Северный государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней
- Важный защитный механизм, способствующий очищению дыхательных путей при : попадании в дыхательные пути большого колическтва инородных частиц (сажа. Пыль, дым и т.д.) с копления в дыхательных путях значительного количества слизи в результате гиперсекреции и/или нарушенного мукоцилиарного клиренса с копления в дыхательных путях значительного количества патологического содержимого (экссудат, кровь, гной) Фактор, способствующий распространению инфекции Фактор, способный удерживать пациента в сознании во время жизнеугражающих аритмий и/или способствующий восстановлению нормального ритма
По длительности: Острый (менее 3 недель) Хронический (более 8 недель) Продукция мокроты: Сухой (непродуктивный) Влажный (продуктивный) По времени возникновения: ночной утренний вечерний сезонный (весенний, летний)
По характеру лающий кашель со стридором битональный (низкий, затем высокий тоны, при сдавлении трахеи из вне) стаккатный (дробный) кашель Ситуационный кашель кашель при приеме пищи Кашель при глубоком вдохе К а шель при физической нагрузке Кашель с синкопами
Вдыхание раздражающих веществ (дым, пыль,газ ) Аспирация инородного тела о тделяемого верхних ДП ( синдром постназального затекания/ PNDS ) с одержимого желудка (в результате длительного раздражения развивается воспаление слизистой ДП, повышается ее чувствительность и усиливается кашель) Воспаление и инфильтрация слизистой ДП их сдавление и бронхоспазм Воспаление (инфекционное ) при ОРВИ, бронхиты, бронхоэктазия Коклюш Бронхиальная астма Инфильтрация при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе Сдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфоузлами, опухолью средостения, аневризмой аорты
Паренхиматозные заболевания легких: пневмония, абсцесс легкого, интерстициальные болезни легких Сердечная недостаточность (интерстициальный и перибронхиальный отек легких) Побочное действие лекарственных препаратов ( иАПФ, ирритативный эффект аэрозолей и др.) Психогенный (невротический) кашель Рефлекторный кашель при патологии наружного (серные пробки) и среднего уха
Острый кашель (1) ОРВИ – кашель, как правило сухой, не сильный, сопровождается симптомами ринита, заложенностью носа, першением в горле, повышением температуры тела. При поражении гортани кашель лающий, отмечается осиплость голоса. Бронхит – кашель наиболее ранний симптом, в начале заболевания сухой, затем становиться продуктивным. Пневмония – кашель в начале бывает сухим, а затем становится продуктивным, с умеренным количеством мокроты, характер которой зависит от возбудителя.
Стоккато - кашель при хламидийной пневмонии у детей первых месяцев жизни: непродуктивный, отрывистый,звонкий, следует приступами, но без реприз Аспирация инородного тела – сопровождается приступом сильного, доходящего до рвоты, кашля и удушьем; если инородное тело не было извлечено кашель становиться хроническим, приступы удушья напоминают таковые при БА.
Затяжной кашель Чаще всего постинфекционный, у реконвалесцентов ОРВИ, при отсутствии рентгенографических изменений. Патофизиологическая основа – гиперреактивность бронхов и гиперпродукция бронхиального секрета Затяжной кашель характерен и для коклюша, он постепенно усиливается, приобретает специфический характер
Коклюш Кашлевые толчки следуют один за другим, доводя до изнеможения и заканчиваясь типичными репризами – звуковым феноменом, связанным с поступлением воздуха на вдохе через спазмированную голосовую щель. Приступ кашля может заканчиваться рвотой У старших детей, подростков, взрослых старше 60 лет сильный затяжной кашель может указывать на коклюш, даже у привитых, поскольку поствакцинальныйй иммунитет держится не более 5-7 лет
Хронический кашель Постназальный затек 41,5% Астма 24% ГЭРБ 21% ХБ/ХОБЛ 7% Другие причины* 9% * Другие причины (сердечная недостаточность, прием лекарственных препаратов, бронхоэктазии, рак бронха, саркоидоз )
Синдром постназального затекания ( postnasal drip syndrome - PNDS ) Обусловлен стеканием назального секрета в гортань и глотку. Кашель может быть продуктивным. Может сопровождаться жалобами на « першение в горле», «ощущение стекания в горло», потребность в частой «прочистке горла» (откашливание), скопление слизи в полости носа Наблюдается у больных с различными формами ринитов, синуситов, в т.ч. п олипозной риносинусопатией.
Бронхиальная астма Кашель при БА сопровождается дистантными хрипами, одышкой с преимущественно затрудненным выдохом Кашель чаще непродуктивный или малопродуктивный, приступообразный, возникает после контакта с причинно-значимым аллергеном, провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, гипервентиляцией Характерен ночной кашель Характерен ночной кашель Возможен кашлевой вариант астмы, при котором приступы кашля являются эквивалентом удушья
ГЭРБ Кашель может быть одним из симптомов гастроэзофагеального рефлюкса наряду с изжогой, регургитацией, кислым вкусом во рту, осиплостью голоса, ощущением кома в горле Кашель возникает после приема пищи и в положении лежа, непродуктивный
Хронический бронхит/ХОБЛ В начале утренний малопродуктивный кашель – «утренний туалет бронхов». Постепенно кашель становится постоянным, усиливаясь в холодное и сырое время, мокрота приобретает гнойный характер. Кашель сопровождается нарастающей постепенно одышкой При изменении характера кашля и появления кровохаркания необходима дифференциаьная диагностика для исключения рака бронха, формирования бронхоэктазов
Другие причины Сердечная недостаточность – кашель обусловлен интерстициальным и перибронхиальным отеком. Кашель провоцируется физической активностью, горизонтальным положением Интерстициальные болезни легких – кашель может не беспокоить вплоть до терминальных стадий; кашель непродуктивный, сопровождается прогрессирующей одышкой. Муковисцидоз – кашель связан со скоплением вязкой липкой мокроты; кашель постоянный с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, формированием бронхоэктазов, пневмофиброза и эмфиземы легких. При осмотре гипотрофия, бочкообразная грудная клетка, барабанные палочки. Прием лекарственных препаратов ( иАПФ, в-блокаторы, цитостатики, кордарон ) – кашель непродуктивный, может развиваться уже на первой неделе приема препарата, прекращается после отмены препарата.
Анамнез Рентгенография Нормальная рентгенограмма нет Курильщик? Прием иАПФ ? да Постназальный затек, ГЭРБ, Астма? Прекращение курения, приема ЛС 4 недели Исследование мокроты, ФБС, ЭХОКГ и др. Установлен Дз, терапия Кашель прошел? Кашель прошел? Установлен Дз, терапия нет нет да нет нет
нет ФБС, Рг-граф. пищевода и желудка с барием, КТ грудной клетки, неинвазивные исследования сердца Установлен Дз, терапия Кашель прошел? да Учесть возможные диагностические «ловушки» нет
Алгоритм диагностики кашля (1) Оценка кашля Время возникновения кашля и длительность кашля Острый 1-3 недели Затянувшийся 3-8 недель Хронический более 8 недель 2. Специфический характер кашля Грубый спастический (лающий) патология трахеи гортани Конвульсивный (судорожный) с быстро следующими друг за другом толчками, Коклюш прерывающимися шумным вдохом Битональный туморозный лимфаденит трахеомаляция
Алгоритм диагностики кашля (2) 3. Связь кашля с приемом пищи: трахеопищеводные свищи, ГЭРБ, дисфагия и аспирация пищи 4. Эпизод аспирации инородного тела Анамнез 5. Наследственность: патология бронхолегчной системы у родственников, бронхиальная астма, муковисцидоз 6. Аллергологический анамнез: полиноз, бронхиальная астма 7. Курение, профессиональные вредности (ХОБЛ, рак легких, аллергические и токсические альвеолиты )
Алгоритм диагностики кашля (3) Клинический симптомокомплекс Дополнительные признаки Возможные причины Методы исследования Деформация грудной клетки Болезни легких и сердца Rg органов грудной клетки, ЭХОКГ Барабанные палочки Тяжелая, чаще гнойная патология легких ( муковисцедоз, бронхоэктатическая болезнь) Rg органов грудной клетки. ЭХОКГ. ФБС Исследование пота на содержание хлора, генетические исследования Акроцианоз Болезни сердечнососудистой системы Rg органов грудной клетки, ЭХОКГ. Газовый состав крови Кровохарканье Деструктивные процессы в легких, ТЭЛА, туберкулез, рак легкого, бронхоэктазы Rg органов грудной клетки. ЭХОКГ. КТ легких в сосудистом жежиме. ФБС. Реакция Манту
Алгоритм диагностики кашля (4) Дополнительные признаки Возможные причины Методы исследования Дефицит массы тела Любые системные заболевания включая болезни легких Rg органов грудной клетки. ЭХОКГ. ФБС. ФВД Одышка при физической нагрузке Чаще при сердечно-сосудистой патологии (ХСН), болезнях легких Rg органов грудной клетки. ФВД. ЭХОКГ. Тесты с нагрузкой. Дополнительные дыхательные шумы (свисты) При обструктивных состояниях (БА, ХОБЛ ), инородных телах Rg органов грудной клет. ФВД. ФБС
