Лектор: проф. В.В.Алипов
Шея короткая, толстая (борца) – брахиморфное телосложения; Шея длинная, тонкая – долихоморфное телосложение; Фасции шеи (5) разделяют передний и задний отделы (изоляция гнойных процессов), фиксируют вены (при ранении возможна воздушная эмболия); Тесное расположение жизненно важных органов, легко смещаемых при движениях головы; Расположение на шее куполов плевры и верхушек легких (при ранениях – пневмоторакс и гемоторакс).
Анатомические ориентиры шеи Костные (подъязычная кость, нижняя челюсть, яремная вырезка грудины, ключицы); Хрящевые (щитовидный, перстневидный хрящи); Мышечные треугольники.
Фасциально-клетчаточные пространства шеи Первая фасция – поверхностная (подкожная) обнаруживается во всех треугольниках шеи, образует футляр для m. platysma. Жировая клетчатка – в переднем и заднем отделах шеи ( при карбункуле -обширный некроз клетчатки).
Фасциально-клетчаточные пространства шеи Вторая фасция – поверхностный листок собственной фасции шеи (покрывает всю шею). Образует влагалища для поднижнечелюстной железы, трапециевидной мышцы и m. SCM. Клетчаточные пространства : а) по ходу m. SCM ; б) поднижнечелюстная клетчатка (сообщается с клетчаткой полости рта). Для проводниковой анестезии ветвей шейного сплетения новокаин вводят под вторую фасцию шеи.
Фасциально-клетчаточные пространства шеи Третья фасция шеи – глубокий листок собственной фасции шеи ( лопаточно-ключичная,в форме трапеции) образует влагалища для мышц ниже подъязычной кости, покрывает лопаточно-трахеальный, лопаточно-ключичный и область m. SCM. Срастается со второй фасцией (белая линия шеи), над яремной вырезкой грудины образует надгрудинное клетчаточное пространство, сообщающееся с прост-ранством позади m. SCM. Содержит анастомозы между правыми и левыми яремными венами ( arcus venosus juguli ).
Фасциально-клетчаточные пространства шеи Четвертая фасция шеи – внутришейная а) пристеночная пластинка (париетальная) покрывает сосудисто-нервный пучок (СНП); б) висцеральная пластинка покрывает трахею, пищевод и щитовидную железу. NB *: Топография СНП фасциального пространства: Медиально – a. corotis communis ; Латерально – v. jugularis interna ; Между ними и кзади – n. vagus. Клетчаточные пространства: предвисцеральное и позадивисцеральное. (сообщаются с клетчаткой переднего и заднего средостений, возможен медиастинит !)
Фасциально-клетчаточные пространства шеи Пятая фасция шеи – предпозвоночная (во всех треугольниках подподъязычной области), образует футляр для длинных мышц головы и шеи, плечевого сплетения и подключичного сосудистого пучка. В предпозвоночной клетчатке лежит truncus sympaticus и блуждающий нерв ( ваго-симпатическая блокада по А.В.Вишневскому)
Сонный треугольник шеи (в медиальном треугольнике отграничен снизу m. omohyoideum ) Между первой и второй фасциями – наружная яремная вена. Сосудистый пучок окутан четвертой фасцией: медиально - общая сонная артерия; латерально – внутренняя яремная вена. Под пятой фасцией (позади артерии) – симпатический ствол; в верхнем углу – подъязычный нерв.
Топография общей сонной артерии Деление на наружную и внутреннюю: 48% - уровень верхнего края щитовидного хряща; 40% - уровень подъязычной кости; 12% - уровень середины щитовидного хряща. Положение внутренней сонной относительно наружной - сзади и латерально – 70%. В сонном треугольнике от наружной сонной (в отличие от внутренней) артерии отходят ветви: верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии. В зоне бифуркации - синокаротидная зона (ветви языкоглоточного, блуждающего и симпатического нервов).
Черепно-мозговые нервы ( X, XI, XII пары): X пара– n. vagus (чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна) ветви – глоточные, верхние гортанные, верхние сердечные, возвратный гортанный нерв ( n. reccurens ); XI пара – добавочный нерв (иннервирует гортань, глотку); XII пара – подъязычный нерв (иннервирует язык). Плечевое сплетение - (иннервирует верхние конечности и грудь) Симпатический ствол : ветви яремные, сонные, гортанно-глоточные,сердечные,диафрагмальные,позвоночные ). Шейное сплетение - иннервирует кожу шеи: малый затылочный нерв, большой ушной нерв, поперечный нерв шеи, надключичный нерв; мышцы шеи: диафрагмальный нерв, шейные петли, мышечные ветви сплетения.
Хирургическая анатомия гортани Скелетотопия : верхний край V до нижнего края VI шейного позвонков; Синтопия : Спереди - m. sternohyoidei, sternothyreoidei, thyreohyoidei ; Сзади – глотка; с боков – доли щитовидной железы и сонные артерии; Вверху – надгортанник до корня языка; Внизу – гортань переходит в трахею. Кровоснабжение: верхние и нижние щитовидные артерии; Иннервация: n. laryngeus superior, inferior (при повреждении осиплость и афония).
Хирургическая анатомия трахеи (6 – 7 хрящей) Скелетотопия : верхний край VII шейного позвонка до уровня II – III грудных позвонков; Синтопия : спереди – перешеек щитовидной железы, позади – пищевод, возвратный нерв; по сторонам – сонные артерии. Кровоснабжение: нижние щитовидные артерии; Иннервация – возвратные гортанные нервы.
Хирургическая анатомия щитовидной железы и паращитовидных желез * Околощитовидные железы в собственной капсуле щитовидной железы (сверху и снизу по две с каждой стороны); * Синтопия щитовидной железы: уровень I - IV хрящей трахеи; c переди – грудино-щитовидные и грудино-подъязычная мышцы; сзади прилегают к ней: трахея, гортань, глотка, пищевод и частично общая сонная артерия, n. reccurens n. vagi ; Расположена в фасциальном влагалище ( IV фасция шеи), имеет фиброзную капсулу
Сосуды и нервы щитовидной железы Кровоснабжение: верхние и нижние щитовидные артерии, иногда a. thyroidea ima (при повреждении в ходе трахеостомии тяжелоке кровотечение). Венозное сплетение (верхние и нижние щитовидные вены) впадает в стенку внутренней яремной вены. Лимфоотток : в пре - и паратрахеальные лимфоузлы. Иннервация: ветви пограничного ствола симпатического нерва и гортанные нервы.
Хирургическая анатомия глотки Синтопия : спереди – гортань; позади – мышцы и тела позвонков; с боков – верхние полюса щитовидной железы и общие сонные артерии. Сосуды и нервы : a. pharingea ascendens (ветви нар. c онной артерии) a. palatina descendens (из верхнечелюстной артерии); нервы - блуждающий, языкоглоточный и шейный симпатический.
Топография шейного отдела пищевода Скелетотопия : от VI шейного позвонка 4,5 – 5 см, до яремной вырезки грудины. Синтопия : спереди – трахея; сзади (между 4 и 5 фасциями)– мышцы шеи и позвоночник; с боков - полюсы долей щит железы; кнаружи – общие сонные артерии. При отклонении пищевода влево (поворот головы вправо) тесно прилегают - дуга аорты, левая подключичная и левая общая сонная артерии.
Топография грудино-ключично-сосцевидной области В нижнем отделе: медиально - общая сонная артерия ( париет. листок 4 фасции шеи); латерально - внутренняя яремная вена; между сосудами – блуждающий нерв. На уровне ключицы, позади вены, a. subclavia,(отдает ветви-позвоночную артерию, нижнюю щитовидную и др.) n. phrenicus, n. vagus. В глубоких клетчат. пространствах шеи слева из заднего средостения проходит грудной лимфатический проток, открывающийся : в венозный угол Пирогова, либо в одну из его образующих вен
Топография латеральных треугольников шеи Лопаточно-ключичный треугольник ( tr. omoclaviculare ) (1,2,3,5 фасции). Слои: кожа, подкожная клетчатка, m. platysma. Между 1 и 2 фасциями – наружная яремная вена (видна при напряжении) и ветви шейного сплетения; третья фасция (мышцы), 5 фасция (подключичные сосуды-вена-в spacium antescalenum и артерия - в sp. interscalenum, шейные нервы). Лопаточно-трапецевидный треугольник ( tr. omotrapezoideum ), нет 3-й фасции.
Топография и пункция подключичной вены Является продолжением подмышечной вены ( v. axillaris ), от переднего края 1 ребра до слияния с вн. яремной веной; диаметр 1 – 2 см, длина 2 – 5 см. Надключичная зона проходит по верхней поверхности 1 ребра ( медиально - задний край m. SCM, латерально - граница внутренней и средней трети ключицы). Место пункции: на 1,5-2 см. выше ключицы в направлении к углу между ключицей и m. SCM.
Проводниковая анестезия плечевого сплетения (методика Куленкамфа ) Над серединой ключицы определить пульсацию плечевой артерии. 2. На 1 см выше ее в направлении 1-2 грудных позвонков до упора в 1-е ребро (стреляющая боль). 3. Ввести 20-50 мл 1% раствора новокаина
Топография поднижнечелюстного треугольника ( Надподъязычная область) Ложе поднижнечелюстной железы (2 фасция шеи) и ее проток (вскрытие гнойников). Под глубоким листком фасции – стволы подъязычного и язычного нервов. Треугольник Пирогова (задний край m. mylohyoidei, заднее брюшко m. digastrici и край n. hypoglossi ) – здесь перевязывают a. lingvalis !, выполняют лимфодессекцию.
Особенности хирургических разрезов и доступов Совпадение с направлением кожных складок; Прошивание и перевязка перерезанной вены (возможна воздушная эмболия); Вертикальные разрезы ( трахеостомия ); Косые разрезы (для обнажения СНП и шейной части пищевода); Поперечные разрезы (для доступа к щитовидной железе, глотке): а) воротникообразный разрез по Кохеру, Березину; б) разрез Петровского (доступ к подключичным сосудам); Комбинированные разрезы (линейные, Т-образные, угловые, створчатые, Z -образные, звездчатые и др.)
Доступ и перевязка наружной сонной артерии Показания : кровотечение, аневризмы, операции на черепе, лице, глотке, при резекции нижней челюсти, опухолях околоушной железы. Положение : на спине, голова в противоположную сторону, валик под лопатками. Доступ: в сонном треугольнике вдоль переднего края m. SCM до уровня верхнего края щитовидного хряща длиной 6-7 см. Перевязка : (исчезает пульсация поверхностной височной и лицевой артерий) - чаще между верхней щитовидной и язычной артериями.
Дренирование грудного лимфатического протока Показания: ( лимфосорбция ) детоксикация Оперативный доступ : разрез вдоль медиального края m. SCM или по наружному ее краю. Оперативный прием : осторожное выделение, пункция, катетеризация и фиксация дренажа.
Показания: Инородные тела дыхательных путей; Ранения гортани и трахеи; Острые стенозы гортани (инфекционные заболевания, опухоли и т.д.); Сдавление, стенозы трахеи; Аллергический отек гортани и др.
Трахеостомия Виды : ( к перешейку щитовидной железы) верхняя - 2-3 кольца выше перешейка; средняя – 3-4 кольца через перешеек; нижняя – 4-5 кольца ниже перешейка Положение: лежа на спине с валиком под лопатки (врач слева от больного при нижней трахеостомии)
Нижняя трахеостомия Оперативный доступ : разрез 6 см вверх от яремной вырезки, вскрывают фасции, разводят мышцы, отводят кверху перешеек железы, обнажают трахею. Оперативный прием: вскрытие трахеи. Разрезы: продольный, поперечный, окончатый и др. Инструменты: крючок Кохера, Шассеньяка, трахеорасшеритель Труссо, канюля Люэра)
Кровотечение (первичное и вторичное); Асфиксия (при закупорке канюлей слизистой); Ранение задней стенки трахеи и пищевода; Повреждение возвратных нервов; Рассечение боковой стенки трахеи; Некроз хрящей; Развитие эмфиземы; Остановка дыхания и коллапс.
Операции на щитовидной железе Виды: резекция ( субтотальная резекция ), энуклеация, экстирпация ( струмэктомия ); операция Крайля ( лимфодиссекция ). Показания: токсический зоб, опухоли. Этапы: дугообразный разрез с пересечением грудино-щитовидных мышц, наложение зажимов (по Николаеву), удаление железы, дренаж, косметические швы.
Доступ к шейной части пищевода Показания: инородные тела, стриктуры, ранения; Доступ: слева вдоль переднего края m. SCM от яремной вырезки до щитовидного хряща. Прием: под листком внутришейной фасции, позади трахеи обнажается пищевод на 3 см выше VI шейного позвонка. Разрез на пищеводе продольно, а шов – поперечно двухрядный.
Извилистый раневой канал с повреждением СНП. Не спадаются магистральные вены (возможна эмболия). Раны часто инфицированы. ПХО: широко раскрывается раневой канал в направлении мышц и СНП; бережное и экономное иссечение тканей, дренирование клетчаточных пространств. При инфицировании гематом возможны флегмоны клетчаточных пространств шеи (разрез послойно, по ходу СНП, с контрапертурой и адекватным дренированием).
