Подготовили: студенты 502 группы Шереметьева Е.Д., Фомин В.Д.
– это состояние, при котором легкие не в состоянии обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови, т.е. доставку достаточного количества О₂ в артериальную кровь и/или выведение соответствующего количества СО₂ из венозной крови в альвеолы. Возникает гипоксемия и возможна гиперкапния.
Диагностическим критерием ОДН является РаО ₂ <50 мм рт. ст. РаСО ₂ >50 мм рт. ст. (при отсутствии внутрисердечного шунтирования) Диагноз может также устанавливаться только на основании клинических данных.
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей “экспираторное” строение грудной клетки низкие абсолютные величины дыхательного объема физиологическое тахипноэ узкие дыхательные пути слабость дыхательных мышц меньшая активность сурфактанта
Гипоксемическая Гиперкапническая Смешанная низкое РаО ₂ в сочетании с нормальным или слегка сниженным РаСО ₂ ↓ РаО ₂ при ↑ РаСО ₂ в результате первичной гипервентиляции с последующим резким ↓ V вентиляции и выраженной гиперкапнией гипервентиляция и ↑ альвеоло -капиллярного градиента, гипоксемия< гипоксемической ОДН
недостаточная вентиляция нарушение вентиляционно- перфузионных отношений внутрилегочное шунтирование справа налево нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии Чаще всего ОДН возникает при: новорожденные - с недоношенностью и пороками сердца и лёгких 1-2 года – респираторные инфекции и заболевания сердца 7-12 лет –бронхиальная астма
слабость потливость
тахипноэ или брадипноэ ослабление или отсутствие дыхательных шумов цианоз парадоксальное дыхание раздувание крыльев носа “кряхтящий” выдох свистящее дыхание
тахи - или брадикардия гипер - или гипотензия аритмия парадоксальный пульс остановка сердца
отек диска зрительного нерва энцефалопатия “порхающий” тремор кома
При появлении у ребенка одного или нескольких клинических признаков дыхательной недостаточности необходимо провести анализ газового состава крови Нормальные показатели газового состава крови у детей:
Центральный Периферический Цианоз может отсутствовать у больных с анемией до появления тяжелой гипоксемии
I. Клинические: тахипноэ или брадипноэ, апноэ парадоксальный пульс уменьшение или отсутствие дыхательных шумов стридор, свистящее дыхание втяжение уступчивых мест грудной клетки и участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры цианоз при дыхании смесью с содержанием 40% кислорода (исключить врожденный порок сердца) нарушения сознания различной степени
РаО2 < 60 мм рт. ст. при дыхании смесью с содержанием 60% кислорода (исключить врожденный порок сердца) РаСО2 > 60 мм рт. ст. рН артериальной крови <7,3 ЖЕЛ < 15 мл/кг максимальное инспираторное давление < 25 см вод. ст
сужения внутреннего просвета ДП ( подсвязочный стеноз, опухоль, ларингомаляция и др.) наружные сдавливания и повреждения: сосудистое кольцо, цистогигрома родовая травма 1. Врождённые заболевания
неврологические расстройства аномалии черепно-лицевой области гипокальциемия
инфекции ( эпиглоттит, заглоточный абсцесс, ангина Людвига и др.) травма ( постинтубационный отек, посттрахеостомический стеноз) ожоги ДП (термический или химический)
аспирации инородных тел системные нарушения опухоли неврологические повреждения хроническая обструкция верхних ДП гипертрофический тонзиллит и аденоиды
восстановление проходимости верхних ДП ликвидация бронхиальной обструкции коррекция метаболических нарушений антибактериальная терапия
- это опасное заболевание гортани, чаще всего вызываемое гемофильной палочкой типа b, ведущее к ОДН обструктивного типа, заболевают обычно дети в возрасте 2–12 лет
фонации затруднение при глотании увеличение t° тела Симптомы могут быстро прогрессировать до полной непроходимости ДП, развивающейся в течение 4–6 ч
темно-вишневая инфильтрация корня языка отечный и воспаленный надгортанник Диагноз устанавливают при прямом осмотре глотки и гортани
отечные черпаловидные хрящи воспаленные надсвязочные структуры Это исследование может вызвать у ребенка ларингоспазм, требующий немедленного вмешательства
наличие тени надгортанника, увеличенного в объеме закругленный и утолщенный край черпалонадгортанных складок
Транспортировку осуществляют только в положении сидя. Парентерально вводят амоксициллин/ клавуланат (40 мг/кг/ сут ) или цефтриаксон (100–200 мг/кг/ сут ) При необходимости проводят интубацию трахеи, в качестве крайней меры может быть применена трахеостомия
Вызывают вирусы гриппа А, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус и аденовирусы, дифтерия и другие бактериальные инфекции, химический ожог при отравлениях Наблюдается у детей в возрасте от 1 до 6 лет и возникает на 1–2-е сутки респираторной инфекции
отек гортани ниже голосовой щели (инспираторный стридор ) стенозирующий ларинготрахеит
↓ диаметра ДП ↑ сопротивление потоку воздуха ↑ работа дыхания тахипноэ вовлекаются дополнительные группы мышц при прогрессировании обструкции возможно нарушение газообмена гипоксемия цианоз гиперкапния Поздние признаки крупа, которые могут быть предвестниками полной непроходимости ДП и остановки дыхания!
ясное сознание беспокоен инспираторная одышка кожные покровы обычной окраски ЧСС > возрастной нормы на 5-10%
втяжение уступчивых мест грудной клетки стридорозное дыхание слышно на расстоянии при возбуждении периодически возникает цианоз ЧСС > нормы на 10–15%
возникает аритмичное дыхание на фоне выраженного удушья выпадение пульса на вдохе пароксизмальная тахикардия РаО ₂ ↓ до 70 мм рт. ст. постоянный акроцианоз кожи и слизистых сознание спутанное, ребенок заторможен
поверхностное аритмичное дыхание разлитой общий цианоз брадикардия кома асфиксия РаО ↓ падает ниже 70 мм рт. ст.
Интенсивную терапию ОДН надо начинать с ингаляций крупнодисперсных аэрозолей При стенозе гортани I степени используют: седативные средства ( диазепам 4–5 мг/кг) паровые щелочные ингаляции оксигенотерапию увлажненным 40% О₂ глюкокортикостероиды (ГКС) – дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг внутримышечно (в/м) антибиотики широкого спектра действия
начинают с в/м или в/в введения ГКС ( дексаметазон 0,3–0,5 мг/кг или преднизолон 2–5 мг/кг) показаны ингаляционные ГКС (ИГКС) через небулайзер (суспензия будесонида 1–2 мг) оксигенотерапия увлажненным 40–100% О₂ антибиотики широкого спектра действия Антигистаминные препараты применяют только при сопутствующих аллергических состояниях
начинается с ингаляции 0,1% адреналина в дозе 0,01 мг/кг (или, в крайнем случае, инстилляции в носовые ходы в разведении 1 : 7–1 : 10) дексаметазон 0,6 мг/кг в/в проводят оксигенотерапию увлажненным 100% О₂ При нарастании гипоксии проводят интубацию трахеи и ИВЛ, если интубация трахеи невыполнима, производят трахеотомию. Госпитализация обязательна при любой степени крупа, транспортировка осуществляется с возвышенным положением верхней части туловища.
Бронхообструктивный синдром развивается при: бронхиальной астме, остром или хроническом обструктивном бронхите, бронхиолите, сердечной недостаточности, пневмониях, опухолях трахеобронхиального дерева, отравлении ФОС
С пазм гладкой мускулатуры бронхов О тек слизистой оболочки бронхов Г иперсекреция слизи К оллапс бронхиол из-за давления на них извне раздутыми альвеолами Д искинезия бронхов
э кспираторная одышка с вистящие хрипы на фоне локального ослабления дыхания в ыраженные нарушения газового состава крови
доказана вирусная этиология заболевания в сочетании с аллергическим фоном л идируют респираторный синцитиальный вирус, вирус парагриппа, риновирусы, возросла роль хламидийной и микоплазменной инфекций о бструктивный бронхит характерен для детей раннего возраста, а бронхиолит для детей первых месяцев жизни.
В незапно с гипертермии, одышки, выраженного беспокойства. Над легкими определяется коробочный перкуторный звук, на выдохе прослушиваются свистящие хрипы, усилена работа дыхательных мышц. Для бронхиолита характерны гипоксия ( PaO2 55–60 мм рт. ст.) метаболический и респираторный ацидоз.
шкала Флетчера
САЛЬБУТАМОЛ (2-6 лет 100-200 мкг, 6–12 лет 200 мкг, старше 12 лет 200–400 мкг) или ИПРАТРОПИЯ БРОМИД (2-6 лет 20 мкг, 6–12 лет 40 мкг, старше 12 лет 80 мкг) БЕРОДУАЛ ( ипратропия бромида + фенотерол) (младше 6 лет – 10 капель, 6–12 лет – 20 капель, старше 12 лет –20–40 капель) СИСТЕМНЫЕ ГКС (преднизолон 2–5 мг/кг в/м или в/в) и повторные ингаляции бронхолитиков При невозможности проведения ингаляций показано введение эуфиллина (2,4% раствор 4 мг/кг в/в капельно или струйно медленно на физиологическом растворе). ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ 40–60% кислородом, инфузионная терапия При выраженной ОДН проводят интубацию трахеи и ИВЛ с 100% кислородом.
Клиника: одышка, спастический кашель, затрудненное или свистящее дыхание. Спирометрия: снижение скорости выдоха, которое проявляется снижением объема форсированного выдоха за первую секунду ( ОФВ1 ) и пиковой скорости выдоха ( ПСВ ) Остро развившееся или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье
Эффект терапии оценивают через 20 мин, при недостаточном эффекте вводят повторные дозы бронхолитика и ИГКС. Лечение обострения БА При легком обострении: САЛЬБУТАМОЛ (ДАИ 100–200 мкг, через небулайзер 1,25–2,5 мг), ИПРАТРОПИЯ БРОМИД (ДАИ 20–40 мкг, через небулайзер 0,4–1 мл) или БЕРОДУАЛ (1–2 дозы с помощью ДАИ или 0,5–1 мл через небулайзер). При среднетяжелом обострении. ДАИ (1–2 дозы) или через небулайзер: САЛЬБУТАМОЛ 2,5 мг (2,5 мл) либо БЕРОДУАЛ 0,5 мл (10 капель) у детей до 6 лет и 1 мл (20 капель) у детей старше 6 лет. ГКС – ингаляционно СУСПЕНЗИЯ БУДЕСОНИДА 0,5–1 мг, парентерально – ПЕДНИЗОЛОН в дозе 1–2 мг/кг.
П ри легком обострении необходимо продолжить бронходилатационную терапию β ₂- агонистами каждые 4–6 ч в течение 24–48 ч. При среднетяжелом обострении возможен перевод на пролонгированные бронхолитики ( β ₂ - агонисты, метилксантины ) до нормализации клинических и функциональных данных. Необходимо назначить или скорректировать базисную противовоспалительную терапию.
При тяжелом обострении БРОНХОЛИТИКИ ( сальбутамол 2,5 мг или беродуал 0,5–1 мл) с интервалом 20 мин в течение 1 ч, затем каждые 1–4 ч, или проводится длительная небулизация. СИСТЕМНЫЕ ГКС – преднизолон в/в 60–120 мг или per os 2 мг/кг. Эуфиллин вводится внутривенно при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и ДАИ) или недостаточном эффекте терапии. При удовлетворительном эффекте продолжается небулайзерная терапия каждые 4–6 ч в течение 24–48 ч, повторно вводятся системные ГКС (1–2 мг/кг каждые 6 ч). При неудовлетворительном эффекте необходимо повторное введение системных ГКС в дозе 2 мг/кг в/в (суммарно до 10 мг/кг/ сут ) или per os (детям до 1 года – 1–2 мг/кг/ сут, от 1 до 5 лет – 20 мг/ сут, старше 5 лет – 20–60 мг/ сут ).
При астматическом статусе О ксигенотерапия 100% кислородом, М ониторирование АД,ЧСС, ЧДД, SaO2. После катетеризации вены вводится в/в преднизолон 2–5 мг/кг или дексаметазон 0,3–0,5 мг/кг, адреналин в разведении 1 : 1000 подкожно (максимальная доза – 0,3 мл). При отсутствии эффекта применяется в/в инфузия 2,4% раствора эуфиллина 4–6 мг/кг в течение 20–30 мин, с последующим продолжением в дозе 0,6–0,8 мг/кг/ч под контролем концентрации теофиллина в плазме. М ожет потребоваться интубации трахеи и проведения ИВЛ на фоне продолжения инфузионной терапии глюкозосолевыми растворами.
Симптомы: неэффек тивный кашель, инспираторную одышку с вовлечением вспомогательной мускулатуры, участием в дыхании крыльев носа, свистящие хрипы на выдохе, стридор, цианоз кожи и слизистых оболочек. Инородные тела в ДП Время постоянно действующий отрицательный фактор. Большая часть всех ИТ достигает бронхиального дерева и лишь 10–15% остается на уровне гортани или глотки и могут быть удалены при осмотре.
з вук хлопанья ИТ о сомкнутые связки, который слышен на расстоянии б аллотирующее ИТ может ущемиться в голосовой щели и вызвать приступ удушья п ри длительном спазме голосовых связок возможен летальный исход
Клиника: внезапный кашель, д ыхание учащено и затруднено, втяжение уступчивых мест грудной клетки, выражен акроцианоз. Ребенок старается занять положение, в котором ему легче дышать. Голос обычно чистый. При перкуссии определяется коробочный звук над всей поверхностью легких, при аускультации дыхание ослаблено одинаково с обеих сторон. Большую опасность представляют ИТ, фиксированные в области бифуркации трахеи.
Клиника : быстро нарастающая асфиксия, цианоз, выраженный ларинго - и бронхоспазм, падение артериального давления. Аспирация Происходит в случаях когда нарушен механизм кашля При попадании пищевых масс в ДП развивается реактивный отек слизистой оболочки, при аспирации кислого желудочного сока к нему присоединяется токсический отек ДП.
дренирующее положение аспирация из ротоглотки рвотные масс и остатков пищи интубация трахеи и аспирация содержимого трахеи и бронхов При отсутствии эффективного спонтанного дыхания проводят ИВЛ При невозможности провести интубацию - коникотомия с установкой катетера большого калибра или пункция трахеи 2–3 иглами большого диаметра с последующей оксигенотерапией 100% кислородом
Патологическое увеличение объема внесосудистой жидкости в легких п овышение гидростатического давления в легочных сосудах с нижение онкотического давления плазмы п овышение проницаемости сосудистой стенки п овышение внутригрудного давления п ерераспределение крови из большого в малый круг кровообращения Раличают кардиогенный и некардиогенный ОЛ
Осмотр: о дышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, кашель с кровянистой мокротой, отеки на ногах А ускультация: выслушиваются влажные хрипы, иногда клокочущее дыхание, тахикардия, нарушения сердечного ритма. Отмечается дыхательный и метаболический ацидоз. Важным показателем служит увеличение центрального венозного давления (15–18 см вод. ст.).
внутривенно вводят фуросемид 1–2 мг/кг (при отсутствии эффекта повторяют введение через 15–20 мин), преднизолон 5–10 мг/кг о бязательна оксигенотерапия 40–60% кислородом, пропущенным через 33% раствор спирта, самостоятельное дыхание в режиме положительного давления в конце выдоха д етям старше 2 лет вводят 1% раствор промедола в/м или в/в в дозе 0,1 мл на год жизни.
чаще всего острое напряжение в плевральной полости развивается в результате спонтанного или травматического напряженного пневмоторакса, а также при медицинских манипуляциях б ыстро нарастающая одышка и цианоз, боль в грудной клетке, выраженная тахикардия с парадоксальным пульсом, артериальная гипотензия, смещение средостения в здоровую сторону. Смерть может наступить в течение нескольких минут от острой гипоксии или электромеханической диссоциации Неотложная помощь начинается с проведения оксигенотерапии 100% кислородом. Основным мероприятием при напряженном пневмотораксе является пункция плевральной полости толстой иглой. При клапанном пневмотораксе необходим пассивный дренаж по Бюлау.
Неотложные состояния, Острая дыхательная недостаточность у детей / Блохин Б.М. : Кафедра поликлинической и неотложной педиатрии Педиатрического факультета РГМУ Интенсивная терапия в педиатрии: В 2х т. Т. 1. Пер. с англ. / Под ред. Моррея Дж.П. М.: Медицина, 1995. Педиатрия. Неотложные состояния у детей / Под ред. Молочного В.П., Рзянкиной М.Ф., Жила Н.Г. РостовнаДону, 2006.
