Профессор Куттыкужанова Галия Габдуллаевна Кафедра детских инфекционных болезней КазНМУ
Неинфекционные болезни-59% Инфекционные болезни: -респираторные инфекции-25,9% -паразитарные болезни Травмы-9% Прочие причины-6,1%
ВИЧ/СПИД – 26,6% Диарейные болезни – 19,2% Туберкулез – 15,4% Детские вакциноуправляемые инфекции (корь, коклюш, дифтерия, полиомиелит, столбняк) - 12,7% Малярия – 10,8%
Если до 70-х годов прошлого столетия доминировали бактериальные инфекции (дифтерия, скарлатина, брюшной тиф, коклюш), то в последние 2-3 десятилетия доминируют вирусы; Детские инфекции – повзрослели (корь, ветряная оспа, краснуха);
1. Возврат ранее «побежденных» инфекционных болезней (дифтерия, туберкулез, менингококковая инфекция, малярия и др.) 2. Появление новых нозологических форм ( ВИЧ- инфекция, геморрагическая лихорадка Эбола, Марбурга, респираторный хламидиоз, болезнь Лайма, ротавирусный гастроэнтерит,иерсиниозы, легионеллез, энтерогемморагический эшерихиоз, Эпштейн-Барра-вирусная инфекция и др). 3. Получение неопровержимых доказательств роли инфекционных патогенов в этиопатогенезе многих «соматических» заболеваний. Установлено, что вся бронхолегочная патология связана с инфекцион-ными агентами. Конец 20 века ознаменовался беспрецедентным ростом инфекционной патологии во всем мире:
4. Внебольничные пневмонии у новорожденных и детей первых месяцев жизни, обусловленны УПФ( пневмококки), у детей старшего возраста микоплазмы, хламидии, пневмококки (В.К. Таточенко, 2000г); 5. Есть данные об участии PC- вирусов, хламидий, микоплазм в формировании бронхолегочной астмы (Л.ПКузьменко и др. 1999г); 6. Доказана роль вирусов в развитии гломерулонефритов, пиелонефритов и др. заболеваний почек (Т.Н. Игнатова 1998); 7. Вирусно-бактериологическая ассоциация (кишечная палочка + врожденные кокки А или В) у половины больных с острым или хроническим пиелонефритом. При гломерулонефрите часто герпесвирусная инфекция (В.В.Длин 1995г)
8. Установлена роль Н. pylori в возникновении болезни желудка и 12- перстной кишки. 9. Доказана инфекционная природа ( энтерогеморрагические эшерихии Н 157 : Н7 и др.) гемолитико-уремического синдрома ( Гассера ), тромбопеничес-кой пурпуры, геморрагического (ишемического) колита; 10. Установлено, что хроническая гастродуоденальная патология у детей связана с ротавирусными антигенами в фекалиях и энтероцитах. При затяжной диарее ротавирусный антиген обнаруживается в 21.6 % случаев, при реактивных панкреатитах - в 37,7 %, при дисахаридной недостаточности - 45,4 %(В.Ф. Учайкин 2000г) 11. Рак шейки матки, рецидивирующий радикулит, атония желчного пузыря, запор (ВПГ-2), неврит лицевого нерва, болезнь Альцгеймера, психические расстройства, синдром Стивенсона-Джонсона, Лайма (ВПГ-1), Гйене - Барре, ретинит (ЦМВ), лимфаденопатия, экзантема, ( HHV-7), синдром хронической усталости, злокачественная лимфома, рассеяный склероз ( HHV- 6) обусловлены вирусами семейства герпеса.
12. До 90 % от числа умерших новорожденных составляет инфекционная патология. Доминируют ЦМВ, ЭВ, микст- инфекции. 13. До 80% бесплодия и угрозы прерывания беременности связаны с инфекционной патологией. 14. Бесконтрольное применение антибактериальных средств для лечения породило резистентные, видоизмененные формы микроорганизмов. То же самое произошло и с противовирусными препаратами, особенно в лечении парентеральных вирусных гепатитов, с противомикотическими лекарствами.
Широкое внедрение антибактериальных препаратов в лечение инфекционных заболеваний. Массовая вакцинация против ряда инфекций. Этиологическая расшифровка многих инфекций, благодаря новым современным высокоэффективным лабораторным методам диагностики.
Это группа болезней, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими … и характеризующихся заразительностью, наличием инкубационного периода, циклическим развитием клинических проявлений и формированием специфического иммунитета. Общие признаки для большинства инфекционных болезней: 1. Возможность передачи их от зараженного организма здоровому (при наличии соответствующих условий); 2. Способность к массовому (эпидемическому) распространению.
Формы инфекционного процесса: 1. Инфекционная болезнь - возникает если в результате взаимодействия между макро- и микроорганизмом происходит нарушение функции макроорганизма с формированием морфологического субстрата болезни и появление клинических симптомов 2. Здоровое носительство - развивается если не формируется патологический субстрат, и не появляются клинические симптомы, а в крови отмечается нарастание титра специфических антител
3. Инаппарантная инфекция - скрыто протекающий инфекционный процесс, когда отсутствуют клинические симптомы, но есть морфологические изменения и накопление специфических антител. Встречается при всех формах инфекционной болезни (ВГ, шигеллезы, сальмонеллезы, полиомиелит, дифтерия и др.), играет важную роль в естественной иммунизации населения 4. Персистирующая инфекция (латентная) – длительно упорно протекающая инфекция. Относятся хронические инфекционные заболевания с доброкачественным течением, часто встречаются при ВГВ, герпетической инфекции, ЦМВИ, ЭВИ, АВИ и др. Формируется у детей с депрессивным состоянием клеточного и гуморального иммунитета
5. Медленная инфекция - постепенное развитие болезни в течение многих лет с прогрессированием, тяжелыми органными поражениями, и частым и неблагоприятным исходом (врожденная краснуха, подострый склерозирующий панэнцефалит, ХАГ с формированием цирроза печени ВИЧ- инфекция и др.) 6. Аутоинфекция (эндогенная) – инфекция в результате активации сапрофитирующей симбиотной флоры. Чаще у детей с ослабленным фоном. 7. Экзогенная инфекция – проникновение микроба в организм извне. 8. Суперинфекция – проникновение в организм микроба иного типа
Проблемы в инфекционной патологии: Остается высоким уровень заболеваемости ветряной оспой, краснухой, менингококковой инфекцией, и высокая летальность от последней. Несмотря на вакцинацию мы не смогли в настоящее время покорить такие инфекции как корь, краснуху, паротитную инфекцию, не до конца полиомиелит. Проблемой является и угроза биотерроризма
1. Ликвидация полиомиелита, столбняка новорожденных, кори. 2. Ликвидация дифтерии, коклюша, паротита. 3. Ведется работа по созданию новых вакцин против 35 нозологических форм. 4. В мире ведется работа по созданию 500 новых вакцин.
Тип – типичное и атипичное (бессимптомное, стертое, гипертоксическое) течение; Тяжесть – легкая, среднетяжелая, тяжелая форма; Течение - различают по характеру и длительности. По характеру течение может быть гладкое и негладкое (осложненное, с обострениями, рецидивами). По длительности течение может быть - острое (до 1 мес), подострое (до 3 мес), затяжное (до 4-6 мес.) и хроническое (свыше 6 мес).
1. Клинические; 2. Эпидемиологические; 3. Лабораторные методы (бактериоскопический, бактериологический, имунофлюоресцентный, серологические - реакция агглютинация (РА), реакция пассивной или непрямой гемагглютинации (РПГА или РНГА), реакция торможения гемагглютинации ( PT ГА), реакция иммунодиффузии, реакция связывания комплимента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА), радиоиммунологический метод (РИА), цепная полимеразная реакция (ПЦР) 4. Морфологические методы; 5. Инструментальные методы исследования (ректороманоскопия, реогепатография и эхогепатография,ЭЭГ, лапороскопия, ЭКГ, рентгенологические, радиологические и др.)
Интегрированное ведение болезней детского возраста (ИВБДВ)
К 70 годам прошлого столетия, за 20 с лишним лет смертность снизилась в 3 раза, но по статистике ВОЗ, проведенной в 1999 г из каждых 1000 живорожденных 100 детей умирают не дожив до 5-ти лет. Из 10 детей 7 – умирают от пневмоний, диарейных заболеваний, кори, малярии и недостаточности питания
Это стратегия широкого спектра, направленная на снижение детской заболеваемости и смертности. Включает: 1.мероприятия по профилактике заболеваний и снижению смертности от большинства наиболее распространенных детских заболеваний; 2.мероприятия, способ-ствующие здоровью и развитию ребенка.
В данной стратегии нет диагнозов заболевания, а есть категории, или классификации, которые определяют степень тяжести болезни. Основные проблемы ИВБДВ в РК: острые респираторные инфекции, диарейные заболевания, нарушение питания и анемия
СПРОСИТЕ: ОСМОТРИТЕ: - Может ли ребенок пить или сосать грудь? Если ребенок - Есть ли у ребенка рвота после летаргичен или без любой пищи или питья? сознания - Были ли у ребенка судороги?
ОРИ вызывают у детей ежегодно более 2 миллионов смертельных случаев. Наиболее важной задачей ведения больных с ОРИ является выявление и лечение пневмонии. Этиологический диагноз пневмонии у детей грудного и раннего возраста установить трудно, поскольку трудно получить мокроту.
Как долго у ребенка кашель или затрудненное дыхание Учащенное дыхание (частота) Втяжение грудной клетки Стридор в покое Астмоидное дыхание
ИВБДВ ставит цель научить врача концентрировать свое внимание на дыхании ребенка, а не на тяжести кашля или наличии температуры. Учащенное дыхание - чувствительный и специфичный индикатор пневмонии. Выявление этого признака помогает разделить детей с кашлем на две группы: с высокой и низкой вероятностью пневмонии. Важно, чтобы частота дыхания регистрировалась когда ребенок спокоен и не кричит. Вариабельность частоты дыхания особенно выражена в возрасте первых двух месяцев жизни. повышенная частота дыхания у детей этого возраста требует подтверждения вторым измерением через 10 минут.
С прогрессированием пневмонии эластичность легкого постепенно снижается и появляются втяжения грудной клетки (нижняя часть грудной клетки втягивается при производстве ребенком вдоха). Втяжение грудной клетки могут быть обусловлены и бронхиальной обструкцией, проявляющейся свистящим астмоидным дыханием, наблюдаемым при астме, бронхиолите, других респираторных инфекциях, а также стридором ( стеноз гортани или круп)
Если ребенок в возрасте: У ребенка учащенное дыхание, если вы насчитали: От 2 до 12 месяцев 50 или более дыханий в минуту От 12 месяцев до 5 лет 40 или более дыханий в минуту
Дети с тяжелой пневмонией – антибактериальное лечение и немедленная госпитализация; Дети с пневмонией (нетяжелой) - антибактериальное лечения на дому; Дети без пневмонии: - заболевания со свистящим дыханием; - бактериальные заболевания ВДП (острый средний отит, подозрение на стрептококковый фарингит); - хронический кашель; - обычный кашель и «простуда».
ПРИЗНАКИ (категории) КЛАССИФИЦИ-РУЙТЕ КАК ОПРЕДЕЛИТЕ ЛЕЧЕНИЕ Любой общий признак опасности или Втяжение грудной клетки или Стридор в покое ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ ИЛИ ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ Дайте первую дозу подходящего антибактериального препарата Направьте НЕМЕДЛЕННО в стационар Учащенное дыхание ПНЕВМОНИЯ Дайте подходящий антибактериальный препарат в течение 3 дней Смягчите горло и облегчите кашель с помощью безопасного средства Объясните матери, когда вернуться немедленно Последующий визит через 2 дня. Нет признаков пневмонии или очень тяжелого заболевания НЕТ ПНЕВМОНИИ: КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА Если кашель более 30 дней - направьте на обследование Смягчите горло и облегчите кашель с помощью безопасного средства Объясните матери, когда вернуться немедленно Последующий визит через 5 дней, если нет улучшения.
Практически все 1,2 миллиона смертельных случаев, вызываемых ежегодно острой водянистой диареей, могут быть предупреждения с помощью правильного домашнего лечения диареи. Диарея – жидкий стул 3 и более раз в течение 24 часов.( при отсутствии грудного вскармливания)
Причина Потеря воды и солей Избыточное выведение бикарбонатов Избыточное выведение калия Эффекты Обезвоживание, гиповолемия и шок Ацидоз вследствие щелочного дефицита Гипокалиемия
Вопросы Оценка : Классифи кация Лечение и консультация мам СПРОСИТЕ: Как долго? Есть ли кровь в стуле? ОСМОТРИТЕ Общее состояние:летаргичен или без сознания или беспокоен,болезненно раздражим Ищите запавшие глаза Ребенок не может пить или пьет плохо? Или Пьет с жадностью, жажда? Кожная складка расправляется очень медленно ( > 2c), медленно Два из следующих признаков: Летаргичен или без сознания Запавшие глаза Не может пить или пьет плохо Кожная складка расправляется очень медленно. – более 2 сек. ТЯЖЕЛ ОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ Немедленно в стационар! ОРС по План у В. Препараты цинка, как только возможно Два из следующих признаков: Беспокоен, болезненно раздражим Запавшие глаза Пьет с жадностью, жажда Кожная складка расправляется до 2 сек. УМЕРЕННОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ ОРС по План у Б. Препараты Цинка Консультирование Повторное наблюдение Недостаточно признаков для классификации как умеренное или тяжелое обезвоживание. НЕТ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ ОРС по План у А. Препараты Цинка Консультирование Повторное наблюдение
Вопросы Оценка : Классифи кация Лечение и консультация мам Е сли диарея продолжается 14 дней и более Есть обезвоживание ТЯЖЕЛАЯ ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ Немедленно в стационар! ПРС по План у В. Препараты цинка, как только возможно Нет обезвоживания ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ Объясните матери, как кормить ребенка. Поливитамины и минералы + цинк Последующий визит Е сли есть кровь в стуле Кровь в стуле ДИЗЕНТЕРИЯ Ципрофлоксацин При обезвоживании ПРС + цинк Последующий визит
Контроль обезвоживания с помощью растворов ОРС (при тяжелом обезвоживании - применение внутривенных инфузионных растворов); Продолжение кормления, в частности интенсивного грудного кормления в течение эпизода диареи, и более интенсивное кормление после его завершения; Применение антибиотиков только по установленным показаниям (напр. при диарее с кровью и холере) и воздержание от применения антидиарейных препаратов
