ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О ГРЫЖАХ (Неосложненные) «Тульский государственный университет» Медицинский институт Кафедра хирургических болезней №1 Докладчик: Доцент кафедры, к.м.н., Карапыш Д.В.
2 ГРЫЖА ( h ernia)– Грыжа - выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого. Различают мозговые, легочные, мышечные, вентральные грыжи - «грыжами брюшной стенки». Грыжи живота наиболее распространены. - Термин «грыжа» был введён врачом древности Клавдием Галеном.
3 ЭВЕНТРАЦИЯ - - остро развивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в результате образования которого создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за ее пределы.
4 ВЫПАДЕНИЕ (propapsus) - - это выпячивание органа или его части, не покрытой брюшиной, через естественные отверстия. (Например: выпадение матки через влагалище или прямой кишки через анус).
5 Грыжи:
6 Эвентрация, выпадение
7 Актуальность: Заболеваемость: а) Россия 3-7%; б) СССР 1-1,5%; в) США 4-8%. Чаще набл. у детей 1-2 года и людей 40-70 лет ; Общая заболеваемость у муж. 6-7%, у жен. 2-3%, Рецидив после операции у каждого 10-го, По экстренным показаниям каждое 3-я операция ; Летальность при осложненном течении 8-10%, ( при ГПОВГ 20-30%). паховых гр. пупочной гр. 10(муж):3(жен), 1(муж):10(жен)
8 Этиология: Основная причина развития грыж живота - нарушение равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать!
9 Этиология и патогенез: 1. Насилие: 2. Слабость: 3. Способствующие факторы: Растяжение, травма, операция, напряжение брюшной стенки при физических нагрузках. Анатомическая (паховый канал); Приобретенная (проф. нарушения); Врожденная (пупочная грыжа). Повышение внутрибрюшного давления различной этиологии; Похудание, ожирение, инфекционные заболевания (брюшной тиф), возраст, пол, наследственность, нарушения трофики, бронхит (повышение внутрибрюшного давления при кашле).
10 Анатомия грыжи: 2 1 3
11 1. Грыжевые ворота: - Апоневротические; - Мышечные; - Мышечно-апоневротические (паховый канал); - Костно-мышечно-апоневротические (запир. канал - седалищные грыжи);
(устье, шейка, тело, дно). Механизм образования грыжевого мешка обусловлен растяжением брюшины за счет эластических свойств и ее смещением. - врожденные (processus vaginalis); - приобретенные: содержит много полостей и перемычек. При скользящей грыже стенкой грыжевого мешка является и орган, соскользнувший в грыжевые ворота.
13 Грыжевой мешок: 2 устье шейка тело дно
14 3. Грыжевое содержимое: Внутренности, вышедшие за пределы полости, через грыжевые ворота. Объем и характер содержимого зависит от размера ворот, расстояния до грыжевых ворот. Содержимым грыжи могут быть слабо фиксированные органы: кишка; мочевой пузырь; большой сальник; поджелудочная железа; аппендикс; желудок; матка с придатками; Меккелев диверкул. а) простая - (содержит 1 орган); б) комбинированная - (несколько органов).
15 Грыжевые оболочки: - Внутренняя оболочка: плевра, брюшина, мозговые оболочки; - Наружная оболочка: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция.
16 Клиническая классификация: По происхождению: Приобретённые; Врождённые (развиваются, как порок развития); По наличию осложнений: Неосложнённые; Осложнённые; По течению: Первичные; Рецидивные; Послеоперационные; По степени развития: Начальные (только начинают внедряться); Канальные (грыжа в пределах грыжевого канала); Полные (грыжи, вышедшие под кожу); Гигантские грыжи.
17 Анатомическая классификация (выходят из слабых мест брюшной стенки) Наружные (составляют 75%): Паховая; Бедренная; Пупочная грыжа; Белой линии живота (надчревная, подчревная, параумбилакальная); Мечевидного отростка; Полулунной линии (Спигелиева); Поясничные (тр. Пти, ромба Гринфельда-Лесгафта); Седалищные; Надпузырная; Промежностная; Запирательная; Боковая (за влагалищем прямой мышцы живота).
18 Внутренние (составляют 25%): Внутрибрюшные: Грыжи сальниковой сумки; Грыжи около сигмовидной кишки; Грыжи около слепой кишки; Грыжи связки Трейца, парадуоденальная грыжа и другие внутрибрюшные образования. Диафрагмальные: Ретро-косто-стернальные (справа - треугольника Морганьи, слева - Ларрея); пояснично-рёберные (Бохдалека); сухожильного центра диафрагмы (преимущественно - паракавальные грыжи); грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные
19 1) Клиническое: - осмотр; - аускультация (перистальтика кишечника); - перкуссия: тимпанит - кишечник, тупость - большой сальник. 2) Дополнительные методы: - рентген, УЗИ, РКТ/МРТ. Общее принципы обследования:
20 УЗИ грыж брюшной стенки: Мальчик 12 лет направлен на УЗИ с подозрением на перекрут яичка. Окончательный DS ущемленная паховомошоночная грыжа. Паховая грыжа, грыжевое содержимое, фрагмент тонкой кишки.
21 КТ и Rh -графия:
22 Rh -графия: Rh -контрастное исследование, больного со скользящей, кардиофундальной грыжей.
23 NB! Общее принципы обследования: Осмотр и пальпация живота осуществляется как в вертикальном так и в горизонтальном положении, от подреберий до верхних третей бедер, с акцентом на места выхода грыж. Описывают: 1) локализацию (пупочная, бедренная и тд.); 2) форму (округлая, продолговатая, неправильная); 3) размер выпячивания в см. (не сравнивать с предметами); 4) изменение состояния грыжи в горизонтальном положении (самостоятельное вправление); 5) Состояние грыжи при кашле и натуживании (увеличение); 6) Осмотр кожи покрывающей грыжу (мацерация, свищи); 7) Определение консистенции, смещаемости, вправимости; 8) Определение размера грыжевых ворот в см. (при условии свободных грыжевых ворот, вравимости грыжи).
24 Тактический алгоритм: Поставив диагноз «ГРЫЖА ЖИВОТА» необходимо решить: 1) Необходимость предоперационной подготовки; 2) Объем и время предоперационной подготовки; 3) Вид обезболивания (м / а, перидуральная, ЭТН); 4) Способ пластики (местными тканями с ППС).
25 Общие принципы лечения грыж: NB! Грыжа живота лечится только хирургическим путем!!! 1) Послойный доступ к грыжевому выпячиванию; 2) Обнажение и выделение грыжевого мешка: а) вскрытие мешка, осмотр и оценка содержимого; б) вправление содержимого грыжевого мешка; в) прошивание и перевязка мешка у шейки; 3) Пластика брюшной стенки: (фасциально-апоневротический, мышечно-апоневротический, аломатериалов). NB! Пластика ≠ натяжение тканей!!!
26 Противопоказания к операции (при неосложненных грыжах) 1) Общая дряхлость организма у глубоких стариков; 2) Свежий до 3-х месяцев инфаркт миокарда; 3) Легочно-сердечная недостаточность II-III ст; 4) Гипертоническая болезнь III ст; 5) Острые формы ИБС; 6) Некоррегируемый сахарный диабет; 7) ПТФС; 8) Цирроз печени в стадии декомпенсации (класс С); 9) Аденома предстательной железы ДГПЖ (грыжесечению предшествует лечение ДГПЖ); 10) Инкурабельные онкологические больные.
27 БАНДАЖИ :
28 Отдельные виды грыж: 1- Белой линии живота (4%); 2- Пупочная грыжа (4-9%); 3- Паховая прямая грыжа; 4- Бедренная грыжа (3%); 5 – Паховая косая грыжа. ( Ʃ = 86%).
29 Паховая область: (АБВ) – границы паховой области; (ГДВ) – пахового треугольника; (Е) – пахового промежутка. АВ - линию образует пупартовая связка, от передне-верхней ости до лонного бугорка; БВ - образует край прямой м.живота; АБ - линия от от передне-верхней ости справа и слева; ГД – с /3 линии АВ, соответствует полулунной линии (Спигелевой). Пр паховых гр. - 86% 10(муж):3(жен)
30 Анатомия пахового канала: Паховый канал по форме напоминает расщелину, имеет 4 стенки: 1) передняя – апоневроз наружной косой м.; 2) нижняя (дно) – пупартова связка; 3) верхняя (крыша) – внутренней косой и поперечной м.; 4) задняя – поперечная фасция.
31 1) Передняя – апоневроз наружной косой м. живота; 2) Нижняя (дно ) – пупартова связка; 3) Верхняя (крыша) – внутренней косой и поперечной м.; 4) Задняя – поперечная фасция. Паховый канал: Семенной канатик 1 2 3 4
32 Паховый канал: 1- наружное кольцо-расщепление апоневроза наружной косой м.; 2- внутренние кольцо – латеральная (косая) или медиальная ямка (прямая) 1 2 2 2
33 Паховый канал: 1- медиальная паховая ямка (прямая грыжа); 2- латеральная паховая ямка (косая пах грыжа). 1 2
34 Паховая грыжа: Прямая пах. гр. Косая пах. гр. Возраст Чаще у пожилых Чаще у молодых Этиология Слабость стенки Усилие Происхождение Приобретенная Приобретенная или Врожденная Симметрия Двусторонняя Односторонняя Опускается в мошонку Нет Да
35 Дифференциальная диагностика паховой грыжи: 1) С бедренной грыжей (с. Купера); 2) С предбрюшинная липома; 3) Лимфаденит паховый; 4) Варикоцеле (слева); 5) Гидроцеле; 6) Киста семенного канатика, круглой связки матки; 7) Туберкулезный натечник (безболезненный, без признаков воспаления).
36 Принципы хирургическое лечение паховой грыжи: 1) Перевязка грыжевого мешка как можно выше; 2) Ликвидация пахового промежутка – пластика задней стенки вне зависимости от вида паховой грыжи (прямая или косая) ; 3) Не захватывать в швы подвздошно-паховый, подвздошно-чревный нервы; 4) Наложение швов без натяжения тканей; 5) Тщательный гемостаз в ране; 6) Индивидуальный подбор видов пластики.
37 Основные виды пластики задней стенки пах. канала: 1) * Бассини (число рецидивов 4-9%); 2) * Шоулдайсу (число рецидивов 0,6-0,8%); 3) Мак-Вею (разновидность Бассини, мышца подшиваются к связке Купера) число рецидивов 1%; 4) * Постемпскому (Холстеду) число рецидивов 3%; 5) ** Лихтенштейну (число рецидивов 1-2%); 6) Предбрюшинная по Нихусу (число рецидивов 1%). 7) Лапароскописеская, IPOM пластика (число рецидивов 1-4%). Соединение внутренней косой мышцы и поперечной мышцы с пупартовой связкой под семенным канатиком с последующей дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы над канатиком. БАССИНИ Непрерывным швом формируют дубликатуру поперечной фасции и этой же нитью подшивают внутренний край внутренней косой и поперечных мышц к пупартовой связке под семенным канатиком, апоневроз наружной косой мышцы над канатиком дубликатура. Шоулдайса Ликвидация пахового промежутка - подшивание апоневроза и мышц к пупартовой связке под семенным канатиком. ПОСТЕМПСКИЙ Лихтенштейн Лихтенштейн Семенной канатик
38 Бедренная грыжа Бедренные грыжи располагаются в области овального отверстия на бедре в пространстве отграниченном: 1) C верху – пупартовой связкой; 2) C низу – горизонтальной частью лонной кости; 3) Латерально – бедренной веной; 4) Медиально – лакунарной связкой (Жимбернатовой). NB! Бедренный канал в норме не существует!!! бедренная гр. 3 % 1(муж):8(жен) возраст 50 и более
39 Анатомия бедренной грыжи 1) сверху – пупартовой связкой; 2) снизу – горизонтальной частью лонной кости; 3) латерально – бедренной веной; 4) медиально – лакунарной связкой (Жимбернатовой).
40 Диф. диагностика бедренной грыжи: 1) С паховой грыжей (с. Купера); 2) С липомой бедра; 3) Лимфаденит паховый; 4) Расширение большой подкожной вены (исчезает при поднятии ноги). 5) Туберкулезный натечник (безболезненный, без признаков воспаления). Симптом Купера: Паховая область Бедренная область
41 Основные виды пластики бедренной грыжи: 1) Паховый доступ (Руджи-Парлавеччио); 2) Бедренный доступ (Бассини); 3) Лихтенштейна (в ведении в просвет бедренного канала после удаления гр. Мешка ППС свернутую в виде рулона с ее подшиванием к пупартовой связке и гребешковой).
42 Грыжи белой линии живота 3%: - белая линия живота расположена между мечевидным отростком и лонным сочленением. - Формирует белую линию тройное перекрещивание апоневрозов влагалища пр. мышца Внутренняя косая мышца 2 Поперечная мышца 1 Прямая мышца Наружная косая мышца 3
43 Грыжи белой линии живота 3%: - Толщина бел линии: I - в эпигастрии 5-8 мм; II - на середине от пупка до мечевидного отростка 15-18 мм; III - у пупка 24-30 мм; IV - ниже пупка 2-3 мм (над пупком с трудом определяется) 1) надчревные (эпигастральные); 2) околопупочные (параумбиликальные); 3) подчревные.
44 Клиническое течение гр. Белой линии чаще у муж. 20-35 лет 1) Небольшого размера (ворота 1-2 см); 2) Выраженный болевой синдром (часто ущемляются); 3) Содержимое грыжевого мешка большой сальник, подвздошная кишка; Дифференциальный диагноз: Новообразованиями брюшной стенки: липома, фиброма, фибролипомой, нейрофибромой, Mts бр стенки. -невправима; -постоянна в размерах (стоя, лежа); -свободно смещается.
45 Лечение гр. Белой линии: Метод Сапежко Метод Мейо
46 Пупочная грыжа Пупочное кольцо - из кожи, - соединительной ткани, - пупочной фасции, - брюшины. Особенности: - Частые ущемления (узкие ворота); - Часто невправимые; - Могут быть гигантскими; - Часто многокамерные; пупочная гр. 4-9 % 1(муж):10(жен)
47 Дифференциальная диагностика пупочной грыжи: 1) Липома; 2) Киста Урахуса; 3) Омфалит; 4) Mts пупка. Лечение: 1) Способ Сапежко; 2) Способ Мейо; 3) Способ Лексера (дети).
48 Послеоперационные вентральные грыжи ПОВГ: Свыше 5% всех лапаротомий в течение первых лет осложняются грыжами рубца (чаще экстренные операции); Результаты традиционного лечения неудовлетворительные, рецидивы составляют до 30%; Причины ПОВГ: 1) Нагноение п/о раны; 2) эвентрация; 3) лигатурные свищи; 4) нерациональные доступы (травматизация тканей); 5) частые швы; 6) использование тампонов; 7) тяжелый п/о период (парез кишечника); 8) сопутствующие заболевания (СД тяж, ожирение, заболевания ССС).
49 Классификация ПОВГ по К.Д. Тоскину и В.В. Жебровскому 1982 г.: Малые - локализация в одной из областей, не изменяет конфигурацию и определяется только пальпаторно; Средние - занимают часть одной области, выпячивая её; Обширные - полностью занимают отдельную область, деформируя её; Гигантские - занимает 2-3 и более области резко деформируя её (мешают ходить).
50 ( К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский 1982)
51 Классификация ПОВГ Chevrel J.P., Rath А.М. (SWR-сlassification), 1999 По локализации По частоте рецидивов По ширине ворот M- срединная; L - боковая; ML - сочетанная. W1- до 5 см; W2 - 5-10 см; W3 - 10-15 см; W4 - более 10-15 см. R0, R2, R3, R4 и более.
52 Особенности клинического течения ПОВГ: 1) Длительное грыженосительство; 2) Грыжи больших размеров; 3) Расположение в области п/о рубца; 4) Несоответствие ворот и объема гр. мешка; 5) Наличие множественных дефектов апоневроза; 6) Многокамерность; 7) Выраженный спаечный процесс в гр. мешке; 8) Часто грыжи невправимы; 9) Угроза развития ОКН; 10) Возраст больных > 60 лет; 11) Наличие тяжелой сопутствующей патологии.
53 Предоперационная подготовка больных с ПОВГ: 1) Традиционная подготовка; 2) Специальная подготовка для больных с обширными и гигантскими грыжами (тренировка к повышенному ВБД – бинтование живота, дозированная пневмокомпрессия). NB ! Использование сетчатых материалов в пластике грыжевых ворот ПОВГ = золотой стандарт!!!
54 Требования к сетчатым трансплантатам: 1) Химически инертные; 2) Не должны разрушаться тканевыми соками; 3) Не должны вызывать воспаления или отторжения; 4) Не должна вызывать аллергию; 5) Не должны быть канцерогенны; 6) Должны обладать механической прочностью = апоневрозу; 7) Должны быть пригодны для стерилизации; Виды трансплантатов: 1) не рассасывающиеся ( Prolen ); 2) частично рассасывающиеся (Ultrapro) ; 3) сетки IPOM ( Proeed ); 4) Рассасывающиеся (Vicryl) ; 5) Титановые («Титановый шелк»).
55 ПОЛИПРОПИЛЕН - на сегодняшний день является оптимальным материалом для изготовления сеток - Золотой стандарт!!! Сетка фиксируется в расправленном виде; фиксация Prolen 2/0 ; сетка перекрывает по 5 см от края.
56 Схема размещение сетчатого трансплантата: 1) Расположение сетки над апоневрозом - ONLAY, 2) Между листками апоневроза способ - INLAY, 3) Под апоневрозом способ - SUBLAY, 4) Изнутри брюшной полости способ – INTRA ABDOMINAL (IPOM). 1 3 2 1 4 А Б А- апоневроз; Б- брюшина.
57 Осложнения после пластики передней брюшной стенки: Общие осложнения: 1) Абдоминальный компартмент синдром (ВБД > 15 мм.рт.ст.); 2) Тромбоэмболические осложнения. Местные осложнения: 1) Некроз; 2) Гематома; 3) Серома; 4) Краевой некроз кожи; 5) Абсцесс; 6) Флегмона передней брюшной стенки.
58 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
