1.Особенности хирургической анатомии шеи 2.Фасции и клетчаточные пространства шеи 3. Топографо-анатомическое обоснование операций на щитовидной железе 4. Трахеостомия. Осложнения и их предупреждение
1.Сложность анатомического строения - Много важных анатомических образований, расположенных близко к поверхности, прикрытых мягкими тканями 2.Фасции шеи –соединительно-тканные фиброзные оболочки, охватывающие мышцы, органы, сосудисто-нервные образования, формируя для них влагалища - многообразие - хорошее развитие - сложность эмбриогенеза многочисленные и разнообразные классификации 3.Выход кожных нервов шеи (шейное сплетение) в одной точке (задний край m.sternocleidomastoideus) 4.Тесная связь адвентиции стенки вен с фасцией (возможность воздушной эмболии при повреждении вен) 5.Многочисленные рефлексогенные зоны ( нервные сплетения органов, сосудисто-нервные пучки, n.vagus, truncus sympathicus, синокаротидная зона) 6.Смещаемость органов шеи и меняющиеся топографические взаимоотношения при движениях головы ( активные и пассивные смещения)
По Пирогову и IAT - 1 фасция - fascia cervicalis (colli),состоящая из 4 пластинок ( laminae superficialis,pretrachealis,prevertebralis, vagina carotica) По Шевкуненко В.Н. - 5 фасций: 1. Первая фасция шеи (fascia colli superficialis) 2. Вторая фасция шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) 3. Третья фасция шеи (lamina profunda fasciae colli propriae) 4. Четвертая фасция шеи (fascia endocervicalis) - париетальный листок (lamina parietalis) - висцеральный листок (lamina visceralis) 5. Пятая фасция шеи (fascia prevertebralis)
Замкнутые клетчаточные пространства 1. Надгрудинное межапоневротическое ( spatium interaponeuroticum suprasternale ) 2. Поднижнечелюстное (spatium submandibulare) 3. Клетчаточное пространство футляра m. sternocleidomastoideus Незамкнутые клетчаточные пространства 4. Превисцеральное (spatium previscerale) 5. Позадивисцеральное (spatium retroviscerale) 6. Предпозвоночное (spatium prevertebrale) 7. Клетчаточное пространство магистрального сосудисто-нервного пучка шеи (spatium vasonervorum) 8. Клетчаточное пространство боковой области шеи (spatium colli laterale)
1. Флегмоны надгрудинного межапоневротического пространства -срединный разрез от яремной вырезки грудины снизу вверх 2. Поднижнечелюстная флегмона - параллельно краю нижней челюсти на 2-3 см ниже 3. Флегмона сосудистого влагалища -вдоль переднего края m.sternocleidomastoideus 4. Флегмона влагалища m.sternocleidomastoideus - по переднему или заднему краю мышцы
5. Флегмона превисцерального пространства - поперечный разрез над яремной вырезкой - продольный разрез по средней линии 6. Флегмона ретровисцерального пространства - разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща 7. Флегмона бокового треугольника шеи - разрез параллельно ключице от заднего края m. sternocleidomastoideus до переднего края m. trapezius
Вертикальные - верхний срединный - нижний срединный Косые - передние - задние Поперечные Комбинированные (угловые) - поперечный + косой
1. Синтопия щитовидной железы - тесная связь с органами шеи (пищевод, трахея) - паращитовидные железы на задней поверхности щитовидной железы - n. laryngeus recurrens прилежит к задней поверхности железы, перекрещиваясь с a. thyroidea inferior 2. Фасциальное влагалище щитовидной железы имеет две соединительнотканные оболочки - внутренняя - фиброзная капсула - наружная - фасциальное влагалище (4 фасция шеи) Щелевидное пространство между ними заполнено рыхлой клетчаткой - в ней ветви артерий, вен, нервов, паращитовидные железы 3. Кровоснабжение железы - два источника - a. thyroidea superior (a. carotis externa) и a. thyroidea inferior (a. subclavia) - добавочная (пятая) артерия - a. thyroidea ima (truncus brachiocephalicus или arcus aortae) - 10-12% - взаимоотношение a. thyroidea inferior и n. laryngeus recurrens ; a. thyroidea superior и n. laryngeus superior
Энуклеация одиночного узла Резекция щитовидной железы (доброкачественные опухоли железы) Резекция перешейка и медиальных частей боковых долей (для устранения сдавления трахеи при тиреоидите, врожденном зобе) Субтотальная резекция с оставлением 1-5 г паренхимы (диффузный и полинодозный токсический зоб) Субтотальная субкапсулярная (внутрикапсулярная) резекция щитовидной железы по О.В.Николаеву Гемитиреоидэктомия – удаление боковой доли с перешейком и пирамидальным отростком (токсическая аденома; рак щитовидной железы I стадии) Тиреоидэктомия – струмэктомия (злокачественные образования; тотальное поражение железы доброкачественным процессом)
1. Разрез кожи и подкожной клетчатки («воротниковый» разрез) 2. Рассечение фасций (2-ой и 3-й) и передних мышц шеи 3. Выделение долей щитовидной железы из капсулы, мобилизация и пересечение перешейка 4. Резекция щитовидной железы 5. Перевязка кровеносных сосудов (внутрикапсулярная) 6. Зашивание операционной раны
1. Щитовидные артерии не перевязываются на протяжении: - хорошее кровоснабжение оставшейся ткани щитовидной железы и паращитовидных желез; - исключается риск повреждения n. laryngeus recurrens 2. Оставляется минимальное количество ткани щитовидной железы (1-3 г в каждой доле), физиологически необходимое организму 3. Минимальная кровопотеря вследствие последовательного субфасциального и субкапсулярного захвата ветвей артерий и вен железы
Малоинвазивная хирургия щитовидной железы - деструкция узловых образований - с помощью лазера - с применением ультразвуковой энергии - чрескожное введение этанола в ткань узла - диатермокоагуляция и криодеструкция ткани узла - эндоскопические и видеоассистированные вмешательства Преимущества - Сокращение продолжительности операционного вмешательства - Снижение интраоперационной кровопотери - Возможность работы в труднодоступных областях - Меньшая травматизация тканей может обеспечить быстрое заживление - Меньшие сроки нетрудоспособности и количество осложнений - Лучший косметический эффект
Трахеостомия вскрытие трахеи с последующим введением в ее просвет канюли (создание сообщения между просветом трахеи и атмосферой через рану с помощью специальной трубки или иным способом на более или менее длительный срок) Цель операции – дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей. Показания: - инородные тела дыхательных путей; ранения и закрытые травмы гортани и трахеи; - остро возникший или хронически прогрессирующий стеноз (обструкция) гортани (инфекционные заболевания, ложный круп, опухоли, ожоги трахеи и др.); - необходимость подключения аппарата искусственного дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме; - при операциях на сердце, легких (для постоянной санации трахеи и бронхов)и др. Трахеостомия, своевременно и технически правильно выполненная, - обеспечивает свободное дыхание при механической непроходимости на уровне гортани и выше нее; - на 2/3 уменьшает «мертвое» дыхательное пространство и на 50% снижает сопротивление дыханию; - позволяет активно дренировать бронхиальное дерево и систематически вводить в него лекарственные препараты; - позволяет длительное время осуществлять искусственное дыхание с помощью аппаратов.
Верхняя - рассекают 2-е и 3-е кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы Нижняя - рассекают 4-е и 5-е кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы Крикотиротомия ( крикоконикотомия,коникотомия ) – рассечение срединной перстнещитовидной связки ( lig.cricothyroideum medianum)
Этапы операции 1. Разрез мягких тканей по средней линии шеи 2. Обнажение трахеи и отведение перешейка щитовидной железы 3. Фиксация трахеи 4. Вскрытие трахеи и введение трахеостомической трубки 5. Зашивание операционной раны 6. Фиксация трахеостомической трубки
Осложнения при трахеостомии (технические погрешности при выполнении операции ) 1. Кровотечение из нижних щитовидных вен, перешейка или самой щитовидной железы при их случайных ранениях, из сонных артерий или их ветвей и др. 2. Неполное рассечение слизистой оболочки и насильственное введение канюли может привести к отслаиванию слизистой оболочки - ( полная обтурация просвета трахеи) 3. «Проваливание» скальпеля и ранение задней стенки трахеи и пищевода – (возможность возникновения трахео-пищеводного свища) 4. Несоответствие длины разреза трахеи диаметру трубки - диаметр трубки больше разреза - некроз хрящей трахеи - диаметр трубки меньше разреза - подкожная эмфизема 5. Повреждение возвратных нервов при рассечении трахеи в поперечном направлении (не следует рассекать трахею более чем на ½ ее окружности)
