Асфиксия новорожденного. . Родовая травма
Гипоксия- патологический симптомокомплекс,который обусловлен О2 недостаточностью. – ………………………………………………… первичная (внутриутробная – обусловленная патологией матери) вторичная ( постнатальная - результат патологии ребенка )
Асфиксия новорожденного….. - заболевание-прямое следствие внутриутробной гипоксии и гиперкапнии(т.е эти состояния являются предпосылкой диагноза «асфиксия» в анте-интранатальном периоде и характеризуется нарушением функции жизненноважных органов и систем у ребенка.
Снижение О2-транспортной функции крови матери Нарушение кровообращения у матери(соматическая патология) Нарушение маточного кровообращения Нарушение кровообращения в плаценте Нарушение кровообращения в пуповине Заболевания плода
Этиологические факторы Антенатальные Сахарный диабет у матери; Артериальная гипертензия; Анемия, изосенсибилизация; Кровотечения ІІ-ІІІ триместров; Инфекция матери; Многоводие, маловодие; Лекарства, наркотики, алкоголь, никотин; Переношенность; Многоплодная беременность
Этиологические факторы асфиксии ІІ. Нарушение фето -плацентарного кровообращения : истинные узлы пуповины; т угое обвитие пуповиной вокруг шеи; выпадение петель пуповины; П реждевременная отслойка плаценты; п редлежание плаценты; аномалии родовой деятельности.
Э тиологические факторы Интранатальные: Кесарево сечение; Накладывание щипцов; Аномальне предлежания плода; Индуцированные/стремительные роды; Затяжные роды ( > 24 час, >2 час ); Длительный безводный период; Мекониальное загрязнение вод;
Органы-мишени при асфиксии ЦНС (гипоксическое поражение ЦНС) Сердечно-сосудистая система (ишемия миокарда,серд.недост-ность) Легкие ( СДР, легочное кровотечение) Почки Пищеварительный тракт (ЯНЭК) Печень Система гемостаза
Патоморфологические изменения при гипоксии, асфиксии: Отек мозга Геморрагический инфаркт (кровоизлияние) Лейкомаляция
Асфиксия новорожденного І. По времени развития: Антенатальная Интранатальная Сочетанная ІІ. По тяжести: Умеренная Тяжелая
Оценка ……….. по шкале Аппгар ….: 1 - ая мин. - тяжесть в / у гипоксии; 5 -ая мин. - эффективность реанимационных мероприятий; 10 -ая мин. - э ффективность интенсивной терапии ;
Вирджиния Апгар
Для лёгкости запоминания необходимых критериев оценки состояния новорождённого, Вирджиния Апгар воспользовалась пятью буквами своей собственной фамилии: Appearance — внешний вид (цвет кожных покровов); Pulse ( Heart Rate ) — пульс ребёнка (частота сердечных сокращений); Grimace ( Response to Stimulation ) — гримаса, возникающая в ответ на раздражение; Activity ( Muscle Tone ) — активность движений, мышечный тонус; Respiration — дыхательные движения.
Классификация асфиксии новорожденного. Согласно Международной классификации болезней (МКБ) IX пересмотра (Женева, 1980), в зависимости от тяжести состояния ребенка при рождении,выделяют : 1. Асфиксию средней тяжести (умеренная) - 4-6 баллов на первой минуте, к пятой - 8-10 баллов 2. Тяжелую асфиксию- 0-3 балла по шкале Апгар на 1-й минуте, к 5-й - менее 7 баллов
Критерии диагноза асфиксия новорожденного: 1) низкая оценка по шкале Аппгар на 1 и 5 мин. (меньше 7 баллов); 2) нарушение функции жизненно важных органов – ЦНС,дыхания, сердечно-сосудистой, мочевыделитльной, желудочно-кишечного тракта; 3) ацидоз в пуповинной крови (рН < 7,2 )
Основные синдромы поражения ЦНС Повышенной возбудимости Угнетения Судорожный Гипертензивно - - гидроцефальный Двигательных расстройств Вегето-висцеральных нарушений
Периоды постгипоксического. поражения ЦНС. острый - 7 - 10 дней – до 1 мес. ранний восстановительный - с 1 месяца до 3 мес. поздний восстаовительный – после 3 мес. до года
Асфиксия новорожденного, интранатальная, тяжелой степени. Пример клинического диагноза Поражение ЦНС, гипоксически-ишемического генеза, с-м угнетения, острый период.
Остаточные явления Параличи, парезы Олигофрения Задержка психомоторного развития Судороги, эпилепсия Вторичный иммуннодефицит (инфекционные, рецидивирующие заболевания)
Остаточные явления
это нарушение целостности и расстройство функции тканей и органов новорожденного, которые возникают во время родов
Ягодичное и другие аномальные положения плода Макросомия ( крупный плод ), переношенность. Затяжные или стремительные роды Большие размеры головки плода Недоношенность, инфантилизм плода Олигогидроамнион (маловодие) Аномалии развития плода Увеличение ригидности родовых путей (немолодые первородящие, избыток витамина D во время беременности) Акушерская помощь
Родовые травмы могут быть разными, как по тяжести, так и по месту повреждения. Условно их разделяют по локализации: 1. Родовые травмы кожи, мягких тканей. 2. Родовые травмы мышц. 3. Родовые травмы костей. 4. Родовые травмы периферической нервной системы. 5. Родовые травмы головного и спинного мозга.
Петехии, экхимозы, ссадины Родовая опухоль Кровоизлияние под апоневроз Кефалогематома
Симптомы Кефалогематома Родовая опухоль Локализация Ограничена одной костью Переходит на соседние кости Пульсация - + Болезненность - + Флюктуация + - Изменение размеров в первые дни Увеличивается Уменьшается Синюшность кожи - +
Перелом ключицы Перелом плечевой кости Перелом бедренной кости
Паралич n. facialis : расширение глазной щели – лагофтальм, или “заячий глаз”, веки не смыкаются полностью, при пробе зажмуривания глазное яблоко смещается вверх и видно белковую оболочку под радужкой – феномен Белла. На стороне поражения уголок рта опущенный, неподвижный, припухший, носогубная складка отсутствует, слезотечение, асимметрия рта при крике
Параличи плечевого сплетения ( plexus brachialis ) Верхний тип паралича ( Дюшена-Эрба ) : возникает в результате поражения верхнего первичного пучка плечевого сплетения или шейных корешков, которые начинаются с сегментов С V -С VI спинного мозга, нарушается функция проксимального отдела верхней конечности Нижний дистальный паралич ( Дежерин-Клюмпке ) : возникает в результате поражения среднего и нижнего пучков плечевого сплетения или корешков, которые начинаются от С VII -Т I сегментов спинного мозга, нарушается функция дистального отдела руки в результате пареза сгибателей предплечья, кисти, пальцев
Тотальный паралич верхней конечности (паралич Керрера ) : наблюдается при поражении нервных волокон всего плечевого сплетения или корешков, которые выходят с С V -Т I сегментов спинного мозга
Парез диафрагмы (синдром Кофферата ) – ограничение функции диафрагмальной мышцы в результате травматического или диспластического поражения С ІІІ -С IV сегментов спинного мозга, их корешков или травмы диафрагмального нерва, чаще левого
Травма спинного мозга Лечение. Иммобилизация спинного мозга, в тяжелых случаях вытяжение. Если ребенок не погиб в остром периоде (7-10 дней), назначают длительную восстановительную терапию (ЛФК, массаж, физиотерапия, электростимуляция, медикаментозные препараты – алоэ, АТФ, пирогенал, дибазол, витамины группы В, галантамин, прозерин, энцефабол, липоцеребрин и др.)
Внутричерепная родовая травма новорожденных 1. Эпидуральные ( экстрадуральные ) – т.е. между внутренней поверхностью черепа и твердой мозговой оболочкой. Их еще называют внутренней кефалогематомой ( cephalohaematoma internum ). 2. Субдуральные – обычно результат разрыва вен, которые впадают в sinus sagitalis superior. Нередко они возникают в результате разрыва мозжечкового намета ( tentorium cerebelli ). Эти кровоизлияния обычно односторонние и составляют 28 % всех кровоизлияний. 3. Субарахноидальные – наиболее частые (до 55 %) кровоизлияния, которые возникают в мягкой мозговой оболочке и субарахноидальном пространстве, обычно двухсторонние. 4. Интравентрикулярные – около 12 % всех кровоизлияний. Чаще локализуются в боковых желудочках, реже – в третьем и четвертом желудочках мозга. 5. Кровоизлияния в вещество мозга наблюдается редко, преимущественно у недоношенных детей. Обычно локализуются в области v. terminalis под эпендимой. 6. Комбинация различных видов кровоизлияний
Клинические проявления: 1. Поражение ЦНС (общие и очаговые симптомы). 2. Поражение внутренних органов (недостаточность: дыхательная, сердечная, сосудистая, надпочечниковая). 3. Метаболические нарушения (КЩР, гемодинамические, водносолевого обмена). 4. Нарушение иммунитета
Лечение новорожденных с ВЧМТ 1. Полный покой. 2. Специальное положение (поднятый головной конец, голова фиксирована, краниоцеребральная гипотермия). 3. Кормление зондом. 4. Гемостатические средства. 5. Дегидратационная терапия. 6. Устранение деффицита калия, метаболического ацидоза, улучшение микроциркуляции. 7. Борьба с дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами, дисфункцией надпочечников. 8. Противосудорожная терапия. 9. Повторные люмбальные пункции для санации спинно-мозговой жидкости
1. Парезы и параличи. 2. Детский церебральный паралич. 3. Эпилепсия. 4. Гидроцефалия. 5. Умственное отставание
1. Анамнез беременности и родов. 2. Наличие общемозговой и очаговой симптоматики. 3. Спинно-мозговая пункция. 4. Офтальмоскопия. 5. Нейросонография. 6. Диафаноскопия. 7. Реоэнцефалография. 8. Эхоэнцефалография. 9. Компъютерная томография.
Кровоизлияния в сетчатку при субдуральной гематоме
1. Оздоровление беременной женщины. 2. Выбор оптимальной тактики при родах. 3. Правильном подходе к новорожденному с подозрением на родовую травму, бережной реанимации детей
Сестринский процесс при родовой травме и постгипоксическом поражении ЦНС у ребёнка. Своевременно выявлять проблемы и удовлетворять жизненные потребности ребенка с поражением ЦНС. Возможные проблемы ребенка: • нарушение дыхания и других жизненно важных функций вследствие гипоксии; • нарушение питания вследствие расстройства глотательного и сосательного рефлексов; • нарушение процессов терморегуляции; • нарушение двигательной активности; • нарушение формулы сна; • высокий риск развития иммунодефицитных состояний,
присоединения госпитальной инфекции; • развитие психоневрологических заболеваний (олигофрении, эпилепсии, гидроцефалии и др.); • поражение опорно-двигательного аппарата (детский церебральный паралич, парезы, параличи); • нарушение полового развития, репродуктивной функции; • высокий риск инвалидизации ; • угроза для жизни.
Возможные проблемы родителей: • тревога за ребенка при получении информации о родовой травме у ребенка; • трудность осознания и адекватной оценки случившегося; • страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания; • чувство вины перед ребенком; • преждевременное горевание ; • ситуационный кризис в семье.
Сестринское вмешательство. Помочь родителям восполнить дефицит знаний о факторах риска развития родовой травмы, особенностях течения, возможном прогнозе. Создать комфортные условия для ребенка в палате интенсивной терапии, поддерживать оптимальный температурный режим, создать возвышенное головное положение в кроватке (под углом 300), использовать теплое стерильное белье, соблюдать асептику и антисептику с целью профилактики внутрибольничной инфекции. Обращаться с ребенком с большой осторожностью, как можно меньше тревожить, все процедуры выполнять бережно, по возможности, не вынимая из кроватки.
Проводить мониторирование состояния : регистрировать характер дыхания, ЧСС, АД, отмечать наличие возбуждения или сонливости, судорог, срыгиваний, рвоты, анорексии, появление патологических рефлексов и неврогических симптомов. Осуществлять специализированный уход за ребенком, постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости (питание, инфузионная терапия), контролировать массу тела, измерять температуру каждые 2 часа; проводить смену положений, ревизию и туалет кожных покровов, слизистых оболочек. Своевременно оказывать доврачебную помощь при возникновении первых признаков неотложных состояний (судороги, гипертермия и др.), выполнять назначения врача. Оценивать эффективность проводимой терапии, вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Взаимодействовать в бригаде с лечащим врачом и другими специалистами.
Обеспечить ребенка адекватным его состоянию питанием и подобрать соответствующий способ кормления (грудью матери или грудным сцеженным молоком из ложечки или из бутылочки, а при тяжелом состоянии – парентеральный или зондовый). Кормить нужно медленнее, малыми порциями, делать частые перерывы, выбрать правильное положение при кормлении (возвышенное положение). Обучить родителей уходу за проблемным ребенком в домашних условиях. Они должны знать первые признаки обезвоживания, повышения внутричерепного давления и уметь оказывать самостоятельно доврачебную помощь при рвоте, судорогах. Рекомендовать регулярно проводить гигиенические и лечебные ванны (чередовать хвойные или соленые, с настоем валерианы или пустырника, температура воды – 38-37,50С, понижать ее на 0,5-10С каждые 2-3 недели), ввести курсы гимнастики и массажа (по возможности обучить родителей основным приемам).
Убедить родителей постоянно проводить ребенку курсы восстановительной терапии, контролировать уровень интеллектуального развития, правильно оценивать уровень его способности и возможности. В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую деятельность, в соответствии с возрастом и состоянием подбирать игры и игрушки. Дальнейшее лечение ребенка с тяжелой внутричерепной родовой травмой должно быть комплексным, длительным и этапным. Нужно как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка, по возможности развивать его увлечения, хобби. Проконсультировать родителей по вопросам прохождения врачебно-экспертной комиссии с целью оформления документов для получения пособия по инвалидности.
Помочь семьям, имеющим таких детей, объединиться в группу родительской поддержки для решения вопросов их воспитания, обучения, реабилитации и пр. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком врачами – педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими по показаниям.
