к.м.н., доцент кафедры психиатрии с наркологией ВГМУ Гречко Т.Ю.
Донозологический период - «туманность» ( Ey H., 1954 ) Периодическое и циркулярное сумашествие Schule H., 1879 Выделение аффективных расстройств как рядоположенных заболеваний : Аффективная патология (от Гиппократа до картирования генома) лексикон психиатрии по этапам развития Идиотизм Pinel Ph., 1809 Мания Esquirol J., 1838 Психозы Fe u chtersleben E., 1845 Циркулярное помешательство Falret J. P., 1854 Помешательство «о двух формах» Baillarger M., 1854
Нозологический период - «крепелиновский синтез» (Наджаров Р.А., 19 72 ) Маниакально-депрессивный психоз – раннее слабоумие Отказ от унитарных концепций: дегенерации ( Morel B.A., 1857 ) – единого психоза ( Griesinger W., 18 61 ) Мания/меланхолия - первая стадия единого психоза Аффективная патология (от Гиппократа до картирования генома) лексикон психиатрии по этапам развития Э ндогенны е/ органически е заболевани я – п сихогенны е ( пограничные) психические расстройства Дихотомические концепции: Pelman C.,1909 Kraepelin E., 1899 Griesinger W., 1845 Краевые психозы, циклоидные психозы, психозы настроения Kleist K., 1921
Современный (посткрепелиновский) период Пересмотр границ между монополярной депрессией и биполярным расстройством Akiskal H.S. et al., 19 83 ; Coryell W. et al., 1984; Angst J. et al., 2002 Создание концепций аффективного спектра ( Winokur G., 1982) и циклотаксии ( Findling R., 2000) Построение дискретных (дименсиональных) моделей аффективных расстройств ( May M., 2003) Аффективная патология (от Гиппократа до картирования генома) лексикон психиатрии по этапам развития Подразделение фазовых аффективных психозов на моно- (униполярные) и биполярные формы Leonharg K., 1957
Современный (посткрепелиновский) период Выделение биполярных расстройств I и II типов ( Angst J., 1980), рекуррентных аффективных расстройств ( Pope H., 1980) Аффективная патология (от Гиппократа до картирования генома) лексикон психиатрии по этапам развития Использование операциональных подходов в современных классификациях Дальнейшее уточнение классификации аффективных расстройств МКБ-10, 1992; DSM-IV, 1994 Goodwin F.K., 1990; Akiskal H.S. et al., 1995; Ferrier H.,2001 ; May M., 2003
Расстройства биполярного спектра Расстройства шизофренического спектра РЛ пограничного типа Вялотекущая шизофрения с явлениями ремиттирующей реактивности Псевдопсихопатии с картиной «нажитой циклотимии» БАР: конституциональная «почва»
БАР- I распространённость 1 на 100 человек Доля БАР составляет 5% всех психически больных, госпитализированных в стационар 6,3% больных БАР не госпитализируются вообще 30,2% госпитализируются только 1 раз в жизни У 5, 5% больных отмечается биполярный спектр Одинаково часто поражает лиц любой расы (в США страдает около 1% людей, в Европе – 4 млн., в России от 2 до 7%)
Распространенность БАР в соответствии с подходами к классификации Биполярное расстройство 0,4-1,7% Циклотимия 5-6%; гипомания 3-5% Полный биполярный спектр 5-7% Диагноз верифицируется при длительном катамнестическом наблюдении Hantouche A. et al., 1998; Benazzi F., 1999; Akiskal H.S. et al., 1999 У 27 - 65% больных с БАР регистрируется «ложное» ( false ) униполярное расстройство – дефиниция основана на ошибочной первоначальной диагностике
Средний возраст начала : 25-30 лет Около 25% больных перенесли первый эпизод до 20- летнего возраста Средний возраст первой госпитализации : 26 лет Позднее начало бывает сравнительно редко, в возрасте старше 5 0 лет
Lish J.D. et al, 1994 < 5 5-9 15-19 20-24 30 20 10 10-14 25-29 >30 28% 14% 12% 15% 9% 16% Возраст (лет) 5% БАР: течение – возраст манифестации %
Goodwin F.K., Jamison K.R., 1990 Число больных Возраст ( лет ) <20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 420 360 300 240 180 120 60 0 БАР: течение – возраст первого обращения и назначения терапии
Униполярный Биполярный Единичный БДЭ атипичный БДЭ короткие БДЭ психотические БДЭ рекуррентное депрессивное расстройство циклотимия БАР II БАР I Шизоаффективный психоз, биполярный тип дистимия Ghaemi S.N., 2002 ? БАР недифференцированные Маниакально-депрессивный спектр САР
БАР - марафон, а не спринт Perlis R., 2005 БАР: течение Donald M. Hilty,1999 мания депрессия возраст дебют терапия госпитализация госпитализация мания депрессия (по степени тяжести)
Периодическое, возвращающееся, продолжительное заболевание Характеризуется поочередной сменой разнополярных аффективных (маниакальных, депрессивных, субклинических и смешанных) фаз Не имеет прогредиентности, аффективные нарушения полностью обратимы с развитием интермиссии БАР- I встречается чаще у женщин Начало у мужчин обычно с маниакального эпизода Начало у женщин обычно с депрессивного эпизода
Биполярное расстройство типа I : Преобладают развёрнутые маниакальные эпизоды либо равномерно чередуются маниакальные и депрессивные эпизоды Длительный период нормального состояния Биполярное расстройство типа II Длительные развёрнутые депрессивные эпизоды, с отдельными гипоманиакальными состояниями Фактическое отсутствие светлых промежутков
Циклотимия Множественные эпизоды гипомании и субдепрессии без психотических явлений, по количеству и степени тяжести не соответствующие критериям определения биполярного расстройства I и II типов Смешанное состояние Когда признаки мании и депрессии наблюдаются одновременно Быстроциклическая форма Множество циклов мании и депрессии в год (четыре и более эпизода в год) Биполярность без дополнительных определений ( Американская психиатрическая ассоциация, 2000)
Течение с медленными циклами (не более 2 циклов в год); Течение с быстрыми циклами до 4 в год; Течение умноженными (сдвоенными, строенными) фазами, когда в одном цикле отмечается не одна, а большее число аффективных фаз с последующим развитием интермиссии; Континуальное или альтернирующее течение без светлых промежутков ( psichosis circularis continua С.С. Корсакова)
Биполярное расстройство I тип : эпизоды большой депрессии и мании Циклотимия Bipolar II: major depressive and hypomanic episodes Биполярное расстройство I I тип : эпизоды большой депрессии и гипомании БАР Систематика биполярных аффективных расстройств (БАР) в DSM-IV Judd L.L. et al., 1995 При БАР 1/3 жизни пациента приходится на депрессию 52,7 % 5,9 % 9,3 % 8,9 % 13,5 % 9,4 %
5.9% 9.3% 31.9% 52.7% Ч астота симптомов n=146, биполярное расстройство I; n=86, биполярное расстройство II Наблюдение: * 12.8 лет ; ** 13.4 лет Judd et al 2002; 2003 Период бессимптомного течения Период депрессии Период мании/гипомании Период циклический/смешанный 2.3% 1.3% 50.3% 46.1% Биполярное расстройство I типа * Биполярное расстройство II типа ** Независимо от подтипа биполярного расстройства, пациенты большую часть времени проводят в состоянии депрессии.
Характерны: Гиперактивность Сверхвовлеченность Завышенная самооценка Повышенная отвлекаемость Малая потребность в сне Гипомания Менее выражена Не вызывает серьезного дисстресса
Отличается от мании меньшей выраженностью и большей краткостью симптоматики: Легкий подъем настроения в течение нескольких или более дней Прилив энергии и активности Заметное чувство физического благополучия и усиления умственной деятельности Снижение потребности в сне Незначительное ухудшение социальной и профессиональной активности (иногда - усиление) Отсутствие психотических черт
Активность и поведение Уменьшение всех сторон эмоциональной жизни и поведения Замедление моторики и речи, ослабление энергии и сексуальности Утрата способности получать удовольствие Нарушение сна и аппетита Настроение Подавленность, тоска, пессимистичность, меланхолия Мышление и восприятие Симптоматика может варьировать от легкой степени психической заторможенности, с небольшим нарушением познавательной деятельности и восприятия до глубокого депрессивного ступора, тяжёлого депрессивного бреда, деперсонализации и дереализации Типичны мысли о самоубийстве
АФФЕКТИВНЫЕ Грусть Апатия Ангедония Чувствительность Тревога Ощущение безнадежности Суицидальные настроения КОГНИТИВНЫЕ Низкая самооценка Отсутствие концентрации Нерешительность Склонность к самообвинению замедление темпа речи и мышления ПРИЗНАКИ БИПОЛЯРНОЙ ДЕПРЕССИИ Американская психиатрическая ассоциация, 2000 ФИЗИЧЕСКИЕ Нарушения: - сна - эндокринной функции - аппетита и/или веса - активности - жизнедеятельности
Рецидивирующее, длительное расстройство ( наиболее тяжелое аффективное расстройство) Часто осложняется коморбидностью ( наркомании и т.п. ) Высокий риск самоубийств Психотические симптомы Психосоциальные последствия ( социальное и, в частности, профессиональное снижение )
LIFE «Плата» за биполярное расстройство Смертность от суицида в 29 раз выше, чем в населении >>60 миллиардов долларов Потеря 8 лет эффективного функционирования Мужчины/женщины 1:1
56% 20.8% 5–7% Наркомании Панические расстройства Обсессивно-компульсивное расстройство 60 50 40 30 20 10 0 Частота встречаемости (%)
10 20 30 40 50 60 70 20–56% 4–27% 15–20% Частота самоубийств (%) Женщины Мужчины Завершенные самоубийства Суицидальные попытки Guze and Robins 1970; Goodwin and Jamison 1990
(по данным Ассоциации психиатров США) Уход на дому в целом, включая опосредованные услуги Общие расходы на амбулаторную помощь Общие расходы на больничную помощь Прочие ( лекарства, злоупотребление психоактивными веществами, приюты ) 45% 38% 14% 5%
БАР: предикторы резистентности к терапии Постепенное развитие приступа Большая продолжительность приступа « Застывание» персистирующей симптоматики Континуальное течение с формированием феномена быстрой цикличности Аномальная преморбидная личность Психические расстройства в анамнезе Манифестация в детском/пубертатном/позднем возрасте Несвоевременное начало терапии Недостаточный комплаенс
Лечить обострение болезни Предотвратить рецидив Улучшить жизнь в период ремиссии Обеспечить помощь, обучить и оказать поддержку больному и его семье
Биологическое Лекарственное ЭСТ – электросудорожная терапия Психотерапевтическое Психосоциальная коррекция
БАР: алгоритм адекватной терапии Клиническая оценка всей системы данных, включая признаки, выходящие за рамки операциональной диагностики Выбор адекватной методики комплексной терапии Антидепрессант + нормотимик (mood-stabilizer) Антипсихотик + нормотимик Отсутствие эффекта - стратегии по преодолению резистентности Смена препаратов Шоковые - стрессовые методики (ЭСТ, плазмаферез) Обязательная превентивная терапия Интенсивная психофармакотерапия (в/в капельное введение препаратов, депо-формы) Нормотимики: соли лития антиконвульсанты (вальпроат натрия, карбамазепин, ламотриджин); антипсихотики с нормотимическим действием (оланзапин, кветиапин) !
Назначение антидепрессантов должно ограничиваться острой фазой биполярной депрессии. G haemi S. N. et al., 2001 Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н., 2003; Gijsman H.J., 2005
БАР: выбор антипсихотиков Острые маниакальные/ маниакально-бредовые синдромы Непсихотические синдромы Атипичные АП: клозапин рисперидон оланзапин, кветиапин, зипрасидон Традиционные АП узкого спектра действия: тиоксантены и др. Традиционные АП широкого спектра действия: бутирофеноны и др.
П репараты, одобренные федеральным управлением по лекарственным средствам - FDA Настольное руководство для врачей 2007 Мания Смеш анные Профилактика Депрессия Мании Депрессии БР тип I БР тип II Стабилизаторы настроения Литий ü – ü – – – Дивалпроекс DR ü – – – – – Дивалпроекс ER ü ü – – – – Карбамазепин ER ü ü – – – – Атипичные нейролептики Р исперидон ü ü – – – – Оланзапин ü ü ü – – – Кветиапин ü – – – ü ü Зипрасидон ü ü – – – – Арипипразол ü ü ü – – – Другие Ламотри дж ин – – ü ü – – Оланзапин / флуоксетин – – – – ü –
ЭФФЕКТ АТИПИЧНЫХ НЕЙРОЛЕПТИКОВ: УЛУЧШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ МАНИИ Tohen et al 1999; Hirschfeld et al 2002 Keck et al 2003a, 2003b; Segal et al 2003; Vieta et al 2005 Зипрасидон: ш кала а ффективных расстройств и ш изофрении, измененная версия (Оценочная Шкала Мании); другие : YMRS С оотношение - «активное вещество/плацебо». *p<0.05; * * p < 0.01; ***p<0.001 / плацебо Данные шести исследований монотерапии, проводившихся в течение 3 недель ** ** ** * ** * * ** Кветиапин (n=403) O ланзапин (n=136) Рисперидон (n=259) A рипипразол (n=262) Среднее изменение от исходного уровня в баллах * a Зипрразидон (n=197) (n=202)
