Краткий обзор проф. К.К. Яхин
Coryell et al наблюдали 6 лет за 965 изначально психически здоровыми лицами У 11,8% из них развился депрессивный эпизод
Психические расстройства в общемедицинской практике Ustun and Sartorius, 1995
Депрессивные расстройства были выявлены у 21,5% больных, обратившихся к участковому терапевту территориальной поликлиники. Частота депрессивных расстройств у больных крупной многопрофильной больницы составляет 20,5%. (Смулевич А.Б. и др., 1999) Как часто в общемедицинской практике встречаются депрессии Депрессиями в общемедицинской практике страдает каждый пятый больной
Депрессии имеются у значительного числа больных в общемедицинской практике. Сопутствующая депрессия часто оказывает неблагоприятное влияние на течение и прогноз соматического заболевания. Распознавание депрессии в соматической медицине зачастую затруднено в силу атипичности ее клинической картины и «маскировки» под соматическое заболевание. Больные депрессией в общесоматической практике, как правило, стараются избежать консультации психиатра или психотерапевта. Поэтому лечить депрессию приходится врачу-интернисту. Распознать и правильно лечить депрессию врачу-интернисту без специальной подготовки сложно (особую важность приобретают образовательные программы для врачей терапевтов и пациентов). Депрессии в общемедицинской практике
Депрессии встречаются у больных: перенесших инсульт в 30 - 60% случаев 1 болезнью Паркинсона в 40 - 50% случаев 2 остеохондрозом грудного отдела позвоночника в 27% случаев 3 1. Гехт А.Б., 2002 2. Gelb et al, 1999 3. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине, 2001 Депрессии в неврологической практике
Психическое расстройство,характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. А.Б.Смулевич,2003
единичная депрессия норма
Наиболее типичные симптомы: сниженное настроение утрата интересов и возможности испытывать удовольствие снижение жизненного тонуса и активности,
Дополнительные симптомы: Нарушение концентрации внимания Снижение самооценки Идеи самообвинения Суицидальные мысли или действия Пессимистическая оценка будущего Нарушение сна Нарушение аппетита
Тоска Тревога Интеллектуальное и двигательное торможение Патологический циркадный ритм Идеи малоценности, греховности, ущерба Суицидальные мысли Ипохондрические идеи
Болезненное бесчувствие ( anaesthesia psychica dolorosa) Явления моральной анестезии Депрессивная девитализация Апатия Дисфория Ангедония
Общее требование: длительность эпизода должна быть не менее 2-х недель По степени тяжести выделяют: легкий депрессивный эпизод (как минимум 2 из 3 основных симптомов и 2 из дополнительных) умеренный депрессивный эпизод (как минимум 2 из 3 основных симптомов и 3 из дополнительных) тяжелый депрессивный эпизод (все 3 основных симптома и 4 из дополнительных)
Основные проявления слабо выражены В клинической картине проявляются лишь отдельные черты (моносимптомы)- например,утомляемость,ангедония,нарушение сна,аппетита депрессивные проявления могут быть замаскированы др.психопатологическими растройствами (вегетативными,алгическими, тревожно-фобическими,ипохондрическими) В клинической картине доминирует один симптом без выраженных проявлений всего аффективного синдрома
Основные проявления депрессии выражены умеренно Снижение социального и профессионального функционирования
Тяжелые депрессии без психотических проявлений Доминируют тоска, либо апатия,психомоторная заторможенность,тревога,беспокойство Выявляются суицидальные мысли и тенденции Выраженные нарушения социального функционирования,неспособность к профессиональной деятельности
Тяжелые депрессии с психотическими проявлениями Бредовые идеи вины,болезни Двигательная заторможенность (вплоть до ступора) или беспокойство (ажитация)
Типичные депрессии Атипичные депрессии Маскированные депрессии Смешанные состояния А.Б.Смулевич,2003
Витальная депрессия преобладание расстройств круга позитивной аффективности, подчиненных суточному ритму: -тоски,тревоги,чувства вины с унынием, подавленностью; признаки идеомоторного торможения выражены в утренние часы, на протяжении дня сохраняется известная активность; - заниженная самооценка с идеями о собственной никчемности сосуществуют с конкурирующими представлениями, отражающими реальное положение дел
Категория А- депрессии, формирующиеся путем видоизменения психопатологических проявлений аффективных расстройств (негативная аффективность): -апатическая -адинамическая -астеническая -анестетическая (деперсонализационная) -депрессия с отчуждением соматочувственных влечений (сна,либидо,аппетита )
Категория Б- депрессии,формирующиеся путем: -Б1- акцентуации одной из составляющих аффективного синдрома- тревожная,ипохондрическая, «самоистязающая» депрессии; -Б2- присоединение психопатологических проявлений неаффективных регистров-депрессия с навязчивостями, с бредом,истерическая депрессия
«Маски» в форме психопатологических расстройств: -тревожно-фобические; -обсессивно-компульсивные; -ипохондрические; -неврастенические.
«Маски» в форме психопатологических расстройств: -тревожно-фобические; -обсессивно-компульсивные; -ипохондрические; -неврастенические.
«Маски» в форме нарушения биологического ритма: -бессонница -гиперсомния
«Маски» в форме вегетативных,соматизированных, и эндокринных расстройств: Синдром ВСД; Функциональные нарушения вн. органов; Нейродермит, кожный зуд; Анорексия, булимия; Импотенция, нарушения менструального цикла
мания депрессия норма
повторные депрессии норма
легкая приподнятость настроения легкая депрессия норма
Хроническое депрессивное настроение, не достигающее по степени тяжести даже легкого депрессивного эпизода норма
В ходе двух исследований (Walinger, 1999; Tylee et al, 1999) было обнаружено, что среди депрессивных больных 50% и 69%, соответственно, искали помощи у врачей, 25% и 18% получали антидепрессанты, и всего у 10% и 12% больных антидепрессанты назначались в адекватных дозах, а курс лечения был адекватной длительности. % Распознавание и лечение депрессий
«Маски» в форме вегетативных,соматизированных, и эндокринных расстройств: Синдром ВСД; Функциональные нарушения вн. органов; Нейродермит, кожный зуд; Анорексия, булимия; Импотенция, нарушения менструального цикла
Депрессии нет симптомы синдром фазы терапии response обострение рецидив выздоровление тяжесть ремиссия Kupfer, 1991 Мосолов С.Н., 1998 купирующая стабилизирующая поддерживающая время
Быстрейшее купирование острой депрессивной симптоматики с целью уменьшения страданий больного и предотвращения суицида (6-12 недель) применяются антидепрессанты Полное устранение депрессивной симптоматики (долечивание), стабилизация состояния и достижение ремиссии (униполярное течение 5-9 месяцев, биполярное течение 3-4 месяца) применяются антидепрессанты Восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации проводится психотерапевтическая и социальная реабилитация Предотвращение или снижение риска развития нового эпизода (неопределенно долго, но не менее 1 года) применяются нормотимики (соли лития, карбамазепин) или антидепрессанты С.Н. Мосолов, 1995
Адекватная длительность терапевтического курса и оптимально высокие дозы Решающим фактором при назначении антидепрессанта является точная квалификация ведущего психопатологического синдрома При этом в первую очередь нужно руководствоваться характеристикой собственного психотропного действия препарата: антидепрессанты с седативными и анксиолитическими свойствами назначаются при тревожных депрессиях антидепрессанты со стимулирующим (активирующим) действием назначаются при заторможенных (апато-анергических) формах
Заторможенная депрессия (астеническая апатическая) Простая меланхолическая депрессия Тревожная депрессия Антидепрессанты- стимуляторы имипрамин дезипрамин флуоксетин моклобемид фенелзин Антидепрессанты сбалансированного действия венлафаксин милнаципран тианептин сертралин пароксетин циталопрам Антидепрессанты-седатики амитриптилин миансерин миртазапин тразодон
Антидепрессанты первого поколения
Новые антидепрессанты
Преимущества и недостатки ТЦА Доказанная высокая эффективность Невысокая цена Гиперседация Частые побочные эффекты (например, антихолинергичес- кие, антигистаминные) Лекарственные взаимодействия + -
Преимущества и недостатки ТЦА Доказанная высокая эффективность Невысокая цена Гиперседация Частые побочные эффекты (например, антихолинергичес- кие, антигистаминные) Лекарственные взаимодействия + -
Преимущества и недостатки ТЦА Доказанная высокая эффективность Невысокая цена Гиперседация Частые побочные эффекты (например, антихолинергичес- кие, антигистаминные) Лекарственные взаимодействия + -
Преимущества и недостатки СИОЗС Мало побочных эффектов Высокая безопасность при передозировке Малый потенциал лекарственных взаимодействий Эффективность в отношении широкого спектра психических расстройств Побочные эффекты в виде тошноты, головных болей и головокружения в течении первых нескольких недель лечения + -
Эффективность существующих антидепрессантов не достигает 100%, т.е. остаются 20-30% больных не поддающихся лечению Все антидепрессанты, включая самые современные, обладают побочным действием, зачастую имеющим нежелательный характер Антидепрессанты начинают воздействовать на симптомы депрессии не сразу, а через 2-3 недели после начала их применения Существующие антидепрессанты в той или иной степени вступают в лекарственные взаимодействия с другими препаратами
Опрос AHEAD : Австрия, Франция, Германия, Великобритания, Италия, Испания, Швеция, Швейцария Что ждут врачи от новых антидепрессантов Global Alliance of Mental Illness Advocacy Networks, 2003 % ответов врачей ( N=1017)
Быстрое начало действия Воздействие на спектр депрессия-тревога Большое число респондеров и ремиссий Эффективность при тяжелых депрессиях Хорошие противорецидивные свойства
Мультицентровые клинические исследования с применением двойного слепого метода и плацебо контроля показывают, что Ципралекс начинает действовать на симптомы депрессии уже на первой неделе. Wade et al., Int Clin Psychopharmacol, 2002 CGI-I шкала общего клинического впечатления - раздел улучшение 1.5 2 2.5 3 3.5 4 1 2 3 4 5 6 7 8 Недели лечения Средний балл CGI-I ЭСЦ (n=188) ** ** * p 0.05 vs placebo ** p 0.01 vs placebo * * * ** 0 Уже на 1 ой неделе ПБО n= 189
4 неделя 1 неделя CGI-I 8 неделя 1 неделя MADRS 30 ( тяжелые депрессии) 6 неделя 1 неделя MADRS Ципрамил (N=403) Ципралекс (N=520) Оценочные шкалы Когда появляется отличие от плацебо ( Gorman et al. CNS Spectrums, 200 2 ) В отличие от стандартных антидепрессантов Ципралекс (эсциталопрам) начинает проявлять отчетливое антидепрессивное действие уже на первой неделе применения, даже в случаях тяжелой депрессии, что регистрируется оценочными шкалами. MADRS шкала оценки депрессий Монтгомери-Асберг CGI-I шкала общего клинического впечатления, раздел улучшение
Gorman et al. CNS Spectrums, 200 2 * p <0,05 по сравнению с плацебо ** p <0.001 по сравнению с плацебо # p <0.05 по сравнению с цит # # * * * ** ** ** ** ** ** 8 неделя LOCF ЭСЦ (N=520) плацебо (N=398) ЦИТ (N=403) -16 -12 -8 -4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Неделя терапии Изменение общего балла MADRS Данные 3 клинических исследований с ЭСЦ, ЦИТ и плацебо: 99003, MD-01, MD-02
N=82 N=74 Baldwin et al, 2004 * р = 0,015 * 2
Сравнительная эффективность ципралекса ( n =104) и сертралина ( n =108) При сопоставимой клинической активности ципралекс удобнее в применении и экономически эффективнее нед Доза 10 10 10 10 10 мг/сут 50 75 123 142 144 Alexopoulos et al, 2004
+ + 10. Суицидальные мысли + + 9. Пессимистические мысли + + 8. Неспособность чувствовать + 7. Апатия + + 6. Трудности при концентрации + 5. Сниженный аппетит + + 4. Ухудшение сна + + 3. Внутреннее напряжение + + 2. Жалобы на грусть + + 1. Объективные признаки грусти Ципралекс (188) vs плацебо (189) статистически численно Wade, 2002 эффективность по отдельным пунктам MADRS в сравнении с плацебо
Wade et al. Постерное сообщение IFMAD, 2002 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Недели лечения Доля (%) больных с MADRS <12 баллов ESC (N=588) 46% 86% Эсциталопрам: полная ремиссия (MADRS 12) в ходе 12-месячной терапии
4.3 5.5 Тошнота 7.5 5.5 Бессонница 1.1 5.5 Гриппоподобные с-мы 1.1 6.1 Боль в спине 1.1 7.2 Риниты 4.3 7.2 Синуситы 10.8 8.8 ОРЗ 8.6 8.8 Головная боль PBO (N=93) % ESC (N=181) % Наиболее часто встречающиеся (с частотой >5%) побочные эффекты при длительном применении в ходе двойного-слепого исследования (36 недель) Rapaport et al. J Clin Psych 2004
На протяжении исследования наблюдалось продолжающееся улучшение Полная ремиссия достигнута у большинства больных: 4 месяца – 78%; 12 месяцев – 86% Эсциталопрам значительно уменьшает риск возникновения рецидива депрессии Эсциталопрам показал превосходную переносимость при длительном применении
Rosenthal et al., 2002 Прекращение лечения вследствие побочных эффектов Переносимость ципралекса 0 25 50 75 100 CIT ESC FLU ESC PAR ESC SER ESC Доля больных (%) Другие СИОЗС ципралекс 85% больных полностью завершили курс терапии
Депрессивные эпизоды любой степени тяжести. Панические расстройства с/без агорафобии. Ципралекс назначают один раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Депрессивные эпизоды Обычно назначают 10 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сут. Панические расстройства с/без агорафобии В течение первой недели лечения рекомендуется доза 5 мг/сут, которая затем увеличивается до 10 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сут. Пожилые пациенты (старше 65 лет) Рекомендуется использовать половину обычно рекомендуемой дозы (т.е. всего 5 мг/сут) и более низкую максимальную дозу (10 мг/сут).
Fast Effective Excellent tolerability Быстрота Эффективность Превосходная переносимость Ципралекс (эсциталопрам)
