 — m. cremaster 10 — lig. inguinale
1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis 2 — fascia transversalis 3 — a. et v. epigastrica inferior 4 — предбрюшинная клетчатка 5 — m. cremaster 6 — funiculus spermaticus 7 — a. et v. pudenda externa 8 — v. saphena magna 9 — anulus inguinalis supernciafis 10 — m. obliquus internus abdominis ( частично отсечена и отвернута кнаружи) 11 — m. transversus abdominis.
Щель между нижним краем внутренней косой мышцы и паховой связкой называется паховым промежутком Длина треугольного пахового промежутка 4—9,5 см, высота — 1,5—5см Длина овального пахового промежутка 3—7 см, высота — 1—2 см
Непосредственно над паховой связкой располагается паховый канал, canalis inguinalis. В нем различают четыре стенки и два отверстия. Верхней стенкой пахового канала является нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота, передней — апоневроз наружной косой мышцы живота и fibrae intercrurales, нижней — желоб паховой связки и задней — поперечная фасция живота. Наружное отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis, находится над паховой связкой в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Внутреннее отверстие, anulus inguinalis profundus, представляет собой углубление в поперечной фасции, соответствующее наружной паховой ямке. Длина пахового канала у мужчин достигает 4 см, у женщин она несколько меньше Паховый канал
Кровоснабжение передне -боковой брюшной стенки осуществляется верхней и нижней эпигастральными артериями, шестью нижними парами межрёберных артерий, а также поверхностными ветвями бедренной артерии ( a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa ). Отток венозной крови по одноимённым венам – в v. cava superior, v. cava inferior, v. femoralis Кровоснабжение передней брюшной стенки
Главными сосудами паховой области являются наружные подвздошные артерия и вена, которые идут по медиальной поверхности поясничной мышцы и проходят на бедро под подвздошно-лонным трактом. Нижние надчревные сосуды начинаются от наружных подвздошных примерно посередине подвздошно-лонного тракта и направляются в сторону пупка непосредственно под брюшиной в латеральной ее складке. Нижняя надчревная артерия в паховой области отдает две ветви - артерию мышцы, поднимающей яичко, которая идет по медиальному краю внутреннего пахового кольца, а затем через поперечную фасцию входит в паховый канал; и лобковую ветвь, которая идет вниз к запирательному отверстию. Примерно в трети случаев от нижних эпигастральных сосудов отходит запирательная артерия, которая анастомозируя с лонной артерией образует так называемую "корону смерти". «Корона смерти»
Поверхностные вены стенки живота, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Особенно важно, что эти вены анастомозируют с венами из других областей тела — груди и нижней конечности. В частности, важны анастомозы стенки живота vv. thoracoepigastricae, начинающихся около пупка и впадающих в подмышечную вену или в v. thoracica lateralis, то есть в систему верхней полой вены, и vv. epigasncae supenlciales, впадающих в бедренную вену, то есть в систему нижней полой вены. Это каво- кавальные анастомозы стенки живота, начинающие работать при нарушении кровотока (окклюзии) по верхней или нижней полой вене. Не менее важны анастомозы поверхностных вен передней брюшной стенки с vv. paraumbilicales, идущими от пупка в круглой связке печени и впадающими в воротную вену, v. portae. Эти вены образуют портокавальные анастомозы. Имеют значение также связи поверхностных вен с глубокими, vv. epigastricae superior et inferior. Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области (такие змеевидные сплетения называются « голова Медузы »). «Голова Медузы»
Иннервация передне -боковой стенки осуществляется шестью нижними парами межрёберных нервов ( nn. intercostales ), а также n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus из поясничного сплетения. Отток лимфы из верхних отделов передне -боковой стенки живота происходит в надчревные лимфатические узлы ( nodi lymphatici epigastrici ) и узлы переднего средостения ( nodi lymphatici mediastinales anteriores ), а из средних и нижних отделов – в поясничные ( nodi lymphatici lumbales ), подвздошные ( nodi lymphatici iliaci ) и глубокие паховые ( nodi lymphatici inguinales profundi ) лимфатические узлы. Иннервация передней брюшной стенки.Лимфоотток.
Бедренное кольцо (вход в бедренный канал со стороны брюшной полости) ограничено кпереди и медиально - подвздошнолонным трактом и его возвратной частью к гребенчатой линии и бедренной фасции. Латерально -бедренной веной, покрытой частью бедренной фасции. Сзади - гребешковой фасцией и верхней ветвью лонной кости. Лакунарная связка не является границей бедренного канала. Она может ей стать только при наличии грыжи Бедренный канал
Под грыжей понимают выпячивание органов, покрытых внутренней оболочкой брюшной стенки, через существующие или приобретенные дефекты брюшной стенки.
Грыжа состоит: Ворота Мешок Дно Тело Шейка Содержимое
Наружные грыжи Паховые (косые и прямые, панталонные) Бедренные Белой линии Пупочные Эпигастральные Спигелевой линии Поясничные Запирательные Седалищные Промежностные Грыжа Литтре (содержит дивертикул Меккеля ) Послеоперационные Посттравматические Внутренние грыжи Классификация
По клиническим признакам: Вправимые Невправимые Ущемленные грыжи Ретроградное ущемление Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) Классификация
Особая разновидность грыж, при которой часть органа, находящегося в грыжевом мешке, не покрыта брюшиной и может быть рассечена
пять основных методов пластики : 1) фасциально-апоневротическая; 2) мышечно-апоневротическая; 3) мышечная; 4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, эксплантация); 5) комбинированная (использование ауто- и чужеродных тканей). Хирургическое лечение грыж живота-герниопластика
При косых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis lateralis. При своем продвижении грыжи проходят косо, книзу и медиально вдоль пахового канала, а затем через наружное паховое отверстие — в подкожную жировую клетчатку или в мошонку Косая паховая грыжа
При прямых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis medialis. Прямые грыжи направляются в подкожную клетчатку через наружное отверстие пахового канала Прямая паховая грыжа
Положение нижних надчревных сосудов и семенного канатика по отношению к грыжевому мешку при косой и прямой паховой грыже различно. При косой паховой грыже нижние надчревные сосуды располагаются кнутри от грыжевого мешка, при прямой — эти сосуды лежат кнаружи. Внутренние семенные сосуды и семявыносящий проток при косой паховой грыже лежат чаще под грыжевым мешком, тогда как при прямой паховой грыже они располагаются несколько кнаружи от него. Прямые паховые грыжи могут быть только приобретенными, а косые — приобретенными и врожденными.
1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis ; 3 — тонкая кишка; 4 — грыжевой мешок; 5 — testis ; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — tunica dartos ; 8 — кожа; 9 — грыжевой мешок — tunica vaginalis testis; 10 — fascia spermatica interna.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8—12 см производят на 2 см выше паховой связки
Вдоль семенного канатика осторожно рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию и обнажают грыжевой мешок, а также элементы семенного канатика. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей пальцем, обвернутым марлевой салфеткой, тупфером или инструментом, начиная от дна к шейке, до полного его освобождения
Выделенный грыжевой мешок у дна захватывают двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают
При наличии спаек между стенкой мешка и грыжевым содержимым (сальник, кишка) их разъединяют, а содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость
После этого стенку мешка рассекают по длине до шейки. Шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают под контролем зрения и концы нитей завязывают вначале на одной, а затем на другой стороне
Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают
После обработки и отсечения грыжевого мешка оттягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают узловыми шелковыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке поверх семенного канатика. Сначала шелковой нитью прошивают край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем паховую связку. Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания мышц под них подводят палец или шпатель. Всего накладывают 5—7 шелковых швов, которые затем поочередно завязывают. После этого на всем протяжении разреза узловыми шелковыми швами подшивают внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлен ли семенной канатик. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы пальто) и подшивают рядом узловых шелковых швов к последнему. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца. Способ Жирара (Girard). Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика
Подшивание m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis к lig. inguinale
Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к lig. inguinale
Подшивание наружного лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к внутреннему
Способ Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых шелковых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего.
Семенной канатик выделяют на всем протяжении пахового канала и отводят кнаружи. Рассекают поперечную фасцию и приступают к выделению грыжевого мешка из предбрюшинной жировой клетчатки. Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах обычно имеет шаровидную форму с широким основанием. Очень осторожно следует выделять медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не ранить близко расположенного мочевого пузыря. Убедившись, что стенка мешка состоит только из брюшины, мешок вскрывают и осматривают его содержимое. Ушивание и отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за опасности ранения мочевого пузыря и других органов. Если шейка мешка не очень широкая, то ее прошивают внутренним кисетным швом и мешок иссекают дистальнее лигатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать нельзя ввиду того, что при его затягивании возможно смещение мочевого пузыря с последующим образованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом Операции при прямых паховых грыжах
Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. Под семенным канатиком накладывают глубокие швы: 1 ) между краем прямой мышцы и её влагалищем и надкостницей лонного бугорка (здесь достаточно 1–2 швов); 2 ) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией, с одной стороны, и паховой связкой с другой (эти 5-6 швов полностью ликвидируют паховый промежуток). Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы. Способ пластики задней стенки пахового канала по Бассини
Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки ( lig. iliopectineum ) разделяется на две лакуны: мышечную ( lacuna musculorum ) и сосудистую ( lacuna vasorum ). Мышечная лакуна расположена латерально. Через неё на бедро проходят подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas ) и бедренный нерв (n. femoralis ). Общее влагалище для мышцы и нерва образовано за счёт подвздошной фасции, которая прочно срастается как с паховой связкой, так и с надкостницей костей таза, образуя мощный отграничивающий барьер между брюшной полостью и областью бедра. Вследствие этого грыжи через мышечную лакуну выходят очень редко. Сосудистая лакуна расположена медиально и отграничена спереди паховой связкой, сзади – куперовской (лобковой), медиально – лакунарной и латерально – подвздошно-гребешковой связками. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы (n. genitofemoralis et n. lumboinguinalis ) и лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключён в тонкое фасциальное влагалище, которое происходит из поперечной фасции. Бедренная грыжа
Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее «слабым» её отделом является бедренное кольцо ( anulus femoralis ), располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и отграниченное: медиально – медиально-лакунарной связкой, спереди – паховой связкой, сзади – куперовской связкой, латерально – влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера -Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1,8 см, у мужчин – 1,2 см. Бедренная грыжа
Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку. У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5–6 см по окружности. Осуществляют тщательный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют, и внутренности вправляют в брюшную полость. Мешок иссекают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчётом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры Пупочная грыжа. Способ Мейо
Производят два продольных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую изменённую кожу вместе с пупком. Пупок можно сохранить лишь при небольших грыжах (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизменённой. Верхняя часть разреза захватывает область диастаза прямых мышц и ворота эпигастральной грыжи, если таковая имеется. Рубцово изменённые края грыжевых ворот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаивают ножницами на 2–4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Осуществляют тщательный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями № 5–6, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и задне -медиальную часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина, с другой, с тем чтобы создать дубликатуру в продольном направлении шириной 2–4 см Пупочная грыжа Способ Сапежко
