Красовский А.Ю. Антидепрессанты
Время появления эффекта от начала терапии 2 – 4 недели Время наступления ремиссии от начала лечения 6 – 8 недель Доля больных с улучшением 50 – 80 % Доля больных с ремиссией 25 – 40 % Результаты лечения депрессии
У взрослых лечение антидепрессантами снижает летальность от суицида среди депрессивных больных с 5-15% до 2-4% по сравнению с больными без лечения ( Finley P., 2004). У детей и подростков лечение антидепрессантами может повышать риск не заканчивающегося смертью суицидального поведения ( Khan A, Khan S, Kolts R, et al., 2003). Влияние на риск суицида
Антидепрессант должен : Эффективно купировать проявления депрессивного синдрома Антидепрессант не должен : Нарушать эутимическое состояние, вызывать эйфорию Вызывать измененное состояние сознания и опьянение Вызывать химическую зависимость Требования к антидепрессанту
Психические Неврологические Соматовегетативные
Тимоаналептический (антидепрессивный) Анксиолитический Седативный Стимулирующий Способность вызывать фармакогенное маниакальное состояние и инверсию фазы Способность обострять психотическую симптоматику Влияние на глубину и структуру сна Психические эффекты
Анальгетическое действие при невропатическом болевом синдроме ( ТЦА, СИОЗСН ) Тремор Понижение судорожного порога Редко: экстрапирамидные расстройства акатизия дистонии акинетико-ригидный синдром Неврологические эффекты
Вегетотропное действие M- холинолитическое -адренолитическое β -адреномиметическое Кардиотоксическое антиаритмическое ( хинидиноподобное ) аритмогенное замедление проводимости провоцирование или усиление проявлений коронарной недостаточности Соматовегетативные эффекты
Влияние на аппетит и массу тела анорексигенное повышение аппетита и массы тела изменение вкусовых предпочтений Влияние на рвотный рефлекс стимуляция тошноты и рвоты редко: противорвотное действие Антигистаминное H1- гистаминоблокирующее H2- гистаминоблокирующее Соматовегетативные эффекты
Влияние на сексуальные функции влияние на либидо понижение повышение влияние на потенцию понижение повышение влияние на скорость эякуляции у мужчин (чаще замедление) влияние на яркость переживания оргазма (чаще понижение) Редко: гиперпролактинемия Соматовегетативные эффекты
Депрессивный синдром различного генеза Тревожные расстройства: генерализованное тревожное расстройство паническое тревожное расстройство обсессивно- компульсивное расстройство генерализованная социофобия органическое тревожное расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство Соматоформные нарушения, связанные с тревожно- фобическими расстройствами Основные показания
Профундосомнический энурез у детей и подростков Невропатический болевой синдром Некоторые формы мигрени Расстройства пищевого поведения В комплексной терапии психосоматических расстройств Другие показания
Некоторые конверсионные расстройства Некоторые виды инсомнии Преждевременная эякуляция у мужчин В комплексной терапии зависимостей Синдром дефицита внимания с гиперактивностью Катаплексия при нарколепсии Другие показания
По предполагаемому механизму действия По спектру применения (клиническим вариантам депрессий, при которых препарат эффективен) По соотношению стимулирующего и седативного эффектов Варианты классификаций
Медиатор Последствия дефицита Клинические проявления дефицита норадреналин заторможенность когнитивное снижение, медлительность, анергия, безволие дофамин ослабление положительных эмоций безрадостность, ангедония, утрата интересов, снижение либидо, анорексия серотонин усиление отрицательных эмоций тревога, тоска, снижение болевого порога, раздражительность, ипохондричность Дефицит моноаминов
Ферментный насос для обратного захвата моноаминов МАО - фермент, разрушающий моноамины Моноамины Рецептор ауторецептор Точки приложения действия антидепрессантов
усиление эффекта
Ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов Неселективные ингибиторы обратного захвата Ингибиторы обратного захвата серотонина кломипрамин Ингибиторы обратного захвата норадреналина мапротилин, дезипрамин, нортриптилин, дибензепин Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина имипрамин, амитриптилин, доксепин, пипофезин По механизму действия
Селективные ингибиторы обратного захвата Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина ребоксетин Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксин, дулоксетин, милнаципран Селективные ингибиторы обратного захвата дофамина и норадреналина бупропион, номифензин По механизму действия
Ингибиторы моноаминоксидазы Необратимые неселективные ИМАО ипрониазид, ниаламид, фенелзин, изокарбоксазид, селегилин в больших дозах Обратимые ИМАО Неселективные ИМАО индопан, транилципромин (?), сиднофен Селективные ИМАО типа А моклобемид, пирлиндол, бефол По механизму действия
Блокаторы пресинаптических рецепторов миансерин, миртазапин Агонисты мелатониновых рецепторов агомелатин АД со смешанным механизмом действия Ингибиторы обратного захвата серотонина – антагонисты серотониновых рецепторов тразодон, нефазодон Ингибиторы обратного захвата серотонина – агонисты серотониновых рецепторов вилазодон, вортиоксетин АД с другим механизмом действия S- аденозилметионин По механизму действия
Более эффективные при типичной эндогенной депрессии : ТЦА, мапротилин Более эффективные при неэндогенных и атипичных депрессиях : СИОЗС, СИОЗН, СИОЗДН, ИМАО, НАССА Одинаково эффективные при депрессиях разного генеза : СИОЗСН По спектру применения
Стимулирующие: имипрамин, дезипрамин, нортриптилин, флуоксетин, ниаламид, милнаципран, бупропион, ребоксетин Седативные: амитриптилин, флувоксамин, миансерин, миртазапин, тразодон, доксепин, тримипрамин Со сбалансированным эффектом: кломипрамин, пароксетин, сертралин, мапротилин, циталопрам, эсциталопрам, венлафаксин, дулоксетин, пирлиндол По соотношению седативного и стимулирующего эффектов
Тимоаналептическое Седативное Стимулирующее кломипрамин амитриптилин имипрамин венлафаксин флувоксамин флуоксетин пароксетин эсциталопрам циталопрам сертралин миртазапин ниаламид тразодон пирлиндол дулоксетин миансерин мапротилин моклобемид доксепин дезипрамин тримипрамин нортриптилин пипофезин транилципромин милнаципран ребоксетин бупропион индопан нефазодон вортиоксетин
действие антидепрессанты анксиолитическое флувоксамин больше анксиолитическое сертралин, венлафаксин, миртазапин сбалансированное пароксетин, циталопрам, эсциталопрам больше стимулирующее милнаципран, ребоксетин стимулирующее флуоксетин, бупропион
Перед началом антидепрессивного лечения необходимо ответить на 2 вопроса: Есть ли у больного клиническая депрессия? Если больной страдает депрессией, нуждается ли он в медикаментозном лечении? Перед началом лечения
Депрессия - состояние, характеризующееся устойчиво угнетенным настроением и снижением психической активности, сочетающимися с нарушением сна, двигательными расстройствами (чаще заторможенностью) и разнообразными соматическими нарушениями (потеря аппетита, похудание, запоры, изменение ритма сердечной деятельности и т.п.). Для личности, находящейся в депрессивном состоянии характерны: утрата интересов, отказ от реализации потребностей, пассивность, пессимистическая оценка перспектив, низкая самооценка и чувство вины. Что такое депрессия?
Основные критерии Дополнительные критерии Подавленное настроение Снижение интересов и способности испытывать удовольствие Снижение энергичности, повышенная утомляемость Снижение концентрации внимания Нарушения аппетита Нарушения сна Пессимистическое видение будущего Снижение самооценки Идеи виновности Суицидальные мысли Большой депрессивный эпизод диагностируют при наличии у пациента в течение 2 недель и более как минимум двух основных критериев и двух дополнительных Большое депрессивное расстройство по МКБ-10
Легкая: не более 5 симптомов незначительное снижение трудоспособности Умеренная: 6 или более симптомов утрата трудоспособности Тяжелая: выраженная ажитация или заторможенность выраженное снижение настроения низкая самооценка или чувство вины суицидальные намерения Степень тяжести депрессии по МКБ-10
Признак Тяжесть депрессии Легкая Средняя Тяжелая Преобладание отрицательных эмоций Есть Есть Есть Реактивность Есть Есть Нет Редкие положительные эмоции В ответ на ограниченный набор стимулов Нет Нет Мотивация достижения Связана с ограниченным набором стимулов Нет Нет Мотивация избегания Есть Есть Нет Поисковая активность Ограничена Нет Нет Зависимое поведение Характерно Не характерно Нет
Всегда ли при наличии у больного клиники депрессии следует сразу начинать лечение антидепрессантами? Важный вопрос
Длительный латентный период до терапевтического ответа Феноменологическое сходство терапевтической и спонтанной ремиссии Необходимость длительной поддерживающей терапии Влияние антидепрессивного эффекта на мотивацию поведения Повышение вероятности инверсии аффекта Особенности лечения антидепрессантами
Высокая вероятность инверсии в манию или быстрого спонтанного улучшения: короткие депрессивные фазы, особенно при БАР депрессия вследствие острого органического заболевания головного мозга депрессия вследствие активного злоупотребления ПАВ или (чаще) абстинентного состояния кратковременная депрессивная реакция депрессия легкой степени продолжительностью менее 3 месяцев при отсутствии в анамнезе более тяжелой или продолжительной депрессии (требуется наблюдение с интервалом 2 недели) Когда не следует спешить с назначением антидепрессантов
Депрессивное настроение может мотивировать к положительному изменению ситуации. Депрессивное настроение является проявлением творческого кризиса. Риск осложнений от лечения превышает ожидаемую пользу. Когда не следует спешить с назначением антидепрессантов
Нозологическая принадлежность депрессии Патогенез депрессии (эндогенная, психогенная, органическая) Тяжесть депрессии (легкая, средней тяжести, тяжелая) Синдромологическая структура депрессии ( анергическая, адинамическая, меланхолическая, тревожная, анестетическая, бредовая и т.п.) Выбор антидепрессанта: учет показаний
заторможенность тоска тревога анергическая депрессия меланхолическая депрессия тревожная депрессия дулоксетин тримипрамин доксепин амитриптилин миртазапин кломипрамин имипрамин бупропион венлафаксин пароксетин сертралин флуоксетин милнаципран флувоксамин дезипрамин ниаламид
Эмоциональная лабильность Сенесто -ипохондрические расстройства Обсессивно- фобические расстройства Булимия Гиперсомния Астеническая симптоматика Признаки атипичной депрессии
В основе – тяжелая депрессия (чаще) или депрессия средней тяжести Наличие бреда и/или галлюцинаций Галлюцинаторно-бредовые расстройства имеют преимущественно конгруэнтное аффекту содержание. Галлюцинаторно-бредовые расстройства по времени не выходят за пределы депрессии более, чем на 2 недели. Признаки психотической депрессии
Наличие противопоказаний Учет лекарственных взаимодействий Опасность инверсии фазы в маниакальную Опасность обострения психотической симптоматики Индивидуальная чувствительность к лечебному эффекту того или иного препарата Индивидуальная непереносимость Наличие вторичной резистентности Выбор антидепрессанта: учет возможностей
Критичность больного и его приверженность лечению Индивидуальное отношение больного к конкретным возможным побочным явлениям Индивидуальное отношение больного к способу введения препарата и длительности лечения Возможность больного самостоятельно осуществлять процесс лечения (можно ли пациенту доверить самостоятельный прием лекарств) Доступность лечения для больного Выбор антидепрессанта: учет возможностей
Лечение депрессии проводится наиболее подходящим антидепрессантом в достаточной дозировке в течение достаточного срока. Цель купирующей терапии - достижение лекарственной ремиссии (максимально полной редукции депрессивной симптоматики). В случае отсутствия положительной динамики в течение 4-6 недель (для разных антидепрессантов) принимается решение об изменении тактики: интенсификации терапии (увеличение дозы, изменение способа введения) или смене антидепрессанта. Правила лечения депрессии
При отсутствии эффекта от двух курсов различных антидепрессантов ставится вопрос о применении методов преодоления резистентности. После достижения лекарственной ремиссии поддерживающая терапия продолжается тем же антидепрессантом в эффективной дозировке. Правила лечения депрессии
При наличии достаточных оснований предполагать наступление интермиссии делается попытка снижения дозировки или плавной отмены антидепрессанта. В случае развития рецидива - возврат к прежнему курсу терапии. Одномоментная отмена антидепрессанта производится только в одном из трех случаев: возникновение серьезного осложнения терапии развитие маниакального состояния при применении метода преодоления резистентности – метода «обрыва» Правила лечения депрессии
При частых обострениях в анамнезе или в случае хронической депрессии принимается решение о длительной профилактической терапии. При необходимости частых и длительных курсов терапии важно заранее предвидеть развитие вторичной резистентности к антидепрессантам и своевременно назначить нормотимическую профилактическую терапию. Правила лечения депрессии
Антидепрессанты последних поколений ( СИОЗС, СИОЗСН ), а также ИМАО более эффективны, чем ТЦА. При выборе конкретного препарата требуется учитывать характер атипичной симптоматики. Часто требуется сочетание антидепрессантов с препаратами других групп (транквилизаторы, антипсихотики, психостимуляторы ). Особенности лечения атипичной депрессии
Применяется сочетание антидепрессантов и антипсихотических препаратов. Используется антидепрессант, не обостряющий психотическую симптоматику ( амитриптилин, флувоксамин ). Применяется антипсихотик без депрессогенного действия ( флупентиксол, клозапин, амисульприд, зипрасидон, кветиапин ). Во многих странах при лечении психотической депрессии методом первой линии является ЭСТ. Особенности лечения психотической депрессии
Препаратами первого выбора являются атипичные антипсихотики с антидепрессивным действием: кветиапин, луразидон При необходимости назначения антидепрессантов, они обязательно сочетаются с антиманиакальными нормотимиками : соли лития, вальпроаты или атипичным антипсихотиками: кветиапин, оланзапин Предпочтение отдается антидепрессантам с более низким риском инверсии в манию: флувоксамин, бупропион, среди ТЦА - амитриптилин Особенности лечения депрессивной фазы БАР
Обострение, положительная динамика Лекарственная ремиссия Рецидив Лекарственная ремиссия Интермиссия (выздоровление) Тяжесть депрессии Время Купирующая терапия (2-3 месяца) Поддерживающая терапия (6-12 месяцев) Профилактическая терапия
Психические: деменция апатоабулический синдром тревожные расстройства диссоциативные расстройства депрессивно -бредовые расстройства Неврологические: акинетико-ригидный синдром (паркинсонизм) Эндокринные: гипотиреоз гипергликемия при сахарном диабете
Неподходящий антидепрессант Неверный способ введения препарата Неадекватная доза Недостаточный срок терапии для эффекта Непоследовательное лечение преждевременная отмена лечения необоснованное снижение дозы необоснованная замена препарата Псевдорезистентность, связанная с неправильным лечением
Внутривенное капельное введение антидепрессанта Сочетание ТЦА с трийодтиронином Сочетание с ингибиторами метаболизма: с метилфенидатом с флуоксетином (осторожно!) Методы преодоления фармако-кинетической резистентности
Сочетание нескольких антидепрессантов с разными механизмами действия блокаторы обратного нейронального захвата + миртазапин блокаторы обратного нейронального захвата + обратимые ингибиторы МАО СИОЗС + бупропион Метод одномоментной отмены («обрыва») Электросудорожная терапия Транскраниальная магнитная стимуляция Методы преодоления пато-генетической резистентности
Сочетание антидепрессанта с нормотимиком ( соли лития, ламотриджин ) Сочетание антидепрессанта с атипичным антипсихотиком ( оланзапин, кветиапин, арипипразол ) Депривация сна Сочетание ТЦА с однократным введением резерпина (« резерпиновый удар») Сочетание ИМАО с L- триптофаном Методы преодоления пато-генетической резистентности
Тревога считается патологической, если она: имеет большую интенсивность или продолжительность, чем ожидается, учитывая обстоятельства ее развития приводит к нарушению профессиональной, социальной активности или межличностного функционирования затрудняет ежедневную деятельность из-за неэффективных попыток ее уменьшить (избегания, ритуалы, другие защитные действия) включает клинически значимые необъяснимые физические симптомы, навязчивости, побуждения или воспоминания Критерии тревоги как заболевания ( Swinson, 2006)
серотонин ГАМК глутамат глутамат амигдалярный нейрон возбуждение NMDA - рецептор торможение 5-HT1 A - рецептор антидепрессанты возбуждение NMDA - рецептор торможение ГАМК A - рецептор бензодиазепины
В генезе тревожных невротических расстройств основное значение имеет сложное взаимодействие биологических (конституциональных, приобретенных) и психогенных факторов. Успех лечения возможен только при гибком, динамичном и индивидуализированном сочетании методов психотерапии с применением психофармакологических препаратов. Значение терапии антидепрессантами различно при разных клинических формах тревожных невротических расстройств. Лечение тревожных расстройств
Изолированные фобии Специфические социофобии Генерализованная социофобия Генерализованное тревожное расстройство Паническое тревожное расстройство Обсессивно- компульсивное расстройство Значение терапии антидепрессантами не доказано Антидепрессанты значительно улучшают результаты лечения Антидепрессанты являются необходимым компонентом лечения Увеличение роли антидепрессантов в комплексной терапии
Применение антидепрессантов решает следующие задачи: Уменьшение выраженности клинических проявлений невротического состояния Повышение у больного мотивации на активное участие в психотерапевтической процессе Улучшение социальной и трудовой адаптации В процессе поведенческой психотерапии - устранение фактора отрицательного подкрепления, что приводит к редукции реакции избегания, десенсибилизации фобических проявлений и разрушению болезненного ограничительного поведения Лечение антидепрессантами
Полная редукция как субъективных, так и объективных клинических проявлений тревожного расстройства Длительность клинической ремиссии не менее года Эффективное разрешение личностных проблем, являющихся этиологическими для данного невротического состояния Отсутствие внешних факторов и обстоятельств, которые могут являться актуальной психотравмирующей ситуацией для данного больного
Применяются исключительно серотонинергические антидепрессанты ( СИОЗС, кломипрамин, необратимые ИМАО ). Возможен длительный латентный период: улучшение иногда начинается на 3-5 месяце терапии. Необходима длительная, часто многолетняя поддерживающая терапия. Вероятность рецидива после отмены лечения до 90%. Лечение антидепрессантами необходимо проводить в комплексе с курсом когнитивно -поведенческой психотерапии. Особенности лечения обсессивно- компульсивного расстройства
Эффект транквилизатора Эффект антидепрессанта Эффект психотерапии Время Транквилизатор Антидепрессант Психотерапия Эффекты Назначения
Группы препаратов Примеры Расстройства Антидепрессанты СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА все, кроме специфических фобий ИМАО ГТР, ПТСР Транквилизаторы бензодиазепины все, кроме ОКР и ПТСР буспирон, этифоксин, гидроксизин ГТР Антиконвульсанты прегабалин ГТР Атипичные антипсихотики кветиапин ГТР, ПТСР Традиционные нейролептики алимемазин, хлорпротиксен, тиоридазин ГТР Препараты, используемые при тревожных расстройствах
Ноцицептивная – связанная с раздражением болевых рецепторов Примеры: воспаление, механическая травма, ожог, сдавление или деструкция тканей опухолью, ишемия, спазм гладкой мускулатуры Невропатическая – связанная с повреждением механизма восприятия боли (поражение нервов, мозговых центров) Примеры: невралгия тройничного нерва, диабетическая невропатия, постгерпетическая невропатия, фибромиалгия, фантомные боли Разновидности боли
Признак Ноцицептивная боль Невропатическая боль Повреждение в месте локализации боли Есть Может не быть Локализация боли Четкая в месте поражения, но может быть с иррадиацией Разлитая, мигрирующая или захватывающая зону, иннервируемую пораженным нервом Характер боли Чаще привычный Жгучий, «стреляющий», «колющий множеством игл», похожий на «удары током» Эффективность: наркотических анальгетиков Да Да ненаркотических анальгетиков Да Нет антиконвульсантов Нет Да антидепрессантов Нет Да
Антиконвульсанты : эффект быстрый (в первые дни приема) Эффективность в ряду возрастает: карбамазепин < габапентин < прегабалин Антидепрессанты : эффект накопительный (через 2-4 недели от начала приема) Наиболее эффективны: амитриптилин, милнаципран, дулоксетин, венлафаксин, гидразиновые ИМАО
Варианты спровоцированной мании: фармакогенное маниакальное состояние инверсия фазы в маниакальную у больных с БАР К развитию фармакогенной мании может привести терапия антидепрессантами, эффективными при психогенных депрессиях, при первом курсе лечения. Примеры: флуоксетин, сертралин, венлафаксин, неселективные ИМАО. Маниакальное состояние
Риск инверсии фазы положительно коррелирует с выраженностью тимоаналептического, стимулирующего эффектов и парентеральным способом введения препарата. Примеры: имипрамин, дезипрамин, кломипрамин, венлафаксин. Профилактика инверсии фазы: ограничение использования антидепрессантов у больных с БАР (особенно БАР -I) применение нормотимиков ( литий, вальпроаты ) Маниакальное состояние
Признак Фармакогенная мания Инверсия фазы в манию Нозологическая форма Любая, в том числе лица без психических заболеваний Биполярное аффективное или шизоаффективное расстройство Маниакальные состояния в анамнезе (без АД) Нет Могут быть Какой курс данного АД Первый Любой Время развития мании На максимуме антидепрессивного эффекта (второй месяц терапии) В любое время, но чаще на максимуме антидепрессивного эффекта Тяжесть мании Легкая или средней тяжести Любая, в том числе может быть тяжелая, психотическая Реакция на отмену антидепрессанта Спонтанная редукция в течение 2-3 недель Развитие мании по своим закономерностям Дополнительное лечение Обычно не требуется (кроме осложнения от флуоксетина и необратимых ИМАО ) Лечение по правилам терапии эндогенной мании
Антидепрессанты могут усиливать проявления галлюцинаторно-бредовых, кататонических расстройств, психомоторного возбуждения. Ослабление тревожного или депрессивного аффекта у параноидного больного может приводить к актуализации бредового агрессивного поведения. Наиболее часто это происходит при лечении больных шизофренией стимулирующими антидепрессантами без «прикрытия» антипсихотическими препаратами. Относительно безопасны седативные антидепрессанты: амитриптилин, флувоксамин. Профилактика: лечение депрессии у больных с психотическими расстройствами проводить седативными антидепрессантами в сочетании с антипсихотическими препаратами.
Развивается вследствие повышенной чувствительности или передозировки препаратов с холинолитическим действием. Факторы риска: пожилой возраст больного органическая церебральная недостаточность сочетание лекарств с холинолитическим действием У пациентов, склонных к злоупотреблению психоактивными веществами, может быть следствием умышленной интоксикации. Холинолитический делирий
Клинические проявления: помрачение сознания с нарушением ориентировки истинные зрительные галлюцинации расстройство сна изменения аффекта (тревога, эйфория) возбуждение иногда – повышение температуры тела Характерные признаки: ухудшение состояния в темное время суток проявления холинолитического эффекта: мидриаз, тахикардия, сухость слизистых оболочек и др. Холинолитический делирий
У пожилых и соматически ослабленных больных делирий опасен сердечно-сосудистыми осложнениями и усилением когнитивного дефицита. Чаще прочих вызывают: ТЦА, мапротилин, редко – пароксетин, миртазапин. Безопасны: большинство препаратов последних поколений, не обладающих холинолитическим действием. Холинолитический делирий
Принципы лечения: отмена опасных препаратов дезинтоксикационные мероприятия применение антихолинестеразных препаратов с центральным действием ( галантамин, физостигмин, ипидакрин ) бензодиазепины парентерально Холинолитический делирий
При лечении эндогенной депрессии: Рекуррентная монополярная депрессия: укорочение депрессивных фаз укорочение интермиссий и учащение фаз Биполярное аффективное расстройство: укорочение депрессивных фаз учащение и усиление проявлений маниакальных фаз усиление тенденции к быстрой цикличности и континуальному течению Профилактика: ограничение применения антидепрессантов при БАР своевременное назначение профилактической терапии Отрицательное влияние на течение заболевания
При лечении тревожных невротических расстройств: Ослабление собственных психологических компенсаторных механизмов с усилением потребности в фармакологической коррекции малейших нарушений (психологическая зависимость). Профилактика: обязательное сочетание фармакотерапии с психотерапевтическим лечением ответственный подход к учету показаний к назначению и отмене антидепрессантов Отрицательное влияние на течение заболевания
Многие антидепрессанты понижают судорожный порог и повышают судорожную готовность. Наиболее опасны: мапротилин, бупропион, трициклические антидепрессанты. Угроза судорожных припадков усиливается при больших концентрациях в крови опасных препаратов и при их сочетаниях между собой. Судорожные припадки могут быть проявлением серотонинового синдрома. Больным эпилепсией назначение препаратов, значительно понижающих судорожный порог, противопоказано. Понижение судорожного порога
Тремор – за счет периферического β -адреномиметического действия. Купирование при значительной выраженности: β - адреноблокаторы ( пропранолол ). Экстрапирамидные расстройства (редко): острые дистонии акатизия акинетико-ригидный синдром, усиление проявлений паркинсонизма ЭПР чаще наблюдаются при использовании СИОЗС и СИОЗСН. Более безопасны норадренергические антидепрессанты ( мапротилин, ребоксетин ). Другие неврологические побочные эффекты
1 - адреноблокирующее действие. Проявления: артериальная гипотензия затруднение носового дыхания Наиболее часто гипотензию вызывают: типичные трициклические антидепрессанты, мапротилин, миансерин, тразодон. Купирование (при явной необходимости): - адреномиметики ( мезатон и др.) Вегетативные расстройства
β -адреномиметическое действие. Проявления: тахикардия тремор замедление перистальтики кишечника затруднение мочеиспускания Купирование (при значительной выраженности): β - адреноблокаторы ( пропранолол и др.) Вегетативные расстройства
М- холиноблокирующее действие. Проявления: сухость слизистых оболочек запоры, парез ЖКТ, снижение желудочной секреции мидриаз (возможно повышение внутриглазного давления), парез аккомодации задержка мочи (часто у мужчин с аденомой простаты) тахикардия, нарушения сердечного ритма сексуальные расстройства (импотенция) редко: когнитивное снижение Купирование: антихолинестеразные препараты ( прозерин, галантамин, физостигмин ). Вегетативные расстройства
Чаще вызывают антидепрессанты с серотонинпозитивным действием. Точный механизм неизвестен. Предположительно потливость - результат усиления влияния серотонина на центр терморегуляции. При выраженном гипергидрозе помогают: блокаторы 5- HT2 – рецепторов: ципрогептадин агонисты 2-адренорецепторов: клонидин M- холиноблокаторы : оксибутинин ( дриптан ) Гипергидроз (потливость)
Антидепрессанты могут вызывать следующие нарушения: синусовая тахикардия суправентрикулярные тахиатримии желудочковые тахиаритмии вплоть до фибрилляции желудочков неполную и полную атриовентрикулярную блокаду блокаду ветвей пучка Гиса удлинение интервала QT на ЭКГ увеличение потребности миокарда в кислороде и усиление проявлений коронарной недостаточности Кардиотоксическое действие
Наиболее часто кардиотоксические эффекты вызывают: типичные трициклические антидепрессанты, реже – мапротилин, венлафаксин, эсциталопрам (в больших дозах). Безопасны: миртазапин, ребоксетин, пирлиндол. Относительно безопасны: миансерин, флуоксетин, сертралин, флувоксамин. Опасные препараты не должны назначаться больным с ИБС, нарушениями ритма и проводимости. При применении этих антидепрессантов даже у соматически здоровых необходимо контролировать ЭКГ. Кардиотоксическое действие
Тошнота, рвота, диарея – частые побочные эффекты серотонинергических антидепрессантов. В большинстве случаев эти симптомы возникают в начале приема препарата и редуцируются в процессе дальнейшего лечения самостоятельно. В редких случаях гастроинтестинальные побочные эффекты являются начальными проявлениями серотонинового синдрома. Профилактика: постепенное наращивание дозировок, прием антидепрессанта после еды. Купирование: добавление домперидона, метоклопрамида или сульпирида. В более тяжелых случаях – прием ондансетрона. Нарушения со стороны ЖКТ
Задержка эякуляции у мужчин и аноргазмия у женщин – частый побочный эффект серотонинергических антидепрессантов, более выраженный в начале курса лечения. У мужчин, страдающих преждевременной эякуляцией, этот побочный эффект можно использовать как терапевтический. Наиболее часто вызывают: пароксетин, сертралин, флуоксетин, кломипрамин, циталопрам, ИМАО, несколько реже – флувоксамин. Не вызывают сексуальных нарушений: миртазапин, бупропион, ребоксетин, вортиоксетин. Коррекция: прием перед половой связью ципрогептадина, добавление к лечению миртазапина или бупропиона, замена антидепрессанта. Сексуальные нарушения
Изменения потенции у мужчин: Снижение потенции чаще вызывают препараты с холинолитическим побочным действием. Тразодон может усиливать потенцию вплоть до стойкой болезненной эрекции (приапизм). Изменения выраженности полового влечения: Многие антидепрессанты вызывают снижение либидо. Миртазапин, бупропион могут усиливать либидо. Ретроградная эякуляция бывает вследствие серотонинергического и адреноблокирующего эффектов ( ТЦА, СИОЗС и др.). Сексуальные нарушения
Функция Возбуждение Торможение либидо, удовлетворение дофамин пролактин, серотонин эрекция, любрикация ацетилхолин, оксид азота холинолитики эякуляция, оргазм норадреналин серотонин Влияние медиаторов и гормонов на сексуальную функцию
Больше других при длительном лечении вызывают увеличение аппетита и массы тела: трициклические антидепрессанты, миртазапин, миансерин, пароксетин, неселективные ингибиторы МАО Вызывают снижение аппетита и массы тела: флуоксетин, бупропион, венлафаксин, ребоксетин Изменение массы тела
Серотонинергические антидепрессанты могут подавлять процессы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. При монотерапии антидепрессантами риск вызванных ими кровотечений незначителен. При сочетании серотонинергических антидепрессантов с антикоагулянтами ( варфарин ) и антиагрегантами ( аспирин, клопидогрель ) достоверно увеличивается риск геморрагических осложнений. Применение серотонинергических антидепрессантов у больных геморрагическими диатезами повышает риск кровотечений. Влияние на гемостаз
Серотонинергические антидепрессанты у женщин в менопаузе увеличивают риск переломов костей на 70-80%. Предположительный механизм – активизация остеокластов. Данный побочный эффект доказан для всех препаратов из группы СИОЗС. Остеопороз
Опасное, потенциально смертельное осложнение, возникающее при сочетании, передозировке серотонинергических препаратов или повышенной чувствительности к ним. Возникает через несколько часов после добавления нового серотонинергического препарата к уже используемому, или увеличения дозы, или, в редких случаях – после назначения единственного препарата с таким действием. Серотониновый синдром
Группы Представители СИОЗС Флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам ИМАО Фенелзин, ниаламид, транилципромин, моклобемид, пирлиндол, изокарбоксазид, селегилин ТЦА Кломипрамин, имипрамин, амитриптилин Другие антидепрессанты Венлафаксин, дулоксетин, тразодон, нефазодон, миртазапин, гиперицин Транквилизаторы Буспирон Анальгетики Трамадол, меперидин, фентанил, пентазоцин Противокашлевые Декстраметорфан Нормотимики Соли лития Анорексигены Сибутрамин, фенфлюрамин, фентермин Антимигренозные Суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан
Гастроинтестинальные: боль в животе, тошнота, рвота, диарея Сердечно-сосудистые: артериальная гипертензия, тахикардия Гипертермия (от 37 до 41 градуса и выше) Озноб Гипергидроз Тахипноэ Соматовегетативные проявления
Миоклонии (больше в ногах), тремор Гиперрефлексия, патологические рефлексы (двусторонний симптом Бабинского ) Нарушения координации Парестезии Глазные симптомы: мидриаз, нистагм, слезотечение Часто – акатизия, возможны острые дистонии ( окулогирные кризы, торсионные спазмы) Часто – судорожные припадки Неврологические проявления
Психомоторное возбуждение, ажитация Различные аффективные нарушения: тревога маниакальный синдром дисфория, агрессия Спутанность сознания (делирий) Психические проявления
С началом терапии серотонинергическим веществом или с повышением его дозы, либо с добавлением другого серотонинергического вещества связаны как минимум три из нижеперечисленных симптомов: ажитация, лихорадка, гиперрефлексия, миоклонии, диарея, нарушения координации, потливость, потрясающий озноб, изменения психического статуса (спутанность, гипомания ), тремор. Исключены другие возможные причины: инфекции, метаболические нарушения, интоксикации препаратами, синдром отмены и др. Непосредственно перед возникновением симптомов серотонинового синдрома пациенту не назначали нейролептик или не повышали его дозу. Диагностические критерии СС ( Sternbach )
Признак ЗНС СС Препараты Антагонисты дофамина Серотонинергические Срок от назначения или повышения дозы Несколько дней или недель Несколько часов Психическое состояние Ступор Возбуждение Тошнота, диарея Не характерны Характерны Артериальное давление Колебания Гипертензия Мышцы Ригидность Миоклонии, ригидность Судорожные припадки Нет Часто Сухожильные рефлексы Оживлены, понижены или неравномерны Повышены, патологические Зрачки Нормальные или миоз Чаще м идриаз Изменения в крови Лимфопения, повышение КФК, трансаминаз, СОЭ Нет специфических изменений Сравнение серотонинового синдрома и ЗНС
Рабдомиолиз, миоглобинемия, миоглобинурия Острая почечная недостаточность Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови Мультиорганная недостаточность Гипоксия, асфиксия вследствие миоклоний, ригидности дыхательных мышц Отек легких Острый инфаркт миокарда Острое нарушение мозгового кровообращения Осложнения серотонинового синдрома
Отмена и ускоренное выведение всех серотонинергических препаратов (промывание желудка, детоксикация ). Применение бензодиазепинов для борьбы с возбуждением и судорожным синдромом. Введение антагонистов 5- HT2 рецепторов ( ципрогептадин, метисергид ). Борьба с гипертермией: физическое охлаждение. Принципы терапии серотонинового синдрома
При высокой лихорадке – введение антидеполяризующих миорелаксантов, интубация, перевод на ИВЛ. Коррекция нарушений витальных функций, лечение осложнений, симптоматическая терапия. Не применяются дофаминомиметики ( бромокриптин ). Принципы терапии серотонинового синдрома
Опасны! Безопасны
Высокая тимоаналептическая активность. Преимущественная область применения – лечение эндогенных депрессий. Выраженные вегетативные побочные явления: -адренолитические, β -адреномиметические ( тремор ), M- холинолитические. Кардиотоксическое действие: влияние на ритм и проводимость, усиление проявлений коронарной недостаточности. Понижение судорожного порога. Повышение аппетита и массы тела. Высокая токсичность при передозировке с опасностью летального исхода. Общие свойства ТЦА (кроме пипофезина )
Пожилой возраст Ишемическая болезнь сердца Нарушения сердечного ритма и проводимости Закрытоугольная глаукома Задержка мочеиспускания (аденома предстательной железы) Снижение перистальтической функции желудочно-кишечного тракта Общие противопоказания к назначению ТЦА
Сила тимоаналептического эффекта усиливается в ряду: пипофезин < доксепин < тримипрамин < нортриптилин < дезипрамин < амитриптилин < имипрамин < кломипрамин В следующем ряду уменьшается стимулирующий и усиливается седативный эффект: дезипрамин-нортриптилин-имипрамин-кломипрамин-амитриптилин-доксепин-тримипрамин Сравнение ТЦА между собой
Выраженный тимоаналептический эффект в сочетании с умеренным стимулирующим. При парентеральном введении более выражено седативное действие. Наиболее показан при эндогенных депрессиях с меланхолическим синдромом, заторможенностью. При психогенных депрессиях малоэффективен. В последнее время применяется реже: вытесняется кломипрамином в связи с более быстрым и мощным тимоаналептическим действием последнего. Эффективен при профундосомническом энурезе. Имипрамин ( мелипрамин )
При тревожных депрессиях может усиливать тревогу. При депрессиях у больных шизофренией часто вызывает обострение галлюцинаторно-бредовой симптоматики. При биполярном расстройстве может вызывать инверсию фазы (переход в манию). Выражены типичные для трициклических антидепрессантов вегетативные побочные эффекты: -адренолитические, M- холинолитические, тремор, потливость. Может вызывать нарушения сердечного ритма и проводимости. Понижает судорожный порог. Суточные дозы 150-300 мг и более (в резистентных случаях) в 3 приема. Для усиления эффекта может вводиться внутривенно капельно по 50-100 мг. Имипрамин ( мелипрамин )
В сравнении с имипрамином обладает более мощным тимоаналептическим, более сильным седативным и меньшим стимулирующим эффектом. Эффект наступает быстрее, чем при лечении имипрамином и амитриптилином. Показан для лечения тяжелых эндогенных депрессий. Эффективен при атипичных и реактивных депрессиях. Эффективен при обсессивно- компульсивном и других тревожных расстройствах. При биполярном расстройстве часто вызывает инверсию фазы в маниакальную. Кломипрамин ( анафранил )
Соматовегетативные побочные эффекты (холинолитические, - адренолитические, тремор, потливость) аналогичны побочным явлениям имипрамина, но выражены несколько меньше. Чаще, чем имипрамин, вызывает тошноту, задержку эякуляции у мужчин. Понижает судорожный порог. При сочетании с другими препаратами, усиливающими эффекты серотонина, может вызывать серотониновый синдром. Увеличивает аппетит и массу тела. Суточная доза 150-300 мг в 2 приема. В тяжелых и резистентных случаях вводится внутривенно капельно в дозе 75-200 мг. Кломипрамин ( анафранил )
Выраженный седативный эффект. По силе тимоаналептического действия несколько уступает имипрамину. Высокоэффективен при тревожных эндогенных депрессиях. При меланхолических депрессиях тоже эффективен, но уступает имипрамину и кломипрамину. При анергических и адинамических депрессиях малоэффективен. Значительно уменьшает тревогу. При психотических депрессиях не обостряет галлюцинаторно-бредовую симптоматику. Реже, чем имипрамин и кломипрамин, провоцирует инверсию фазы в маниакальную при биполярном аффективном расстройстве. Амитриптилин
Эффективен при невропатическом болевом синдроме. Обладает выраженными M- холиноблокирующим и кардиотоксическим побочными эффектами. Высокотоксичен при передозировке. Увеличивает аппетит и массу тела (за счет выраженного центрального антигистаминного действия). Суточные дозы 100-300 мг в 2 приема. Для усиления эффекта можно вводить внутривенно капельно в дозе 50-100 мг. Амитриптилин
Сочетание выраженного седативного эффекта с умеренным тимоаналептическим. Стимулирующий эффект отсутствует. Эффективен при тревожных депрессиях средней тяжести. При тяжелых эндогенных депрессиях уступает другим, более мощным ТЦА. Выражен холинолитический побочный эффект. Суточная доза 150-300 мг в 2 приема. Доксепин ( синекван )
Обладает сбалансированным соотношением стимулирующего и седативного эффектов. Уступает по силе тимоаналептического эффекта наиболее мощным из трициклических антидепрессантов. Наиболее эффективен при эндогенных депрессиях. Нет тератогенного действия (категория B ). Мапротилин (людиомил)
Оказывает -адренолитическое и M- холинолитическое побочные эффекты, менее выраженные, чем у ТЦА. Часто понижает судорожный порог. Суточная доза 50-225 мг в один прием. При тяжелых депрессиях можно вводить внутривенно капельно по 50-150 мг. Мапротилин ( людиомил )
Высокая эффективность при неэндогенных депрессиях (психогенных, соматогенных, органических). Меньшая эффективность по сравнению с ТЦА при тяжелых эндогенных депрессиях. Высокая эффективность при невротических тревожных расстройствах. Меньшая, по сравнению с ТЦА, скорость наступления антидепрессивного эффекта (чаще на 4-6 неделе терапии). Общие свойства СИОЗС
Меньшее, по сравнению с ТЦА, количество и тяжесть сомато -вегетативных побочных эффектов. Низкая токсичность при передозировке. Меньшее влияние на судорожный порог. «Пороговая» зависимость эффекта от дозы. Могут вызывать фармакогенное маниакальное состояние. Часто вызывают гастроинтестинальные побочные явления (тошнота, рвота, диарея) в начале курса лечения. Общие свойства СИОЗС
При лечении часто возникают сексуальные нарушения (задержка эякуляции у мужчин, аноргазмия у женщин). Часто вызывают нарушения сна. Могут вызывать серотониновый синдром. В следующем ряду уменьшается стимулирующий и усиливается седативный эффект: флуоксетин-сертралин-эсциталопрам-циталопрам-пароксетин-флувоксамин Общие свойства СИОЗС
Влияние на рецепторы и ферменты Флуоксетин Циталопрам Пароксетин Сертралин Флувоксамин Ингибирование обратного захвата серотонина + + + + + Ингибирование обратного захвата норадреналина Ингибирование обратного захвата дофамина + Стимуляция 5-HT2C серотониновых рецепторов + Блокирование M - холинорецепторов + Связывание с σ -рецепторами + + Ингибирование цитохрома 2D6 + + + Ингибирование цитохрома 3A4 + + Ингибирование цитохрома 1A2 +
Препарат T ½ Фармако -кинетика Влияние на концентрацию препарата в крови Пола больного Возраста больного Флуоксетин 4-6 суток и 4-16 суток нелинейная нет у пожилых выше Пароксетин 16-24 часа нелинейная нет у пожилых на 100% выше Флувоксамин 17-22 часа почти линейная у женщин на 50% выше нет Сертралин 22-36 часов линейная у женщин на 30% выше нет Эсциталопрам 30 часов линейная нет у пожилых на 50% выше
Явное преобладание стимулирующего эффекта над седативным. Длительный период полувыведения, поэтому не бывает синдрома отмены. Чаще других СИОЗС вызывает фармакогенную манию и инверсию фазы в маниакальную. При тревожной депрессии может обострять тревогу. При психотической депрессии часто обостряет галлюцинаторно-бредовую симптоматику. Флуоксетин (прозак)
Понижает аппетит и массу тела (больше других СИОЗС ). Может вызывать эрозии слизистой оболочки ЖКТ, провоцировать обострение язвенной болезни. Является ингибитором микросомальных ферментов, поэтому имеет много лекарственных взаимодействий. Суточная доза 20-80 мг в 1 прием. Флуоксетин ( прозак )
Обладает сбалансированным соотношением между стимулирующим и седативным эффектами. Несколько уступает другим СИОЗС по выраженности тимоаналептического эффекта. Побочные явления встречаются реже и выражены меньше, чем у других СИОЗС. Не влияет на активность микросомальных ферментов, поэтому нет лекарственных взаимодействий. Является наиболее предпочтительным СИОЗС для лечения больных пожилого возраста и с большим количеством сопутствующих заболеваний. В редких случаях удлиняет интервал QT на ЭКГ. Суточная доза 10-20 мг в один прием. Эсциталопрам (ципралекс)
Является наиболее сильным из СИОЗС в отношении тимоаналептического эффекта. Седативное действие преобладает над стимулирующим. Применяется для лечения меланхолических и тревожных депрессий. Эффективен при всех видах тревожных невротических расстройств. Оказывает умеренное M- холинолитическое побочное действие действие. Пароксетин ( паксил )
При длительном применении повышает массу тела. Имеет доказанный тератогенный эффект. Самый выраженный синдром отмены среди СИОЗС. Суточная доза 20-60 мг в 1-2 приема. На 2 приема рекомендуется делить суточную дозу 40 и более мг. Пароксетин ( паксил )
Оказывает анксиолитическое и седативное действие. Стимулирующий эффект отсутствует. Применяется преимущественно при тревожных депрессиях и тревожных невротических расстройствах. Не обостряет галлюцинаторно-бредовую симптоматику, поэтому применяется при лечении психотических депрессий. Из-за отсутствия стимулирующего эффекта имеет преимущества перед другими СИОЗС при лечении лиц с эксплозивностью, а также наркологических больных. Флувоксамин ( феварин )
Является активным ингибитором микросомальных ферментов, поэтому имеет много лекарственных взаимодействий. Реже, чем другие СИОЗС, вызывает сексуальные расстройства. Часто вызывает гастроинтестинальные побочные явления в начале лечения. Суточная доза 150-300 мг в 2 приема (самый короткий период полувыведения среди всех СИОЗС ). Флувоксамин ( феварин )
Стимулирующий эффект несколько преобладает над седативным. Применяется для лечения меланхолических, тревожных и анергических депрессий. Эффективен при всех видах невротических тревожных расстройств. Редко вызывает сонливость и гиперседацию (реже других СИОЗС ). Не увеличивает массу тела. Сертралин ( золофт )
Чаще других СИОЗС вызывает гастроинтестинальные побочные явления. Может обострять психотическую симптоматику и провоцировать инверсию фазы в манию. Лекарственные взаимодействия минимальны. Суточная доза 100-200 мг, лучше в 2 приема и во время еды. Сертралин ( золофт )
По силе тимоаналептического действия по меньшей мере не уступает СИОЗС. Стимулирующий эффект преобладает над седативным. Эффективен при анергических и меланхолических депрессиях. По предварительным данным эффективен при СДВГ. В отличие от СИОЗС, значительно меньше вызывает сексуальные расстройства, не вызывает тошноту и диарею. Ребоксетин ( эдронакс )
Вызывает легкие холинолитические и β -адреномиметические побочные эффекты. Нет значимых фармакокинетических взаимодействий. При сочетании с СИОЗС отмечается потенцирование тимоаналептического эффекта. Суточная доза 8-10 мг в 2 приема. Ребоксетин ( эдронакс )
Препараты группы СИОЗСН имеют между собой много различий. Считается, что препараты этой группы обладают более сильным тимоаналептическим действием по сравнению с СИОЗС. Эффективны при невропатическом болевом синдроме. Побочные эффекты аналогичны СИОЗС, но часто выражены сильнее. Могут вызывать артериальную гипертензию. Общие свойства СИОЗСН
В следующем ряду увеличивается сила тимоаналептического эффекта: милнаципран < дулоксетин < венлафаксин В следующем ряду уменьшается стимулирующий и усиливается седативный эффект: милнаципран-венлафаксин-дулоксетин Общие свойства СИОЗСН
Обладает сбалансированным соотношением стимулирующего и седативного эффектов. Эффективен как при эндогенных депрессиях, так и при неэндогенных. Наиболее эффективен при меланхолическом синдроме. Бывает эффективен при лечении депрессий, резистентных к ТЦА. Эффективен при невротических тревожных расстройствах. Венлафаксин (эффексор)
Действие препарата зависит от дозы: При низких дозировках (до 150 мг в сутки) по действию аналогичен СИОЗС. При средних дозах (150-300 мг в сутки) является препаратом «двойного» действия ( СИОЗСН ) и по тимоаналептическому эффекту примерно равен дулоксетину. При высоких дозировках (300 мг в сутки и более) становится препаратом «тройного» действия, по силе тимоаналептического действия приближается к мощным ТЦА. Венлафаксин ( эффексор )
Не обладает холинолитическим и адренолитическим побочными эффектами. Не повышает массу тела, часто снижает аппетит. Влияние на микросомальные ферменты незначительно. В больших дозах часто вызывает умеренное повышение артериального давления. У беременных повышает вероятность самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Венлафаксин ( эффексор )
Незначительно связывается с белками крови, поэтому может выводиться при форсированном диурезе и водной нагрузке. Нередко вызывает инверсию фазы в маниакальную. Может обострять галлюцинаторно-бредовую симптоматику. Выражен синдром отмены. Суточная доза 75-375 мг и более в 3-4 приема для неретардированных таблеток и в 2 приема для ретардированных форм. Венлафаксин ( эффексор )
Сбалансированное соотношение стимулирующего и седативного эффектов. По тимоаналептическому эффекту превосходит СИОЗС и сравним с венлафаксином в средних дозах. При тяжелых эндогенных депрессиях уступает по эффективности ТЦА и венлафаксину. Эффективен при невротических тревожных расстройствах. Эффективен для лечения невропатического болевого синдрома. Побочные явления аналогичны СИОЗС, но выражены сильнее. Переносится часто лучше венлафаксина. Суточная доза 60-120 мг в 2 приема. Дулоксетин ( симбалта )
Стимулирующее действие явно преобладает над седативным. По силе тимоаналептического действия уступает венлафаксину и дулоксетину. Эффективен при невропатическом болевом синдроме. Может обострять тревогу. Нет холинолитического и адренолитического побочных эффектов. Встречаются сообщения о кардиотоксичности. Суточная доза 100-200 мг в 2-3 приема. Милнаципран (иксел)
Обладает выраженным стимулирующим эффектом. Седативный эффект отсутствует. По силе тимоаналептического действия уступает препаратам группы СИОЗС. Эффективен при лечении анергических, адинамических, астенических депрессий. При тревожной депрессии может усиливать тревогу. Инверсию фазы в маниакальную вызывает очень редко. Бупропион ( веллбутрин )
При сочетании с СИОЗС, НАССА отмечается потенцирование тимоаналептического эффекта. Сочетание с флуоксетином может вызвать делирий, судорожные припадки. Нет тератогенного действия (категория B ). Не вызывает сексуальных расстройств, уменьшает сексуальные нарушения, вызванные другими антидепрессантами. Обладает H -холинолитическим действием, что используется для лечения никотиновой зависимости ( зибан ). Бупропион ( веллбутрин )
Эффективен при лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Значительно понижает судорожный порог, вплоть до судорожных припадков при больших дозах. Снижает аппетит и массу тела. Значительно ингибирует цитохром 2 D 6. Суточная доза 150-600 мг в 3-4 приема для неретардированной лекарственной формы и в 1-2 приема для ретардированных форм. Бупропион ( веллбутрин )
Умеренное тимоаналептическое действие в сочетании с выраженным стимулирующим действием. Эффективны при неэндогенных и атипичных депрессиях. Эффективны при невротических тревожных расстройствах. Могут быть эффективны при эндогенных депрессиях, резистентных к антидепрессантам – ингибиторам обратного нейронального захвата. Эффективны при невропатическом болевом синдроме, а также кардиалгии. Общие свойства гидразиновых ингибиторов МАО
Более медленное, по сравнению с ТЦА, наступление антидепрессивного эффекта. Более эффективны при заторможенных депрессиях ( анергических, адинамических, астенических). При тревожной депрессии могут обострять тревогу, при шизофрении - галлюцинаторно-бредовые расстройства. Нередко вызывают фармакогенную манию и инверсию фазы в маниакальную. Токсическое действие на печень. Высокая токсичность при передозировке с опасностью летального исхода. Общие свойства гидразиновых ингибиторов МАО
Большое количество опасных фармакокинетических и фармакодинамических лекарственных взаимодействий. Сочетания с любыми другими антидепрессантами запрещены из-за опасных для жизни осложнений. Опасные реакции несовместимости на употребление в пищу тираминсодержащих продуктов (сыр, копченые рыба и мясо, икра, пиво, красное вино, бобовые и т.п.). Реакции несовместимости могут возникать в течение 2 недель после отмены необратимого ИМАО. При замене на другой антидепрессант требуется двухнедельный перерыв. Общие свойства гидразиновых ингибиторов МАО
Наименее токсичный из гидразиновых ИМАО в отношении действия на печень. Остальные свойства идентичны другим гидразиновым ИМАО. Частые побочные эффекты: ортостатическая артериальная гипотензия, нарушение сна, сексуальные нарушения (задержка эякуляции, аноргазмия ), увеличение массы тела, запоры, задержка мочи. При длительном приеме может вызывать своеобразные сенсорные и моторные пароксизмальные расстройства, а также дефицит тиамина (витамин B6 ). Суточная доза внутрь 150-800 мг в 2-3 приема, при парентеральном введении – до 1000 мг и более. Ниаламид
По сравнению с необратимыми ИМАО гораздо меньше опасных лекарственных взаимодействий. После отмены ОИМАО перед назначением другого антидепрессанта не требуется длительный перерыв. При сочетании с ингибиторами обратного нейронального захвата отмечается потенцирование тимоаналептического эффекта, но есть опасность серотонинового синдрома. Реакции несовместимости с тираминсодержащими пищевыми продуктами менее опасны, по сравнению с необратимыми ИМАО. Значительно меньше токсическое влияние на печень. Общие свойства селективных обратимых ИМАО типа A
Умеренное тимоаналептическое действие сочетается со сбалансированным соотношением стимулирующего и седативного эффектов с некоторым преобладанием стимулирующего. Более эффективен при неэндогенных тоскливых депрессиях легкой и средней степени тяжести. Оказывает небольшое -адренолитическое и β -адреномиметическое побочное действие. Холинолитического побочного эффекта нет. Хорошо переносится пожилыми и соматически ослабленными больными. Суточная доза 150-450 мг в 2-3 приема. Пирлиндол ( пиразидол )
Преобладает стимулирующий эффект. Сила тимоаналептического эффекта умеренная. Наиболее эффективен при неэндогенных анергических, астенических депрессиях легкой и средней степени тяжести. При тревожной депрессии может усиливать тревогу. Может вызывать обострение психотической симптоматики. При употреблении на фоне терапии тираминсодержащих продуктов возможны неопасные для жизни реакции. Суточная доза 300-600 мг в 2 приема. Моклобемид ( аурорикс )
Умеренный тимоаналептический эффект. В начале терапии – выраженное седативное действие, которое постепенно уменьшается. Более эффективен при неэндогенных тревожных и меланхолических депрессиях легкой и средней степени тяжести. Обладает слабым M- холинолитическим действием. Хорошо переносится пожилыми и соматически ослабленными больными. Нет кардиотоксического действия. Миртазапин ( ремерон )
Значительно увеличивает аппетит и массу тела. Улучшает ночной сон. Гиперседация в первые дни лечения может усиливаться при уменьшении дозы. При сочетании с антидепрессантами из групп ТЦА, СИОЗС, СИОЗСН отмечается потенцирование тимоаналептического эффекта. Усиливает антинегативное действие антипсихотических препаратов. Не вызывает сексуальных нарушений. Нередко повышает либидо. Миртазапин ( ремерон )
Обладает противорвотным действием. Нет значимого влияния на активность микросомальных ферментов. Уменьшает акатизию, вызванную антипсихотическими препаратами. Может вызывать локальные и генерализованные отеки. Суточная доза 30-60 мг и более в 1 прием. Миртазапин ( ремерон )
Обладает анксиолитическим действием. Нормализует циркадианные ритмы, улучшает ночной сон. Мета-анализ с включением результатов не опубликованных исследований поставил под сомнение эффективность агомелатина при депрессии. Гепатотоксичен, может вызвать токсический паренхиматозный гепатит. Требуется мониторирование трансаминаз через 3, 6, 12 и 24 недели терапии и по показаниям. Суточная доза 25-50 мг в один прием. Агомелатин ( вальдоксан )
Сильные седативный и анксиолитический эффекты сочетаются со слабым тимоаналептическим. Эффективен в качестве снотворного. Усиливает эрекцию у мужчин. Иногда вызывает приапизм, требующий отмены препарата. Рекомендуется для уменьшения синдрома отмены при лечении бензодиазепиновой зависимости, а также при алкогольном похмельном синдроме. Обладает -адренолитическим побочным действием. Суточная доза 50-600 мг в 1-2 приема (ретардированные таблетки) в зависимости от цели применения. Тразодон ( триттико )
Седативный эффект преобладает над стимулирующим. По силе тимоаналептического эффекта аналогичен СИОЗС. Механизм действия – ингибитор обратного захвата серотонина – агонист 5- HT1A рецепторов. По описанию - меньше побочных явлений на сексуальную функцию по сравнению с СИОЗС. Незначительно влияет на массу тела. Суточная доза 20-40 мг в 1 прием. Препарат принимается во время еды. Вилазодон ( виибрид )
Сбалансированное соотношение седативного и стимулирующего эффектов. Механизм действия: ингибитор обратного захвата серотонина – агонист 5- HT1A, 5 - HT1B рецепторов. По силе тимоаналептического действия превышает СИОЗС и приближается к наиболее мощным антидепрессантам ( ТЦА, венлафаксин, дулоксетин ). Есть сообщения об эффективности у некоторых больных, резистентных к другим антидепрессантам. Не влияет на массу тела. Не вызывает сонливости. Вортиоксетин (бринтелликс)
Не влияет на интервал QT на ЭКГ. Иногда может повышать артериальное давление. Нет явного влияния на сексуальную функцию. Влияние на микросомальные ферменты печени незначительное. Не вызывает явного синдрома отмены при прекращении приема. Частые побочные явления: тошнота, головная боль, запоры, тремор, гипотиреоз. Суточная доза 5-20 мг в 1 прием. Вортиоксетин (бринтелликс)
В зависимости от генеза депрессии: эндогенная: легкая и средней тяжести: СИОЗС, СИОЗН, СИОЗСН, мапротилин, дезипрамин, нортриптилин тяжелая: кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, венлафаксин неэндогенная : СИОЗС, СИОЗН, СИОЗСН, СИОЗДН, НАССА, ИМАО Лечение депрессии
В зависимости от структуры депрессивного синдрома: анергическая, адинамическая, астеническая АД с преобладанием стимулирующего эффекта: флуоксетин, бупропион, ниаламид, дезипрамин, нортриптилин, милнаципран, ребоксетин меланхолическая (тоскливая) АД со сбалансированным действием: эсциталопрам, сертралин, пароксетин, мапротилин, имипрамин, кломипрамин, венлафаксин, дулоксетин, ребоксетин тревожная АД с преобладанием седативного действия: миртазапин, миансерин, пароксетин, флувоксамин, амитриптилин, тримипрамин, доксепин Лечение депрессии
Паническое тревожное расстройство: пароксетин, сертралин, флувоксамин Генерализованное тревожное расстройство: пароксетин, эсциталопрам, сертралин, флувоксамин, венлафаксин, дулоксетин Генерализованная социофобия : пароксетин, сертралин, флувоксамин, эсциталопрам, дулоксетин, венлафаксин Обсессивно- компульсивное расстройство: эсциталопрам, пароксетин, сертралин, флувоксамин, кломипрамин Лечение тревожных расстройств
Показания Эффективные антидепрессанты Профундосомнический энурез имипрамин Невропатический болевой синдром венлафаксин, дулоксетин, милнаципран, амитриптилин Нервная анорексия миртазапин, миансерин, пароксетин Нервная булимия флуоксетин, бупропион Инсомния тразодон, миртазапин, миансерин, амитриптилин, агомелатин Преждевременная эякуляция у мужчин эсциталопрам, пароксетин, сертралин СДВГ ребоксетин, бупропион Никотиновая зависимость бупропион Посттравматическое стрессовое расстройство эсциталопрам, пароксетин, сертралин, флувоксамин, венлафаксин, дулоксетин
