ч астый (3 и более раз в сут.), жидкий водянистый стул с опасностью развития эксикоза Ежегодно в мире регистрируется 1,7 млрд. случаев диареи, умирает 760 тыс. детей в возрасте до 5 лет и является лидирующей причиной летальности Основной опасностью является обезвоживание, приводящее к нарушению баланса электролитов в организме
Вирусная инфекция – ротавирус, аденовирусы, астровирусы и др. Бактериальная инфекция – дизентерия, сальмонеллез, холера, вирулентные штаммы кишечной палочки, клостридии и др. Паразитарные агенты – лямблиоз, амёбиаз
Диарея: частота стула, продолжительность диареи, наличие патологических примесей в стуле (кровь, гной, слизь) Рвота: продолжительность, кратность, характер, время последнего эпизода Лечение антибиотиками или другими препаратами в недавнем прошлом Боли в животе: локализация, характер, иррадиация, интенсивность, приступы плача и резкая бледность кожных покровов у ребенка первых месяцев жизни Эпид. анамнез: сообщения о вспышках вирусных, паразитарных и инфекционных заболеваний
Общее состояние : слабость, вялость, снижение аппетита, возбудимость Кожные покровы: наличие сыпи, тургор ткани, расправление кожной складки, температура Слизистые оболочки: сухость, отсутствие слез Сердечно-сосудистая система: ЧСС, АД, пульс, время капиллярного наполнения Органы дыхания: ЧД, запах ацетона изо рта Живот : пальпируемые уплотнения в брюшной полости, боли, вздутие Стул: цвет, консистенция, наличие примесей
Диагноз Симптомы Острая (водянистая) — Стул более 3 раз в день — Без примеси крови Затяжная диарея — Диарея в течение 14 дней или > Диарея, связанная с недавним приемом антибиотиков — Недавно проведенный курс лечения пероральными антибиотиками широкого спектра Инвагинация кишечника — Кровь в стуле — Уплотнение в брюшной полости — Приступы плача с побледнением кожных покровов младенца Инфекционная диарея ( шигеллез и др.) — Кровь в стуле (при обследовании или по сообщениям матери) — Тяжелое обезвоживание — Положительный посев кала
Необходимость в проведении лабораторных исследований Анализ кала ( копрология, C.difficile, посев при з а тяжной диарее) Диагностика на ротавирус (экспресс-метод, ИФА, РПГА) В обычных клинических ситуациях острых инфекционных диарей доминирует изотоническое обезвоживание Электролитные расстройства по типу гипер - или гипоосмолярных состояний имеют отношение только к тяжелому обезвоживанию и длительным диареям (в т.ч. неинфекционного происхождения ) При системной инфекции - обследование
Самая частая причина диарей у детей до 5 лет (до 45%) Практически каждый ребенок переносит хотя бы однажды в возрасте до 5 лет Наиболее тяжело протекает у детей в возрасте 4- 24 месяцев Причина 20-30% всех госпитализаций у детей младше 5 лет В этиологической структуре внутрибольничных инфекций составляет 60,9 % Пик заболеваемости с ноября по апрель Повторные заболевания обычно протекают менее тяжело
Фекально-оральный путь передачи У детей выделяется > 1000 вирусных частиц / гр стула Минимальная заражающая доза — это 10 вирусных частиц/мл Вирус устойчив в окружающей среде Может сохраняться в условиях низкой влажности Относительно устойчив к мылу для рук и распространенным дезинфицирующим средствам Инактивируется при воздействии концентрированных растворов спирта, хлора, йода Передача вируса возможна до и после появления симптомов болезни За 2 дня до появления симптомов и 10 дней после исчезновения симптомов болезни 9
Инкубационный период заболевания от 15 ч до 7 дней Симптомы: температура до 39 гр, рвота, боль в животе и водянистая диарея (продолжительность 3 — 9 дней) Тяжесть РВГЭ может варьировать от бессимптомной инфекции до жизнеугрожающего течения с обезвоживанием
Оценка степени обезвоживания у больных
Лишь 5-15% больных с острыми кишечными инфекциями нуждаются во в/в регидратации Показания: все случаи тяжелой дегидратации дегидратация умеренной степени в сочетании с интоксикацией Задачи: ликвидация гиповолемии возмещение объема дефицита жидкости поддержание водно-электролитного баланса
Первичная оценка Признак А В Тахипное без увеличения респираторного усилия С Тахикардия Периферический пульс слабый или отсутствует Центральный пульс нормальный или слабый Замедленное наполнение капилляров ( >3 c) Бледные, холодные и липкие на ощупь кожные покровы Нарушение сознания Олигурия D Нарушение сознания
Немедленное начало регидратации : в/в + оральная Растворы для регидратации : Раствор Рингера 0,9% раствор NaCl
Сосудистый или внутрикостный доступ Вес пациента Болюсное восполнение – “ струйное ” введение жидкости 20 мл/кг веса пациента При наличии сердечной патологии 10 мл/кг Кратность повторения 3 раза Коррекция терапии в зависимости от клинических симптомов Осложнения: острая объемная перегрузка сердца гепатомегалия, интерстициальная перегрузка легких
Основной принцип – восполнение объема дефицита жидкости предпочтительно проводить инфузионной средой, аналогичной теряемой Лечение тяжелого обезвоживания (2 этап)
Гипертонический ( вододефицитный ) – преобладает диарея над рвотой. Острое начало, ребенок беспокоен, испытывает чувство жажды. Гипотонический ( соледефицитный ) – при частой рвоте. Развивается постепенно. Ребенок вял, пьет плохо. Изотонический – равнозначная потеря воды и электролитов. Наиболее частый тип обезвоживания.
раствор Рингера или 0,9 Na С l + 5% раствор глюкозы (1:4 или 1:3 ) темп снижения не должен превышать 10 ммоль /л за 24 часа (осложнения отек мозга) определять уровень Na каждые 4 часа если снижение менее 0,5 ммоль /л в час – снизить концентрацию Na в стартовом растворе часто сопровождается гипергликемией и гипокальциемией – необходим контроль
изотонические солевые растворы + 3-7,5% NaCl в соответствии с имеющимся дефицитом натрия оптимальный рост уровня Na не должен превышать 0,5 ммоль /л в час дети с гипонатриемий и нарушением сознания и судорогами нуждаются в быстрой парциальной коррекции 3% раствором болюсное введение 4 мл/кг повышает уровень Na на 3-4 ммоль /л
изотонические солевые растворы (0,9% NaCl, р-р Рингера, лактасол, трисоль при гипокалиемии ) п ри необходимости может быть добавлен КС l – после восстановления адекватного диуреза и лабораторного подтверждения снижения калия после 1 этапа экстренной коррекции дегидратации рассмотреть возможно перейти на оральную регидратацию
1. Гипонатриемия ( Na <130 ммоль /л) Na ( ммоль ) = (140 – Na б - го ) х МТ х К (до 1 года – 0,3; > 1 года – 0,2) 10% - 1,71 ммоль Na, 5,85% - 1 ммоль, 3% - 0,5 ммоль 2. Гипокалиемия (K < 3,5 ммоль /л) К ( ммоль ) = (4,5 – К б - го ) х МТ х К (до 1 года – 0,3; > 1 года – 0,2) 7,5% - 1 ммоль К, 4% - 0,53 ммоль 3. Гипокальциемия ( Са < 1,2 ммоль /л) 1-2 мл на год жизни 10% кальция глюконата за 5-10 мин (новорожденные 0,5-1 мл/кг) 4. Гипомагниемия ( Mg < 0,5-0,6 ммоль /л) 25% раствора магнезии сульфата: 0,2 – 0,3 мл/кг/ сут в/м или в/в в растворе глюкозы Панангин : 0,5-1 мл/кг/ сут дробно в растворе глюкозы
Метаболический ацидоз (НСО 3 <20 ммоль /л, рН < 7,4) 8,4% Na НСО 3 (мл) = ВЕ х МТ х К 8,4% Na НСО 3 (мл) = (20 ммоль /л - НСО 3 б- го ) х МТ х К К – коэффициент (до 1 года – 0,3; старше 1 года – 0,25) 4% и 2% р- ры – результат увеличивается в 2 и 4 раза соответственно
Масса тела Потребность мл/ 24 ч Потребность мл/час Первые 10 кг 100 мл/кг 4 мл/кг 10 - 20 кг 1000 мл+50 мл/кг 40 мл + 2 мл/кг > 20 кг 1500 мл+ 20 мл/кг 60 мл + 1 мл/кг Например: ребенок весом 25 кг ( 10 x 100) + (10 x 50) + (5 x 20) = 1600 мл за 24 часа Расчет потребности жидкости, за 24 часа, по возрасту : • до 9 месяцев : 120-140 мл/кг/24ч • 9-24 мес : 90-100 мл/кг/24ч • 2-4 года : 70-90 мл/кг/24ч • 4-8 лет : 60-70 мл/кг/24ч • старшие дети : 50-60 мл/кг/24ч
10 мл/кг на каждый градус при Т >37 C более 8 часов 15 мл/кг на каждые 20 дыханий выше возрастной нормы 20 мл/кг при рвоте 20-30 мл/кг при учащенном стуле
Оценка состояние ребенка каждые 1–2 часа Суточный диурез – 1/2-2/3 от полученной жидкости Если состояние гидратации не улучшается, увеличьте скорость в/в капельного введения жидкостей Как только ребенок сможет пить - раствор ОРС 5 мл/кг/ч Если после 3-6 часов ребенок в сё еще сильно обезвожен повторить в\в вливание
При эксикозе I-II степени Цель – ликвидировать водно-солевой дефицит и дефицит массы тела ребенка Используют низкоосмолярные растворы 50 – 100 мл/кг (75 мл/кг) за 4 часа Вводят дробно по 5 мл каждые 5 мин + 10 мл/кг при сохраняющейся диарее + 2 мл/кг на каждый эпизод рвоты
При легкой форме диареи – уменьшение суточного объема на 15-20% При среднетяжелых формах – уменьшение разового объема на 30-50% при увеличении их кратности Детей, находящихся на грудном вскармливании, следует продолжать часто кормить грудью в течение всего эпизода диареи Возможно использование продуктов с пребиотиками : пектины, пищевые волокна
Водянистая диарея – вирусы, E. coli, сальмонеллы, шигеллы – антибиотики не показаны Инвазивная диарея - сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер : Легкие формы - антибиотики не показаны, Тяжелые формы (и ср.-тяжелые в группах риска): - азитромицин 10 мг/кг/сут 3 дня - цефтибутен ( Цедекс ) 9 мг/кг/сут 5 дней - цефиксим (Супракс) 10 мг/кг/сут 5 дней - цефтриаксон 50 мг/кг/сут - ципрофлоксацин 20 мг/кг/сут 3-5 дней (дизентерия Шига ) - ко-тримоксазол 6-8 мг/кг/сут 3-5 дней Йерсиниоз кишечный – цефтриаксон 50 мг/кг/сут в/в доксициклин 5 мг/кг/сут внутрь Тифы, паратифы – цефтриаксон 50 мг/кг/сут ципрофлоксацин 30 мг/кг/сут 7 дней Холера – доксициклин 8 мг/кг – 1 доза (макс.200 мг) – все возраста Лямблии – метронидазол 35-50 мг/кг/ сут
Лоперамид (Имодиум) - противопоказан! для использования детям с диареей и обезвоживанием Противодиарейные препараты Нитрофураны Отсроченные аллергические реакции Про- и пребиотики Систематический Кохрейновский обзор (56 исследований): пробиотики сокращают срок диареи в среднем до 24.76 часов и снижают частоту стула на 2 день Мета-анализ 5 РКИ ( n =944 участников): Saccharomyces boulardii сокращают продолжительность острой диареи
Противорвотные препараты Ондансетрон ( Зофран ) – рекомендован ААР (с 1 года) Тропистерон ( Навобан ) – с 2 лет Метоклопрамид ( Церукал ) - в России рекомендован к использованию согласно стандартам лечения (с 3 лет) Детям применяют только в случае крайней необходимости и только в рекомендуемых дозах Сорбенты/ смекта Включены в стандарт ESPGHAN
ОРС ( низкоосмолярные растворы) Lactobacillus GG ( LGG ) Lactobacillus reuteri Saccharomyces boulardii Смектит Zn
Соблюдение санитарно-противоэпидемических правил Соблюдение правил личной гигиены Вакцинация - р отавирусная вакцина (пятивалентная, живая, оральная)
Активная иммунизация детей в возрасте от 6 до 32 недель с целью профилактики гастроэнтерита, вызываемого ротавирусами
Повышенная чувствительность к любому из компонентов Инвагинация кишечника в анамнезе Врожденные пороки развития ЖКТ Иммунодефицит (ВИЧ-носительство) Острые воспалительные процессы Острая диарея, рвота Непереносимость фруктозы, нарушение всасывания глюкозо-галактозного комплекса, недостаточность сахаразы и/или изомальтазы
ТОЛЬКО ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ. НЕ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ! Вакцина представляет собой готовую к применению жидкость. Вакцину нельзя смешивать с другими растворами и вакцинами в одной емкости. Вакцина может вводиться вне зависимости от приема пищи или любой жидкости, включая грудное молоко 36
3 дозы перорально Первая доза – в возрасте 6 –12 недель Последующие дозы – с интервалами минимум 4 недели между каждой дозой. Первая доза вакцины должна быть введена как можно раньше по достижению возраста 6 недель Третья доза должна быть дана ребенку не позднее возраста 32 недели Совместима с вакцинами национального календаря
В странах, внедривших вакцинацию против РВИ, на следующий год отмечается: 70-90% снижение заболеваемости РВИ 50% снижение госпитализаций и 20-40% снижение смертности по поводу любых ОКИ 15-70% снижение заболеваемости РВГЭ у возрастных групп, не подлежащих вакцинации
