“Семей”Медициналық колледжі” мекемесі
Соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісі ( processus vermicularis, appendix) аталған ішектің дисталды жағынан (күмбезінен ) басталып, төмен, яғни жамбас қуысына қарай бағыттала орналасады. Қалыпты жағдайда өсінді іш қуысының төменгі қабатының ( гипогастрий ) оң жақ мықын шұңқыршасында орналасады. Өсіндінің іштің алдыңғы қабырғасындағы проекциялану орындары Мак-Бурней және Ланц нүктелеріне сәйкес келеді
төмен қарай латеральды медиальды алдынан артынан бауыр асты жамбас қуысы Орналасуы
Жамбастық орналасуы – әйелдерде 2 есе көп кездеседі. Өсінді кіші жамбас астауына кіре берісінде немесе тік ішек – қуық қиылысында орналасуы мүмкін. Ауыру сезімі басында барлық ішектерде болады, одан сон бел аймақтарының оң жақ шапаралығына таралады. Қабынған өсіндінің тік ішекпен несепағарға жақын орналасуына байланысты оларды да зақымдап аз несеп шығуы болуы мүмкін. Ректальды зерттеуде диагноз қою үшін 1 – сағаттыің ішінде тік ішектің алдыңғы және оң жақ қабырғасында ауырсыну сезімі болуы керек ( симптом Куленкампффа ). Медиальды орналасуы – өсінді орта сызық жақта орналасқан және тік ішектің шажырқайлары түбінде орналасады. Басында ішектер ісіңген сияқты қатты ауырады сосын кіндік аймағына немесе оң жақ төменгі ішек квадратына таралады. Құсу пайда болады. Бауырдың астында орналасуы – қабыну кезінде ауыру сезімі оң жақ қабырға астына және өт қуықтың латеральды проекциясына таралады. Пальпация кезінде іштің кең бұлшық еттері күшейген, көкет тітіркену симптомы. Ситковский, Ровзинг симптомдары оң болады. Орналасуы
Морфологиялық ерекшелігі мен қызметі Секреторлық функция – б өлінетін сөлдің жалпы саны тәулігіне 3 – 5 мл. Оның рН – ы 8,3 – 8,9 тең. Шырыш биологиялық белсенді заттарға бай. Лимфоциттік функция – шамамен өсіндінің құрамында 6000 – ға жуық лимфа фолликуласы бар. Өсіндінің шырышты қабатының 1кв/см – не бір минут ішінде 18000-нан 36000-ға дейін лейкоциттердің миграциясы жүреді. Бұл функция 11 – 16 жасында жақсы дамыған. Уақыт өте лимфа фолликулалары атрофияға ұшырайды ал шырышты қабығы склерозданады. Дененің басқа мүшелері мен бөліктеріндегі лимфа тіндері бұзылған кезде, қосымша қорғаныс ретінде бола алады, себебі бұл иммундық жүйенің резерві. Антидене өнімі – өсіндінің лимфоидты тіндері антиденелер өндірісін қамтамасыз ететін В- лимфоциттер жүйесінің маңызды буындарың бірі болып табылады.
Морфологиялық ерекшелігі мен қызметі Эндокринді функция – шырышты қабаты ас қорытуға және іш құрсақтың басқа бөлімдерінің қызметіне әсер ететін фермент бөледі. Бұл функцияны Кульчицко жасушалары атқарады. Ас қорыту – крахмалды ыдыратуға қатысады. Микрофлораны нормада ұстау - болінетін сөл – тоқ ішектің бастапқы бөлімдерінде микробтардын токинін нейтролиздеуге қатысып, олардың шіріуі мен көбеюіне тосқауыл болады. Клапандық функция – илеоцекальді бөлімінің клапандық функциясын реттейді. Ішек моторикасына әсер етуі – бөлінетін сөл ішек перистальтикасын арттырып соқыр ішекте копростаздың алдын алады.
Патологиялық анатомия Катаральді – лейкоцитралы инфльтрат тек шырышты қабатын қамтиді. Флегманозды – лейкоцитралы инфльтрат барлық қабатын қамтиды. Қуысы қан және лейкоциттерге бай. Серозды қабатында фибрин мен лейкоциттер болады. Флегмонозды – ойық жаралы – лейкоцитралы инфльтрат өсіндінің бүкіл серозды қабатына дейін таралады. Серозды қабатында фибрин мен лейкоциттер болады. Апостематозды – флегманозды сияқты, бірақ қабырғасында ұсақ абсцесстар байқалады. Гангренозды – өсіндінің тотальды некрозы. Диффузды нейтрофильді инфильтрация, перитонит. Перфоротивті – тесілген жараның шеттері фибринге, лейкоциттерге жіне эритроциттерге бай некротизирленген тіндермен қоршалған.
Ж іті аппендицит – соқыр ішек ( бұйен ) өскінінің кабынуы – іш ағзаларының арасында аса жиі кездеседі. Жедел аппендицит бұл полиэтиологиялық жедел хирургиялық ауру.
Рефлекторлы ( нервтік-гумор.) Гематогенді жолмен аппендициттің тромбозы Лимфогенді И ммунологиялық А лиментарлы П аразитарлы Б аугиноспазм Бөгде заттар ( түйме, шемішке ) Этиология
Бұл себептермен қатар, М.И. Кузин (1986) т.б. жедел аппендициттің пайда болуына бір емес, бірнеше себептер әсер тигізеді деген пікір айтқан. Олар : a) организмінің әр түрлі факторлардың әсерінен (тамақтан, глис-ерден т.б.) сенсибилизациялануы ; б) іш куысындағы ағзалардан туатын рефлекторлық себептер ; в ) құрт тәрізді өсіндінің қабырға қабаттарына (әсіресе шырышты қабатына ) тікелей механикалық әсері (нәжістік тастар, бөгде заттар т.с.с.). Кейінгі кездегі әдебиет көздерінде өсіндінің жедел қабынуының болуында жалған туберкулез таяқшаларының ( иерсиниоз ) рөлі артуда деп көрсетіледі (Шапошников Ю.Л. және басқ., 1998).
Классификация (Колесов – 1972) Аппендикулярлы колика Қарапайым (катаральды) аппендецит Деструктивті аппендецит Флегмонозды Гангренозды Перфоративті Асқынған аппендецит Аппендикулярлы инфилтрат Аппендикулярлы абсцесс Рапространенный перитонит Пилефлебит Сепсис
Классификация (Абрикосов – 1946) Беткейлік аппендицит (катаральды) – 12 сағ. Дейін Флегманозды аппендицит – 12 – 48 сағ. Қарапайым флегманозды аппендецит Флегманозды – ойық жаралы аппендицит Апостематозды аппендицит ( перфоративты және емес ) Гангренозды аппендецит – 48 сағ. Аса Біріншілік (перфоративты және емес ) Екіншілік(перфоративты және емес )
Классификация (Еланский – 1951) Жедел аппендецит Қарапайым (катаральды) Гангренозды Флегманозды Перфоративті Асқынуы Аппендикулярлы инфильтрат Разлитый гнойный перитонит Шектелген абсцесстар (жамбастық, диафрагмаастылық, ішекаралық) Забрюшинная флегмона Пилефлебит
Классификация ( В. П. Образцов – 1895 ) Жедел аппендецит Құрт тәрізді өсіндінің коликасы (бірнеше сағаттан 1 – 2 тәулікк созылуы және өсіндінің бұлшық ет қабатының сіреспелі тартылуы мүмкін) Катаральды аппендицит (шырышты қабатпен терең жатқан қабаттарының қабынуы, бірақ серозды қабаты интакты болып қалады) Құрт тәрізді өсіндінің қарапайым қабынуы (соқыр ішек пен перитонеумнің процесске қатысуы мүмкін) Қарапайым мықындық Соқыр ішекке ауысумен Сигма тәрізді ішекке ауысумен Тесілген аппендецит Ихорозды аппендецит
Классификация ( Sonnenburg – 1900 ) Қарапайым аппендицит жедел және созылмалы формада Перфоративті Гангренозды аппендицит диффузным перитонитпен Туберкулезді Актиномикотикалық аппендицит.
Классификация ( Wemberg – 1898 ) Қарапайым жедел аппендицит (катаральды және гемморрагиялық) Іріңдік Некротикалық Созылмалы аппендецит Жеке топқа туберкулезді және тифозды аппендицит кіреді.
Патологиялық анатомия Катаральді – лейкоцитарлы инфильтрат тек шырышты қабатын қамтиді. Флегманозды – лейкоцитарлы инфильтрат барлық қабатын қамтиды. Қуысы қан және лейкоциттерге бай. Серозды қабатында фибрин мен лейкоциттер болады. Флегмонозды – ойық жаралы – лейкоцитралы инфльтрат өсіндінің бүкіл серозды қабатына дейін таралады. Серозды қабатында фибрин мен лейкоциттер болады. Апостематозды – флегманозды сияқты, бірақ қабырғасында ұсақ абсцесстар байқалады. Гангренозды – өсіндінің тотальды некрозы. Диффузды нейтрофильді инфильтрация, перитонит. Перфоротивті – тесілген жараның шеттері фибринге, лейкоциттерге жіне эритроциттерге бай некротизирленген тіндермен қоршалған.
Аппендициттің дамуы – оның шырышты қабығын зақымдайтын инфекциялардан, ішек флораларынан пайда болады. Ашофтың инфекциялық теориясы – аппендициттің дамуында басты қызметті өсіндіде болатын энтерогенді инфекциялардан дамиды және ол оның шырышты қабатында ( қабырғасында ) патогенді қабынуды шақырады. Механикалық теория – ол өсіндіге бөгде дене енгенде жеміс – жидек, тіс щетка қалдықтары және т.б. түскенде оның шырышты қабығы зақымдалуынан пайда болатын қабыну. Патогенез
Химиялық теория – аппендициттің дамуы ас қорыту ферменттерімен байланысты болады, бактериальды токсині бар астың жіңішке ішектен тоқ ішіекке одан соң өсіндіге түсуі. Нервті рефлекторлық теория – бұл теорияда аппендицит функционалды шақырылады, ол өскіннің Баугиниев аймағындағы жапқыштың қызметі бұзылуымен сипатталады. Аллергиялық теория – бұл теорияның жақтаушылары құрт тәрізді өсіндідегі жергілікті қабынуға байланысты жоғары сезімталдық реакциясымен байланыстырады. Патогенез
Патогенез
Жіті аппендицит клиникасы құртт ə різді өсіндінің іш қуысында орналасуына, организмнің реактивтілігіне, аурудың кезеңіне, асқынулардың болу-болмауына байланысты. Жіті аппендициттің ə деттегі көрінісі организмнің айқын жергілікті ж ə не жалпы реакциясы дамитын оң жақ мықын аймағындағы ауырсыну ұстамасымен сипатталады
1. Ауру сезімі кенеттен дамып, бастапқы кезде құрсақүсті аймақта немесе ішке түгел жайылып, динамикада оң жақтық мықын аймақта шектеліп, көбінесе тұрақты сипатта болады. 2. Лоқсу - аурудың бастапқы бірнеше сағатында дамиды. 3. Құсу - көбінесе бастапқы бірнеше сағатында дамып, бір рет қайталанады. 4. Ауыздың кеберсуі (құрғауы ). 5. Температуралық реакция - ə детте 37,5-37,8°С. 6. Дене қалпы - науқас оң бүйірінде аяғын ішіне басып жатуға м ə жбүр болады.
Ересектердігіден айырмашылығы балалардағы жедел аппендициттің клиникалық ағымы ауыр, ал диагностикасы күрделі. Бұл заңдылықтар баланың дамуындағы анатомо- физиологиялық ерекшеліктеріне. I. Біріншіден осы жастағыларда жүйке жүйесінің функционалды жетілмеуінен барлық жедел қабыну ауруларының клиникалық көрініс ұқсас ( жоғары дене қызуы, көп реттік құсу, ішек функциясының бұзылыстары ). II. Екіншіден балалардағы соқыр ішектің құрт тәріздес өсіндісіндегі қабыну процесі аяқ астынан қарқынды өтеді. Осы уақытта шектеулі механизімі әлсіз байқалады. III. Үшіншіден ерте жастағы балаларда тексерудің арнайы қиындығы бар. Баланың мазасыздануы, жылауы, қарау кезіндегі қарсыласу жедел аппендициттің негізгі жергілікті симптомдарын анықтауды қиындатады.
Құрт тәрізді өсіндінің орналасуының өзгеруі Бұлшық ет тонусының қиын байқалуы Перитонтке айналуы мүмкін Туу кезінде диагноз қою қиын Жатыр түтігін құрт тәрізді өсіндімен алып тасталуы Операциядан кейін түсік тастауы мүмкін
Клиникасы морфологиясынан озады Бұлшық еттің қатаю мен Щеткин-Блюмберг симптомы теріс болуы мүмкін Барлық симптомы аралас, симптомдар өшірілген түрде болуы мүмкін Жиі деструкция Операциядан кейін өте жиі өкпе аурулары дамиды
1.Пальпация кезінде оң жақ мықын аймақта ауырсыну ж ə не іштің алдыңғы қабырғасы бұлшықеттерінің кернеуі анықталады. 2.Щеткин-Блюмберг симптомы - қолды ішке басып тұрып, тез алған кезде ауырсынудың күшеюі. 3.Ситковский симптомы - оң жақ мықын аймақта ауырсынудың науқас сол жақ бүйірінде жатқанда күшеюі. 4.Ровзинг симптомы - оң жақ мықын аймақта ауырсынудың сол жақ мықын аймағында пальпация жасағанда тоқ ішектің бойымен газдардың жылжуына байланысты күшеюі. 5.Воскресенский симптомы - қолмен қабырғалық жиектен іштің алдыңғы қабырғасымен төмен қарай сипағанда ауру сезімінің пайда болуы.
1. Құртт ə різді өсінді ретроцекалдық қалыпта болса - оң жақ мықын аймақта ауырсыну, бұлшықеттердің кернеуі, ішастардың қозуы симптомдары болмауы мүмкін. Оң жақ бел аймақта, белдік үшбұрыш аймағында ауырсыну байқалады ( Яуре-Розанов симптомы). Қабыну несепағар немесе бүйректің тостағаншасына жайылғанда несепте аздаған белок ж ə не бірен-саран эритроциттер пайда болады. 2. Жамбасастаулық қалыпта - іштің алдыңғы қабырғасы бұлшықеттерінің кернеуі шамалы болады, пальпация кезіндегі ауырсыну ə деттегі қалыптан ə лде қайда төмен анықталады ж ə не ректалдық зерттегенде айқын анықталады. 3. Бүйрекастылық қалыпта - пальпация кезіндегі ауырсыну ə деттегі қалыптан жоғары анықталады, іштің алдыңғы қабырғасы бұлшықеттерінің кернеуі болмауы да мүмкін.
Диагностика ЖҚА – лейкоцитоз (90%), лейкоцитарлы формуланың солға ығысуы, С – реактивті белок ↑. ЖЗА – науқастардың 25% эритроциттер мен лейкоциттер кездеседі, бұл қабынудың несепағар қабырғасына таралуын көрсетеді ( ретроцекальды немесе қуықтың ретроперитонеальді орналасуында жамбас аппендициті ). Рентгенография – диф.диагностика үшін. Асқазан мен 12 ішектің тесулген жарасын, оң жақ төмеңгі бөліктік пневмонияны жоққа шығару үшін. КТ – құрт тәрізді өсіндінің диаметрінің ұлғаюы және қабырғасының қалыңдауын визуализациялайды, іш қуысында сұйықтықтың барын анықтайды.
Диагностика Лапароскопия «Қарапайым» аппендицит Аппендикулярлы абсцесс
Іш қуысы мен кіші жамбасастын УДЗ - іш қуысы, кіші жамбасастауы, ішастардан тыс жатқан ағзалардың зақымдалуын анықтау үшін. Қандағы қант мөлшерін анықтау - жіті панкреатит пен қантты диабетпен дифференциалды диагностика жүргізу үшін. Қан диастазасын анықтау - жіті панкреатитпен дифференциалды диагностика жүргізу үшін. Диагностикалық лапароскопия - диагнозды қою үшін.
1. Асқазан және он екі елі ішек ойық жараларының тесілуі (перфорация). Негізгі ұқсас белгілері: іш қуысында кенеттен пайда болатын ауру сезімі мен Кохер белгісі. Айырмашылықтары: ойық жара ауруы ер адамдарда жиі кездеседі, ал жедел аппендицитте ондай ерекшелік жоқ. Перфорацияда пациенттің анамнезінде асқазан немесе он екі елі ішек ойық жарасы анықталады және бұл асқынуда ауру сезімінің күші басым келеді. Объективті зерттеуде ойық жараның тесілу асқынуында ауру адамның жалпы жағдайы ауыр дәрежеде болумен байланысты ол төсекте мәжбүрлі, яғни сандарын іштеріне қарай тартып, қимылсыз қалыпта жатады. Себебі оның әрбір қимылы ауру сезімін үдете түседі. Пальпация іш бұлшық еттерінің жиырылып, аса жоғары дәрежеде қатайғанын (дефанс) білдіреді, ал перкуссия іш куысында ауа мен бос сұйықтықты анықтайды. Щеткин-Блюмберг белгісі мықын аймағынан тыс іштің бірнеше аймағында оң нәтижелі болады. Іш қуысын жалпы рентгенологиялық зерттеуде көкет асты кеңістіктерінде (көбінесе оң жақта) бос ауа анықталады. Ойық жараның тесілуін анықтауда эндоскопиялық зерттеу де (ФГДС) қажетті ақпараттарға қол жеткізеді.
2. Жедел холецистит (ЖХ) пен ЖА-ті ажырату қажеттілігі құрт тәрізді өсіндінің жоғары орналасатын вариантында туады. Негізгі ұқсас белгілері: іштің оң жақ бөліміндегі ауру сезімі, жүрек айну, құсу, лоқсу дене қызуының көтерілуі т.б. Айырмашылықтары: ЖХ жасы 40-тан асқан, әйел жынысты адам- дар жиі кездеседі. Ауру сезімі қолданған тағамның түрлерімен ( майлы, тұзды, ащы т.с.с. тағам) байланысты, орналасуы оң жақ қабырға асты, ал таралуы оң жақ йық, мойын, жауырын асты аймақтары. Объективті зерттеу. Оң жақ қабырға асты деформациясы, тыныс алу қимылынан қалыңқырауы көрінеді. Пальпация ауру сезімі мен көлемі ұлғайған өт қуығын анықтайды және ЖХ-ке тән Кер, Ортнер,) Мэрфи, Мюсси-Георгиевский (френикус симптом) т.б. белгілері (сип- томдары) оң нәтижелі болады. Қанда билирубин, холестерин деңгейлері жоғарылауы мүмкін. Аталған ауруларды ажыратуда ультрадыбысты зерттеу (УДЗ) нәтижелері мардымды және пайдалы ақпараттармен қамтамасыз етеді.
3. Ұйқы безінің жедел қабынуы (жедел панкреатит). Ұқсас белгілері: ішқуысындағы аурусезімі және кейбірдиспепсиялық белгілер (жүрек айну, құсу т.б.). Айырмашылықтары: ЖП-те ауру сезімі іштің жоғарғы қабатында, яғни эпигастрий аймағында белдегі белбеу (пояс) бойын куалай ор- наласады, ал күші жағынан, адамды өте мазасыздандыратындай өте басым болады. Ауру сезімінің сырқатқа тән жоғары немесе төмен таралуы анық білінбейді. Бұл ерекшелік аталмыш ауруларды ажыратуда елеулі орын алады. Құсу құбылысы ЖП-те, ерекше орын алады. Ол бірнеше рет қайталанады және ауру адамның жағдайын айтарлықтай жақсартпайды, керісінше, көп қайталану себебінен пациенттерді жиі мазалап, шаршатады. Солармен қатар, ауру адамдар іш кебу, ішектегі жел мен нәжістің шықпауы (парез) сияқты шағымдар айтады. Объективті зерттеу. ЖП-те ауру адамның жалпы жағдайы ауыр, бет әлпеті өзгерген, цианоз анықталады. Оның тері қабатында көзге көрінетін мына белгілерді анықтауға болады. • Мондор белгісі. Іш және кеуде тұстарының мрамор түстес болып өзгеруі. • Грей-Тернер белгісі. Оң және сол жақ бүйір тұстарының циа- нозы. • Кулен белгісі. Кіндік тұсындағы цианоз. • Халстед белгісі. Іштің алдыңғы қабырғасының цианозы. Аталған белгілер ауру адамның тері қабатындағы микроциркуляцияның бұзылуынан туатын өзгерістер. Пальпация тәсілімен Воскресенский, Мэйо-Робсон, Керте (эпигастрий тұсында байқалатын резистенттілік), Раздольский (перкуссияда без проекцияланатын жерде туатын ауру сезімі) белгілері анықталады. Қанда ұйқы безі ферменттерінің (амилаза, диастаза т.б.) деңгейлері қалыптан тыс жоғарылайды.
4. Жатырдан тыс жүктілік. Ұқсас белгілері: іштің төменгі жағында кенеттен туатын ауру сезімі, жүрек айну, құсу және Щеткин-Блюмберг белгісінің оң нәтижелі болуы. Жатырдан тыс жүктілік диагнозы күмән туғызған жағдайда ауру адамның анамнезіне мұқият көңіл бөлу қажет. Одан жыныстық қатынасы, етеккірдің тоқтауы немесе оның тұрақты келу мезгілінің өзгеруі т.б. жүктілік белгілерін сипаттайтын деректер анықталады. Айырмашылықтары: ауру адамның шағымдарында, ауру сезіммен қатар, бас айналып, әлсіздену, тіпті қысқа мезгіл естен тану (коллапс) орын алады. Объективті белгілер арасында қынап арқылы саусақпен зерттеу маңызды орын алады. Зерттеу барысында қынаптың артқы күмбезінің төмен түсіңкіреп, жұмсақтанғаны анықталады. Сол жерді инемен тессе (пункция) жатырдан тыс жүктілікте шприцке таза қан шығады. Бұл құбылыс бүтіндігі бұзылған жатырдан тыс жүктілікті дәлелдейтін айқын белгінің бірі болып есептеледі. Диагнозды анықтауда қиындық туған жағдайларда УЗИ, лапароскопия әдістері пайдаланылады.
5. Оң жақ бүйрек шаншуы (коликасы). Ұқсас белгілері: оң жақ бүйір, мықын тұсында орналасатын ауру сезімі, жүрек айну, құсу. Айырмашылығы: бүйрек шаншуы (коликасы), негізінде, бүйрек тастарының қозғалуы және олардың несепағармен төмен жылжуы- мен байланысты. Сондықтан, ауру сезімінің күші, ЖА-те туатын ауру сезіміне қарағанда, аса жоғарғы дәрежеде, өте күшті болып сезіледі («пациент тұрарға жер таппайды»). Ауру сезімі санға, зәр қуығы тұсына, бұтаралық аймақтарға және жыныс ағзаларына таралады. Сонымен қатар, ауру адам кіші дәретінің жиіленуі және зәр түсінің қызғылттануына шағымданады. Объективті зерттеу барысында, ауру сезімінің күші жоғары болғанмен, іштің қатаюы және ЖА-ке тән белгілер анықталмайды. Пастернацкий белгісі (ауру адамның арқа жағынан бүйрек тұсын жұдырықпен жайлап соққылау) оң нәтижелі болады және зәрді зерт- тегенде өзгерістер (гематурия) анықталады. Аталған аурулармен қатар, жедел аппендицитті кейбір гинекологиялық аурулардан (сальпингит, аднексит, сальпингоофорит), гастриттен, гастроэнтериттен, Крон ау- руынан (терминалды илеит), Меккель дивертикулының қабынуынан т.б. сырқаттардан ажырату қажеттілігі туады.
Емі Емдеу мақсаты: жіті аппендицитпен барлық науқастарға аппендикулярлық инфильтрат болмаса, ауру ұзақтығына қарамастан аппендэктомия көрсеткілген. Аппендикулярлық инфильтрат болып, онда абсцесстену ж ə не перитонеалдық көріністер болмаса консервативтік ем жүргізіледі. Бұл науқастарда оперативтік ем абсцесстену ж ə не перитонеалдық көріністер болғанда ғана тағайындалады. Негізгі д ə рілік заттардың тізімі : 1. * Цефуроксим инъекцияға арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ флаконда 750 мг, 1.5 гр 2. * Цефтазидим инъекцияға арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ флаконда 500 мг, 1 гр, 2 г 3. Цефтриаксон 50-100 мг\кг\сут. х 1 раз в/ в 4. Кеторолак 30 мг х 3 р., в/ в, в /м Қосымша д ə рілік заттардың тізімі : 1. Амикацин 500 мг х 2 раза т/ і,б / і 2. Метронидазол 0,5% 100 мл
Емі Лапароскопиялық аппендэктомия
Емі Ашық аппендэктомия 1 – линия McBurney ; 2 – разрез по Lennander ; 3 – разрез Волковича-Дьяконова
Құрсақ қуысында экссудат болған жағдайда оны аспират немесе дәкелі салфеткамен сорып алады. Жара шеттерін өткір емес ілмек арқылы ашады. Кейін соқыр ішекті табады және ақырын анатомиялық пинцет арқылы ұстайды, жараға шығарады және дәкелі салфеткамен ұстайды. Егер құрт тәрізді өсінді ішекпен бірге жараға шығарылмаған жағдайда оны іздеу үшін ішекті taenia libera бойынша алып жараның төменгі бұрышында өсінді негізі пайда болғанша іздейді. Өсінді ішпердесіне 5—6 мл 0,5 % новокаин ерітіндісін енгізеді. Кейін құрт тәрізді өсіндіні ақырындап анатомиялық пинцет арқылы ұстап, құрсақ қуысынан алып шығарады. Егер құрт тәрізді өсінді жараға шығарылмаған жағдайда оны сұқ саусақпен шығарады. Егер болбырлы өсінді болса оны ақырын ағытады, ал тығыз өсінділер болса қысқыш арасында ағытады. Шығарылған өсіндіні ішперденің жоғары шыңына жақын жерде салынған жұмсақ Шами қысқышымен фиксациялайды. Одан кейін жуан жібек немесе кетгут жіптерімен Дешан инесі арқылы немесе қан тоқтатқыш қысқыш арқылы өсінді негізінде ішпердені байлайды. Егер ішперде байлауы үшін кетгут жіптері қолданылса, оны міндетті түрде үш түйінмен байлайды. Ішпердеге лигатураны тым төмен орналастыруға болмайды, себебі соқыр ішекті қамтамасыз ететін артериалды тармақтар байланып тасталуы мүмкін. Қысқа ішперде болған жағдайда оны екі – үш аймақпен байлайды. Жіптердің шеттерін қысқышқа алады және қайшымен құрт тәрізді өсіндіге жақынырақ ішпердені кеседі.
Өсінді мобилизациясынан кейін одан соқыр ішекке 1—1,5 см қашықтықта жіңішке жібекпен серозды - бұлшықеттік кисетті тігіс салады. Өсінді негізін екі Кохер қысқышымен қысады. Олардың біреуі — төменгі — шешеді және пайда болған жүлге бойынша өсіндіні кетгут жібімен байлайды. Лигатура және екінші қысқыш арасынан құрт тәрізді өсіндіні скальпель арқылы кеседі, ал культяға йод ерітіндісін жағып кисетті тігіске енгізеді. Кейде кисетті тігіс үстіне үлкен герметикалық үшін Z- тәрізді тігіс салады.
Өсінді ішпердесінің культясы құрсақ қуысындағы басқа мүшелерге жабысып қалуы мүмкін ( шарбы майы, ішек ілмектері ), ол ішек өтімсіздігіне әкеледі, сондықтан оны кисетті немесе Z- тәрізді тігіске байлау қажет. құрт тәрізді өсіндіні алып тастаған соң, соқыр ішекті құрсақ қуысына орналастырады. Өсінді ішпердесінен қан ақпайтынына көз жеткізген соң, құрсақ қабырғасының жарасын сатылап толықтай тігеді. Ішастарды үзіліссіз кетгут тігісімен тігеді, ал бұлшықет, апоневроз және тері асты май клечаткасын түйінді кетгут тігісімен тігеді. Теріге түйінді жібек тігістерін немесе металл скобкаларын салады. Кейбір жағдайларда жедел аппендицит кезінде құрсақ қуысына антибиотиктер енгізу үшін жіңішке резиналы немесе хлорвинил түтігін дренаждайды. Резиналы түтік құрсақ қуысында іріңдік болса (выпот) және соқыр ішектің флегмонозды өзгерістері болса орналастырылады. Аппендикулярлы абсцессты ашқан соң резиналы түтікпен бірге құрсақ қуысына бір – екі дәкелі тампон енгізеді
Емі Этапы типичной открытой аппендэктомии
