60-80% взрослого населения страдали поясничными болями, обусловленными ДДП поясничного отдела позвоночника, стоимость медицинского обслуживания этих пациентов в США около 50$ миллионов и могла быть более 100$. Абсолютное большинство людей после 40 лет хотя бы однажды испытывали боли в поясничной области. В 1-2% развиваются синдромы поражения спинальных корешков. В большинстве случаев болеют лица наиболее трудоспособного возраста. Выраженные клинические проявления остеохондроза проявляются в возрасте 25-55 лет. На 100 работающих - 32-161 день нетрудоспособности и 5- 23 случая в год.
Консервативное (главное не затянуть) Хирургическое (главное не поспешить) - транскутанная дискэктомия - микрохирургия - ляминэктомия - стабилизирующая операция
33% пациентов испытывали постоянную боль более полугода 54% - более 3 мес. 2 дней до 3 мес. 45,6% пациентов 3 до 6 мес. - 21,4% 6 мес. до 1 года - 25% более 1 года - 8%
Эффективность хирургического лечения 95% рецидивы боли - 5-10% по нашим данным около 100% и 0,03%
Roger Caporossi
Пара тел позвонков, соединенная диском, суставами, связками представляет собой функциональную единицу позвоночного столба и называется «позвоночным двигательным сегментом»
Студенистое ядро, расположенное между компактными пластинками позвонков окружено плотными фиброзными волокнами – фиброзной капсулой. Мягкоэластическая консистенция пульпозного ядра и практически нерастяжимая фиброзная капсула, являющаяся подобием муфты амортизатора, обеспечивают с одной стороны прочное соединение тел позвонков, с другой – их достаточную подвижность. При сгибании позвоночника максимальная нагрузка на фиброзную капсулу приходится на ее задние отделы, при этом ядро диска смещается назад и растягивает ее задние отделы. Сгибание – самое частое движение во всех поясничных сегментах, таким образом, риск травматизации задних отделов диска максимален.
дегидратаци я и разрушени е «пульпозного ядра» необратимый фиброз, кальциноз или формирование грыжи диска
Нарушение функции
Потеря жидкости Уменьшение высоты Деформация Секвестрация Дегенерация кости
Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) M42 Остеохондроз позвоночника M47 Спондилез Включено : артроз или остеоартрит позвоночника, дегенерация фасетных суставов M50 Поражение межпозвонковых дисков шейного отдела Включено : поражение межпозвонковых дисков шейного отдела с болевым синдромом поражение межпозвонковых дисков шейно-грудного отдела M51 поражение межпозвонковых дисков других отделов Включено : поражение межпозвонковых дисков грудного и пояснично-крестцового отделов 722 Заболевания межпозвонковых дисков 722.2 Смещение межпозвонкового диска, в неуточненном месте, без миелопатии Дискогенные синдромы Грыжи пульпозного ядра Межпозвонкового диска : экструзия пролапс протрузия разрыв
По Александру Ильичу Осна Осна (1971 год) : I стадия - внутридисковое перемещение ядра больше чем в норме. что приводит к растяжению или сж атию фиброзного кольца. II стадия - трещины фиброзного кольца и нестабильность пораженного сегмента. III стадия - полный разрыв диска с выпадением грыжи, воспалительным процессом с возможным сдавливанием нервов и сосудов. IV стадия - дистрофическое поражение прочих составляющих межпозвонкового диска с присоединением спондилеза, спондилоартроза и других комп е нс а торных изменений. *** I, II, III могут сопровождаться компонентами IV
Внутри фиброзной капсулы: протрузия Эластическая протрузия Секвестрированная протрузия За пределами фиброзной капсулы: экструзия (грыжа) Несеквестрированная экструзия подсвязочная транслигаментарная интрадуральная Секвестрированная экструзия подсвязочная транслигаментарная интрадуральная
Норма Эластическая протрузия Секвестрированная протрузия Экструзия Секвестрированная экструзия Подсвязочная экструзия Интрадуральная экструзия
Передняя медиальная Передняя парамедиальная Латеральная Фораминальная Задняя латеральная Задняя парамедиальная Задняя медиальная Экстрафораминальная
Экстрафораминальная
Фораминальная
Задняя латеральная
Парамедиальная
Медиальная
Philip R. Weinstein, George Ehni, Charles B. Wilson LUMBAR SPONDILOSIS: Diagnosis, Management and Surgical Treatment YEAR BOOK MEDICAL PUBLISHERS INC. Chicago, London 1977 p. 31
Триумфов Александр Викторович Топическая диагностика заболеваний нервной системы Пятое издание «Медицина» 1964 г. Стр. 61
Триумфов Александр Викторович Топическая диагностика заболеваний нервной системы Пятое издание «Медицина» 1964 г. Стр. 236
Компрессия «корешка» Компрессия сосуда (достоверно не видна) Компрессия спинного мозга
Компрессия «корешка» Размеры не имеют решающего значения
Компрессия «корешка» Размеры не имеют решающего значения
Компрессия «корешка» Размеры не имеют решающего значения
Компрессия «корешка» Размеры не имеют решающего значения
Компрессия спинного мозга
Положение кальцината на мультипланарных и 3D- реконструкциях совпадают
Положение кальцината на мультипланарных и 3D- реконструкциях совпадают
Ошибки «планирования»
Ошибки «планирования»
Ошибки «планирования»
Ошибки «планирования»
Ошибки «планирования»
1 постепенный лизис выпавшего фрагмента, происходящий в сроки от 1 года до 5 лет; 2 кальцификация выпавшего фрагмента и фиброзной капсулы в области дефекта; 3 относительная стабилизация грыжи без динамики ее размеров и формы; 4 увеличение размеров «грыжи» за счет перемещения фрагментов пульпозного ядра в область дефекта фиброзной капсулы – «продолженное секвестрирование» ; 5 хирургическое вмешательство и удаление; 6 рецидив
1999 год 200 4 год
15.02. 199 7 13.10.1997
25 июля 2005 г. 23 января 2006 г.
25 июля 2005 г. 23 января 2006 г.
Р ентгенологическое исследование (рентгенография, миелография, функциональная рентгенография) CT MRT
Гипермобильность Изменение естественных изгибов позвоночника Уменьшение межтелевого промежутка Изменение структуры диска и фиброзной капсулы Изменение структуры субхондральной пластинки и губчатого вещества тела позвонка Изменение размеров диска Деформации диска
Учитывать !!!!
Сопровождается увеличением аксиальных размеров
Газ в диске
Кальцификация пульпозного ядра Кальцификация грыжи диска Кальцификация фиброзной капсулы
Потеря жидкости тканью диска
1999 2004
Кюретка «Естественная» деформация лимбуса
сутки 2 недели
Сутки после операции
DIAM компании Medtronic
Оценка диагностической ценности CT и MRT по критериям: прямые признаки дегенерации МД (изменение структуры диска) косвенные признаки дегенерации МД (изменение структуры кости и межтелевого промежутка) прямые признаки ГМД размеры грыжи диска и ее границы положение корешка по отношению к ГМД симптомы “выпадения” и обнаружение дефекта фиброзного кольца и задней продольной связки выявление спаечного процесса в позвоночном канале скелетотопия ГМД артефакты продолжительность исследования стоимость исследования
- изменение интенсивности сигнала как в T1, так и в T2 выявляются при MRT очень рано, CT - признаки дегенерации диска практически не выявляются.
- изменение структуры и формы компактной пластинки выявляются при CT во всех случаях, когда при MRT были выявлены прямые признаки дегенерации диска, они выявлялись и в тех случаях, когда прямые MRT-признаки еще отсутствовали. При использовании аппаратуры со средней и высокой напряженностью поля отмечается изменение интенсивности сигнала от подкорковых отделов губчатого вещества, выявляемое так же часто, как и косвенные признаки при CT.
во всех случаях ГМД уверенно выявляются как при CT, так и при MRT вне зависимости от класса аппарата, при CT - как фрагмент патологической ткани отличной по плотности от нормальных тканей, составляющих содержимое позвоночного канала; при MRT - как патологическая ткань, обладающая сигналом отличным по интенсивности.
Размеры ГМД точно измеряются как при CT, так и при MRT. При «шаговой» CT погрешность возникает при измерении вертикального размера и определяется толщиной среза. При использовании простого спирального сканирования ошибка не превышает 1-2 мм. и не имеет клинического значения, при MSCT погрешноть не больше 0,5-0,625мм. При MRT все размеры определяются точно, сагиттальный - при использовании сагиттальных проекций. Как при MRT, так и при CT в сегментах, расположенных краниальнее L5-S1 при субъективной оценке соотношения размеров ГМД и позвоночного канала возникают пространственные искажения, обусловленные формой тел позвонков.
Границы ГМД уверенно определяются как при CT, так и при MRT и не отличаются во всех исследованиях, однако на аксиальных срезах, полученных на MR томографах с низкой напряженностью поля их четкость значительно хуже, чем при CT. Этот недостаток может быть устранен ценой значительного увеличения времени сбора данных при исследовании.
Расположение корешка почти всегда можно проследить как при CT, так и при MRT выше и ниже уровня компрессии. При CT дифференцируется только дуральная воронка, при MRT со средней и высокой напряженностью поля в большинстве случаев раздельно визуализируется дуральная воронка, чувствительный и двигательный корешок. При CT такая дифференцировка возможна только при интратекальном введении контрастного препарата. На уровне компрессии воронка корешка четко не дифференцируется ни при CT, ни при MRT.
Признаки “выпадения” ГМД: при CT возможна только оценка косвенных симптомов выпадения - форма фрагмента патологической ткани и его значительная дислокация краниальнее или каудальнее диска. При MRT с использованием поля высокой и средней напряженности на сагиттальных срезах почти всегда возможно обнаружение дефекта фиброзного кольца и задней продольной связки, на аксиальных срезах дефект определяется значительно труднее.
Спаечный процесс достоверно не определяется ни при CT, ни при MRT, возможна только косвенная оценка; иногда возможно получить дополнительную информацию при CT миело- или эпидурографии.
Скелетотопия возможна при обоих видах исследований, однако при CT значительно четче дифференцируется костная структура и границы кортикальной пластинки, кальцинаты в связочном аппарате позвоночника, что имеет значение при хирургическом вмешательстве. Планирование хирургического доступа значительно проще при использовании 2D мультипланарных реконструкций и 3D реконструкций в CT исследованиях.
Артефакты при CT возникают при избыточном весе пациента, что проявляется понижением качества изображения из-за ухудшения соотношения сигнал-шум и появлением “зернистости” изображения. Это обстоятельство затрудняет дифференцировку мелких структур и ухудшает визуализацию на границе раздела малоконтрастных сред. При использовании MRT с высокой напряженностью поля возникают артефакты, вызванные высокой интенсивностью сигнала от эпидуральной жировой клетчатки и затрудняющие визуализацию границ дурального мешка, воронок корешков, границ ГМД. Артефакты в значительной мере устраняются при применении пакета программ “жироподавления”.
Продолжительность исследования (чистое время сканирования) при «шаговой» CT в 3-4 раза меньше, чем при MRT, а при MSCT исчисляется секундами.
Стоимость CT исследования в 1.5-2 раза ниже, чем MRT.
Таким образом: в диагностике и планировании хирургического вмешательства при ГМД на поясничном уровне в настоящее время CT и MRT имеют конкурирующее значение и дополняют друг друга. MRT дает возможность получить более детальное отображение мягких тканей позвоночного канала, связочного аппарата позвоночника, в значительной степени проигрывает в наглядности при планировании хирургического подхода. Детализация мягкотканных структур пока не дает реальных преимуществ перед CT т. к. не находит практического применения. Вместе с тем, доступность (скорость, цена) CT в настоящее время делает метод более предпочтительным.
