СХЕМА распространения воспалительного процесса одонтогенным путем гранулирующий периодонтит зуба острый гнойный периостит челюсти о стрый гнойный лимфаденит подчелюстной области флегмона подчелюстной области абсцесс челюстно-язычного желобка
Распространение инфекции на лице идет тремя путями: через v. angularis к внутреннему углу глазницы; по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы в систему внутренней яремной вены в подчелюстную область через переднюю лицевую вену
Топографо-анатомические участки лица и шеи: 1 — г. temporalis ; 2 — r. orbitalis ; 3 — r. parotideomasseterica ; 4 — r. zygomatica ; 5 — r. infraorbitalis ; 6 — r. nasalis ; 7 — r. buccalis ; 8 — r. oralis ; 9 — r. mentalis ; 10 — trigonum submandibu - laris ; 11 — r. sternocleidomastoideus ; 12 — r. submentalis ; 13 — trigonum caroticum
Часто болезни крови — лейкоз, нехожкинская лимфома — имеют выраженные признаки интоксикации и местного воспаления. развернутый анализ крови с информацией о юных и молодых формах лейкоцитов; КТМ (компьютерная томография); МРТ (магнитно-ядерный резонанс); термографию ; стернальную пункцию; радиоизотопное исследование; пункционную или другого вида биопсию с последующим обследованием ребенка онкологом, гематологом, нейрохирургом и другими специалистами по показаниям.
Гипер ергический — общие реакции преобладают над местными признаками воспаления; Г ипо ергический — общие реакции и местные признаки воспаления выражены незначительно (в таких случаях острый процесс незаметно переходит в хронический); Норм ергический — на фоне нарушения общего состояния ребенка хорошо выражены все признаки местного воспаления.
фонофорез гидрокортизона, а потом — электрофорез димексида и йодида калия, лазеротерапию
нужно применять препараты, имеющие высокую осмотическую активность, обеспечивающие интенсивный отток экссудата из глубины раны в повязку, оказывающие антибактериальное действие на возбудителя инфекции, способствующие отслоению и расплавлению некротизированных тканей и эвакуации раневого содержимого.
мази на полиэтиленгликолевой основе; сорбенты; ферменты; растворы антисептиков; аэрозоли. содержат диоксидин : 5 % диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин, 10 % мафенида ацетат; содержат йодофоры : 1 % йодопириновая мазь, йодметриксиден ; содержат нитрофураны : фурогель, 0,5 % мазь хинифурила ; содержат нитазол : стрептонитол, нитацид ; содержат левомицетин: левомиколь, левосин.
Вскрытие (под наркозом) абсцессов и флегмон с учетом локализации, расположения веточек n. facials, естественных складок лица, шеи и создание условий для оптимального оттока экссудата. Дренирование очага воспаления. При одонтогенном происхождении – удаление «причинного» зуба. Бактериограмма с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Лекарственная терапия. При гнилостно-некротической флегмоне лица и шеи Вскрытие абсцессов, флегмон, инфильтратов разрезами тканей в подчелюстных, зачелюстных, подподбородочной областях, соединенными перфорированными трубчатыми дренажами. Создание максимальных условий для аэрации раны, диализ ее антисептическими растворами и растворами – окислителями. Предупреждение присоединения банальной микрофлоры. Антибиотикотерапия должна включать препараты с высокой антианаэробной активностью ( метронидазол, ингибитор-защищенные пенициллины, линкозамиды ),антистафилококковые (оксациллин, ванкомицин ), широкого спектра действия. При выделении P. aeruginosa — препараты с антисинегнойной активностью ( цефтазидим,аминог-ликозиды II—III поколения, карбапенемы ).
Цель дренирования - создать достаточный отток раневого экссудата, продуктов тканевого распада, создать наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей. Противопоказаний к дренированию гнойной раны нет. Существует три механизма действия дренажа. Первый заключается в оттоке гнойного отделяемого по дренажу под действием силы тяжести, при условии подведения дренажа в самую низкую точку полости. Второй вид дренажа рассчитан на капиллярные всасывающие свойства дренажа. Перечисленные два способа относятся к пассивному виду дренирования раны. Наиболее предпочтительный третий механизм действия дренажа - активное дренирование раны. Суть его заключается в длительном промывании раны антибактериальными растворами, что обеспечивает механическое удаление гнойного экссудата, детрита и обеспечивает непосредственное действие антибактериального препарата. Одновременно с длительным промыванием раны можно проводить аспирацию отделяемого с помощью вакуумного отсоса. Необходимо помнить, что марлевые тампоны, использующиеся для дренирования раны, сохраняют свои гигроскопические свойства до 6 часов. В дальнейшем они превращаются в пропитанную гноем пробку, препятствующую оттоку содержимого из раны. Для поддержания дренажной функции необходимо менять их через каждые 6 часов. Физпроцедуры (УВЧ, СВЧ, УФО, лазеротерапия, пайлер – терапия, ультратон – терапия, ультразвук, магнитотерапия ) на ткани вокруг раны после вскрытия очага воспаления. Введение противогангренозной сыворотки при анаэробной флегмоне.
При любом случае дренирования раны трубку следует помещать по дну гнойной полости, отводя её через самый низкий участок гнойника. При сложной конфигурации раны, наличие гнойных затёков и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость. Сроки дренирования гнойной раны определяются в каждом конкретном случае индивидуально, но обязательно в течение всей фазы воспаления. С целью ускорения заживления раны после очищения её от некротических тканей, прекращения гноетечения могут быть наложены первичные отсроченные швы (до появления грануляций в ране, в течение 5-6 дней после операции), либо вторичные швы (на гранулирующую рану). Показания к наложению швов на гнойную рану или на рану после вскрытия гнойного очага: Полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой гнойного очага или протеолитическими ферментами. Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей по окружности раны. Возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения. Непременным условием наложения шва на гнойную рану является обеспечение достаточного оттока раневого отделяемого. Наличие в ране микрофлоры не является противопоказанием к наложению швов. Раннее закрытие гнойной раны с помощью швов является наиболее оптимальным методом лечения, дающим хорошие функциональные и косметические исходы.
Перекись водорода 3 % раствора, для промывания ран Хлоргексидин 0,05 % раствора, для промывания ран Калия перманганат 0,05 % раствора, для промывания ран Фурацилин 0,02 % раствора, для промывания ран Диоксидин 0,5 % раствора, для промывания ран ДМСО 2 – 5 % раствора, для промывания ран Эктерицид Раствор для промывания ран Трипсин 10 – 20 мг растворить в 20 – 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить в рану Химопсин 25 – 50 мг растворить в 10 – 50 мл новокаина 0,25 %, накладывать на раневую поверхность в течение 8 ч Химотрипсин 10 – 20 мг растворить в 20 – 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить в рану Фибролан, протегентин Мазь ввести в рану Трасилол (контрикал) 10 000 – 20 000 ЕД в 300 – 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить в рану Натрия уснинат 1 г растворить в новокаине 0,25 % смочить салфетки, накладывать на рану Лизоцим Содержимое флакона растворить в 5 – 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или в растворе новокаина 0,25 % Настойка календулы, Настойка софоры японской 1 чайную ложку на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, для промывания раны
Бензилпенициллина Натриевая соль 50 000 – 300 000 ЕД 4 раза в день, внутримышечно Оксациллина натриевая соль 0,25 – 0,5 г 4 раза в день, внутрь Мономицин 0,25 г 2 – 3 раза в день, внутрь Цефотаксим 1 г 2 – 3 раза в день, внутримышечно, внутривенно Цефиксим 0,2 г 2 раза в день, внутрь Цефоперазон 2 г 2 раза в день, внутривенно Амоксициклин (аугментин) 0,25 – 0,5 г 2 – 3 раза в день, внутрь Тиенам 250 – 500 мг каждые 6 – 8 ч, внутривенно Метронидазол 7,5 мг/кг массы тела каждые 6 ч, внутривенно Противомикробные средства
Неогемодез 400 – 800 мл в день, внутривенно Реомакродекс 400 – 800 мл в день, внутривенно Неокомпенсан 400 – 800 мл в день, внутривенно Реополиглюкин 400 – 800 мл в день, внутривенно Натрия бикарбонат 5 % раствора, 200 – 400 мл Глюкоза 5 % раствора, 500 мл Раствор Рингера До 1000 мл, внутривенно
Димедрол 0,05 г 2 – 3 раза в день, внутрь Супрастин 0,025 г 2 – 3 раза в день, внутрь Дипразин 0,05 г 2 – 3 раза в день, после еды, внутрь Диазолин 0,05 г 2 – 3 раза в день, внутрь Тавегил 0,001 г 2 раза в день, внутрь Лоратадин (кларитин) 0,01 г 1 раз в день, внутрь
Пентоксил 0,2 – 0,3 г 3 – 4 раза в день, после еды, внутрь Метилурацил 0,5 – 1 г 3 – 4 раза в день, после еды, внутрь Натрия нуклеинат 0,1 – 0,2 г 3 раза в день, внутрь Продигиозан Сначала – 25 мкг, затем – 50 мкг, внутримышечно, инъекции делают с интервалом 4 – 7 дней, всего 3 – 4 инъекции Левамизол 2,5 мг/кг массы тела 1 раз в день,2 раза в нед, внутрь Иммунал 10 – 15 капель 3 раза в день, внутрь Тонзилгон 2 драже (или 25 капель) 5 – 6 раз в день, внутрь Эхинацея композитум С 2,2 мл внутримышечно 1 – 3 раза в неделю
Кислота аскорбиновая 0,05 г 3 раза в день, внутрь Тиамина хлорид 5% раствора, 1 мл, внутримышечно Никотиновая кислота 0,05 г 3 раза в день, внутрь Ундевит, гексавит 1 драже 3 раза в день, внутрь Мультитабс 1 таблетка 1 – 2 раза в день, внутрь Пиковит 1 таблетка 1 – 2 раза в день, внутрь Тривит + Se - Кв 1 капсула 2 раза в день, внутрь
Кислота мефенамовая 0,5 г 3 раза в день, внутрь Кислота ацетилсалициловая 0,25 – 0,5 – 1 г 3 – 4 раза в день, внутрь после еды Дифлунизол 0,5 г каждые 8 – 12 ч, внутрь Ацетаминофен 1 г каждые 4 – 6 ч, максимальная суточная доза 4 г, внутрь Солпадеин 1 таблетка 3 раза в день, внутрь Противогрибковые средства Нистатин 500 ЕД 3 – 4 раза в день, внутрь Амфотерицин В 0,25 мг/кг массы тела, внутривенно Леворин 200 000 ЕД 4 – 6 раза в день, внутрь Орунгал (интроконазол) 0,1 г 2 раза в день, внутрь Ламизил ( тербепафин) 0,125 – 0,25 г в день, внутрь
При осмотре больного отмечается бледность с землистым оттенком кожных покровов лица. Выраженная инфильтрация верхнего и нижнего этажей дна полости рта. Через 3-4 дня на коже в области инфильтрата появляются сине-багровые пятна, иногда - пузыри. Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации (возбуждение, бред), Температура принимает септический характер, с большими колебаниями в утренние и вечерние часы ( гектический тип температурной кривой). При исследовании крови - лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Схема типичных разрезов для вскрытия флегмон челюстно-лицевой области : 1 — поднижнечелюстной области, нижнего отдела щечной области и дна полости рта; 2 — крыловидно-челюстного, окологлоточного, поджевательного пространств; 3 — подподбородочной области; 4 — корня языка и подподбородочной области; 5 — околоушной области; 6 — сосудисто-нервного пучка шеи; 7 — височной области ( межапоневротической ), контрапертура при флегмоне подвисочного пространства и височной области; 8, 9, 10 — височной области (подкожной, подапоневротической ); 11 — височной области (подмышечной); 12, 13 — орбиты; 14 — подглазничной области; 15 — губ; 16 — подбородочной области; 17 — щечной области
Направление разрезов кожи лица и шеи для вскрытия абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области: А — подподбородочной и подчелюстной; Б — дна полости рта; В — височной, подвисочной, позадичелюстной областей, верхней губы, крылочелюстного пространства; Г — височной, жевательной, околоушной областей
При разрезах изменения в тканях дна полости рта довольно характерные: гноя нет, Выделяется незначительное количество зловонной мутной жидкости цвета мясных помоев иногда с пузырьками газа, отмечается некроз клетчатки и мышечной ткани. мышцы имеют вид вареного мяса с очагами некроза. Некротизированные участки представляются как серовато-грязные зловонные массы.
хирургическое пособие включает в себя: трахеотомию с наложением трахеостомы, широкое вскрытие и дренирование флегмоны (ревизия всех клетчаточных, вовлеченных в воспалительный процесс) некротомия, некрэктомия, удаление причинного зуба (при одонтогенной природе заболевания) Патогенетическое лечение: местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода через катетер в рану. Для длительной оксигенации инфильтрата полезно производить орошение послеоперационной раневой поврхности 1% раствором перекиси водорода с помощью капельницы со скоростью 30-40 капель в минуту. Непременным условием метода является обеспечение свободного оттока из раны промывной жидкости либо в специально подбинтованный сменяемый комок ваты, либо через вторую (отводящую) трубочку в сосуд. Местная оксигенотерапия раны проводится также 3% раствором перманганата калия. Проводится регионарная инфузия антибиотиков. Широко применяются протеолитические ферменты для ускорения очищения раны от некротизированных тканей. ФТЛ - УФ облучение раны.
под кожу или внутримышечно вводят противогангренозную поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины против трех возбудителей газовой гангрены ( Cl. perfringens, Cl. oedomatiens, Cl. histoliticus, Cl. septicum ). До выяснения возбудителя заболевания Во избежание развития анафилаксии сыворотку вводят под наркозом внутривенно, разведя ее предварительно изотоническим раствором натрия хлорида. Одновременно переливают 100-150 мл крови. Кроме внутривенного введения обязательно вводят антигангренозную сыворотку внутримышечно (5-8 доз), создавая тем самым в организме депо антител. При показаниях введение сыворотки может быть повторено. Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную переносимость. Из тест-ампулы (сыворотка в разведении 1:100) вводят внутрикожно 0,1 мл жидкости; если образуется папула диаметром 1см с гиперемией кожных покровов вокруг нее, проба оценивается как положительная. Если проба оказывается отрицательной, вводят 0,1 мл сыворотки подкожно и, при отсутствии каких-либо реактивных проявлений, через 30 минут вводят полную лечебную дозу сыворотки внутримышечно или (и) капельно внутривенно.
антибактериальную терапию у больных с анаэробной инфекцией необходимо проводить с использованием антибиотиков пенициллинового ряда в сочетании с метронидазолом или другими препаратами этой группы ( тинидазол, нитазол ), а так же с сульфаниламидными препаратами. Последние, ингибируя пенициллиназу – фермент, разрушающий пенициллин, повышают эффективность антибактериальной терапии
Антитоксическая терапия ( дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей - до 4 л в сутки или по другим данным до 50 - 60 мл на 1 кг массы тела больного. Применяются кровезаменители дезинтоксикационного действия: гемодез, реополиглюкин ; белковые кровезаменители. Внутривенно переливают кровь, вводят изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера -Локка, 5% раствор глюкозы. Назначается обильное питье. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за диурезом и при необходимости назначать диуретики : фуросемид...) Гипосенсибилизирующая терапия (антигистаминные преператы : димедрол, супрастин, диазолин, пипольфен по 0,025 - 0,05 г 2-3 раза в день; при гиперергическом типе воспалительной реакции назначаются гормоны надпочечника - преднизолон по 30 мг внутривенно капельно ) Общеукрепляющая терапия, направленная на поддержание сердечно-сосудистой деятельности - назначают строфантин, панангин, кокарбоксилазу ; обеспечивается покой и полноценное питание, витаминотерапия) Иммунокорригирующая терапию (применение иммуномодуляторов)... К патогенетической терапии относится ГБО тканей.
Мягкие ткани дна полости рта следует разделять на два этажа. Границами верхнего этажа являются: сверху - слизистая оболочка дна полости рта; снизу - челюстно-подъязычная мышца; спереди и снаружи - внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади - основание языка. Границами нижнего этажа являются: сверху - челюстно-подъязычная мышца, передненаруж - ная - внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади - мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и заднее брюшко двубрюшной мышцы; снизу - кожа правой и левой поднижнечелюстной и подподбородочной областей. По существу, это флегмоны подъязычной и поднижне - челюстной областей, которые распространяются на одноименные анатомические области противоположной стороны, вовлекая в воспалительный процесс клетчаточные пространства, располагающиеся между ними. К флегмонам дна полости рта следует отнести воспалительные процессы, которые захватывают верхний и нижний этажи одной стороны. Флегмоны мягких тканей дна полости рта и шеи
На шее флегмоны чаще всего имеют вторичный характер, т.е.возникают в результате перехода воспалительного процесса с мягких тканей дна полости рта. Первичный характер абсцессы и флегмоны шеи имеют при неодонтогенных очагах инфицирования (нагноившиеся раны, царапины, проколы, фурункулы, кисты, дерматиты, ангины и т.д.). Межмышечные и межфасциальные клетчаточные пространства, а также поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи представлены в соответствующих разделах данного руководства. На шее абсцессы и флегмоны могут быть: пов ерхностными и глубокими: передней, боковой и задней поверхностей (отделов); односторонними и двухсторонними: верхнего и нижнего отделов (этажей). Очаги инфицирования могут располагаться в области зубов нижней челюсти, а также на слизистой оболочке дна полости рта. Инфекция может распространяться по протяжению из рядом расположенных клетчаточных пространств. Причиной могут быть также воспалительные процессы в лимфатических узлах, развивающиеся при ангинах и тонзиллитах.
Клиника. Клиническое течение флегмон мягких тканей дна полости рта средней тяжести или тяжелое. Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре, движении языком. Из-за механического сдавления гортани отеком окружающих мягких тканей или при отеке надгортанника может возникать затрудненное дыхание. Заболевание протекает с выраженными явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурой тела. Положение больного может быть вынужденное - он сидит, наклонив голову вперед. Вид страдальческий. Речь невнятная, голос хриплый. За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижнечелюстной областей возникает удлинение лица. При вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной, отечной, напряженной, лоснится, в складку не собирается. Пальпаторно определяется плотный, резко болезненный инфильтрат. Может наблюдаться флюктуация. Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах. Язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены. Язык нередко выступает из полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна.
Отмечается резкий отек тканей подъязычной области (рис. 10.4.9 и 10.4.10). Расположение абсцессов шеи зависит от причины их возникновения. Чаще они локализуются на передней и боковой поверхностях шеи. Клинически абсцессы характеризуются наличием ограниченного, болезненного, малоподвижного воспалительного инфильтрата мягких тканей, локализованного в поверхностных или глубоких её отделах. В зависимости от глубины расположения абсцесса, кожа в цвете над ним может быть изменена (гиперемирована), не быть подвижной или собираться в складку. Абсцессы на шее чаще всего возникают при нагноении ( абс - цедировании ) лимфатических узлов и осложняются периаденитом и по сути являются аденоф - легмонами
Флегмоны шеи имеют разлитой характер и чаще развиваются при переходе воспалительного процесса с рядом расположенных анатомических областей. Пальпаторно определяется разлитой, плотный, болезненный, неподвижный инфильтрат, локализованный в поверхностных или глубоких отделах шеи. При отеке надгортанника возникает затруднённое дыхание, а голосовых связок - изменение голоса (появляется осиплость). При локализации гнойника в области пищевода невозможен прием пищи, даже жидкой. Распространение флегмоны в нижние отделы шеи способствует развитию медиастенита, что делает прогноз заболевания неблагоприятным
Клиническая симптоматика анаэробной флегмоны мягких тканей дна полости рта и шеи (ранее ее именовали ангиной Жансуля -Людвига) отличается особой тяжестью. К общим проявлениям заболевания следует отнести желтушность кожных покровов и субъиктеричность склер, значительную интоксикацию организма, высокую температуру тела, тахикардию, анемию, резкий лейкоцитоз и высокие цифры СОЭ. К местным признакам анаэробной инфекции относятся: обилие некротических масс в гнойных очагах; грязно-серый цвет гнойного содержимого; наличие в нем пузырьков воздуха и включений капелек жира; резкий (неприятный) запах экссудата; мышцы имеют вид вареного мяса; ткани могут окрашиваться в темно-бурый цвет. Применение антибактериальных препаратов дает слабый эффект. По клинической картине далеко не всегда удается отличить инфекцию, которая возникает в результате действия анаэробной микрофлоры, от гнилостной аэробной инфекции, вызванной кишечной палочкой, протеем, гемолитическим стрептококком и другими микроорганизмами. Флегмоны мягких тканей дна полости рта и шеи часто осложняются сепсисом, медиастинитом (рис. 10.4.11), тромбозом вен лица и синусов головного мозга, пневмонией, абсцессами головного мозга и другими заболеваниями. Особенно часто эти осложнения наблюдаются в последние годы
Лечение. При флегмоне мягких тканей дна полости рта делают разрезы в поднижнече - люстных областях справа и слева, оставляя между ними кожную перемычку шириной до 1-2 см. Если отток гнойного содержимого из подподбородочной области затруднен, то дополнительно проводят разрез по средней линии этой области. Мы считаем более целесообразно делать во- ротникообразный разрез, линия которого идет параллельно верхней шейной складке с последующим активным дренированием гнойного очага сдвоенным перфорированным трубчатым дренажем. Операция вскрытия флегмон шеи - сложное вмешательство. При вскрытии флегмон шеи может возникнуть аррозия (нарушение целостности стенки кровеностного сосуда вследствие гнойного или язвенно-некротического процесса) или повреждение сосудов и органов (пищевода, трахеи, гортани, щитовидной железы). При флегмонах шеи нередко возникает угроза ас- фикции, что требует проведения трахеотомии. Для оперативного доступа при вскрытии флегмон шеи наиболее часто используется доступ через передний край кивательнои мышцы или в области яремной ямки (рис.10.4.11), реже - над ключицей или по естественным складкам шеи.
Варианты локализации гнойно-воспалительного процесса при флегмоне дна полости рта : А — подъязычная область справа и слева, Б — подъязычная и поднижнечелюстная области с одной стороны, В — поднижнечелюстная область справа и слева, Г — подъязычная и поднижнечелюстная области справа и слева, Д — тотальное поражение всех клетчаточных пространств дна полости рта
оксациллин (1-2 г 4-6 раз в сутки в/м), амоксицилин ( клавуланат ) (внутрь по 0,375 – 0,625г 3 раза в сутки), цефалексин внутрь (0,5-1г 4 раза в сутки). При тяжелом состоянии больного с четко выраженной интоксикацией назначают цефазолин (1-2г в сутки в/в, в/м). При внутричерепных осложнениях применяют антибиотик группы карбапенемов - меропен (в/в 0,5-1 г каждые 8 часов).
Дезинтоксикационная терапия проводится при выраженной интоксикации по общепринятым схемам. Повышение неспецифических факторов защиты организма и иммунотерапия (гемотрансфузии, продигиозан ). Активную иммунотерапию проводят стафилококковым антифагином и бактериофагом, стафилококковым анатоксином. Пассивная иммунотерапия осуществляется гипериммунной антистафилококковой плазмой и антистафилококковым гамма-глобулином. Для профилактики такого осложнения как тромбофлебит и тромбоз кавернозного синуса назначают гепарин по схеме
Кожные покровы при ДВС-синдроме. Инфаркты кожи у больного со стафилококовым сепсисом
