Зав. кафедрой детских болезней проф. Э.И.Эткина
Распространенность БА среди детей в разных странах – 1,5-8-10% Болезнь может начаться в любом возрасте: у 50% больных детей симптомы развиваются к 2 г., у 80% - к школьному возрасту. В 2012 г. вышло 4-е исправленное и дополненное издание Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики».
Реально угрожающее жизни заболевание. Тяжелое обострение может развиться при любой степени тяжести течения болезни. Только под влиянием адекватной и систематической патогенетической терапии у детей, больных БА, может быть достигнута устойчивая ремиссия. Основой фармакотерапии БА является базисная (противовоспалительная) терапия, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей. Базисная терапия назначается индивидуально с учетом тяжести заболевания на момент осмотра больного, корригируется в зависимости от достигаемого эффекта и сопутствующих заболеваний.
Предрасполагающие Причинные (аллергены: бытовые, пыльцевые, эпидермальные, пищевые) Усугубляющие (курение, загрязнение воздуха, респираторная вирусная или бактериальная инфекция, паразитарные инфекции, воспалительные заболевания придаточных пазух, медикаменты) Факторы, вызывающие обострение (триггеры)
А. острый приступ (остро развившийся и/или быстро прогрессирующий эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания, чувства стеснения в груди, свистящих хрипов и спастичесного кашля при резком снижении показателя ПСВ или ОФВ 1 ). Крайняя степень тяжести приступа расценивается как астматический статус и требует реанимационных мероприятий. Приступ – проявление обострения. Б. затяжное состояние бронхиальной обструкции (длительное затруднение дыхания, длящимся дни, недели, месяцы. Во время такого состояния могут повторяться острые приступы различной степени тяжести. Наблюдается при неадекватном лечении).
происходит постепенное развитие бронхиальной обструкции, характеризующееся длительным затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной тяжести.
По всему полю легких прослушиваются свистящие хрипы Втяжение уступчивых мест грудной клетки Продолжительность выдоха в 2 раза превышает продолжительность вдоха Частота дыхания увеличивается на 50% Над легкими обнаруживается коробочный оттенок перкуторного звука Тахикардия Нарушение общего состояния
Признаки дыхательной недостаточности в виде цианоза носогубного треугольника, крыльев носа, мочек ушей Нарушается бронхиальная проходимость: свистящие хрипы прослушиваются как при вдохе, так и при выдохе Выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки Удлинение выдоха, превышающее по продолжительности вдох более чем в 2 раза Число дыханий увеличивается более чем на 50% Выраженная тахикардия, тенденция к повышению артериального давления.
Часто развивается дыхательный дистресс. Обострение характеризуется снижением объема выдыхаемого воздуха (ОФВ 1, ПСВ): 50-80% - умеренно или легко выраженное нарушение бронхиальной проходимости; менее 50% от должных значений – тяжелая обструкция Быстро развивающееся обострение обычно является следствием воздействия провоцирующего фактора, вирусной инфекции или аллергена Обострение с более постепенным ухудшением может быть результатом длительно проводимого неэффективного лечения.
выражающие в виде одышки, втяжения уступчивых мест грудной клетки, хрипов, навязчивого и непродуктивного кашля, особенно ночью и/или ранним утром, указывают на симптомы обструкции бронхиального дерева, частично обратимой спонтанно или исчезающей под влиянием терапии.
Наличие некупирующегося приступа БА более 6-8 часов Неэффективность лечения ингаляционными бронхоспазмолитиками симпатомиметического ряда Нарушение дренажной функции легких Наличие признаков дыхательной недостаточности Гипоксемия (РаО 2 55-60 мм рт.ст.), гиперкапния (РаСО 2 60-65 мм рт.ст.), респираторный алкалоз.
При ухудшении состояния происходит: исчезновение дыхательных шумов, развивается диффузный цианоз, признаки сердечно-сосудистой недостаточности с падением артериального давления, метаболический ацидоз, гиперинфляция грудной клетки, снижение ОФВ 1, возникновение асфиксии с потерей сознания, судорогами, гиподинамией, снижение ПСВ до уровня, составляющего менее 40% от должных величин.
Частота дыхания Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания Интенсивность свистящего дыхания Вздутие грудной клетки Характер и проведения дыхания в легких (при аускультации) Частота сердечных сокращений Вынужденное положение Изменение поведения Степень ограничения физической активности Объем терапии (препараты и способы их введения), используемый для купирования приступа.
Признаки Легкий приступ Физическая активность Сохранена Разговорная речь Сохранена Сфера сознания Иногда возбуждение Частота дыхания Учащенное (до 30% нормы) Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки Нерезко выражено Свистящее дыхание Обычно в конце выдоха Ч CC Тахикардия ОФВ 1, ПСВ (%) > 80% (70-90% для детей в желтой зоне) Частота приема бронхолитиков в последние 4-6 ч. Не использовались или в низких/средних дозах РаСО 2 35 мм рт.ст. SaO 2 >95%
Признаки Среднетяжелый приступ Физическая активность Ограничена Разговорная речь Речь отдельными фразами Сфера сознания Возбуждение Частота дыхания Выраженная экспираторная одышка (более 30-50% от нормы) Участие вспомогательной муску-латуры, втяжение яремной ямки Выражено Свистящее дыхания На вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания Ч CC Тахикардия ОФВ 1, ПСВ (%) 60-80% (50-70% для детей в желтой зоне) РаО 2 менее 60 мм рт.ст. РаСО 2 35-45 мм рт.ст. SaO 2 95%
Признаки Тяжелый приступ Физическая активность Вынужденное положение Разговорная речь Затруднена Сфера сознания Возбуждение, испуг, «дыхательная паника» Частота дыхания Резко выраженная экспираторная одышка (более 50% нормы) Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки Резко выражено, Свистящее дыхание Резко выражено ЧСС Резкая тахикардия ОФВ 1, ПСВ (%) < 60% нормы ( < 50% в красной зоне) РаО 2 < 60 мм рт.ст. РаСО 2 > 45 мм рт.ст. SaO 2 (%) 90 -95 %
Признаки Астматическое состояние Физическая активность Резко снижена или отсутствует Разговорная речь Отсутствует Сфера сознания Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксико-гиперкапническая кома Частота дыхания Тахи- или брадипноэ Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки Парадоксальное торако-абдоминальное дыхание Свистящее дыхание «Немое» легкое, отсутствие дыхательных шумов ЧСС Брадикардия ОФВ 1, ПСВ (%) Менее 30% для детей в красной зоне РаО 2 РаСО 2 40 мм рт.ст. SaO 2 (%) 90% и менее
Недооценка степени тяжести обострения Неправильными действиями при его наступлении Недостаточное лечение.
Анамнез (частоту, тяжесть и длительность приступов удушья или их эквивалентов, объем и эффективность терапии) Данные физикального обследования Результаты функционального исследования.
определяется также объемом проводимой терапии. Если больной не отвечает на первоначальную терапию, или если обострение быстро прогрессирует, или если пациент входит в группу высокого риска, следует расценивать его обострение как тяжелое. После каждого этапа лечения следует проводить оценку его эффективности: ЧСС, ЧД, может ли завершить предложение, ПСВ, ОФВ 1, насыщение артериальной крови кислородом.
В анамнезе были состояния, близкие к летальному, требующие интубации или ИВЛ За последний год уже были госпитализация или обращение за неотложной помощью по поводу БА Использование в настоящее время или недавно прекратившие применение пероральных ГКС Больные, не использовавшие в настоящее время ИГКС Избыточно употребляющие ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия (более 1 упаковки сальбутамола в месяц) Больные с психиатрическими заболеваниями или психологическими проблемами в анамнезе, включая злоупотребление седативными средствами.
Быстрое уменьшение (насколько это возможно) обструкции бронхиального дерева Уменьшение гипоксемии Предотвращение дальнейших рецидивов
Многократное назначение быстродействующих β 2 -агонистов Раннее назначение системных глюкокортикостероидов (ГКС) Кислород
Группа лекарственных средств Действующие вещества (торговые) Быстродействующие β 2 -агонисты Короткодействующие: сальбутамол (саламол Эко Легкое Дыхание, саламол Эко, вентолин), фенотерол (беротек Н, партусистен) Длительнодействующие: формотерол (форадил, оксис, атимос, формотерол изихейлер), кленбутерол. Метилксантины Теофиллин (эуфиллин) Холинолитики Ипратропия бромид (атровент, атровент Н, тровентол) Комбинированные Беродуал
Быстродействующие β 2 -агонисты в ингаляционной и пероральной форме. Предпочтение отдается эпизодическому назначению При увеличении частоты использования β 2 -агонистов более 3-4 раз в сутки необходим пересмотр и усиление базисной терапии.
2-4 вдоха каждые 20 минут в течение первого часа. По истечению первого часа требуемая доза β 2 -агониста будет зависеть от тяжести обострения: Легкие – 2-4 вдоха каждые 3-4 часа Среднетяжелые – 6-10 вдохов каждые 1-2 часа Тяжелые – 10 вдохов (предпочтительно ДАИ со спейсером или назначение полной дозы через небулайзер) с интервалом менее 1 часа. При отсутствии эффекта после первого часа терапии ребенок должен быть госпитализирован.
Повторное назначение β 2 -агонистов короткого действия. Синергетический эффект достигается добавлением к β 2 -агонистам ипратропия бромида или использование препаратов с фиксированной комбинацией фенотерола/ипратропия бромид (беродуал).
Доставка препарата непосредственно в орган-мишень Быстрое начало действия лекарственного средства Уменьшение общей дозы препарата при создании высоких концентраций лекарственного вещества в легких Минимизация риска системных побочных эффектов Отсутствие влияния на эффективность лечения возможных возрастных и индивидуальных различий в активности печеночного метаболизма.
Ингаляционные системы, создающие респирабельную фракцию частиц размером 2-5 мкм, являются оптимальными для попадания в мелкие бронхи. Одним из основных параметров эффективности ингаляционного устройства является легочная депозиция – отношение дозы препарата, поступившей в легкие, к номинальной разовой дозе, указанной на ингаляторе. Современные технические средства обеспечивают доставку в легкие в среднем 5-15% номинальной дозы препарата. Потому эффективность лечения во многом определяется правильным выбором средства доставки с учетом возраста, индивидуальных предпочтений больного, а также клинической картины заболевания.
Ингаляционное устройство До 4 лет 4-6 лет 7 лет и старше Небулайзер + + + ДАИ + спейсер небольшого объема + ДАИ + спейсер большого объема (750 мл) + + ПИ ± + ДАИ +
Лечение больных БА проводят с помощью небулизации бронхолитиков короткого действия и суспензии будесонида. При БА, не угрожающей жизни больного, сходную с небулайзерами эффективность при ингаляции этих препаратов имеют ДАИ со спейсером. При тяжелых обострениях БА с нарушением сознания применяют небулайзеры, причем возможно использование смеси, обогащенной кислородом в качестве несущего газа в струйном небулайзере. У этих больных необходимо следить за насыщением крови кислородом, уровнем углекислого газа в крови и состоянием сознания. До 3 лет – небулайзер с маской или ДАИ с маской или аэрокамерой.
Интубированные и находящиеся на механической вентиляции больные могут получать терапию как через ДАИ со спейсером, так и через небулайзер. Эффективность доставки аэрозоля как через ДАИ, так и через небулайзер ограничиваются влажностью в вентиляционном контуре. Применение гелиево-кислородной смеси улучшает доставку аэрозоля как при использовании ДАИ, так и в небулайзере. Разработано новое поколение небулайзеров с вибрирующей сеткой специально для использования при механической вентиляции.
Средства неотложной помощи при бронхиальной астме
Дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) со спейсером по 100 мкг (1 доза) 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки. Раствор сальбутамола сульфата назначается через небулайзер по 2,5 мл (1 небула = 2,5 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Детям раннего возраста – в дозе 0,1-0,15 мг/кг. При умеренном проявлении бронхиальной обструкции применяется ингалятор Легкое Дыхание – не требует координации с нажатием на баллончик ингалятора.
Дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) - 1 доза = 100 мкг, 1-2 дозы до 4 раз в день Через небулайзер – доза 1 мг/1 мл; 0,25-0,5 мл раствора фенотерола на ингаляцию. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции в той же дозе каждые 20 минут в течение первого часа терапии.
При легкой интермиттирующей и персистирующей БА Для длительного регулярного приема при среднетяжелой и тяжелой БА в сочетании с глюкокортикоидной терапией. Ингаляционно 12 мкг = 1 доза. По 1 ингаляции 2 раза в день детям старше 5 лет.
Короткодействующие : только для купирования обострения БА, в частности тяжелого приступа и астматического статуса (в качестве альтернативной терапии) в инфузии (при неэффективности других бронходилататоров и ГКС ). Бронхорасширяющий эффект такой же, как β 2 -агонистов, но высока вероятность побочного действия. Медленное внутривенное капельное введение эуфиллина при развитии тяжелого приступа позволяет предотвратить возникновение побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы. Нагрузочная доза 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут. Затем эуфиллин может вводиться при непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови, т.к. терапевтическая концентрация в крови колеблется в пределах 10-15 мкг/мл. Скорость инфузии не должна превышать 23 мг/мин. для уменьшения риска гипотензии, судорог и аритмии. Опасность развития побочных явлений при лечении препаратами метилксантинового ряда возникает при концентрации теофиллина в крови более 20 мкг/мл.
Ипратропия бромид – блокатор М-холинорецепторов, ослабляет опосредуемое ацетилхолином влияние парасимпатической вегетативной нервной системы на внутренние органы. Только ингаляционно, оказывает местное действие. Бронхоспазмолитический эффект достигается через 30 минут после ингаляции, достигает максимума через 1,5-2 часа, длится 5-6 часов. Возможно повторная ингаляция через 30-40 минут. У детей раннего возраста (с рождения до 2 лет) – через небулайзер (250 мкг/1 мл). ДАИ используется для купирования легких приступов у детей старше 4 лет (1 доза = 20 мкг по 2-3 ингаляции до 4 раз в сутки).
Беродуал (фенотерол + ипратропия бромид) – использование более эффективно, чем в отдельности составляющие его препараты. ДАИ – по 2 ингаляции до 4 раз в день Через небулайзер ингаляция беродуала 1-2 мл в физиологическом растворе в течение 5-10 минут (1 мл = 20 капель). Возможно повторная ингаляция через 20 минут.
Недостаточный эффект β 2 -агонистов короткого действия Тяжелые и жизнеугрожающие обострения Купирование приступа удушья у пациентов с гормонально-зависимой БА Анамнестические указания на необходимость применения в прошлом глюкокортикостероидов для купирования обострения.
Терапевтический эффект сохраняется в течение 8-12 часов. Он обусловлен уменьшением отека, угнетением синтеза эйкозаноидов и активации клеток воспаления, способностью потенцировать эффекты катехоламинов за счет повышения концентрации цАМФ. При тяжелом приступе следует назначать в более ранние сроки лечения в виду их отсроченного действия (через 6-12 часов). Используется наименьшая доза, обеспечивающая контроль. После достижения положительного эффекта терапии постепенное снижение дозы преднизолона не требуется.
При развитии тяжелого обострения у больных, имеющих в анамнезе указания на развитие асфиксии, клинической смерти, госпитализацию в отделения реанимации, проведение ИВЛ, необходимо назначение преднизолона внутрь. Назначение преднизолона внутрь также необходимо больным, ранее неоднократно принимавших глюкокортикостероиды внутрь, особенно в предшествующий обострению период (группа риска по катастрофическому исходу). Доза преднизолона внутрь составляет 1-2 мг на кг/сут. 1-2 раза в сутки - детям до 1 г., < 20 мг/сут. – детям 1- 4 лет, < 40 мг/сут. – старше 5 лет. Продолжительность 3-5 дней.
ИЛИ Гидрокортизон ( лучше натрия сукцинат ) внутривенно 125-200 мг (4 мг/кг) каждые 6 часов Метилпреднизолон от 60 до 125 мг каждые 6-8 часов внутривенно Преднизолон 30-60 мг внутривенно каждые 6 часов.
Суспензия будесонида (пульмикорт) для небулайзера в пластиковых контейнерах по 2 мл: 0,5 и 0,25 мг в 1 мл. Доза 0,25-0,5 мг (до 1 мг) 2-3 раза в день. У больных в возрасте 7-13 лет с тяжелым обострением БА введение будесонида в дозе 2 мг/сут. с помощью небулайзера по эффективности не уступало приему преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг. Пульмикорта суспензию можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами бронхолитиков (сальбутамола, беродуала, ипратропиум бромида).
Таким образом, в современной терапии обострения БА используется принцип сочетания бронходилатирующих и глюкокортикоидных препаратов.
Оксигенотерапия – для поддержания адекватного уровня SaO 2 (у детей более 92%). Кислород подается при помощи носовых канюль, маски или кислородной палатки. Регидрационная терапия – при развитии дегидратации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости. Базисные растворы: изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы, взятые поровну (у детей грудного и младшего возраста). В зависимости от варианта приступного периода объем вводимой жидкости 20-10 мл/кг, общий объем 150-300 мл, скорость введения 12-14 капель/мин., длительность инфузии 3-6 часов.
Ингаляционные β 2 -агонисты через ДАИ (со спейсером) или небулайзер до 3 доз в течение первого часа Кислород до достижения насыщения > 90%. Пульмикорта суспензия через небулайзер Возможны ГКС внутрь – при отсутствии немедленного ответа на и нгаляционные β 2 -агонисты или если пациент ранее принимал системные ГКС.
Физикальное обследование: умеренно выраженные симптомы. Анамнез: пациент высокого риска Ингаляции β 2 -агонистов каждый час Системные ГКС Продолжить терапию в течение 1-3 часов, чтобы убедиться в улучшении.
Ответ сохраняется через 60 минут после последней ингаляции Нет дистресса Физикальное обследование нормальное SaO2 >95% (>90% у подростков )
Больной остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до достижения уровня ПСВ >75% должных Продолжить прием ингаляционных β 2 -агонистов Назначить базисную терапию согласно индивидуального плана лечения (письменно) Образование пациента Оценка проводимой терапии Наблюдение у специалиста (посетить в течение первой недели после выписки)
Ингаляционные β 2 -агонисты + антихолинергические препараты через небулайзер каждые 20 минут или непрерывно в течение 1 часа Кислород до достижения насыщения >90% пульмикорта суспензия через небулайзер ГКС внутрь
ОФВ 1 или ПСВ > 50%, но < 70% Физикальное обследование: легкие или умеренно выраженные симптомы SaO 2 без улучшения
Ингаляционные β 2 -агонисты и антихолинергические препараты Системные ГКС, пульмикорта суспензия Серетид или симбикорт Кислород Мониторинг ОФВ 1 или ПСВ, пульсоксиметрия
ОФВ 1 или ПСВ < 50% Рсо 2 > 45 мм рт.ст. Ро 2 < 60 мм рт.ст. Физикальное обследование: тяжелые симптомы, сонливость, спутанность сознания
Ингаляционные β 2 -агонисты, антихолинергические препараты через небулайзер каждый час или непрерывно Ингаляции ГКС через небулайзер Кислород ГКС внутривенно Возможны интубация и ИВЛ Эуфиллин внутривенно
Полное купирование обострения происходит постепенно. Нормализация показателей функции легких может занять несколько дней. Симптомы и физикальные признаки не являются точными индикаторами бронхиальной обструкции.
Благодарю за внимание!
