Профессор кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ Ф.С. Харламова
Г руппа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусными возбудителями, передающихся воздушно – капельным путем, поражающих, главным образом, органы дыхания, характеризующихся повышением температуры тела, интоксикацией и катаральным синдромом.
Среди инфекционных заболеваний ОРВИ составляют более 90% всей инфекционной патологии и не менее 70% всей заболеваемости у человека; В России каждый год регистрируется более 50 млн. острых респираторных инфекций (ОРИ), при которых лидирующее положение отводится детям, болеющим в 3-4 раза чаще, в сравнении со взрослыми. Наиболее высокая заболеваемость характерна для детей в возрасте от 3 до 14 лет. Распространенность инфекции – повсеместная. Проблема лечения и профилактики респираторных инфекций у детей по-прежнему остаются в центре внимания педиатров, ввиду того, что на их долю, особенно в осенне-зимний период роста заболеваемости ОРВИ, приходится более 90% всех обращений за амбулаторной помощью. Особую группу составляют часто и длительно болеющие дети
Вирус гриппа А ( H 1 N 1, H 2 N 2, H 3 N 3, H 5 N 1, Калифорния H 1 N 1 sw. Вирус гриппа В. Вирус гриппа С ( семейство ортомиксовирусов ). Аденовирусы: более 90 сероваров Респираторно-синцитиальный вирус: 2 серовара ( парамиксовирусное семейство) Метапневмовирусы - 2 типа ( парамиксовирусное семейство) Бокавирусы (семейство парвовирусов )– 2 генотипа ( ST -1, ST 2) Вирус парагриппа - 5 типов: 1, 2, 3, 4, 5 ( парамиксовирусное семейство) Риновирусы : 113 серотипов ( пикорнавирусы ) Реовирусы : 3 серотипа - 1, 2, 3 Энтеровирусы (30 сероваров ) Коронавирусы (229Е, ОС43 и В814) -семейство Coronavirinae ТОРС(мутант)
Важным аспектом этиологической структуры заболеваемости респираторными инфекциями часто и длительно болеющих детей(ЧБД) является сочетанность респираторных вирусов между собой и с другими патогенами
В подавляющем большинстве (за исключением ДНК-содержащих аденовирусов) возбудители ОРВИ относятся к РНК-содержащим вирусам. Практически все возбудители (кроме рео - и аденовирусов) нестойки в окружающей среде, быстро погибают при высушивании, действии ультрафиолетового света и дезинфицирующих средств
Важным свойством респираторных вирусов является эпителиотропность, когда они "распределяют" между собой респираторный тракт, избрав излюбленное место их локализации. Слизистая оболочка дыхательных путей, покрытая мерцательным эпителием, является первым барьером на пути возбудителей ОРВИ.
В патогенезе развития ОРВИ важным звеном является повреждение мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта, при котором развивается воспаление
ОРВИ классифицируются по тяжести течения : различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы на основании выраженности катаральной симптоматики, температурной реакции и интоксикации. Источником ОРВИ является больной человек. Наибольшую опасность представляют больные на первой неделе клинических проявлений. Передаются вирусы по аэрозольному механизму в большинстве случаев воздушно-капельным путем, в редких случаях возможна реализация контактно-бытового пути заражения. Естественная восприимчивость людей к респираторным вирусам высока, в особенности в детском возрасте. Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, кратковременный и типоспецифический
J00- J06 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей J00 –Острый назофарингит (насморк) J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями J02.9 – Острый фарингит, не уточненный J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями J03.9 – Острый тонзиллит, не уточненный J04 –Острый ларингит и трахеит J04.0 – Острый ларингит J04.1 – Острый трахеит J04.2 – Острый ларинготрахеит J06 –Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации J06.0 – Острый ларингофарингит J06 – Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная J 20.3 - острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки ; J 20.4 - острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа ; J 20.5 - острый бронхит, вызванный РС- вирусом; J 20.6 - острый бронхит, вызванный риновирусом ; J 20.7 - острый бронхит, вызванный эховирусом ; J10- J18 – Грипп и пневмония J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа J11 – Грипп, вирус не идентифицирован
Форма клинического течения Бессимптомная. Легкая. Среднетяжелая. Тяжелая. Осложнения Пневмония. Бронхит Гайморит. Отит. Стенозирующий ларинготрахеит Поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит, ИТШ и др.). Поражение нервной системы (менингит, энцефалит и др.).
Частота выявления вирусов у детей с внебольничными пневмониями составляет 30-67%. Пневмония только вирусного происхождения встречается от 8 до 20% случаев. Установлены факты развития пневмонии в результате инфицирования цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр, вирусом гриппа и др. Среди этиологических агентов вирусных пневмоний наиболее часто встречаются вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа, аденовирусы. Зарегистрированы случаи пневмоний и альвеолитов, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом. В МКБ-10 отдельно выделен раздел «вирусные пневмонии» ( J 12- J 12.)
Существует несколько подтипов вируса типа А, которых классифицируют по гемагглютинину и нейраминидазе. В настоящий момент известно 16 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы. А их сочетаний огромное множество:H1N1,H5N2,H7N4 и H9N3. H5 и H7- смертельны. В основном регистрируется в азиатских странах среди работников птицеферм. Передается воздушно-капельным и алиментарным путями , в том числе при употреблении в пищу недостаточно прожаренной птицы. При недавней вспышке вируса птичьего гриппа А(H5N1) более половины зараженных вирусом H5N1 людей умерли. Еще один подтип вируса тип А – Н1 N 1 – свиной грипп передается при контакте с заболевшим животным от человека к человеку, Воздушно-капельным путем, при контакте и через пищу. Вирус гриппа тип В распространяется только среди людей, вызывает менее тяжелую реакцию, чем тип А. Практически не вызывает тяжелых эпидемий. Как и вирус гриппа типа А, способен изменять свою антигенную структуру. Вирус гриппа тип С - наиболее безобидный тип. Не вызывает тяжелых симптомов и эпидемий. Инфицирует только человека. Содержит один поверхностный антиген и 7 фрагментов нуклеиновой кислоты. Симптомы болезни обычно легкие либо не проявляются вообще. Он не вызывает эпидемий и не приводит к серьезным последствиям
3 звено.- Активация эндогенной сапрофитирующей инфекции * Суперинфекция бактериальными и другими патогенами * Быстрое формирование очага инфекции
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА
Диагностические клинические критерии: Острое начало, лихорадка 38,5-40 ° С, иногда может быть субфебрильная или нормальная температура тела. Выраженные симптомы нарушения общего состояния, развивающиеся в первые сутки заболевания (головная боль, боль в мышцах, суставах, глазных яблоках, гиперестезия, вялость, адинамия, рвота). Возможен геморрагический синдром: носовые и другие кровотечения, петехиальная сыпь на лице, шее и верхней части туловища
Умеренные признаки ринофарингита (заложенность носа, небольшие серозные выделения из носа, першение и боль в горле, гиперемия задней стенки глотки, мягкого неба с инъекцией сосудов и петехиальными кровоизлияниями на его слизистой оболочке), инъекция сосудов склер
К группам риска развития тяжелых форм болезни относят : детей младше 2 лет, взрослых 65 лет и старше, беременных на всех сроках, женщин в послеродовом периоде (в течение 2 недель), пациентов с отягощенным преморбидным фоном: с ХОБЛ, БА, ИБС, пороками сердца, сахарным диабетом, ожирением 2-3 степени, заболеваниями печени и почек, ВИЧ-инфекцией, лиц, получающих аспирин. Особенностями течения гриппа у новорожденных и детей 1 года жизни являются : начало заболевания может быть постепенным, симптомы токсикоза и катаральные явления слабо выражены, часто бывает рвота, стеноз гортани встречается редко, сегментарное поражение легкого не характерно,часто присоединяются бактериальные осложнения
Осложнения гриппа : в результате токсического повреждения капилляров уже в первые дни от начала болезни (1-2 день) может развиться сосудистый коллапс, отек мозга, геморрагический отек легких, геморрагическая пневмония.
Классификация по МКБ X: 1. A87.1 – Аденовирусный менингит (протокол по серозным менингитам) 2. B97.0 – Аденовирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках 3. A85.1 – Аденовирусный энцефалит 4. J12.0 – Аденовирусная пневмония 5. B30.0 – Кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом 6. B30.1 – Конъюнктивит, вызванный аденовирусом 7. B30.2 – Вирусный фарингоконъюнктивит 8. B34.0 – Аденовирусная инфекция неуточненная 9. A08.2 – Аденовирусный энтерит Инкубационный период при заражении аденовирусом может колебаться в пределах от двух до двенадцати дней
Тонзилофарингит Конъюнктивит 2. Ринит 1 2
Ларингит характеризуется осиплостью голоса и грубым, «лающим» кашлем. Кроме того, у них может возникнуть острый ларингит с синдромом стеноза гортани (25-50%). Ларингит и трахеит значительно чаще встречается у детей до 5 лет (95%), а у взрослых – значительно реже (14-20%). В этом случае течение заболевания более длительное, до 2-3 недель за счет длительного насморка и упорного кашля. Стенозирующий ларинготрахеит может развиваться при любой этиологии ОРВИ, более тяжело при гриппе, в основном у детей с отягощенным аллеогоанамнезом. При стенозе гортани 1 степени (компенсированный) отмечается беспокойство ребенка, умеренные затруднения дыхания без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры на вдохе, но с втяжение яремной ямки. В покое дыхание свободное. Цианоза нет или незначительная бледность, акроцианоз при беспокойстве. При стенозе 2 степени ( субкомпенсированный ) свидетельствует появление одышки в покое, при беспокойстве наряду с втяжением уступчивых мест грудной клетки (яремной, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков) наблюдается западение грудины, появление цианоза, уменьшающегося в покое. Отмечаются отчетливые симптомы гипоксии: бледность и периоральный цианоз, «мраморность», тахикардия и тахипное. Стеноз 3 степени ( декомпенсированный ) характеризуется выраженным беспокойством ребенка с переходом в сопор, судорожной готовностью и судорогами, общей бледностью, потливостью, цианозом губ, акроцианозом, а также западением нижнего конца грудины – «воронкообразная грудь» - за счет выраженного сужения гортани. Тоны сердца приглушены, тахикардия и парадоксальный пульс (выпадение пульсовой волны на вдохе). В заключительной стадии (4 степень - асфиксия ) развивается кома, дыхание аритмичное, поверхностное, попытки вдоха переходят в апное. Брадикардия, пульс едва определяется, артериальное давление снижается и происходит остановка сердца.
Большинство респираторных заболеваний, ассоциированных с метапневмовирусной инфекцией (HMPV), встречается у детей первых 2 лет жизни. До 59% больных детей с HMPV нуждаются в госпитализации. Заболевание протекает в форме тяжелых бронхиолитов, альвеолитов и пневмоний,особенно у детей первого года жизни и у лиц с ослабленной иммунной системой. В патогенезе этой инфекции прямое инфицирование эпителиоцитов дыхательных путей сопровождается дегенерацией, некрозом, нейтрофильной инфильтрацией зоны воспалительной реакции. Повышается продукция слизи, возникают локальные геморрагии, образуются гиалиновые мембраны. На поздних стадиях формируется гиперплазия перибронхиальной лимфоидной ткани и внутриальвеолярное накопление макрофагов, свидетельствующие о хроническом воспалении дыхательных путей. HMPV инфекция, перенесенная в младенчестве, может быть ответственной за формирование бронхиальной астмы и рецидивирующих крупов у детей более старшего возраста. Среди осложнений HMPV инфекции описаны острые средние отиты, легочные ателектазы и перикардиты. Метапневмовирусная инфекция не ограничивается патологией респираторного тракта, этот вирус способен проникать и в ЦНС с развитием тяжелых энцефалитов. Особенностью течения бокавирусной инфекции ( HBoV ) у детей является то, что первичная HBoV инфекция встречается с первых месяцев жизни, но наиболее подвержены заражению дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Наиболее частым поражением респираторного тракта является обструкция дыхательных путей. Нередко при бокавирусной инфекции имеет место сочетанное поражение дыхательных путей и ЖКТ в форме гастроэнтерита. В небольшом проценте случаев при HBoV-инфекции отмечено развитие эритемы (6%) либо экзантемы в сочетании с признаками системной инфекции. Большинство исследователей склоняются к мнению, что НBoV - возбудитель ОРЗ и кишечных заболеваний у детей младшего возраста, преимущественно от 6 мес. - 2-х лет.
Представлены вариантами HCoV-229E и HCoV-ОС43. Они поражают верхние дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт, приводя к развитию респираторных заболеваний и гастроэнтеритов. До 2002 г. считалось, что представители семейства Coronaviridae вызывают легкие по течению болезни, длящиеся несколько дней и завершающиеся полным выздоровлением больного. В 2002 г. в Юго-Восточной Азии, в первую очередь в Китае, началась эпидемия тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС), который в 5-10% случаев после тяжелого течения приводил к летальному исходу. В 2003 г. было доказано, что возбудителем болезни является новый, ранее неизвестный вариант коронавируса. Инкубационный период – от 1 до 7-10 дней. Заболевание начинается остро, у больного появляется лихорадка, миалгии. Вирус поражает всю дыхательную систему, включая легкие. Изменения в легких выявляются при рентгенографии. Вследствие гематогенной диссеминации вируса в процесс вовлекается желудочно-кишечный тракт. На второй неделе у части больных рецидив лихорадки, возникают новые очаги поражений в легких, прогрессирует дыхательная недостаточность, усиливается диарея. Ухудшение связано с иммунопатологическими процессами, обусловленными вирусом. У 20% больных на 2-3 неделе развивается респираторный дистресс-синдром вследствие повреждения гемато-альвеолярного барьера с развитием отека легкого. Антитела, выделенные от больных, проявляют стойкое нейтрализующее действие в отношении вируса. Прогноз тяжелого острого респираторного синдрома достаточно серьезный, однако при использовании всех современных методов лечения число летальных исходов удается значительно снизить.
Для острого бронхита вирусной этиологии ( РС-инф., парагриппозной, гриппозной, метапневмо - и бокавирусной инф., аденовирусной и коронавирусной инф.) характерно острое начало с лихорадочной реакцией (субфебрильная, реже фебрильная температура). Основной симптом – кашель, который может появляться со 2-3 дня болезни. Сухой, навязчивый в начале, сменяется влажным с увеличивающимся количеством мокроты. У детей первого года жизни при РС- вирусной инфекции и у школьников при аденовирусной инфекции кашель может сохраняться до 2 недель. Признаки интоксикации могут отсутствовать. Аускультативно выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы.В большинстве случаев обструктивная форма бронхита у детей обусловлена инфекцией, связанной с РС-вирусом и вирусом парагриппа 3 типа и метапневмо-вирусом. Рентгенологически определяется вздутие легких. Обструкция купируется в течение 2 – 3 дней. Удлинение выдоха может сохраняться на протяжении недели.
Результаты комплексных иммунологических исследований указывают на несостоятельность у этих детей мукоциллиарной защиты (изменения в системе перекисного окисления липидов, антиокислительной активности плазмы крови), снижение уровня IgA в 2 раза и повышение IgG, умеренное снижение ИФН-альфа ; умеренное снижение показателей активированных лимфоцитов, цитотоксических Т-клеток; высокий уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, 6, 8, ФНО-альфа ); вялотекущий инфекционный процесс, персистенция вирусов Каковы причины повторных и длительно текущих острых респираторных инфекций среди контингента часто болеющих детей (ЧБД)?
Среди заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать грипп и другие ОРВИ: менингококковая инфекция, брюшной тиф, геморрагический васкулит, вирусный гепатит А, корь, другие ОРВИ, мононуклеоз, микоплазмоз, хламидиоз, коклюш, дифтерия, аллергический ринит.
Рентгенограмма органов грудной клетки при наличии аускультативных изменений в легких, при подозрении на пневмонию Рентгенограмма придаточных пазух при подозрении на синусит Ларингоскопия при стенозе гортани III и IV степени в остром периоде при развитии стеноза гортани тяжелой степени Пульсоксиметрия при наличии симптомов дыхательной недостаточности
Все больные гриппом и др.ОРВИ, независимо от тяжести болезни, получают: постельный режим до нормализации температуры тела;молочно-растительную, обогащенную витаминами диету; обильное питье в виде горячего чая, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод (боржом с молоком и др.); нурофен - сироп или парацетамол ( эфералган ) или антигриппин в возрастной дозировке; 1. Этиотропная терапия (воздействие на вирус): вирусспецифические средства,иммуномодуляторы. 2. Патогенетическая терапия ): дезинтоксикационная терапия, ангиопротекторы, антиоксиданты. 3. Симптоматическая терапия : НПВС, деконгестанты, противокашлевые и муколитические средства. Этиотропная терапия гриппа прямого действия показана при гриппе А (в т.ч. H 1 N 1) и В в первые 24-48 часов болезни : Ингибиторы нейраминидазы – 1. Осельтамивир ( Тамифлю ) – капс по 75 мг и порошок для приготовления суспензии) – с 1 года, до 1 года – 3 мг/кг по жизненным показаниям! Занамивир ( Реленза ) – ротодиски по 5 мг ингаляционно ) – с 5 лет. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. 2. Ингибитор гемагглютинина Умифеновир ( Арбидол ) с 2 лет –суспензия – 25мг /5 мл; с 3 лет - табл по 50 мг, с 6 лет – капс – 100 мг, с 12 лет и старше – капсулы по 200 мг - 4 р / сут – 5 дней. 3. Ингибитор ядерно-цитоплазматического транспорта белка NP (РНП ) Ингавирин с 7 лет – капс. по 60 мг – 1 капс. 5 дней.4. Блокатор М-2 канала – Ремантадин ( римантадин ) (для лечения сезонного варианта гриппа А ( H 1 N 1) – с 7 лет ; Орвирем – с 1 года. 5. Противогриппозный иммуноглобулин.
Препараты интерферона альфа 2b ( рекомбинантные ) в свечах, каплях, в виде мази, геля, спрея : Виферон, Гриппферон, Реаферон-ЕС-липинт Индукторы интерферонов: Меглумина акридонацетат в табл. по 0,15– с 4 лет. Тилорон в табл по 0,125 и 0,06 – с 7 лет Релиз-активные препараты : Анаферон детский – с 1 мес., Эргоферон - с 6 мес.
Детям в возрасте 3 – 5 лет: прием препарата 2 дня по 1 таблетке 2 раза в день, 2 дня по 1 таблетке 1 раз в день. Полный курс лечения составляет 6 таблеток Кагоцела ® в течение 4 дней. Детям в возрасте 6 – 11 лет : прием препарата 2 дня по 1 таблетке 3 раза в день, 2 дня по 1 таблетке 2 раза в день. Полный курс лечения составляет 10 таблеток Кагоцела ® в течение 4 дней КАГОЦЕЛ
Всем больным ОРЗ следует назначать один из препаратов: Эреспал ( фенспирида гидрохлорид) в виде сиропа из расчета 4 мг/кг/сутки (детям с массой тела до 10 кг – 2–4 чайные ложки в сутки, больше 10 кг – 2–4 столовые ложки сиропа в сутки до еды); ИРС – 19 по 2–3 впрыскивания в сутки в каждую ноздрю до исчезновения симптомов инфекции; Бронхомунал по 1 капсуле (3,5 мг) в сутки в течение 10 дней. Имудон. Для лечения острых воспалительных заболеваний полости рта и при обострении хронических заболеваний: взрослым и детям в возрасте старше 3 лет - по 8 таблеток в сутки. Таблетки рассасывают во рту не разжевывая, с интервалом 2–3 ч. Средняя продолжительность курса лечения — 10 дней. Для профилактики хронических заболеваний полости рта препарат назначают по 6 таблеток в сутки с интервалом 3–4 ч. 20 дней и повторять 2–3 раза в год.
Симптоматическая (поддерживающая) терапия – основа лечения ОРВИ Сосудосуживающие капли в нос ( деконгестанты ) коротким курсом до 5 дней не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы. Снижение температуры : лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2-х препаратов – парацетамола до 60 мг/ сут или ибупрофена до 30 мг/ сут. Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 - 39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией. Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке - вовремя распознать бактериальную инфекцию и назначить антибактериальную терапию. У детей с жаропонижающей целью не применяют ацетилсалициловую кислоту и нимесулид. Крайне нежелательно использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза. Купирование кашля. При фарингите кашель, связанный с « першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхании при дыхании ртом, устраняется теплым питьем или, после 6 лет, использованием леденцов или пастилок, содержащих антисептики. При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект при использовании бутамирата. Например, бутамират капли: 2 – 12 мес. – по 10 кап. 4 раза в день; 1 – 3 года – по 15 кап. 3 раза в день; Бутамират сироп: 3 – 6 лет – по 5 мл. 3 раза в день; 6 – 12 лет – 10 мл 3 раза в день. Таблетки 50 мг : дети старше 12 лет – 1 – 2 таб. в день. При стенозирующем ларинготрахеите применяют ингаляционные кортикостероиды ( будесонид в суспензии 250 – 500 мкг/ сут., 2 раза в день через небулайзер курсом до 5 дней). Муколитические и отхаркивающие средства. амброксол сироп : до 2 лет – 2,5 мг 2 раза в день; 2 - 6 лет – 2,5 мл 3 раза в день; 6 – 12 лет – 5 мл 2 раза в день.
При наличии ярко выраженного инфекционного токсикоза (гипертермия, судороги, потеря сознания) назначаются: литическая смесь (50% р-р анальгина, 2% р-р супрастина и 0,5% р-р новокаина) по 0,1 мл на год жизни в/м, а при отсутствии эффекта у больных с выраженной гиперемией кожи (“красная гипертермия ”) проводят физическое охлаждение (ребенка раскрыть, обтереть тело водой или 50% спиртом, приложить холод к магистральным сосудам или сделать клизму с холодной водой + 8 - +10 0 С; при “белой гипертермии” (спазм сосудов ), необходимо согревание - грелки, ножные ванны и введение спазмолитиков – но-шпа, папаверин; для снятия упорных судорог вводят в/м 0,5% р-р седуксена : до года – 0,3–0,5 мл, 1–7 лет – 0,5–1 мл, 8–14 лет – 1–2 мл 1 раз в день; при признаках сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят 20% р-р глюкозы с 0,06% р-ром коргликона, или 0,05 р-ром строфантина или 0,2% р-ром норадреналина, или 1% р-ром мезатона в возрастной дозировке; при появлении признаков отека-набухания мозга (судороги, стойкая гипертермия, потеря сознания) в/ в или в/м вводят гидрокортизон по 5–10 мг/кг массы в сутки, лазикс – по 0,5–1 мг/кг, маннитол – по 1,5 г/кг в сутки; с целью улучшения реологических свойств крови вводят трентал (2% р-р, 0,25 мг/кг); β-2 агонисты короткого действия.
Вакцинопрофилактике гриппа нет альтернативы. При невозможности введения вакцин профилактику проводить противовирусными препаратами Специфическая профилактика гриппа осуществляется инактивированными, расщепленными ( сплит и субъединичными ) вакцинами. В последние годы в состав вакцин входят 3 антигенно актуальных штамма подтипов А/Н 1 N 1 /, А/Н 3 N 2 / и В. Иммунитет после вакцинации формируется кратковременный, в связи с этим прививки проводят ежегодно. Своевременное введение вакцины против гриппа обеспечивает защитный эффект у 80 – 90% детей, но только в том случае, если антигенная формула вакцины полностью соответствует антигенной формуле эпидемического клона вируса гриппа, вызывающего заболевание. Все коммерческие вакцины, зарегистрированные в России, отвечают всем этим требованиям. Прививки против гриппа должны получать все группы детского населения, начиная с 6–месячного возраста, однако в первою очередь вакцинируются дети группы риска: - дети с хроническими легочными заболеваниями, включая больных средне- и тяжелой бронхиальной астмой и хроническим бронхитом; - детям с болезнями сердца, в том числе со значительными гемодинамическими расстройствами; - дети, получающие иммунодепрессивную терапию; - дети с серповидно-клеточной анемией и другими гемопатиями ; - больные сахарным диабетом, хроническими почечными и метаболическими заболеваниями; - дети с иммунопатологией, включая ВИЧ-инфекцию; - дети и подростки, длительно получающие аспирин в связи с риском возникновения после гриппа синдрома Рея. Особенно важно иммунизировать взрослых, находящихся в тесном контакте с этими детьми: персонал по уходу за детьми в больницах, детских коллективах, родственников и др.
Большое значение отводится препаратам, которые оказывают защитное действие независимо от вида возбудителя, каковыми являются кагоцел и арбидол. Детям от 3 лет и старше с профилактической целью назначают кагоцел по схеме 1 табл х1 раз 2 дня в начале недели, 5 дней перерыв, затем на 2,3 и 4 неделях схему повторяют. Курс рассчитан на 28 дней. Арбидол назначают по 0,2 г детям от 6 до 12 лет по 0,1 ежедневно в течение 10–14 дней. В период эпидемии гриппа или подъема заболеваемости другими ОРЗ для профилактики обострений бронхита и других хронической или бактериальных инфекций детям старше 12 лет назначают 0,2 г; детям от 6 до 12 лет по 0,1 г 1 раз в день 2 раза в неделю в течение 3-х недель. У часто болеющих детей хороший профилактический эффект достигается в с помощью ИРС-19, рибомунила и бронхомунала.
