Ростовский государственный медицинский университет Частное учение о грыжах
Паховые Грыжи Составляют 80 - 90% других видов грыж. Страдают преимущественно лица мужского пола. КЛАССИФИКАЦИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Косые ( hernia ingvinalis externa s. obliquva ) Прямые (hernia ingvinalis interna s. directa ) Врождённые Приобретённые СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ КОМБИНИРОВАННЫЕ ГРЫЖИ
ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПАХОВЫХ грыжах грыжевой мешок образован processus vaginalis peritonaei, который выпячивается в процессе опускания testis и образует серозный покров яичка — tunica vaginalis testis. Если processus vaginalis peritonaei остается незаросшим на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и яичком, то он является одновременно и грыжевым мешком, и собственной оболочкой яичка. Грыжевой мешок при этом снаружи покрыт поперечной фасцией живота, m. сrеmаster, поверхностной фасцией, tunica dartos, и кожей мошонки. Однако различить все эти слои не всегда представляется возможным, так как особенно при больших и застарелых грыжах наблюдаются сращения и изменения отдельных слоев. В случаях же приобретенных косых паховых паховой грыж грыжевой мешок вместе с содержимым располагается отдельно от testis.
Топография врожденной паховой грыжи Врожденная (слева) и приобретенная (справа) косая паховая грыжа. 1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — тонкая кишка; 4 — грыжевой мешок; 5 — testis; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — tunica dartos; 8 — кожа; 9 — грыжевой мешок — tunica vaginalis testis; 10 — fascia spermatica interna.
1 — a. et v. epigastrica inferior; 2 — предбрюшинная жировая клетчатка; 3 — fascia transversalis; 4 — грыжевой мешок; 5 — тонкая кишка; 6 — tunica va-ginalis testis; 7 — fascia spermatica int.; 8 — fascia cremasterica et m. cre-master; 9 — fascia spermatica ext.; 10 — tunica dartos; 11 — кожа; 12 — scrotum ; 13 — m. obliquus internus abdominis; 14 — n. ilioinguinalis; 15 — апоневроз m. obliqui externi abdominis. Топография косой приобретенной паховой грыжи
Топография прямой приобретенной паховой грыжи 1 — n. ilioinguinalis; 2 — m. obliquus internus abdominis; 3 — fascia transversalis; 4 — предбрюшинная жировая клетчатка; 5 — грыжевой мешок; 6 — тонкая кишка; 7 — funiculus spermaticus; 8 — a. et v. epi-gastrica inferior; 9 — апоневроз m. obliqui externi abdominis.
Топография скользящей паховой грыжи при образовании которых частью грыжевого мешка является стенка мезоперитонеально расположенного органа (слепая кишка, мочевой пузырь и прочие). Если он выходит через внутреннее отверстие пахового канала той стенкой, которая не покрыта брюшиной, то выпячивание не имеет грыжевого мешка. Поэтому скользящие грыжи можно разделить на околобрюшинные — с неполным грыжевым мешком и внебрюшинные — без грыжевого мешка Скользящие грыжи слепой кишки Скользящие грыжи мочевого пузыря околобрюшинная внебрюшинная
Топография комбинированной паховой грыжи Комбинированная грыжа: прямая паховая грыжа и внутрибрюшинная грыжа мочевого пузыря.
Анатомия пахового канала. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком и у женщин - круглой связкой матки. Стенки пахового канала Передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота Нижняя - пупартова связка Задняя - поперечная фасция живота Верхняя - свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота. Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая - к лонному сращению.
Анатомия пахового канала. 1 - брюшина; 2 - предбрюшинная клетчатка; 3 - поперечная фасция; 4 - глубокое паховое кольцо; 5 - поперечная мышца; 6 - внутренняя косая мышца; 7 - апоневроз наружной косой мышцы; 8 - паховая связка; 9 - поверхностное паховое кольцо; 10 - внутренняя семенная фасция; 11 — мышца, поднимающая яичко; 12 - наружная семенная фасция; 13 - пирамидальная мышца; 14 - прямая мышца живота; 15 - срединная пупочная складка брюшины, (облитерированный урахус); 16 - медиальная пупочная складка брюшины (облитерированная пупочная артерия); 17 - нижние эпигастральные сосуды
1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — a. et v. epigastrica superficialis; 3 — anulus inguinalis superficialis; 4 — crus mediale; 5 — crus laterale; 6 — funiculus spermaticus; 7 — n. ilioinguinalis; 8 — a. et v. pudenda externa; 9 — v. saphena magna; 10 — n. cutaneus femoris lateralis; 11 — поверхностные паховые лимфатические сосуды и узлы; 12 — a. et v. circumflexa ilium superficialis; 13 — lig. inguinale. Топография пахового треугольника (I слой).
Топография пахового треугольника (IIIслой). 1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — fascia transversalis; 3 — a. et v. epigastrica inferior; 4 — предбрюшинная клетчатка;5 — m. cre-master ; 6 — funiculus spermaticus; 7 — a. et v. pudenda externa; 8 — v. sa-phena magna; 9 — anulus inguinalis supernciafis; 10 — m. obliquus inter-nus abdominis (частично отсечена и отвернута кнаружи); 11 — m. trans-versus abdominis.
Топография пахового треугольника (II слой). 1 — апоневроз m. obliqui extern! abdominis; 2 — m. obliquus internus ab-dominis; 3 — n. iliohypogastricus; 4 — n. ilioinguinalis; 5 — funiculus spermaticus; 6 — a. et v. pudenda externa; 7 — v. saphena magna; 8 — anulus inguinalis superficialis; 9 — m. cremaster; 10 — lig. inguinale.
Характерные особенности париетальной брюшины, покрывающей нижнюю часть передней брюшной стенки 1 - прямая мышца живота; 2- задняя стенка влагалища прямой мышцы; 3- lig. Umbilicale laterale; 4- a. et v. epigastrica inferior; 5- anulus inguinalis profundus; 6- a. et vv. testicularis; 7- v. iliaca externa: 8- ductus deferens; 9- мочеточник; 10- мочевой пузырь; 11- m. Levator ani; 12- fossa supravesicularis; 13- fossa inguinalis medialis; 14- m. iliopsoas; 15- fossa inguinalis lateralis; 16- паховая связка; 17- plica umbilicalis lateralis; 18- plica umbilicalis media; 19- plica umbilicalis mediana; 20,21- lig. umbilicale medianum; 22- linea alba.
Топография паховых ямок (По Кукуджанову). 1-Plica umbilicalis mediana; 2-Plica umbilicalis medialis; 3-Plica umbilicalis lateralis; 4-Fossa inguinalis lateralis; 5-Fossa inguinalis medialis; 6-Fossa supravesicalis; 7-Ductus deferens; 8-Vesica urinari.
Схема строения нижнего отдела передней брюшной стенки. 1-Дугообразная линия. 2-Медиальная паховая связка. 3-Бедренный нерв. 4-Пупок. 5-Прямая мышца живота. 6-Нижние эпигастральные сосуды. 7-Подвздошно-лобковый тракт. 8-Внутреннее паховое кольцо. 9-Семявыносящий проток. 10-Тестикулярные сосуды. 11-Наружные подвздошные сосуды. 12-Мочевой пузырь.
ФУНКЦИЯ СТЕНОК ПАХОВОГО КАНАЛА 1. При напряжении прямых мышц живота уменьшается высота пахового промежутка, нижний край поперечной и внутренней косой мышц приближается к паховой связке, перекрывая своими сухожилиями заднюю стенку пахового канала. 2. При сокращении внутренней косой и поперечной мышц живота перекрывается ими внутреннее кольцо пахового канала, который приобретает более косое направление. 3. Внутрибрюшные органы давят на заднюю стенку пахового канала, прижимая ее к передней. При этом он несколько суживается и уплотняется, препятствуя формированию грыжевого мешка. 4. Мышца, поднимающая яичко, при сокращении подтягивает семенной канатик вверх и подобно пробке перекрывает паховый канал. 5. Наружная косая мышца живота при сокращении несколько подтягивает вверх пупартову связку, уменьшая размеры пахового промежутка и наружного кольца пахового канала. Все указанные анатомо-физиологические особенности пахового канала необходимо учитывать при операциях в данной области.
Клиника и диагностика внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают дизурические явления
Клиника и диагностика ОСМОТР в вертикальном и при натуживании в горизонтальном положении дает представление об асимметрии паховых областей, форме выпячивания. ПАЛЬПАЦИЯ определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника ПЕРКУССИЯ перкуторный звук (тимпанит, притупление). ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУЖНОГО ОТВЕРСТИЯ ПАХОВОГО КАНАЛА производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Определяют размеры наружного отверстия и отношение грыжи к элементам семенного канатика. СИМПТОМ КАШЛЕВОГО ТОЛЧКА находящийся в паховом канале палец врача при покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних органов
Прямая паховая грыжа Косая паховая грыжа Исследование поверхностного пахового кольца
Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж Выходит из брюшной полости кнаружи от plica umbilicalis lateralis Повторяет ход пахового канала Бывает врожденной. Чаще встречается в детском и среднем возрасте Семенной канатик располагается кнутри от грыжевого мешка Грыжевое выпячивание продолговатой формы Чаще односторонняя Часто опускается в мошонку Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку, со стороны глубокого отверстия пахового канала Пульсация a epigastrica inferior определяется кнутри от пальца, введенного в паховый канал Выходит из брюшной полости кнутри от plica umbilicalis lateralis (fossa inguinalis medialis) Проходит в прямом направлении через паховый промежуток, выпячивая впереди себя поперечную фасцию Врожденной не бывает. Чаще встречается в пожилом возрасте Семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка Грыжевое выпячивание округлой или овальной формы Чаще, особенно у пожилых людей, двухсторонняя В мошонку опускается исключительно редко Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала Пульсация a epigastrica inferior определяется кнаружи от пальца, введенного в паховый канал Косая паховая грыжа Прямая паховая грыжа
Главная цель операции по поводу паховых грыж - пластика, передней или задней стенки пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап - доступ к паховому каналу, в паховой области выполняют косой разрез параллельно паховой связке и выше от нее на 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Верхний лоскут апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза отделяют от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Второй этап - выделение и удаление грыжевого мешка. Третий этап - ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6 - 0,8 см). Четвертый этап - пластика пахового канала. Оперативное лечение паховых грыж
Виды пластик пахового канала Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ Жирара Укрепление передней стенки пахового канала.
Подшивание m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis к lig. inguinale. Пластика пахового канала по способу Жирара. Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к lig. inguinale. Подшивание наружного лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к внутреннему.
Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара и отличается от него только тем, что к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота Способ Спасокукоцкого Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis, m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis к lig. inguinale.
Шов Кимбаровского После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив четыре—пять таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой.
Шов Кимбаровского
Способ Бассини После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и кверху и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. В медиальном углу раны подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в области лонного бугорка. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо. Укрепление задней стенки пахового канала.
Пластика пахового канала по способу Бассини. 1). Подшивание mm. obliquus internus abdominis, transversus abdominis et rectus abdominis к lig. inguinale позади funiculus spermaticus. 2). Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза m. obliqui externi abdominis поверх funiculus spermaticus.
Способ Кукуджанова Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. После ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают косой послабляющий разрез длиной 2 - 2,5 см. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота и формированием наружного отверстия пахового канала.
Пластика пахового канала по способу Н. И. Кукуджанова. Прошивание двумя матрацными швами поперечной фасции с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок. Подшивание влагалища прямой мышцы живота и апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок.
ЭТАПЫ ПЛАСТИКИ 1. ВОССТАНАВЛИВ ЛЕНИЕ ГЛУБОКО ГО ПАХОВО ГО КОЛЬЦ А И УШИВА НИЕ ПОПЕРЕЧН ОЙ ФАСЦИ И. 2. УКЛАДЫВАНИЕ ВЫКРОЕННОГО ИМПЛАНТАТА ПОД СЕМЕННЫМ КАНАТИКОМ. 3 ФИКС АЦИЯ ЕГО СНИЗУ УЗЛОВЫМИ ШВАМИ К ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКЕ. 4. ПОДШИВА НИЕ ВЕРХН ЕГО КРА Я СЕТКИ УЗЛОВЫМИ ЛИГАТУРАМИ К ВНУТРЕННЕЙ КОСОЙ МЫШЦЕ ( ФОРМИР ОВАНИЕ ВНУТРЕННЕ ГО ПАХОВО ГО КОЛЬЦ А) 5. ФИКСАЦИЯ НИЖН ЕГО КОН ЦА СЕТКИ 2-3 ШВАМИ К ЛОННОМУ БУГОРКУ С ЗАХВАТОМ ВЕРХНЕЙ ЛОБКОВОЙ СВЯЗКИ. НЕНАТЯЖНАЯ ПЛАСТИКА ПО ЛИХТЕНШТЕЙН У
Операция Лихтенштейна
ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Лапароскопические вмешательства при паховых грыжах являются наиболее бурно развивающимся направлением герниопластики. Существуют два основным метода эндоскопической пластики, один из которых производится через брюшную полость (ТАРР), другой выполняется без входа в брюшную полость (ТЕРА). Наиболее часто, в настоящее время, применяется трансабдоминальная пластика.
Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (ТАРР) Операция начинается с вкола первого троакара, который производится тотчас над пупком. Второй и третий троакары устанавливаются в правой и левой подвздошных областях соответственно. 10 мм 12 мм5 мм (нумерация против часовой стрелки сверху вниз) Расположение эндопортов при лапароскопической герниопластике по поводу левосторонней паховой грыжи
Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (ТАРР) Операция начинается с осмотра брюшной полости. Основные ориентиры нижней части передней брюшной стенки показаны на рисунке. При этом главными ориентирами паховой области являются нижние надчревные сосуды и семенной канатик 1 - срединная пупочная складка брюшины: 2 - медиальная пупочная складка; 3 - латеральная пупочная складка; 4 - нижние надчревные сосуды; 5 - семявыносящий проток; 6 - сосуды семенного канатика; 7 - наружные подвздошные артерия и вена; 8 - мочеточник; 9 - сигмовидная кишка; 10 - слепая кишка; 11 - наружная паховая ямка; 12 - внутренняя паховая ямка; 13 - надпузырная ямка; 14 - мочевой пузырь
Для проведения основных этапов операции больного необходимо перевести в положение Тренделенбурга, с опущенным головным концом. Брюшина рассекается ножницами П-образно, дугообразно или Г-образно, при этом разрез должен огибать латеральную и медиальную паховые ямки. Далее брюшина отсепаровывается от поперечной фасции. Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (ТАРР) Разрез брюшины начинают латералънее внутреннего пахового кольца и ведут поперечно в медиальном направлении на 2-3 см заходя за к рай прямой мышцы. Возможно и обратное направление рассечения брюшины
Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (ТАРР) Тупым путём грыжевой мешок отделяется от элементов семенного канатика и от грыжевых ворот. Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не перестает уходить в паховый канал. Наличие полного гемостаза после выделения грыжевого мешка важно для предотвращения возникновения гематом мошонки и брюшной полости. Необходимо стремиться к полному выделению анатомических структур, к которым будет осуществляться крепление сетки. Так же надо выделить верхний край брюшины для того, чтобы сетка свободно помещалась в предбрюшинное пространство. Производится подготовка трансплантата к пластике и введение его в брюшную полость. Если использовался 12-мм троакар, введение сетки осуществляется через него. Если использовались два 5 мм троакара, введение сетки производится через 10 мм троакар в области пупка, без визуального контроля.
Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (ТАРР) Введение полипропиленовой сетки через 12мм порт. Сетка захватывается эндозажимом введенным через 5мм порт. Выделение грыжевого мешка
Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (ТАРР) Сетка в свернутом виде проводится под семенным канатиком и укладывается на брюшную стенку так, чтобы перекрыть бедренный треугольник и обе паховые ямки, заходя на их края, не менее чем на 2 см. Эндостеплером, введенным через 10 мм порт, сетка закрепляется по ее периметру, а также к Куперовой связке и подвздошно-лонному тракту 6-8 скобками. Наложение скобки на сетку и подлежащие апоневротические ткани
Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (ТАРР) Заключительным этапом любого вида пластики независимо от кроя сетки, является укрытие протеза ранее отслоенным лоскутом брюшины. Для этого края брюшины сопоставляют и скрепляют эндостеплером.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ ПРИ СКОЛЬЗЯЩИХ ГРЫЖАХ При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок в таких случаях следует вскрывать по передне-внутренней поверхности. Когда грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность, чтобы установить границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка. Максимально выделив брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган. Ниже кисетного шва мешок отсекают, а стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость. После обработки грыжевого мешка производят пластику пахового канала
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ ПРИ СКОЛЬЗЯЩИХ ГРЫЖАХ Отделение мочевого пузыря от стенки грыжевого мешка. Наложение внутреннего кисетного шва.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ В хирургической практике применяют в основном два способа оперативного лечения врожденных паховых грыж: способ без вскрытия пахового канала (Ру—Оппеля) способ со вскрытием пахового канала применяется чаще у детей раннего возраста у детей старшего возраста и у взрослых.
СПОСОБ БЕЗ ВСКРЫТИЯ ПАХОВОГО КАНАЛА (РУ—ОППЕЛЯ) После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок; апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки и отсекают. Культя его погружается в предбрюшинную клетчатку. Затем 2—3 шелковыми швами ушивают наружное отверстие пахового канала так, чтобы после завязывания швов отверстие пропускало ногтевую фалангу V пальца. Необходимо помнить, что чрезмерное сужение наружного отверстия пахового канала может привести к ущемлению семенного канатика, вследствие чего могут возникнуть отек семенного канатика, боли по ходу его и атрофия яичка. После ушивания наружного отверстия накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой — паховую связку. После завязывания швов апоневроз удваивается, а мышцы фиксируются к паховой связке. Если апоневротические волокна слабо развиты, то поверх первого ряда швов можно наложить еще один ряд швов. Затем накладывают швы на фасцию и кожу.
СПОСОБ СО ВСКРЫТИЕМ ПАХОВОГО КАНАЛА После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду Кохера разрезают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna рассекают по ходу семенного канатика; выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость и приступают к отделению задней стенки мешка в области шейки от элементов семенного канатика. Выделение грыжевого мешка облегчает гидропрепаровка раствором новокаина. Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении; тупфером отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика; шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и отсекают. После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. В дальнейшем грыжевой мешок иссекают с таким расчетом, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми швами; в других случаях мешок иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ В случае ущемления паховой грыжи после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (проекция разреза на 2 см выше и параллельна пупартовой связке) выделяют грыжевой мешок в области дна. Стенку его осторожно вскрывают. Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым. Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно им является наружное отверстие пахового канала. Поэтому по ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на желобоватом зонде в наружном направлении. Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала, ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторону от семенного канатика, помня, что с медиальной стороны проходят нижние надчревные сосуды. В случае необходимости, в частности, для выполнения резекции тонкой кишки или большого сальника, выполняют герниолапаротомию - рассекают заднюю стенку пахового канала и пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки приходится в таких ситуациях: 1) в брюшной полости выраженный спаечный процесс, мешающий выведению необходимых для резекции отделов кишки через имеющийся доступ в паховой области; 2) необходимо резецировать терминальный отдел подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза; 3) выявлен некроз слепой и сигмовидной ободочной кишки; 4) обнаружена флегмона грыжевого мешка; 5) диагностирован разлитой перитонит и/или острая кишечная непроходимость. Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. (Независимо от разновидности ущемленной паховой грыжи (косая или прямая), лучше производить пластику задней стенки пахового канала).
Бедренные грыжи Бедренные грыжи располагаются ниже паховой связки, на бедре, в области скарповского треугольника. Преимущественно встречаются у женщин. (более широкий таз, что обусловливает большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность пупартовой связки). По частоте образования они составляют 5-8% от всех грыж живота.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БЕДРЕННОГО ТРЕУГОЛЬНИКА Бедренный треугольник ограничен Сверху - паховой связкой, Снаружи — портняжной мышцей, Изнутри — длинной приводящей мышцей. Высота треугольника — расстояние от паховой связки до места перекреста портняжной мышцы с длинной приводящей мышцей — достигает у взрослых 10—15 см. Кожа в пределах бедренного треугольника тонкая, эластичная, подвижная. Поверхностные артериальные сосуды являются ветвями бедренной артерии. Иннервация кожи в области бедренного треугольника осуществляется ветвями поясничного сплетения.
Область бедренного треугольника. 1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — anulus inguinalis superficialis; 3 — funiculus spermaticus; 4 — m. pectineus; 5 — v. saphena magna; 6 — n. cutaneus femoris lateralis; 7 — lamina cribrosa; 8 — m. sartorius; 9 — lig. inguinale.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БЕДРЕННОГО ТРЕУГОЛЬНИКА Подвздошно-поясничная мышца, бедренные сосуды, а также бедренный нерв выходят в область бедра через пространство, расположенное под паховой связкой, которое разделено на две лакуны: мышечную, lacuna musculorum, и сосудистую, lacuna vasorum. Эти лакуны разделены связкой, arcus iliopectineus, натянутой между eminentia iliopectinea и lig. inguinale. Мышечная лакуна снаружи и сзади ограничена подвздошной костью, спереди — паховой связкой, снутри — arcus iliopectineus. Через нее на бедро выходит подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Сосудистая лакуна изнутри ограничена лакунарной связкой, lig. lacunare, спереди — паховой связкой, lig. inguinale, сзади — надкостницей лонной кости, снаружи — arcus iliopectineus. Через сосудистую лакуну выходят на бедро бедренная артерия в сопровождении одноименной вены.
Lacuna musculorum et lacuna vasorum. 1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — lig. inguinale; 3 — a. et v. femoralis; 4 — septum femorale; 5 — nodus limphaticus; 6 — lig. lacunare; 7 — m. pectineus; 8 — n. obturatorius; 9 — a. et v. obturatoria; 10 — arcus iliopectineus; 11 — n. femoralis; 12 — m. iliopsoas.
Бедренный канал Он имеет трехгранную форму и достигает 1—3 см длины. Передней стенкой бедренного канала является поверхностный листок широкой фасции, Задней — глубокий листок той же фасции, Наружной — бедренная вена с покрывающим ее соединительнотканным влагалищем. С внутренней стороны канал ограничен местом сращения поверхностного и глубокого листков широкой фасции бедра на m. pectineus. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка, hiatus saphenus, имеющаяся в поверхностном листке широкой фасции бедра. Внутреннее отверстие — anulus femoralis, располагается глубже и ограничено: сверху — паховой связкой, снаружи — бедренной веной и ее влагалищем, изнутри — лакунарной связкой и снизу — подвздошно-лонной связкой, плотно сращенной с надкостницей лонной кости.
Canalis femoralis 1 — подвздошно-лонная связка; 2 — anulus femoralis; 3 — lig. lacunare; 4 — lig. inguinale; 5 — a. et v. femoralis; 6 — v. saphena magna; 7 — cornu inferius; 8 — margo falciformis; 9 — cornu superius; 10 —- arcus ileopectineus; 11 — m. psoas major; 12 — m. iliacus.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ Бедренные грыжи проходят под паховой связкой и располагаются в верхнем отделе передней области бедра. Грыжевые ворота бедренных грыж могут располагаться на уровне внутренней, средней или наружной частей паховой связки. В зависимости от локализации грыжевых ворот А. П. Крымов подразделяет бедренные грыжи на три категории: грыжи, проходящие через: сосудистую лакуну щель в лакунарной связке мышечную лакуну
Места выхода бедренных грыж по А. П. Крымову. 1 — через мышечную лакуну (мышечно-лакунарная грыжа); 2 — через сосудистую лакуну; а — позади бедренных сосудов (позадисосудистая грыжа); б — впереди бедренных сосудов (впередисосудистая грыжа); в — через бедренный канал (типичная бедренная грыжа); 3 — через щель в лакунарной связке (грыжа лакунарной связки).
ПАТОГЕНЕЗ Бедренная грыжа в процессе формирования проходит три стадии: начальную, канальную и полную. В начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца. Клинически эта стадия трудно выявляется. На этой стадии возможно пристеночное ущемление кишки. В неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского треугольника. В полной стадии бедренная грыжа проходит весь бедренный канал, выходит через его наружное отверстие в подкожную клетчатку бедра.
Клиника и диагностика Жалобы на боль, чувство дискомфорта и наличие небольшого опухолевидного выпячивания в паху (иногда его не замечают). Боль усиливается при ходьбе, поднятии тяжестей, кашле, натуживании. Характерными клиническими признаками полной бедренной грыжи являются грыжевое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде полусферического образования небольшого размера, расположенное под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. При объективном обследовании в положении стоя ниже паховой складки можно обнаружить округлое выпячивание небольших размеров, эластической консистенции, которое в положении лежа исчезает. Пальпаторно можно определить бедренное кольцо, расположенное под паховой связкой, на 1–1,5 см кнутри от пульсирующей бедренной артерии.
Оперативное лечение бедренных грыж Способы хирургического лечения бедренных грыж можно разделить на три группы: Аутопластические способы Способ закрытия грыжевых ворот со стороны бедра Способ закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала Способ Локвуда (Locwood) Способ Локвуда—Бассини Способ Ловкуда-Крымова Способ А. А. Абражанова Способ Руджи (Ruggi) Способ Парлавеччио (Parlavecchio) Способ Райха (Reich) Способ Праксина Способ Г. Г. Караванов Способ Уотсон-Чейне (Watson-Cheyne)
Разрезы кожи при операции бедренных грыж. 1 — косой разрез выше паховой связки; 2 — Т-образный разрез; 3 — углообразный разрез; 4 — вертикальный разрез; 5 — косой разрез ниже паховой сзязки.
CORONA MORTIS внутреннее отверстие бедренного канала ограничено полукольцом сосудов: снаружи — v. femoralis, спереди — a. epigastrica inferior и снутри — a. obturatoria. Такой вариант расположения сосудов издавна получил название corona mortis. ВАРИАНТЫ ОТХОЖДЕНИЯ A. OBTURATORIAE.
ТЕХНИКА ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ С ЗАКРЫТИЕМ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ СО СТОРОНЫ БЕДРА Способ Локвуда Операцию чаще производят под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят вертикально над грыжевой опухолью; начало разреза располагается на 2—3 см выше паховой связки. Менее распространенным является косой разрез, который проводят над грыжевой опухолью параллельно и ниже паховой связки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки производят тщательный гемостаз. Грыжевой мешок освобождают из жировой клетчатки, выделяя его от дна к шейке. При этом необходимо помнить о возможности прилежания мочевого пузыря к медиальной стенке мешка. С особой осторожностью следует выделять наружную стенку мешка, чтобы не ранить бедренную вену. Грыжевой мешок вскрывают и содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка высоко прошивают шелковой нитью и перевязывают. Дистальнее лигатуры грыжевой мешок отсекают, а культю его вправляют под паховую связку. Затем производят закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путем подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости 2—3 узловыми шелковыми швами. При этом бедренную вену следует оттянуть кнаружи, чтобы избежать ее ранения.
Способ Локвуда (Lockwood) Выделение грыжевого мешка Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Пластика бедренного канала. Подшивание lig. inguinale к надкостнице ossis pubis.
Модификация Бассини Заключается в том, что после подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край овальной ямки бедра и гребешковую фасцию. Способ Локвуда—Бассини. Подшивание margo falciformis hiati sapheni к гребешковой фасции.
ТЕХНИКА ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ С ЗАКРЫТИЕМ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ СО СТОРОНЫ ПАХОВОГО КАНАЛА Способ Руджи Разрезом, проведенным параллельно и выше паховой связки, рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку, как при паховых грыжах. Вскрывают паховый канал, края внутренней косой и поперечной мышц живота, а также семенной канатик отодвигают кверху. Между двумя пинцетами рассекают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию и у внутреннего отверстия бедренного канала тупфером выделяют шейку грыжевого мешка. Под шейку мешка подводят марлевую держалку и, подтягивая за нее, вывихивают в рану грыжевой мешок из-под паховой связки. Мешок вскрывают; грыжевое содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. После этого прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры. Закрытие грыжевых ворот производят путем подшивания тремя—четырьмя швами паховой связки к подвздошно-лонной связке. При накладывании этих швов внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способ Руджи Рассечение поперечной фасции живота. Извлечение грыжевого мешка в паховой канал.
Оперативное лечение бедренных грыж Способы хирургического лечения бедренных грыж можно разделить на три группы: Аутопластические способы Способ закрытия грыжевых ворот со стороны бедра Способ закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала Способ Локвуда (Locwood) Способ Локвуда—Бассини Способ Ловкуда-Крымова Способ А. А. Абражанова Способ Руджи (Ruggi) Способ Парлавеччио (Parlavecchio) Способ Райха (Reich) Способ Праксина Способ Г. Г. Караванов Способ Уотсон-Чейне (Watson-Cheyne)
ПЛАСТИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ Способ Уотсон—Чейне Производят вертикальный разрез кожи над грыжевой опухолью. Грыжевой мешок выделяют и обрабатывают по общепринятой методике. Затем выкраивают лоскут из m. pectineus длиной 6 см с основанием вверху. Этим лоскутом закрывают внутреннее отверстие бедренного канала, подшивая его вверху к паховой связке, снаружи — к сосудистому влагалищу, а снизу — к гребешковой фасции. Дефект мышцы и кожный разрез ушивают узловыми швами. Подшивание мышечного лоскута к паховой связке, сосудистому влагалищу и гребешковой фасции.
Пупочные грыжи Пупочной грыжей - называют выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Заболеваемость достигает наивысшего пункта дважды - первый раз в раннем детстве, а второй раз в возрасте около 40 лет. У женщин встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. Пупочные грыжи у детей возникают в первые 6 месяцев после рождения, когда еще не сформировалось пупочное кольцо.
ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖЫ КЛАССИФИКАЦИЯ Грыжи пуповины (эмбриональные грыжи) Пупочные грыжи у детей Пупочные грыжи у взрослых собственно эмбриональные грыжи грыжи зародышей смешанные грыжи
Пупочные грыжи у взрослых КОСЫЕ ПРЯМЫЕ Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В таких случаях внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путем. Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца, и грыжевой мешок по мере увеличения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя так называемый пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.
Топография пупочной грыжи 1 — кожа 2 — подкожная жировая клетчатка 3 — грыжевое содержимое (сальник и тонкая кишка) 4 — m. rectus abdominis 5 — fascia transversalis 6 — peritoneum 7 — грыжевой мешок Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией. Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, тонкая и толстая кишки. Грыжевое содержимое или свободно располагается в грыжевом мешке, или спаяно с ним.
Клиника и диагностика Постепенно увеличивающееся в размерах выпячивание в области пупка, боль в животе, возникающая при физической нагрузке и кашле. При исследовании обнаруживают округлое выпячивание в области пупка диаметром от 1 - 3 см до 30 см и более. В горизонтальном положении больного выпячивание уменьшается в размерах или исчезает. Через истонченную кожу, покрывающую выпячивание, можно заметить перистальтические волны кишечника. При покашливании четко определяется кашлевой толчок.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ВЗРОСЛЫХ Разрезы кожи при операции пупочных грыж 1 — разрез по средней линии живота на уровне пупка 2 — овальный разрез 3 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу.
Способ К. М. Сапежко. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто. Операцию заканчивают наложением швов на кожу. В случае необходимости несколькими швами соединяют подкожную жировую клетчатку
Способ К. М. Сапежко. 1).Рассечение грыжевого кольца по зонду Кохера. 2). Подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота. 3). Подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.
Способ Мейо (Mayo). Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут захватывают зажимами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см. Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают, содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. При наличии сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком спайки рассекают. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Если брюшина сращена с краем грыжевого кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой. Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему. Разрез кожи зашивают несколькими узловыми шелковыми швами.
Способ Мейо. 1). Отслаивание кожного лоскута и выделение шейки грыжевого мешка. 2). Рассечение грыжевого кольца.
Способ Мейо. 3). Вскрытие грыжевого мешка. 4). Рассечение спаек между грыжевым мешком и грыжевым содержимым.
Способ Мейо. 5). Ушивание брюшины непрерывным швом. 6). Подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов. 7.) Подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов.
Грыжи белой линии живота Грыжи белой линии живота, hernia lineae albae, составляют 11% общего числа встречающихся брюшных грыж (А. Н. Бакулев). Они могут возникать в различных участках белой линии, чаще в надчревной области. Грыжи белой линии обычно небольших размеров — от 1 до 10 см в диаметре. У мужчин, особенно молодых, грыжи белой линии наблюдаются значительно чаще, чем у женщин. В детском возрасте они встречаются крайне редко.
По месту локализации грыжи белой линии подразделяются на: надчревные, herniae epigastricae, расположенные выше пупка околопупочные, herniae paraumbilicaies, находящиеся около пупочного кольца подчревные, herniae hypogastricae, расположенные ниже пупка.
ПАТОГЕНЕЗ В развитии грыж белой линии имеет значение повышение внутрибрюшного давления, которое способствует проникновению предбрюшинной жировой клетчатки в щели белой линии. Образовавшаяся предбрюшинная липома, увеличиваясь в размерах, со временем увлекает за собой брюшину, из которой впоследствии формируется грыжевой мешок. Схема образования грыж белой линии живота. I — предбрюшинная липома II — начинающаяся грыжа III — сформировавшаяся грыжа.
Клиника и диагностика Симптомы: боль в эпигастральной области, усиливающаяся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. Появление болей у больных с грыжами белой линии живота объясняют или временным ущемлением грыжи, или натяжением желудка сальником, фиксированным к грыжевому мешку, или давлением на нервы париетальной брюшины (грыжевого мешка). При исследовании больного обнаруживают плотное болезненное образование в области белой линии живота. При вправимых грыжах иногда удается прощупать щелевидные грыжевые ворота.
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА Операции при грыжах белой линии чаще производят под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии. Пластику грыжевых ворот производят по способу Сапежко—Дьяконова, т. е. создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания вначале 2—4 П-образных швов, подобно тому как это производится при способе Мейо, с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Пластика грыжевых ворот по способу Сапежко—Дьяконова Наложение П-образных швов.
Операция по поводу предбрюшинной липомы Если операция производится по поводу предбрюшинной липомы, то последнюю отделяют от окружающей подкожной клетчатки и от краев апоневроза, а затем рассекают, чтобы убедиться, нет ли в ней грыжевого мешка. При отсутствии грыжевого мешка липому перевязывают у основания ножки и отсекают. Культю ее погружают под апоневроз, края которого зашивают кисетным швом или узловыми швами. Рассечение липомы Наложение кисетного шва на апоневроз белой линии
Послеоперационные грыжи Послеоперационные грыжи составляют 2,4 % от общего числа грыж (Н. З. Монаков) и могут возникать в различных областях брюшной стенки соответственно местам операционного разреза. У мужчин наиболее часто они возникают после операций на желудке, у женщин — после операций на органах таза. Послеоперационные грыжи могут располагаться под кожным рубцом, рядом с ним или же на небольшом расстоянии от рубца. Они могут быть едва заметными или достигать огромных размеров, что в значительной мере зависит от величины дефекта в брюшной стенке. Большие грыжи иногда растягивают рубцово-измененные ткани до такой степени, что возникают надрывы или полные разрывы как грыжевого мешка, так и покрывающих его тканей.
КЛАССИФИКАЦИЯ Малая послеоперационная грыжа Средняя послеоперационная грыжа Обширная послеоперационная грыжа Гигантская послеоперационная грыжа Локализуется в какой-либо области передней брюшной стенки, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно. Занимает часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее. Полностью занимает какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот больного. Занимает две, три области передней брюшной стенки, резко деформируя живот больного, мешает передвижению.
Клиника и диагностика Хирург обращает внимание на ассиметрию живота за счет выпячивания области послеоперационного рубца. Больные жалуются на хронические запоры и другие диспепсические расстройства: тошноту, отрыжку, метеоризм. Образование спаек в длительно существующей послеоперационной грыже постепенно приводит к ее невправимости, частичной кишечной непроходимости, способствует ущемлению или острой спаечной кишечной непроходимости. Боль в животе, возникающая при физической нагрузке и кашле. При исследовании обнаруживают округлое выпячивание в области послеоперационного рубца. В горизонтальном положении больного выпячивание уменьшается в размерах или исчезает. При покашливании четко определяется кашлевой толчок.
ТЕХНИКА ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ Разрез кожи проводят в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца. Последний иссекают или оставляют в операционной ране, покрывая марлевой салфеткой, и удаляют вместе с грыжевым мешком. Края кожи отделяют от сращений вокруг грыжевых ворот, а затем очищают апоневроз от жировой клетчатки, сдвигая ее пальцем, обвернутым марлей, на стенку грыжевого мешка. Ощупывая шейку грыжевого мешка, определяют наиболее тонкую стенку его, где нет сращений с грыжевым содержимым, и осторожно рассекают скальпелем. В этот разрез вводят палец, под контролем которого на расстоянии 1 см от грыжевых ворот отсекают весь грыжевой мешок. Спайки между грыжевым мешком и его содержимым, а также сращения между петлями кишки осторожно рассекают, применяя при этом гидропрепаровку тканей новокаином. После отсечения грыжевого мешка дополнительно обезболивают брюшину и осматривают органы брюшной полости. Закончив ревизию брюшной полости, приступают к пластике грыжевых ворот.
ТЕХНИКА ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ Линия разреза кожи. Иссечение кожного рубца. Рассечение сращений у грыжевых ворот.
ТЕХНИКА ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ Отделение жировой клетчатки от апоневроза. Отсечение грыжевого мешка. Рассечение сращений между петлями тонкой кишки.
ВИДЫ ПЛАСТИКИ апоневротические мышечно-апоневротические другие виды пластики (пластика лоскутом кожи, фасции, аллопластика и т. п.) Способ Шампионера (Schampioner) Способ А. В. Мартынова Способ Генриха (Henrich) Способ Бреннера (Brenner) Способ Н. З. Монакова Способ Н. И. Напалкова Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова Способ А. В. Габая
АПОНЕВРОТИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА Способ А. В. Мартынова Апоневроз белой линии рассекают по краю влагалища правой прямой мышцы живота, после чего сшивают внутренние края обоих влагалищ. Оставшийся слева от белой линии свободный лоскут апоневроза накладывают на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота и подшивают отдельными узловыми швами. Здесь используется принцип удваивания апоневроза. Шейка грыжевого мешка ушита рядом узловых швов. Наложение отдельных узловых швов на края влагалищ прямых мышц живота. Подшивание лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.
МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова С целью закрытия грыжевых ворот в нижнебоковом отделе живота при грыжах, возникающих после разреза Волковича—Дьяконова, И. Ф. Сабанеев предложил удваивать брюшину, а затем и мышечный слой с помощью съемных матрацных швов, выведенных на кожу. Н. З. Монаков видоизменил эту операцию следующим образом. После иссечения грыжевого мешка и зашивания его шейки проводят полукружный разрез апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя на 1 см от наружного края грыжевых ворот. У внутреннего края грыжевых ворот на апоневроз и подлежащие мышцы накладывают три матрацных шва, которые затем проводят изнутри кнаружи через основание наружного лоскута рассеченного апоневроза. При завязывании этих швов наружный край грыжевых ворот накладывается на внутренний. К внутреннему краю грыжевых ворот поверх матрацных швов подшивают свободный край наружного апоневротического лоскута.
Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова Апоневроз m. obliqui externi abdominis рассечен. Наложены три матрацных шва. Матрацные швы завязаны. Подшивание лоскута апоневроза рядом узловых швов.
Аллопластика В настоящее время при больших послеоперационных грыжах, когда закрыть грыжевые ворота апоневротическими или мышечно-апоневротическими способами невозможно, применяют ушивание дефектов в брюшной стенке с помощью синтетической ткани (лавсан, капрон, нейлон). После ушивания париетальной брюшины выкраивают соответствующих размеров лоскут синтетической ткани, который укладывают на дефект брюшной стенки и пришивают отдельными узловыми швами к апоневрозу и мышцам передней стенки живота. Затем зашивают кожную рану. Подшивание лавсановой ткани к мышцам и апоневрозу вокруг грыжевых ворот. техника « Onlay »
Композитная сетка техника « Onlay »
Аллопластика При невозможности адаптировать мышечно-апоневротические ткани в области грыжевых ворот их закрывают искусственным имплантатом, располагаемым в глубоких слоях под мышцами техника « Inlay » Закрытие грыжевых ворот протезом, располагаемым под мышцами
Наложение сетки под- и над апоневрозом без его ушивания ( inlay - onlay ) При этом для ликвидации грыжевых ворот используются две сетки, одна из которых помещается позади апоневроза, вторая — перед апоневрозом.
ГРЫЖИ ПОЛУЛУННОЙ (SPIEGHEL) ЛИНИИ встречаются редко (0,1-1 %) и далеко не всегда распознаются ( Stir - nemann H. 1982; Alexandra J. H., Bouil - lot J. L. 1994; Spangen LF. 1995). они развиваются по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в непосредственной близости к наружному краю прямой мышцы живота. чаще всего Спигелиевы грыжи возникают в месте перекрещения полулунной и полукружной ( arcuata ) линий (Ороховский В.И., Дудниченко А.С. 1992). Спигелиевы грыжи могут располагаться под кожей, интерстициально (под апоневрозом наружной косой мышцы живота) и предбрюшинно. содержимым грыжевых мешков чаще бывает сальник, тонкая кишка, реже — желчный пузырь и другие органы.
Операции при спигелиевых грыжах Для доступа к грыжевому мешку используют косые, параректальные и поперечные разрезы. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы, под которым практически наиболее часто располагается грыжа, проводят по направлению его волокон, что облегчает дальнейшее закрытие дефекта. При выделении грыжевого мешка необходимо помнить о непосредственном прилегании к грыжевым воротам нижних надчревных сосудов. Жизнеспособное содержимое мешка вправляют в брюшную полость. Ушивают брюшину рассасывающимся шовным материалом. На края поперечной фасции накладывают непрерывный или узловые швы. Последнюю укрепляют небольшим полипропиленовым имплантатом. Это особенно показано у пожилых и тучных пациентов. Далее послойно ушивают мышцы и апоневроз. Операцию завершают наложением швов на кожу.
Операции при спигелиевых грыжах После рассечения апоневроза наружной косой мышцы выявлен грыжевой, мешок После ушивания брюшины и поперечной фасции грыжевые ворота укрепляют полипропиленовой сеткой, располагаемой под поперечной мышцей живота Накладывают швы на внутреннюю и наружную косые мышцы живота
ПОЯСНИЧНЫЕ ГРЫЖИ. выходят из брюшной полости, через ее заднюю стенку, чаще всего через поясничный треугольник ( Petit) и поясничный промежуток ( Grünfeld). В области задней брюшной стенки имеются два так называемых слабых места. Поясничный треугольник ( trigonum lumbale, Petit ) Поясничный промежуток ( spatium lumbale, Grynfeltt-Lesshaft) Поясничные грыжи врожденные приобретенные - обусловлены аномалиями развития мышц поясничной области. - появляются в результате воздействия факторов, ослабляющих прочность задней стенки живота
ПОЯСНИЧНЫЕ ГРЫЖИ. Поясничные грыжи чаще наблюдаются у мужчин. Содержимым грыжи может быть сальник, ободочная кишка, петли тонкого кишечника. Явный признак поясничной грыжи – грыжевое выпячивание в области «слабых» мест поясничной области. Больных беспокоят боль в области грыжи, усиливающаяся при физическом напряжении. Болевой синдром может быть обусловлен не только сжатием вышедших через выпячивание внутренних органов, но и сдавлением выходящих через естественные отверстия нервных стволов.
Лечение Выбор способа операции зависит от величины выпячивания. При небольших размерах грыж достаточно ушить края мышечного дефекта, образующего грыжевые ворота. При грыжах в области поясничного треугольника сшивают края наружной косой мышцы живота и широкой мышцы спины. При грыжах в области поясничного пространства сшивают края мышцы–разгибателя спины с краем внутренней косой мышцы. Большие грыжевые дефекты закрывают перемещенными мышечными лоскутами на ножке или с помощью аллопластических материалов.
« Если бы хирург занимался только грыжесечением и больше ни чем иным, то и тогда стоило бы стать хирургом и посвятить себя служению этому делу. » Вильям Холстед
Осложнения грыж УЩЕМЛЕНИЕ — наиболее частое и грозное осложнение грыжи, связанное с внезапным сдавлением ее содержимого в грыжевых воротах и развитием ишемических нарушений в ущемленных тканях. КОПРОСТАЗ ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ (флегмона грыжевого мешка) ТРАВМА ГРЫЖИ обусловлена различными причинами, ред к о бывает самопроизвольн ы й разрыв кишечника при резком повышении внутрибрюшного давления или разрыв гигантской грыжи при сильном истончении и изъязвлении кожных покровов
