Доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, к.м.н. Турлупова Т.И.
Это аутоиммунный процесс с образованием антител к фосфолипидам –универсальным компонентам клеточный мембран и митохондрий. Фосфолипиды принимают участие в формировании тромбоцитов, эритроцитов, эндотелия сосудов, нервной ткани. Широкое распространение фосфолипидов определяет системный характер клинических проявлений при АФС
Вторичный АФС ассоциирован с аутоиммунными, онкологическими, инфекционными заболеваниями, а также с воздействием некоторых лекарственных препаратов и токсичных веществ. О первичном АФС можно говорить при отсутствии перечисленных заболеваний и состояний.
Изучение антител к фосфолипидом началось в 1907 году с разработки Wasermann лабораторного метода диагностики сифилиса, когда в крови больных сифилисом были обнаружены антитела, реагирующие с экстрактом печени плода с врожденным сифилисом. Позже установлено, что активным антигенным компонентом в этой тест-системе является фосфолипид, получивший название кардиолипин.
В 50-е годы было выявлено, что положительная реакция Вассермана иногда бывает у больных системной красной волчанкой (СКВ) при отсутствии клинических признаков сифилиса,что явилось основанием для введения термина «ложноположительная реакция Вассермана». В эти же годы было установлено, что сыворотка больных СКВ способна в опытных условиях подавлять фосфолипидзависимые коагуляционные реакции, не влияя на активность специфических факторов свертывания.
Циркулирующий в крови сывороточный ингибитор был назван «волчаночный антикоагулянт» (ВА). В ходе клинических наблюдений установлено, что присутствие ВА ассоциируется не с кровоточивостью, как можно было бы ожидать с учетом способности антител в опытных условиях удлинять время свертывания крови, а с частым развитием тромбозов.
1. Повышением уровня антифосфолипидных антител 2. Иммунной тромбоцитопенией 3. Артериальными и венозными тромбозами 4. Неврологическими расстройствами 5.Проявлениями кожными(некрозы, изъязвления, сетчатое ливедо и др.)почечными(почечная недостаточность, тромбоз почечной вены\артерии), легочными(легочная гипертензия, ОРДС), костными(остеонекроз), сердечно-сосудистыми и т.д. Катастрофический АФС(опустошающая невоспалительная васкулопатия) полиоргананная недостаточность
Катастрофический АФС(опустошающая невоспалительная васкулопатия) полиоргананная недостаточность, развивающаяся вследствие рецидивирующих тромбозов в сосудах различных органов в течение короткого промежутка времени.
1. Повторяющаяся гибель плода на ранних сроках беременности 2. Тромбозы сосудов плаценты 3. Задержка внутриутробного развития плода в связи с фето-плацентарной недостаточностью 4.Артериальные и венозные тромбозы 5. Рано возникающий тяжелая прэклампсия, Hellp -синдром.
Частота встречаемости АФС среди пациенток с привычным невынашиванием беременности составляет 27-42%. Без адекватной терапии у пациенток с АФС погибает до 90% беременностей.
приводит действие аутоантител(волчаночного антикагулятора и антикардиолипиновыхантител)на эндотелий сосудов, вызывающее снижение его а нтиромбогенной активности, и действие на тромбоциты, приводящее к их гиперагрегации. Развиваются плацентарные инфаркты, фето- плацентарная недостаточность, нарушается имплантация плодного яйца, ухудшается оксигенация и питание плода.
Под действием аутоантител ингибируется синтез простоциклина в эндотелиальных клетках, что нарушает соотношение простоциклина и тромбоксана. Тромбоксан обладает выраженным вазоконстрикторным действием и стимулирует агрегацию тромбоцитов, что ведет к повышенному тромбообразованию.
1. Клинические критерии: -сосудистые тромбозы- один или более клинических эпизодов артериальных и венозных тромбозов в любых органах и тканях (инфаркты миокарда, инсульты, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ТЭЛА, тромбоза сосудов сетчатки) у женщины моложе 45 лет) -особенности акушерского анамнеза а) одна или более неясная смерть морфологически здорового плода старше 10 недель беременности б)одни или более преждевременные роды морфологически здоровым новорожденным до 34 недель беременности из-за тяжелого позднего гестоза или фето-плацентарной недостаточности в)три и более случаев спонтанных выкидышей до 10 недель беременности после исключения анатомических, гормональных и генетических причин
2. Лабораторные критерии: а)наличие антикардиолипиновых антител в среднем или высоком титре 2 и более раз подряд при исследовании с интервалом в 6 недель б) присутствие волчаночного антикоагулянта в плазме 2 и более раз подряд при исследовании с интервалом в 6 недель
У беременных с АФС изменены показатели гемостаза – значительно выше агрегация тромбоцитов, уже в первом триместре фиксируется гиперкоагуляция в плазменном звене гемостаза
При УЗИ обнаруживаются инфаркты, кисты плаценты, истончение и уменьшение плаценты или признаки плацентита. При допплерометрическом исследовании возможно выявление признаков нарушения маточно-плацентарного кровотока. Данные КТГ плода обычно свидетельствуют о его хронической гипоксии.
Коррекция гемостаза 1. При гиперкоагуляции в плазменном звене и появлении маркеров внутрисосудистого свертывания применяются низкомолекулярные гепарины –фраксипарин по 0,3 п\к. или клексан. Возможно применение гепарина в малых дозах- до 15000 ЕД 2. Малые дозы аспирина до 100 мг в сутки. 3.При гиперфункции тромбоцитов назначаются антиагреганты – курантил, теоникол, трентал
4.С целью профилактики невынашивания беременности (основная задача у беременных с ФЛС) применяется внутривенный иммуноглобулин, содержащий определенные антитела, которые связывают у пациенток аутоантитела к фосфолипидам, нарушая тем их патогенное воздействие и ускоряя их вывод с помощью ретикуло-эндотелиальной системы. Схема введения – 400 мг\кг в течение 5 дней каждого месяца.
5.Используются эфферентные методы лечения – плазмаферез, который позволяет нормализовать реологические свойства крови, снизить гиперкоагуляцию, уменьшить дозу гепаринов. Плазмаферез может быть использован и при подготовке к беременности и во время беременности.
6.С первого триместра беременности проводится профилактика и лечение фето-плацентарной недостаточности – внутривенное введение актовегина, инстенона, назначение эссенциале, троксевазина, натурального прогестерона –утрожестана, метаболическая терапия.
Сроки и способы родоразрешения зависят в основном от состояния плода. При родоразрешении через естественные родовые пути необходим тщательный кардио-мониторный контроль в связи с наличием ХВГП, высокого риска преждевременной отслойки плаценты, развития острой гипоксии плода на фоне хронической.
Необходимо исследование гемостаза непосредственно перед родами или в родах для прогнозирования возможности кровотечения. В послеродовом периоде возрастает риск тромбоэмболических осложнений, поэтому наблюдение за состоянием родильницы должно быть особым. Контроль гемостаза проводится на 3 и 5 сутки после родов. Обычно назначается 10-дневный курс гепаринотерапии по 10-15 тыс. ЕД в сутки, лечение аспирином по 75-100 мг. в сутки.
следует особо контролировать в течение 5-6 недель после рождения – времени возможного проявления внутриутробного вирусного инфицирования. Необходимо наблюдение невролога и нейросонография головного мозга. Родильнице целесообразно раз в полгода исследовать систему гемостаза.
1.Насколько вы оцениваете организованность и пунктуальность преподавателя ( 0 – 10) 2 Насколько доступно излагается учебный материал (0 – 10) 3.Как вы оцениваете доброжелательность и тактичность преподавателя (0 – 10)(0 – 10) 4.Насколько Вы оцениваете культуру речи преподавателя (0 – 10) 5. Разъясняет ли преподаватель сложный материал (да, нет) 6.Интересно ли Вам на занятиях (да, нет) 7. Насколько объективно преподаватель оценивает знания студентов( 0 -10) 8.Принуждали ли Вас приобретать методические пособия на кафедре (да, нет) 9.Были ли случаи проведения одним преподавателем занятий с двумя группами одновременно (да, нет) 10.Были ли случаи отмены занятий преподавателем (да, нет) 11.Как часто Вы посещаете образовательный портал для подготовки к занятиям (Никогда, редко, часто, очень часто)
