Блокада седалищного нерва чрезягодичная и в подколенной зоне: показания, УЗ-анатомия, техника выполнения Выполнила ординатор кафедры анестезиологии и реаниматологии Виноградова Р.С. г. Архангельск 2020 г. Государственное образовательное учреждение В ысшего профессионального образования Северный государственный медицинский университет Кафедра анестезиологии и реаниматологии
К рестцовое сплетение (КС) может быть разделено на три части (с клинической точки зрения): Половое сплетение Копчиковое сплетение Седалищное сплетение (СС) Часть волокон передней ветви 4-го поясничного спинномозгового нерва (СМН) Все волокна передней ветви 5-го поясничного нерва (пояснично-крестцовый ствол) Передние ветви 1-го, 2-го и частично 3-го крестцовых нервов Рис №1 Ход седалищного нерва (СН)
Рис №2 Ход СН После выхода из полости малого таза через подгрушевидное отверстие СН, покрытый ягодичными мышцами, следует на периферию, проходя посередине между большим вертелом и седалищной бугристостью позади и медиально от малого вертела. Задняя верхняя подвзодшная ость Грушевидная мышца Малый вертел СН Бугристость седалищной кости Большой вертел
Рис №3 Разделение СН на большеберцовую (2) и малоберцовую части (1) Разделение м.б. на разных уровнях Малоберцовая часть всегда латерально, а большеберцовая – медиально Эти две части следуют вместе до верхней границы подколенной ямки, находящейся на 8-10 см выше подколенной складки. СН состоит из 2 компонентов, которые в полости малого таза и на бедре окружены соединительнотканной оболочкой (впечатление единого ствола). Общего малоберцового нерва (ОМБН) Большеберцового нерва (ББН)
Рис №5 Область чувствительной иннервации СН и его конечные ветви Рис №4 Расположение и область двигательной иннервации СН
Рис №6 Ягодичная область ограничена треугольником Вершина - задняя верхняя подвздошная ость (1), медиальный угол - бугристость седалищной кости (3), а латеральный – большой вертел бедренной кости (2). Линии ориентира: остисто-бугристая (1-3) остисто-вертельная (1-2) бугристо-вертельная (3-2) ТРАНСЯГОДИЧНЫЙ ДОСТУП Анатомия Рис №7 При сгибании ноги в ТБС ось бедренной кости становится продолжением этой соединяющей линии.
Рис №9 Анатомия СН на поперечном срезе на чрезъягодичном уровне ScN – седалищный нерв, расположен между большим вертелом бедренной кости и бугристостью седалищной кости непосредственно под большой ягодичной мышцей. Рис №8 УЗ изображение СН ( ScN ) СН обычно имеет округлую или теугольную форму и находится под большой ягодичной мышцей ( GMM) между бугристостью седалищной кости (IT ) и бедренной костью. ТРАНСЯГОДИЧНЫЙ ДОСТУП УЗ-визуализация
Рис №10 Блокада СН из чрезъягодичного доступа. Положение пациента, положение датчика ( конвексного ) и введение иглы. ТРАНСЯГОДИЧНЫЙ ДОСТУП Техника выполнения Пальпация и разметка. Дезинфекция кожи, инфильтрация МА. Манипуляция ( УЗ-сканирование / нейростимуляция ). Аспирационная проба. Введение 1-2 мл МА (подтверждение правильности места инъекции). Введение 15-20 мл МА средней/длительного действия в соответствующей концентрации. Рис №11 Дополнительный ориентир – линия Winnie. Соединяет большой вертел и крестцовое отверстие. Она будет пересекать предыдущую линию в месте пункции.
Рис №12 УЗ изображение с имитацией положения иглы в плоскости УЗ-луча Игла введена через ягодичную мышцу. Кончик иглы латеральнее от СН. Рис №13 УЗ изображение с имитацией положения иглы в плоскости УЗ-луча Распределение местного анестетика ( голубой цвет). Время развития блока: длительное (10-25 мин), в зависимости от используемого МА, его объёма и концентрации. Полная сенсо-моторная анестезия до 30 минут и более.
Рис №14 ББН и ОМБН окружены оболочкой и следуют вместе до входа в подколенную ямку (8-10 см от подколенной складки) Полусухожильная мышца Полумембранозная мышца ББН Подколенная артерия СН (покрыт мышцами) Двуглавая мышца бедра ОМБН 2. ПОДКОЛЕННЫЙ ДОСТУП ( Межсухожильный / Латеральный ) Анатомия
Рис №15 Анатомия СН на поперечном срезе в подколенной ямке CPN – общий малоберцовый нерв TN – большеберцовый нерв РА – подколенная артерия PV – подколенная вена Бедренная кость BFM – двуглавая мышца бедра SmM – полуперепончатая мышца StM – полусухожильная мышца 2. ПОДКОЛЕННЫЙ ДОСТУП ( Межсухожильный / Латеральный ) УЗ-визуализация
Рис №16 УЗ-анатомия СН до его деления СН ( ScN ) расположен сверху и латерально от подколенной артерии (РА) между двуглавой мышцей бедра (BFM) и полуперепончатой ( SmM ) и полусухожильной ( StM ) мышцами (В). Рис №17 УЗ-анатомия СН в подколенной ямке (на 5 см выше подколенной складки) Рядом с подколенной артерией (PA) латерально и поверхностно от неё видны Большеберцовый нерв (Т N ) Общий малоберцовый нерв (CPN)
Рис №19 Блокаду СН в подколенной ямке через межсухожильный доступ выполняют в положении лёжа полубоком (А) или на животе (В) 2. ПОДКОЛЕННЫЙ ДОСТУП ( Межсухожильный ) Техника выполнения Пальпация и разметка. Дезинфекция кожи, инфильтрация МА. Манипуляция ( УЗ-сканирование / нейростимуляция ). Аспирационная проба. Введение 30-40 мл МА средней/длительного действия в соответствующей концентрации Рис № 18 Ориентиры: Место пункции на 7 см выше складки подколенной ямки, посередине между двумя сухожилиями. Складка подколенной ямки Сухожилие двуглавой мышцы бедра (латеральный край) Сухожилия полусухожильной и полуперепончатой мышц ( медиально )
2. ПОДКОЛЕННЫЙ ДОСТУП (Латеральный ) Техника выполнения Пальпация и разметка. Дезинфекция кожи, инфильтрация МА. УЗ-сканирование / нейростимуляция Аспирационная проба. Введение 1-2 мл МА (подтверждение распределения МА под эпиневрием и разделение нервов). Введение 30-40 мл МА средней/длительного действия в соответствующей концентраци. Рис №20 Имитация положения иглы и распределения МА для блокады СН в подколенной ямке через латеральный доступ ScN – седалищный нерв BFM – двуглавая мышца бедра SmM – полуперепончатая мышца StM – полусухожильная мышца РА – подколенная артерия
Рис №21 Латеральный доступ в положении пациента на боку. В качестве ориентира: 1. Подколенная складка ↓↓↓Сухожилие двуглавой мышцы бедра ( медиальнее его – углубление кожи). NB! Для облегчения обнаружения ориентира – противодействие сгибанию ноги в коленном суставе. Точка пункции: медиальнее сухожилия двуглавой мышцы, на 10 см выше подколенной складки. NB! Подколенная артерия идёт латеральнее средней линии, а нерв латеральнее артерии.
Спасибо за внимание !
Список литературы: П.Мархофер « Основы регионарной анестезии с ультразвуковой навигацией» Бином. Лаборатория знаний, 2014 г. 154-167стр. Г.Майер, Й.Бюттнер «Периферическая регионарная анестезия» Москва БИНОМ 2015г. 132-162 стр. А.Строкань, И.Шлапак «Регионарная анестезия» Киев 2014г. 115-137 стр. А.Хаджич «Блокады периферических нервов и регионарная анестезия под ультразвуковым контролем» Практическая медицина 2014 г. 244-284, 435-457 стр.
