Подготовил ст.гр.Мл-403 бортновский эдуард Российский университет дружбы народов Медицинский институт Кафедра урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии
I. Открытые повреждения по этиологии : 1) резаные; 2) колотые; 3) огнестрельные (пулевые и осколочные, сквозные и слепые, с наличием инородного тела в мошонке). II. Открытые повреждения по характеру их : 1) без повреждения органов мошонки; 2) с выпадением яичка; 3) с повреждением яичка; 4) с ранением семенного канатика; 5) травматическая ампутация мошонки. III. Закрытые или подкожные травмы: 1) без повреждения органов мошонки; 2) с вывихом яичка; 3) с разрывом яичка; 4) с повреждением семенного канатика. IV. По сочетанию с повреждениями других органов: 1) изолированные; 2) сочетанные (с повреждениями уретры, костей таза, мочевого пузыря, прямой кишки, бедер и пр.). V. Прочие повреждения: 1) ушиблено-резанные раны; 2) укушенные раны.
Закрытые травмы возникают вследствие удара ногой, футбольным мячом, падение на промежность, езде на велосипеде или верхом. Встречаются значительно чаще открытых.
Закрытые травмы характеризуются резкой болью, нередко сопровождающейся болевым шоком и потерей сознания, гематомой мошонки – увеличение размеров мошонки, отек и синюшность ее покровов. Яичко увеличено в размере, уплотнено, болезненно при пальпации. Гематома рассасывается в течение 2-3 недель после травмы. При поверхностном ушибе яичко возвращается к нормальным размерам, при глубоком возможна его атрофия.
Возможен разрыв яичка - в результате значительного травматического сдавления его между ветвью лонной кости или симфизом возникает разрыв белочной оболочки. При направленном и сильном ударе возможно смещение яичка в паховый канал, под кожу живота, промежности, бедра – вывих яичка.
У детей чаще встречается перекрут яичка, придатка или привеска яичка ( гидатида морганиева ). При перекруте яичка или придатка наряду с отеком и гиперемией половины мошонки наблюдается симптоматическое гидроцеле. Боли локализуются в районе наружного пахового кольца. Наиболее часто встречающийся перекрут гидатиды морганиевой сопровождается нарастающим отеком мошонки, постепенно захватывающим вторую половину. Состояние детей тяжелое. Жалобы на резкую боль, обморочное состояние, судороги.
Диагноз возможно поставить по характерной клинической картине и анамнезу (у детей не всегда показателен). Производят осмотр, пальпацию с целью определения флюктуации в мошонке, являющейся признаком разрыва яичка. УЗИ органов мошонки. В случае неубедительности данных – КТ или МРТ.
Степени повреждения мошонки (протокол Европейской урологической ассоциации) Группа Описание I Сотрясение II Разрыв < 25 % диаметра мошонки III Разрыв > 25 % диаметра мошонки IV Авульсия (отрыв) кожи мошонки < 50 % V Авульсия (отрыв) кожи мошонки > 50 % Степени тяжести повреждений яичка (протокол Европейской урологической ассоциации) Группа Описание I Сотрясение или гематома II Субклинический разрыв белковой оболочки III Разрыв белочной оболочки с потерей паренхимы < 50 % IV Разрыв паренхимы с потерей паренхимы > 50 % V Полная деструкция яичка или авульсия (отрыв)
Рекомендован постельный режим. Мошонка фиксируется суспензорием, местно применяется холод. Проводится антибактериальная терапия. В дальнейшем – согревающие компрессы и другие тепловые процедуры, физиотерапевтические процедуры (в целях ускорения рассасывания гематомы). Длительное применение у мальчиков тепловых процедур может быть причиной нарушения формирования сперматогенного эпителия.
При гематоцеле производят вскрытие и дренирование гематомы, ревизию яичка, при наличии разрыва – наложение швов, при размозжении – полное или частичное удаление. Во время операции опорожняют гематому, при повреждении белочной оболочки – края раны экономно иссекают и ушивают кетгутом. При размозжении придатка яичка – эпидидимэктомия. При перекруте яичка – приведение в нормальное положение и фиксация подшиванием белочной оболочки к общей влагалищной. Орхиэктомия только при полном размозжении яичка или отрыве семенного канатика.
Открытая рана мошонки и яичек — нарушение целостности ткани мошонки и яичек. Открытые повреждения относятся к наиболее тяжелым. Чаще всего носят рваный, колотый, резанный характер. Могут сопровождаться повреждением полового члена, мочеиспускательного канала, промежности, мягких тканей бедер, прямой кишки, мочевого пузыря. Чаще встречаются в военное время – огнестрельные, в мирное время – автомобильная сочетанная травма. Возможны также производственные травмы и травмы в результате укуса животных.
Рана рваная, бесформенная, возможно с гематомой, границы которой трудно определить. В некоторых случаях (при скальпировании) края раны вследствие сокращения кожи мошонки расходятся, в нее выпадает одно или оба яичка, которые могут быть повреждены вплоть до размозжения. После отторжения некротических участков выпавшее яичко покрывается грануляцией и срастается с краями раны. Характерны острая боль в области мошонки, кровотечение из мошонки, рвота, шоковое состояние.
Осмотр раны (локализация, характер раны, направление раневого канала, наличие выходного отверстия). УЗИ органов мошонки. Обзорная рентгенография мошонки позволяет выявить инородное тело при огнестрельных слепых ранениях.
Проведение мероприятий, направленных на остановку кровотечения и выведение раненого из шока, первичная хирургическая обработка краев раны. Введение противостолбнячной вакцины, антирабической вакцины – в случае укуса животного с подозрением на вирус бешенства. Антибиотикотерапия для профилактики и лечения раневой инфекции (в особенности при укусе собак) – пенициллины, клавулановая кислота, цефалоспорины. Если сохранено кровоснабжение – отдельные участки паренхимы восстанавливаются и частично сохраняется функция яичка. Поэтому при ПХО раны следует сохранять даже небольшие жизнеспособные участки.
После стихания воспалительных явлений яичко выделяют из сращения с кожей и погружают в мошонку. Кожу зашивают наглухо. Обычно рана заживает первичным натяжением (обильное кровоснабжение мошонки и яичка). Небольших участков мошонки бывает достаточно для ее воссоздания (пластические свойства кожи). При травматическом отрыве мошонки и сохранности яичек и семенных канатиков яички могут быть временно помещены под кожу бедер или надлобковой области. В последующем из этих участков выкраивают кожные лоскуты и создают искусственную мошонку.
К закрытым (подкожным) повреждениям относятся ушибы, разрывы белочной оболочки, перелом, вывих и ущемление полового члена. Ушиб возникает при воздействии травмирующей силы на неэрегированный орган. Из-за большой толщины белочной оболочки в отсутствие эрекции (около 2 мм) тупая травма не приводит к ее повреждению.
Разрыв (перелом) характеризуется повреждением белочной оболочки и ткани пещеристых тел. В 10-22 % случаев может сопровождаться развитием подкожной гематомы, повреждением уретры или губчатого тела. Перелом возникает при изгибе эрегированного члена.
Вывих возникает реже, при воздействии на эрегированный член. Характеризуется разрывом плотных тяжей, соединяющих пещеристые тела с лонными костями и связками, фиксирующими половой член к лобковому симфизу. Ущемление наблюдается при перетягивании члена ниткой, проволокой или шнуром, кольцевидными предметами.
Ушиб характеризуется резкой отечностью и гематомами кожи и ПЖК без нарушения целостности кавернозных тел. При переломе слышится хруст, возникает резкая боль и эрекция тотчас прекращается. Быстро появляется отечность, развивается обширная гематома. Половой член увеличивается в размерах и приобретает багрово-синюшную окраску.
При одновременном разрыве кавернозных тел и уретры (редко) возникают нарушение мочеиспускания и уретроррагия. При вывихе корень члена смещается в ткани промежности, мошонки, под кожу лобковой области. Как правило, одновременно происходит отрыв кожи полового члена от головки в области венечной борозды и скальпирование полового члена. Последствия ущемления зависят от силы и длительности сдавления – от отечности до тотальной гангрены.
Диагностика основана на характерной клинической картине и не вызывает трудностей. При переломе, если гематома не сильно выражена, разрыв белочной оболочки можно пропальпировать. С помощью кавернозографии или МРТ можно выявить повреждение белочной оболочки в неясных ситуациях.
При ушибе лечение консервативное – соблюдение покоя, местное применение холода, приподнятое положение члена и мошонки. Рекомендуется применение НПВС. При переломе (разрыве кавернозных тел) требуется оперативное вмешательство – обнажение и ушивание дефекта белочной оболочки. При вывихе также требуется операция – вправление полового члена в его кожный мешок через операционную рану, сшивание его кожи с венчиком головки и соединение разорванных тканей. При ущемлении члена металлическим кольцом – разрезание последнего слесарным инструментом. При глубоком положении кольца в отечных тканях требуется рентгеновский снимок.
У детей при ущемлении члена нитками или металлическими кольцами для уменьшения отека рекомендуется тугое бинтование или наложение давящей повязки на его периферический конец. В ряде случаев приходится прибегать к надрезам кожи на этом участке или распиливанию инородного тела.
Открытая рана полового члена — повреждение полового члена, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов. В зависимости от механизма травмы выделяют: рвано-ушибленные, колото-резаные, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные), укушенные. В мирное время чаще встречаются резаные раны, в военное – огнестрельные.
Проявляются наличием кожной раны, кровотечением и болью, особенно выраженными при ампутации полового члена. Возможен болевой и геморрагический шок. Из уздечки полового члена кровотечение менее интенсивно, но продолжительно. Кровотечение, обусловленное повреждением мелких сосудов при скальпированной ране, обычно неинтенсивно и непродолжительно.
Диагностика открытых повреждений полового члена основана на данных анамнеза, осмотра (локализация, характер раны, направление раневого канала, наличие выходного отверстия), пальпации (дефекты в пещеристом теле, инородное тело), УЗИ и обзорной рентгенографии (для определения наличия и локализации инородных тел). Распознавание открытого ранения полового члена, как правило, не составляет затруднений. Характер повреждения устанавливают после остановки кровотечения, первичной хирургической обработки и ревизии раны.
Классификация травм полового члена по степени тяжести Европейской урологической ассоциации Степень тяжести Характеристика повреждения I Разрыв ткани/сотрясение II Разрыв фасции Бука (пещеристого тела) без потери ткани III Разрыв ( авульсия ) ткани (разрыв головки полового члена с вовлечением наружного отверстия мочеиспускательного канала), дефект менее 2 см пещеристого тела или мочеиспускательного канала IV Дефект более 2 см пещеристого тела или мочеиспускательного канала, частичная пенэктомия V Полная пенэктомия
Проведение мероприятий, направленных на остановку кровотечения и выведение пациента из состояния шока. Производится максимально щадящая хирургическая обработка раны полового члена с иссечением некротизированных тканей в целях предупреждения рубцовой деформации органа в последующем. При травматической ампутации полового члена проводится ПХО с удалением инородных тел и наложением швов на культю полового члена. Благодаря обильному кровоснабжению полового члена возможно быстрое восстановление поврежденных тканей, несмотря на их нежизнеспособный вид. Поэтому даже при глубоких ранениях полового члена необходимо восстановление его целостности путем ушивания дефекта с минимальным иссечением поврежденных тканей. Вводят столбнячный анатоксин. При лечении инфицированных ран полового члена показано введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины и макролиды ). При укусах животных — введение антирабической вакцины.
К повреждениям полового члена также относятся ожоги и отморожения. После ожогов и отморожений III степени кожа полового члена подвергается рубцеванию, что нарушает физиологическую функцию органа. В связи с этим при лечении таких повреждений необходимо более раннее пластическое замещение дефектов кожи полового члена.
