АСПИРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ. АНАЛИЗ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ
Аспирация инородного тела Аспирация, ассоциированная с гастроэзофагальным рефлюксом Утопление
неэффективный кашель затрудненное дыхание инспираторная одышка стридор цианоз кожи и слизистых свистящие хрипы на выдохе хронический кашель
Вдох Выдох а - частичная обтурация б – обтурация по типу клапана в - полная обтурация просвета бронха воздух свободно проходит мимо ИТ воздух не проходит ВДОХ – воздух проходит мимо ИТ, ВЫДОХ – ИТ перекрывает просвет, препятствуя выходу воздуха
носовые ходы гортань обтурация, ларингоспазм трахея обтурация, ларингоспазм бронхи синдром внутригрудного напряжения ткань легкого плевральная полость
фиксированные – инородные тела прочно располагаются в просвете бронха и практически не смещаются при дыхании баллотирующие – не фиксированы в просвете и при дыхании могут перемещаться из одних отделов дыхательной системы в другие ОПАСНО: 1. развитие ларингоспазма при ударе ИТ о голосовые связки 2. ущемление ИТ в голосовой щели
жалобы осмотр физикальные методы рентгенография бронхоскопия компьютерная томография
Надгортанник Подъязычная кость Мягкое небо – язычок Передняя дуга С1 Черпаловидно– надгортанные складки Воздух Трахея Ларингоскопическая картина нормальной гортани на вдохе. Голосовые складки максимально разведены.
кашель, инспираторная одышка, возможна афония, кровохаркание, коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание 10-30 минут уменьшение симптоматики истощение защитных рефлексов (успокоение) смещение инородного тела ( чередование одышки с периодом покоя)
Инородное тело гортани. Прямая и боковая проекции гортани.
Охриплость голоса Лающий кашель Инспираторный стридор Инспираторная одышка Чаще развивается после удаления инородного тела гортани Показана повторная ларингоскопия для удаления оставшихся частиц инородных тел
кашель, инспираторная одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки, акроцианоз, коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание баллотирующее инородное тело минимальная физикальная картина в периоде ремиссии рефлекторный спазм мельчайших бронхиол фиксированное в области бифуркации ателектаз легкого клапанный стеноз обтурационная эмфизема
Набухание слизистой оболочки трахеи и бронхов Увеличение секрета Вторичное присоединение инфекции На 2-3 день после аспирации – сухой кашель = > слизистая мокрота => гнойная мокрота
Тяжесть состояния Неэффективный кашель Эффективный кашель Без сознания 1) Осмотреть полость рта и устранить инородное тело если это возможно 2)Открыть дыхательные пути 3) 5 вдуваний 4) массаж и вентиляция 15/ 2 или 30/2 5) каждые 2 минуты осматривать полость рта и по возможности устранять инородное тело В сознании Ребенок до 1 года 1) 5 ударов по спине 2) : 5 вдавливаний в области груди Ребенок: старше 1 года 5 вдавливаний в область брюшной полости (Геймлих) Вызывать кашель Продолжать до тех пор, пока не произойдет устранение обструкции или кашель не будет эффективным Алгоритм устранения обструкции дыхательных путей у грудных детей и детей старшего возраста. эффективный кашель : слизь и инородное тело отхаркивается после нескольких толчков кашля; неэффективный : продолжительный приступообразный кашель без выделения слизи и инородного тела
Техника у ребенка старше одного года в сознании 5 ударов по спине 5 абдоминальных вдавливаний Алгоритм устранения обструкции дыхательных путей у грудных детей и детей старшего возраста.
Обструкция дыхательных путей инородным телом Техника у грудного ребенка в сознании 5 ударов по спине 5 вдавливаний в области нижней трети грудины Продолжать до тех пор, пока обструкция не исчезнет или пока не потеряет сознание
Грудной ребенок и ребенок старше одного года без сознания 03 03 Уложить ребенка на твердую поверхность Вызвать 03, не оставляя пострадавшего Открыть рот и удалить инородное тело если это возможно Открытие и поддержание дыхательных путей Производить вентиляцию 5 вдуваниями Начинать БСЛР без дополнительной оценки состояния и продолжать в течение 1 минуты Вызвать 03, если это не было сделано Продолжать БСЛР в ожидании специализированной бригады Алгоритм устранения обструкции дыхательных путей у грудных детей и детей старшего возраста.
небольшое инородное тело, фиксированное скудная симптоматика ребенок спокоен, постоянный кашель позднее обращение к врачу осложнение ЗУБ В ПРАВОМ БРОНХЕ
обтурация крупного бронха ателектаз АУСКУЛЬТАТИВНО: ослабленное дыхание, укорочение перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, « немое » легкое смещение средостения в пораженную сторону тяжелое состояние пациента КЛИНИЧЕСКИ: Повторные приступы кашля, асфиксии, рвота, одышка,бронхиальный стридор Ателектаз левого лёгкого
Девочка Н. 3 года Анамнез: больна в течение месяца (2.10.) – кашель первоначально сухой, затем влажный. Температура не повышалась. Со слов мамы около месяца назад в дет. саду отмечалась повторная рвота во время еды. Наблюдалась амбулаторно. Получила 3 курса антибактериальной терапии: амоксициллин/клавунат, азитромицин, цефазолин), общий ан. крови и мочи без особенностей При осмотре: состояние средней тяжести, Т-36,7; одышка экспираторного характера, ЧД- 44 в мин., участие вспомогательной мускулатуры в покое. При аускультации: обилие сухих свистящих хрипов по всем полям. Ребёнок госпитализирован в стационар с ДИАГНОЗОМ ?
Бронхообструктивный синдром Бронхиальная астма, приступный период Пневмония Подозрение на инородное тело бронхов
Рентгенография лёгких: вздутие правого лёгкого без значительного смещения средостения 2. Компьютерная томография: инородное тело в просвете правого главного бронха Инородное тело удалено при бронхоскопии Окончательный диагноз: ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ПРАВОГО ГЛАВНОГО БРОНХА
клапанная обтурация крупного бронха эмфизема Левостронняя эмфизема. Средостение и правое легкое компрессированы перераздутым левым легким. смещение средостения в здоровую сторону при вдохе тяжелое состояние пациента
обтурация долевого бронха (чаще правый нижнедолевой) долевой ателектаз смещение средостения отсутствует состояние пациента Удовлетворительное (тяжёлое состояние наблюдается во время аспирации) Кашель сухой, затем влажный локальная физикальная симптоматика Ателектаз нижней доли правого лёгкого
Девочка 2г 4мес. Жалобы : редкий сухой кашель, свистящее шумное дыхание, температура N. Анамнез: больна около 3 недель, со слов матери у ребёнка около 3 нед. назад во время игры был эпизод приступообразного кашля, цианоз губ. Остановки дыхания не отмечалось. Через 2 дня повышение Т до 38,5, кашель. Лечились симптоматически без обращения в поликлинику. Мама самостоятельно проводила ребёнку антибактериальную терапию. Поводом для обращения в поликлинику явился сохраняющийся сухой кашель и свистящее дыхание При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 36,7 °С, пульс 136 ударов в мин, дыхание компенсировано в покое и при физической нагрузке, бесшумное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, одышки нет. Отмечается редкий сухой кашель. При аускультации дыхание ослаблено справа, сухие свистящие хрипы.
Пикфлоуметрия Рентген грудной клетки Бронхоскопия Лабораторные исследования
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции правый купол диафрагмы частично релаксирован, левый расположен обычно, в нижней доле правого легкого инородное тело металлической плотности размером 0,2ґ1,9 см. Легочный рисунок средней доли справа обеднен за счет эмфиземы Окончательный диагноз: ИНОРОДНОЕ ТЕЛО НИЖНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЁГКОГО БРОНХОСКОПИЯ : При осмотре в правом нижнедолевом бронхе выявлено инородное тело - шуруп шляпкой вверх, плотно вклиненный в просвет сегментарного бронха, слизистая оболочка вокруг несколько отечна, отмечается рост грануляционной ткани. Произведено удаление инородного тела
Елочные бусы в нижнедолевом бронхе (указаны стрелкой) Нижнедолевой ателектаз левого легкого Нижнедолевой ателектаз левого лёгкого (орех в долевом бронхе ) Ателектаз средней доли правого легкого (металлическая кнопка в среднедолевом бронхе)
Инородные тела из бронхов удаляют методом трахеобронхоскопии бронхоскопом системы Фриделя под эндотрахеальным наркозом. Положение бронхоскопа при верхней бронхоскопии (схема )
прогноз самопроизвольное выделение при кашле редко непосредственно после аспирации (ИТ гортани или трахеи) постепенно перемещение инородного тела к периферии уменьшение симптоматики осложнения БЛАГОПРИЯТНЫЙ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ
уменьшение симптоматики со временем многократная рвота выкашливание или удаление инородного тела выкашливание проглатывание излечение неровная поверхность инородного тела, органический состав поддержание воспалительного процесса
эмфизема средостения бронхоэктазы абсцесс лёгкого пневмоторакс
повреждения плевры при трахеотомии или травмы трахеи и бронхов ИТ. 2. Эндоскопическое удалении инородного тела 3. резкого повышения внутрибронхиального давления при оказании помощи Вследствие чрезвычайной тонкости альвеолярных стенок происходит субплевральный разрыв с распространением воздуха по межуточной ткани по ходу бронхов и сосудов лёгкого в сторону корня в средостение
эмфизема подкожной клетчатки шеи и передней поверхности груди компрессия средостения сдавление полых вен правого предсердия и уменьшению лёгочной вентиляции венозный застой в крупных венах, в органах – экстраперикардиальная тампонада Одышка, цианоз, втяжение уступчивых мест, приглушены сердечные тоны, сердечная тупость не определяется
атония стенки бронха дилатация бронха гипертрофия мышечного слоя снижаются процессы вентиляции, газообмена, кровообращения нарушение мукоцилиарного клиренса
постоянный влажный кашель с гнойной мокротой, признаки хронической интоксикации и гипоксии с нарушением дыхания Локальная симптоматика притупление перкутороного звука (кроме средней доли), разнокалиберные влажные хрипы (больше утром ) а - деструктивный процесс в легком ниже инородного тела (пружины) б - бронхограмма после удаления ИТ, мешотчатые бронхоэктазы в нижней доле правого легкого
Метастатические = > занос инфекции гематогенным путём из другого гнойно-септического очага Постпневмонические = > абсцедирование пневмонического очага Обтурационные = > вследствие непосредственного воздействия инородных тел
пневмонический ателектаз развитие нагноения острая пневмония пролежень гнойное расплавление ткани с образованием полости Выход инородного тела в полость нарушение бронхиальной проходимости инородным телом
тяжелое общее состояние хрипы не выявляются Лихорадка упорная мало мокроты Аускультативно- отсутствие дыхания рентгенологически – ателектаз или затемнение после прорыва до прорыва отделение большого количества мокроты влажные хрипы рентгенологически – полость с уровнем
открытый клапанный напряженный пневмоторакс
Клинические симптомы: коробочный перкуторный звук ослабленное дыхние с поражённой стороны острая дыхательная недостаточность резкое повышение внутриплеврального давления травма бронха или паренхимы лёгкого при эндоскопическом удалении ИТ расплавление лёгочной ткани гнойно-деструктивным процессом в связи с ИТ.
1. 2.
№ 1 № 2
пункции, при напряженном пневмотораксе – дренаж с постоянной аспирацией (эффективность 95-97%) хирургическое лечение при продолжающемся гемотораксе или неудаче дренирования (летальность менее 1 %) антибиотикотерапия Материал: Ангиокатетер (1 4-18 G) Шприц Соединительные трубки система для аспирации и клапан (водяной или Бюлау)
Гастроэзофагальный рефлюкс Трахеопищеводный свищ Пороки развития желудочно-кишечного тракта Диафрагмальная грыжа Парез мягкого неба. Дисфагия, возникшая в результате пареза глотательных мышц и нарушения координации акта глотания
Клинические симптомы: Кашель Спазм гортани Учащение дыхания Втяжение грудной клетки ОДН при развитии отёка лёгких Физикальные данные: Грубые хрипы на выдохе Экспираторные свистящие хрипы снижение пневмотизации по типу «снежной бури» (из-за многофокусной инфильтрации).
Несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении пациентов с инородными телами дыхательных путей, данная проблема по- прежнему является актуальной прежде всего из-за возможности развития тяжелых осложнений, порой приводящих к смертельному исходу, которые почти всегда связаны либо с запоздалой диагностикой, либо с применением неправильной врачебной тактики
