Современные подходы к комплексной диагностике заболеваний молочной железы
Методы визуализации Основные обзорная рентгенография обеих молочных желез в прямой и косой проекциях, УЗИ молочных желез, подмышечных, над- и подключичных областей Дополнительные прицельная рентгенография прицельная рентгенография с прямым увеличением изображения рентгенография молочной железы в боковых и других нестандартных проекциях рентгенография мягких тканей подмышечных областей (аксилография)
Методы визуализации Специальные Неинвазивные и малоинвазивные УЗИ с допплерографией компьютерная рентгеновская томография магнитно-резонансная томография статическая маммосцинтиграфия
Методы визуализации Специальные Инвазивные пневмокистография дуктография тонкоигольная аспирационная биопсия под рентгенологическим и УЗИ контролем биопсия непальпируемого образования системой «пистолет-игла» под рентгенологическим и УЗИ контролем аспирационная вакуумная биопсия непальпируемых образований молочной железы под рентгенологическим и УЗИ контролем внутритканевая маркировка непальпируемых образований рентгенография удаленного сектора для определения полноты хирургического вмешательства
Характеристика методов визуализации Маммография Основные достоинства высокая информативность возможность получения многопроекционного изображения органа визуализация непальпируемых образований с различными проявлениями: в виде узла, скопления микрокальцинатов размером от 50 микрон или локальной тяжистой перестройки структуры
Характеристика методов визуализации Маммография Основные достоинства возможность дифференциальной диагностики узловых и диффузных заболеваний возможность применения широкого спектра неинвазивных и инвазивных методик контролируемая пункция кист с диагностической целью и возможность одновременного склерозирования их контролируемая пункция и биопсия патологических солидных образований с возможностью получения материала для цитологического и гистологического исследований возможность оценки степени распространенности процесса
Характеристика методов визуализации Маммография Недостатки требует сравнительно дорогостоящих расходных материалов информативность маммографии снижается при плотном фоне молочной железы, так как при этом в 1,8-6% случаев нельзя исключить рентгенонегативный рак
Характеристика методов визуализации Маммография Показания профилактические обследования молочных желез у женщин старше 40 лет, не имеющих жалоб диагностика заболеваний молочных желез у женщин любого возраста при наличии соответствующих жалоб уточнение диагноза и определение объема медицинской помощи при заболеваниях молочных желез
Характеристика методов визуализации Маммография Противопоказания абсолютных противопоказаний нет осторожность следует проявлять при наличии искусственного водителя ритма, силиконового или другого протеза, при беременности (Постановление правительства Российской Федерации №868 от 31 декабря 2005 года и Приказ Минздравсоцразвития России №154 от 15 марта 2006 года «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы»)
Строение молочной железы с точки зрения выполнения маммографии (типы плотности согласно классификации Американской коллегии радиологов - ACR ) Тип I : преимущественно жировая ткань. Менее 25% ткани молочной железы составляет паренхима. Очень высокая диагностическая надежность. Чувствительность для выявления рака составляет 98% Тип II : ткань железы состоит из отдельных фиброзно-железистых элементов 25-50% ткани молочной железы составляет паренхима. Высокая диагностическая надежность. Чувствительность для выявления рака составляет 90%
Строение молочной железы с точки зрения выполнения маммографии (типы плотности согласно классификации Американской коллегии радиологов - ACR ) Тип III : гетерогенная плотность ткани молочной железы. 50-75% ткани составляет паренхима. Ограниченные диагностические возможности. Чувствительность для выявления рака составляет приблизительно 70%. Рекомендуются дополнительные методы диагностики (ультразвуковое исследование, МР-маммография) -Тип IV : чрезвычайная плотность ткани молочной железы. 75-100 % ткани составляет паренхима. Очень ограниченные диагностические возможности. Чувствительность для выявления рака составляет приблизительно 40-50%. Рекомендуются дополнительные методы диагностики (ультразвуковое исследование, МР-маммография)
Характеристика методов визуализации Маммография Маммографические признаки на изображении В зависимости от прозрачности и плотности паренхимы молочной железы (по критериям ACR ) определяется степень диагностической информативности маммографии: более благоприятная диагностическая ситуация: высокая прозрачность, преобладание жировой ткани с высокой диагностической надежностью (ACR, тип I) менее благоприятная диагностическая ситуация: чрезвычайно высокая плотность паренхимы с очень ограниченными диагностическими возможностями в обнаружении образований молочной железы ( ACR, тип IV )
Диагностические критерии при проведении маммографии
Маммография: краниокаудальная складка
Маммография: медиолатеральная косая проекция
Маммография: локальная компрессия А. Левая медиолатеральная косая проекция. Нарушение архитектуры в центральной части левой молочной железы В. Нарушение архитектуры определяется более четко, чем на изображении А С. Левая краниокаудальная маммограмма. Сомнительое узловое образование в наружном отделе левой молочной железы D. Исследование с использованием локальной компрессии. Левая краниокаудальная проекция. Звездчатое образование определяется более четко, чем на изображении
Характеристика методов визуализации Маммография Прицельная маммография Выполняется с целью оценки состояния отдельных участков опухолевого узла: его структуры, характера контуров и, особенно, визуализации мельчайших известковых включений, имеющих важное дифференциально-диагностическое значение. При непальпируемых образованиях наиболее информативна прицельная рентгеногрфия с прямым увеличением изображения
Маммография с увеличением На прицельных маммограммах с увеличением определяется скопление подозрительных микрокальцинатов ( у женщины в анамнезе операция по поводу карциномы in situ ).
Характеристика методов визуализации Маммография Важным методом оценки степени распространенности процесса при раке молочной железы или при подозрении на рак является рентгенография мягких тканей подмышечных областей, которая оказывает значительную помощь не только в выявлении увеличенных лимфатических узлов, но и при дифференциальной диагностике (опыт комплексной диагностики показал преимущество ультразвукового метода исследования этой области).
Характеристика методов визуализации Цифровая маммография Обладает преимуществами, свойственными цифровым методам вообще, включая возможность обработки изображений в целях оптимизации его восприятия и цифровую субтракцию (вычитание части деталей изображения с тем, чтобы сконцентрироваться на главной зоне интереса).
Цифровая маммография
Сравнение скрининговой маммографии и томосинтеза у женщины 57 лет. Слева – цифровая маммограмма, определяется уплотнение (стрелка) в нижне-наружном отделе левой молочной железы. Образование видно не слишком убедительно, так как находится в окружении довольно плотных соседствующих тканей. Справа - томосинтез, образование определяется гораздо лучше, его контуры четкие ровные. УЗИ исследование в динамике в течение двух лет – без динамики; в конечном итоге образование расценено как доброкачественное
Женщина 45 лет с пальпируемым образованием в левой молочной железе – фиброзно-кистозные изменения и протоковая гиперплазия без атипии. Слева – цифровая маммограмма, образование практически незаметно на фоне плотных окружающих тканей. Справа – томосинтез; образование определяется отчетливо
Та же пациентка. УЗИ, гипоэхогенное четко очерченное образование. Диагностическое заключение получено на основании толстоигольной биопсии под УЗИ-наведением.
Слева цифровая маммограмма, видно исходное опухолевое образование (стрелки). Справа томосинтез, лучше определяются границы образования (черные стрелки) и подлежащее расширение протока (белая стрелка)
Слева цифровая маммограмма, неправильной формы образование с сопутствующими микрокальцинатами (стрелки). Справа томосинтез, лучше видно образование и сопутствующую архитектурную перестройку, а также «геометрию» микрокальцинации (стрелки).
Характеристика методов визуализации Ультразвуковое исследование проводится на многофункциональных ультразвуковых сканнерах с помощью высокочастотных датчиков (от 7 до 13 МГц). положение датчика: продольное, поперечное, косое, полипозиционное. рекомендуется проведение УЗИ молочных желез женщинам до 35-40 лет на 6-10 день менструального цикла.
Характеристика методов визуализации Ультразвуковые признаки на изображении Паренхима молочной железы гиперэхогенная. Млечные протоки проходят через паренхиму и их диаметр уменьшается по направлению к соску. Жировая ткань гипоэхогенная. Связки Купера визуализируются как линейные гиперэхогенные структуры
Характеристика методов визуализации Ультразвуковое исследование Факторы, известные как ограничивающие достоверность ультразвукового исследования молочной железы – это искажение эхо-сигнала в связи с мастопатией и/или кистами молочной железы
Характеристика методов визуализации Ультразвуковое исследование Достоинства высокая пропускная способность радиационная безопасность осуществляется на сравнительно дешевом оборудовании и расходных материалах в 75% случаев помогает в решении вопросов дифференциальной диагностики пальпируемых узловых образований и кист
Характеристика методов визуализации Ультразвуковое исследование Достоинства несет значительную дополнительную информацию при визуализации элементов структуры молочной железы на плотном фоне может быть использовано при обследовании беременных и лактирующих женщин ведущий метод диагностики для женщин с железистым типом строения молочной железы
Характеристика методов визуализации Ультразвуковое исследование Недостатки зависимость получаемого изображения от положения УЗ-датчика субъективность его оценки малая инфомативность при жировой инволюции железы визуализация непальпируемого рака только в 50% случаев (опухоль в виде узла) обычно не видны скопления микрокальцинатов или локальная тяжистая перестройка структуры
Характеристика методов визуализации Ультразвуковое исследование Показания обследование молочных желез у молодых женщин до 35-40 лет пальпируемое образование в молочной железе и или- в подмышечной области определение характера образований выявленных при рентгенологической маммографии, размеров, распространенности процесса в молочной железе динамический контроль после хирургического и нехирургического лечения рентгенологически "плотные" молочные железы (большое количество железистой ткани у женщин в пред-, пост-менопаузальном периоде).
Характеристика методов визуализации Ультразвуковое исследование Показания подозрение на патологию молочных желез у беременных и кормящих подозрение на патологию молочных желез у детей и подростков подозрение на патологию молочных желез у мужчин обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления
Характеристика методов визуализации Ультразвуковое исследование Показания обследование молочных желез перед назначением заместительной терапии, перед протезированием, перед проведением пластических операций оценка состояния силиконовых протезов молочных желез ультразвуковой контроль при чрезкожной биопсии пальпируемых и непальпируемых образований в молочных железах и окружающих тканях. Противопоказания к проведению УЗИ не выявлены
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование
Диагностические критерии при ультразвуковом исследовании
Специальные неинвазивные методы визуализации В последние годы используется дуплексное и триплексное УЗИ для оценки кровотока, что особенно важно при непальпируемых образованиях. Допплерографию целесообразно использовать на заключительных этапах в качестве дополнительного метода при сомнительных результатах рентгенографии, обычного УЗИ и пункции.
Специальные неинвазивные методы визуализации Допплерография Показания пальпируемые образования, подозрительные на рак, при неспецифических проявлениях на маммограммах и УЗИ; непальпируемые узловые образования неясной природы (исключая непальпируемые формы рака в виде скопления микрокальцинатов и локальной тяжистой перестройки структуры); признаки злокачественного новообразования при ультразвуковом исследовании у женщин до 30-35 лет, отсутствующие на рентгенограммах; оценка прогноза фиброаденом и узловых пролифератов с целью выбора дальнейшей тактики (наблюдение или хирургическое лечение); неинформативность повторных пункций
Характеристика методов визуализации Компьтерная рентгеновская томография Может использоваться в отдельных случаях для визуализации ретромаммарного пространства и обнаружения метастазов в лимфатических узлах аксиллярных областей. Однако главное ее применение - распознавание отдаленных метастазов в легкие, печень, головной мозг и т.д.
КТ с контрастным усилением - определяется значительное двустороннее увеличение подмышечных лимфатических узлов (стрелки).
медиолатеральные маммограммы с двух сторон - большие уплотнения (стрелки) в правой и левой подмышечных областях (лимфаденопатия вследствие вторичной лимфомы).
Характеристика методов визуализации Магнитно-резонансная томография В последние годы большой интерес вызывают возможности магнитно-резонансной томографии молочных желез. МРТ позволяет выявлять различные заболевания, в том числе и непальпируемые. Наиболее часто выполняется динамическая МРТ с контрастированием. Она показана главным образом при необходимости дифференцировать грубые рубцовые изменения от злокачественного процесса.
Типы строения молочной железы с точки зрения выполнения МР-маммографии МР-маммографический тип плотности I : отсутствие контрастирования паренхимы нормальной молочной железы в течение 3 минут после введения контрастного вещества. Очень высокая диагностическая надежность МР-маммографический тип плотности II : минимальное мелкое узелковое контрастное усиление нормальной паренхимы молочной железы в течение первых 3 минут после введения контрастного вещества. Высокие диагностические возможности
Типы строения молочной железы с точки зрения выполнения МР-маммографии МР-маммографический тип плотности III : мелкое узелковое, сливающееся усиление нормальной паренхимы молочной железы в течение первых 3 минут после введения контрастного вещества. Ограниченные диагностические возможности (рекомендуется быстро, как только это возможно, произвести субтракцию (вычитание) изображения) МР-маммографический тип плотности IV : диффузное выраженное контрастное усиление нормальной паренхимы молочной железы в течение первых 3 минут после введения контрастного вещества. Очень ограниченные диагностические возможности (рекомендуется быстро, как только это возможно, произвести субтракцию (вычитание) изображения)
МР-маммографические признаки на изображении Паренхима имеет низкий сигнал на Т-1 взвешенных изображениях и интенсивный сигнал на Т-2 -взвешенных изображениях. Жировая ткань имеет интенсивный сигнал на Т1 -взвешенных изображениях.
МР-маммографические признаки на изображении Контрастное усиление паренхимы зависит от фазы менструального цикла. Отсутствие или слабое контрастное усиление паренхимы на 2-й (и 3-й) неделе менструального цикла (оптимальное время для проведения исследования). Обычно определяемое контрастное усиление соска.
Диагностические критерии при МР-маммографии
3D толстослойное МРИ, проекция максимальной интенсивности ( MIP), показывает 4 очага поражения и расширение протока, достигающее ретроареолярной области. Очаги A,B и С расположены на одной линии, очаг D расположен выше и чуть более центрально. При мастэктомии подтвердилась злокачественная природа всех 4 очагов и изменений протока
Пример использования стандартного программного обеспечения для составления параметрических карт – картированы особенности контрастного усиления (исследование в динамике через определенный промежуток времени). Красным и желтым цветом обозначаются участки с более быстрым и более интенсивным контрастным усилением, синим и зеленым цветом – участки с более медленным и менее интенсивным контрастным усилением.
до введения контраста первое изображение после контраста, без субтракции Двустороннние динамические субтракционные МР-изображения молочных желез, пациентка 53 лет с дольковой инвазивной карциномой (стрелка).
первое постконтрастное изображение с субтракцией Т2-взвешенное турбо спиновое эхо
выделенное изображение зоны интереса и график прохождения контрастного препарата через ткань опухолевого образования. Определяется образование неправильной формы, со спикулами, неоднородным контрастным усилением. Контрастное усиление быстро нарастает и быстро исчезает
Миксоидная фиброаденома до контраста первое изображение после введения контраста без субтракции
субтракция Т2-взвешенное турбо спиновое эхо
зона интереса (черный овал на изображении) + кривая прохождения контраста. Образование имеет дольчатую форму, гладкие контуры, неоднородное усиление. В толще опухоли имеются малоусиливающиеся перегородки. Контрастное усиление нарастает быстро, и при этом сохраняется в течение достаточно продолжительного времени
Специальные малоинвазивные методы визуализации Статическая маммосцинтиграфия (СМСГ) СМСГ радиофармацевтическим препаратом Тс-99м-технетрилом («Диамед», Россия) выполняется полипизиционно на планарной гамма-камере или позитронном эмиссионном томографе. СМСГ метод выбора при недостаточной информативности КТ-маммографии и УЗИ, при неудачных пункционных биопсиях. Противопоказанием к обследованию является беременность, во время лактации следует в течение суток после обследования сцеживать молоко и не кормить им ребенка
Планарные передние сцинтиграммы выполнены через 4 часа после ведения 185мБк препарата (аналог МИБИ, меченный йодом – 123). Первое изображение-женщина 54 лет, инвазивная протоковая карцинома в правой молочной железе. Второе изображение – пациентка 76 лет, опухоль того же типа и размера не накапливает препарат
Верхний ряд – ФДГ-ПЭТ/КТ, нижний – КТ. Первый столбик – в положении лежа на животе, второй – в положении лежа на спине. Контралатеральный рак молочной железы у женщины 47 лет.
Специальные инвазивные методы визуализации Пневмокистография После пункции кисты и аспирации содержимого проводится пневмокистография с целью оценки полноты опорожнения, выяснения особенностей архитектоники, состояния внутренних стенок полости.
Специальные инвазивные методы визуализации Дуктография Искусственное контрастирование млечных протоков (дуктография) является основным методом диагностики внутрипротоковых изменений, позволяющим проводить не только дифференциальную диагностику, но и точно локализовать участок патологических изменений.
Резкое прерывание заполнения протока контрастом и дефект заполнения (рак) Расширение протоков Нормальная картина Микрокистозные изменения сегмента протока
Специальные инвазивные методы визуализации Дуктография Абсолютным показанием к дуктографии являются выделения из соска кровянистого и серозного характера, относительным – любые случаи патологической секреции. Противопоказания : острый воспалительный процесс и случаи явного клинически определяемого рака в силу опасности миграции опухолевых клеток по системе протоков. Прицельная дуктография в ряде случаев дает возможность получить дополнительную информацию, особенно если выполняется с прямым увеличением изображения.
Характеристика методов визуализации Как наиболее эффективный зарекомендовал себя комплекс методов, состоящий из клинического исследования молочных желез и регионарных зон лимфооттока, рентгеновской маммографии, УЗИ и патоморфологического исследования. Ведущей среди них является маммография, обладающая самым широким спектром возможностей.
Специальные инвазивные методы визуализации Получение биопсийного материала из опухоли до операции позволяет уточнить природу патологического образования, существенно влияя на объем хирургического вмешательства и выбор оптимальной последовательности лечебных мероприятий: лучевой терапии, полихимиотерапии или хирургического лечения.
Специальные инвазивные методы визуализации Открытая хирургическая биопсия – признана «золотым» стандартом, но имеет ряд недостатков. Большое распространение получила тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ – забор клеток из подозрительной области через введенную иглу. Это наименее травматичная методика.
Специальные инвазивные методы визуализации Толстоигольная биопсия непальпируемого образования системой «пистолет-игла» ( core needle biopsy ) по сути тот же метод, что и тонкоигольная, только используется аппарат с иглой большего диаметра. При этом на получаемом материале можно проводить не только цитологическое, но и гистологическое исследование. Чрезкожная биопсия молочной железы под рентгенологическим контролем (при наличии стереотаксического устройства).
Специальные инвазивные методы визуализации Вакуумная биопсия под УЗИ или рентгенологическим контролем. При этом виде биопсии ткань осторожно, с помощью вакуума, аспирируется в апертуру иглы и срезается вращающимся лезвием. Затем с помощью вакуума и обратного движения лезвия столбик ткани транспортируется наружу.
Тонкоигольная аспирационная биопсия с использованием пункционной иглы Направляющее устройство Запись проведения биопсии под УЗ контролем Препараты с аспирационным материалом Микроскопический вид цитологического препарата
Core -биопсия под УЗ контролем. Очаг поражения до биопсии. Диаметр поражения 5 мм Core -биопсия под УЗ контролем. Состояние после забора биопсийного материала Стереотаксическое изображение. Диаметр поражения 8 мм Стереотаксическое изображение. Состояние после забора биопсийного материала Специальные инвазивные методы визуализации. Core -биопсия
Пациентка 54 лет, усиливающееся образование, прилегающее к грудной стенке. При патологическом исследовании – инвазивная протоковая карцинома и протоковая карцинома in situ. КТ, видно образование и правильно расположенную иглу (25 G)/
Специальные инвазивные методы исследования. Биопсия по МР-наведением Динамическое градиентное ЭХО, поперечный срез с субтракцией
Специальные инвазивные методы исследования. Биопсия по МР-наведением Та же пациентка. Определяется протоковое усиление
Специальные инвазивные методы исследования. Биопсия по МР-наведением Та же пациентка. Контроль нахождения кончика проводника после удаления крючковидного устройства
Вакуумная биопсия Стереотаксическая вакуумная биопсия до забора материала. Микрокальцинаты Стереотаксическая вакуумная биопсия, запись после проведения процедуры Вакуумная биопсия под МР контролем. Документирование до забора материала Вакуумная биопсия под МР контролем. Документирование после проведения процедуры
Вакуумная биопсия Сравнение размеров препаратов, получаемых при использовании обычной технологии с иглой 14 G (слева) и вакуумной биопсии с иглой 16G (справа)
Специальные инвазивные методы визуализации Внутритканевая маркировка Для облегчения поиска непальпируемого образования на операционном столе предложена методика внутритканевой маркировки : с помощью стереотаксической рентгеновской маммографии или УЗИ в зону интереса вводят либо специальный маркер в виде металлической скрепки либо специальную локализационную иглу с мандреном в виде крючка, который, цепляясь за ткани патологического участка, не смещается при последующих хирургических манипуляциях.
Внутритканевая маркировка Локализация проводника путем Grid technique (метод координатной решетки)
Внутритканевая маркировка Ортогональная (медиолатеральная) проекция подтверждает правильное расположение иглы: конец иглы должен быть за пределами скопления микрокальцификатов На маммограмме мы видим образование со спикулами, которое необходимо «проткнуть» проводником
Специальные инвазивные методы визуализации Внутритканевая маркировка Чтобы убедиться в полноте хирургического вмешательства, производят рентгенографию удаленного сектора молочной железы, после чего при смещении тканей целесообразно дополнительно маркировать патологический участок иглой, смоченной метиленовым синим, нацеливая патоморфолога на исследование всей толщи интересующего участка.
Внутритканевая маркировка На рентгенограмме препарата правильное соотношение проводника и локализованного образования со спикулами, оптимальное для получения материала на исследование
А. УЗИ, округлый гипоэхогенный участок с четкими контурами (ширина практически равна высоте). Такая картина наводит на мысль о возможном злокачественном поражении. При биопсии получена папиллярная ткань В. Динамическая МР-маммография с гадолинием – круглый уел с четкими ровными контурами и быстрым контрастным усилением. В принципе картина характерна для злокачественной опухоли; сомнение вызывает только характер контрастного усиления – оно относительное слабое и достаточно стойкое. Даже через 10 минут после введения контрастного препарата усиление легко определимо. При хирургической инцизионной биопсии подтверждена папиллома Комплексное лучевой исследование молочной железы
На прицельных маммограммах с увеличением определяется скопление подозрительных микрокальцинатов (у женщины в анамнезе операция по поводу карциномы in situ ). Комплексное лучевой исследование молочной железы
Та же пациентка. Динамическое контрастное усиление при исследованием с гадолинием (градиентное эхо). Определяется выраженное полосовидное локальное контрастное усиление в области рецидива. Комплексное лучевой исследование молочной железы
КТ. Аксиальный и корональный срезы без контрастного усиления. Медиалатеральная маммограмма левой молочной железы. Определяется плотное образование неправильной формы со спикулами (инвазивная протоковая карцинома) Комплексное лучевой исследование молочной железы
УЗИ. Гипоэхогенное образование с неровными контурами и гиперваскуляризацией. Инвазивная протоковая карцинома Комплексное лучевой исследование молочной железы
КТ с контрастным усилением. Определяется значительное двустороннее увеличение подмышечных лимфатических узлов. (стрелки) Комплексное лучевой исследование молочной железы
Медиолатеральные маммограммы с двух сторон большие уплотнения (стрелки) в правой и левой подмышечных областях (лимфоаденопатия вследствие вторичной лимфомы) Комплексное лучевой исследование молочной железы
А. Маммографические изображения вводят в заблуждение, так как показывают отчетливую свободную между звездчатой опухолью с неправильными контурами и грудной мышцей. В. Данные МРИ показывают что опухоль непосредственно прилегает к грудной фасции, отчетливо видна расположенная снизу мышца и увеличение (усиление?) фасции. Инвазия грудной мышцы подтвердилась в ходе операции Комплексное лучевой исследование молочной железы
А. Виден только один патологический очаг – небольшой узел со спикулоподобными контурами в медиальной правой задней области молочной железы. Этот очаг был выявлен при дальнейшей (либо повторной, либо дополнительно проанализированной)) маммографии и первоначальном УЗИ. В. При МРИ определяются два узла неправильной формы с выраженным контрастным усилением, в последствии была подтверждена их злокачественная природа. Это оказались участки поражения, происходящие из одного и того же сегмента протока, находящиеся на расстоянии нескольких сантиметров друг от друга. При повторном прицельном УЗИ (после МРИ) удалось визуализировать второй участок поражения ( расположенный кпереди от первого ). Комплексное лучевой исследование молочной железы
А. МР-маммограмма с высоким разрешением с подавлением сигнала от жира (левая молочная железа, сагиттальный срез). Определяется узел с краевым контрастным усилением с незначительным внутренним вымыванием контрастного вещества, внешне похож на «мишень». Такая картина согласуется с представлением о злокачественной опухоли В. Сонограммы наружных областей молочной железы под МР-наведением подтверждают наличие небольшого гипоэхогенного уелка неправильной формы. При биопсии под УЗИ-наведением подтверждено наличие инвазивной карциномы Комплексное лучевой исследование молочной железы
Диагностические алгоритмы Схема обследования женщин Осмотр и пальпация Скрининг и диагностика у женщин до 35-40 лет Скрининг и диагностика у женщин старше 40 лет Морфологическая верификация УЗИ Неясные случаи Рентгенологическая маммография Диффузные изменения доброкачественного характера Солидные образования Простые кисты Чрезкожная биопсия под контролем УЗИ, рентген. Постановка диагноза и определение тактики лечения
Клинический осмотр Маммография Злокачественное поражение Доброкачественное поражение Природа поражения не ясна Комплексное лечение Киста Фиброаденома Узловая форма мастопатии Сонография или МРТ Сонография Типичная киста Удаление Чрезкожная биопсия Подозрение на рак Доброкачественное поражение или картина не ясна Пункционная биопсия Атипичная киста Хирургическое лечение Нет признаков клеточной пролиферации Клинико-рентгенологический контроль один раз в год Эксцизионная биопсия с экстренный гистологическим исследованием материала либо чрезкожная биопсия Маммосцинтиграфия Пневмокистография с цитологическим исследованием пунктата Биопсия УЗЛОВОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Первичный клинико-рентгенологический контроль через 6 мес. Остеосциниграфия Клинико-рентгенологический контроль оставшейся молочной железы 1 раз в год
Синдром патологической секреции из соска (сецернирующая молочная железа) Ультразвуковая маммография Сомнительный результат См. схему «Узловое образование» Узловое образование Маммография Нет патологий или сомнительный результат Рентгенологическая дуктография Дисгормональные изменения протоковой системы по типу диффузной формы ФКМ Единичные кармано-образно-, кистозно-расширенные млечные протоки Внутри-протоковая папилома Внутри-протоковый рак Консультация маммолога
Узловое образование в подмышечной области С признаками воспаления Добавочная молочная железа Образование добавочной молочной железы Рентгеновская маммография, Аксиллография женщинам старше 40 лет УЗИ женщинам до 35-40 лет Увеличение или изменение лимфатических узлов С признаками опухолевого роста Постановка диагноза и выбор метода лечения Морфологическая верификация (биопсия, лучше под контролем УЗИ) С жировой инволюцией Простая киста Солидное образование
Диффузные изменения молочной железы Умеренно и не резко выраженные формы мастопатии Узловое образование на фоне диффузных изменений Маммография, женщинам старше 40 лет УЗИ женщинам до 35-40 лет Диффузная мастопатия Резко выраженная форма мастопатии Неясные данные МРТ Клинико-рентгенологическое наблюдение 1 раз в год Клинико-рентгенологическое наблюдение раз в 1-1,5 лет См.схему «Узловое образование молочной железы»
