Заведующий кафедрой, академик Военно-медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор, полковник медицинской службы Гайворонский Иван Васильевич
Определение понятий «лимфатическая и иммунная системы» и их функционально-клиническое значение. История открытия лимфатической системы и методы ее исследования. Классификация лимфатической системы. Анатомо-физиологические особенности путей оттока лимфы. Анатомо-физиологические особенности строения лимфоидных органов. Развитие лимфатической и иммунной систем. Особенности оттока лимфы от различных областей тела человека и органов.
ЛС – это составная часть сердечно-сосудистой системы, представленная путями оттока лимфы и органами лимфопоэза, обеспечивающая отток тканевой жидкости, образование лимфы, ее механическую и биологическую обработку и лимфопоэз. Сердце АС ВС ГМЦР ИП ЛМЦР ЛС ССС
, lympha - (лат. – « чистая вода» ), по химическому составу схожа с плазмой крови. Имеет щелочную реакцию рН 7,35—9,0 и плотность 1,017—1,026. Через ткани организма ее проходит от 2 до 6 л/сутки. Центральная В грудном лимфатическом протоке Промежуточная (транзиторная) В лимфатическом сосуде между первыми 2-мя лимфатическими узлами Периферическая Не прошедшая через лимфатические узлы Состав: Вода ≈ 95% ; Белки ≈ 3%; Липиды ≈ 0,2 %; Гормоны; Ферменты; Микроэлементы ≈ 1%; Продукты обмена веществ: яды, токсины Инородные частицы Клетки: лимфоциты, гранулоциты Лимфа Манометрия – от 5 до 20 мм вод. ст. Классификация лимфы
Отток тканевой жидкости – дренирование из интерсти - циальных пространств жидкости, жиров, белков и др. Всасывание низкомолекулярных белков (100 гр./ сут.) – белковый обмен Механическая и биологическая очистка лимфы - удаление из тканей патологически измененных клеток (мутантов), микробов, инородных частиц Поддержание тканевого гомеостаза Лимфопоэз Поддержание гормонального статуса
Знание мест расположения лимфатических узлов и направления оттока лимфы при массаже Воспаление, увеличение лимфатических узлов – лимфаденит Воспаление лимфатических сосудов - лимфангоит Постмастэктомический отёк конечности Слоновость или лимфедема Возбудитель - филярия
ИС – совокупность функционально взаимосвязанных центральных и периферических органов иммунопоэза, обеспечивающих в организме образование иммунокомпетентных клеток (Т- и В- лифоцитов ), которые способны распознавать и уничтожать чужеродные клетки, микробы и обладают памятью вырабатывать антитела к чужеродным антигенам. ИС – это составная часть ЛС, представленная органами лимфопоэза, обеспечивающими иммунорезистентность организма. ИС содержит 10 12 лимфоцитов – больше, чем нервных клеток в головном мозге. Иммунология – наука о строении и функциях ИС.
Защита от неинфекционных агентов (старые клетки, раковые клетки, трансплантат) Защита от инфекционных агентов (бактерии, вирусы) СПИД Аллергические реакции
Азелли (1581 – 1626) 23 июля 1622 г. Лимфатические сосуды брыжейки собаки Пеке (1622 – 1674) в 1647 и в 1651 г. Грудной проток и млечные сосуды человека Первые упоминания о «белой крови» относятся к Древней Греции (Гиппократ, Аристотель)
Иосифов Гордей Максимович (1870-1933) Жданов Дмитрий Аркадьевич (1908 -1971) Сапин Михаил Романович (1927) Бородин Юрий Иванович (1929) Основоположник учения о лимфе; архитектоника лимфатических сосудов; анатомия грудного лимфатического протока Макроскопическая лимфология Основоположник микроскопической анатомии ЛС, Коллатеральное лимфообращение ; автор монографии «общая и частная лимфология » Микроскопическая лимфология Функциональная морфология органов лимфатической и иммунной систем Функциональная лимфология Организатор первого в мире Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (1991 г.)
Посмертные Препарирование сосудов и протоков; Прямая инъекция лимфатических сосудов; Непрямая внутритканевая инъекция колларголом, парижской синью, пероксидазой хрена; Безынъекционная методика импрегнации серебром; Различные виды оптической, электронной и растровой микроскопий; Прижизненные Лимфография ; Лимфоскопия ; УЗИ и МРТ Экспериментальное создание застоя лимфы путем перевязки отводящих сосудов или узлов;
Классификация лимфатической системы Пути транспорта лимфы Лимфатические капилляры Лимфатические посткапилляры Лимфатические сосуды: интраорганные ; 2) экстраорганные Лимфатические протоки Лимфатические стволы Лимфоидные органы Центральные органы Периферические органы 1) красный костный мозг; 2) тимус; 3) аналог фабрициевой сумки 1) лимфатические узлы; 2) селезенка; 3) лимфоэпителиальные образования пищеварительного тракта (миндалины, одиночные и групповые лимф. узелки); 4) периваскулярные лимфатические фолликулы
лимфатические капилляры слепо замкнуты с одного конца; имеют варикозные выбухания. диаметр лимфатических капилляров в несколько раз больше, чем кровеносных (от 0,01 до 0,2 мм), контуры неровные; эндотелиальные клетки лимфатических капилляров в 3-4 раза крупнее таковых кровеносных капилляров; эндотелиальная выстилка лимфатического капилляра тесно связана с окружающей соединительной тканью при помощи « стропных » (фиксирующих) филаментов ; лимфатических капилляров нет в: головном и спинном мозге и их оболочках, глазном яблоке (склера, роговица, хрусталик, стекловидное тело), внутреннем ухе, эпидермисе кожи и слизистых оболочках, хрящах, паренхиме селезенки, костном мозге и плаценте, твердых тканях зуба. Л имфатические капилляры ( vasa lymphocapillaria )
ЛП – сосуд, расположенный после I -ого клапана непосредственно за капилляром, в составе стенки которого появляется базальная мембрана. Капилляр Посткапилляр Лимфатические капилляры, посткапилляры и лимфатические микрососуды составляют звенья лимфомикроциркуляторного русла. клапан клетки Межклеточное пространство Лимфатический капилляр артериола венула Лимфатический посткапилляр Лимфатический микрососуд
ЛС – тонкостенный сосуд, в стенках которого как у кровеносных сосудов имеется 3 оболочки: интима, слой гладкомышечных клеток, адвентиция. В лимфатических сосудах имеются клапаны. Лимфангион (СФЕ) - структурно-функциональная единица лимфатического сосуда, участок лимфатического сосуда между двумя клапанами. Классификации лимфатических сосудов Внутриорганные Внеорганные По отношению к органу Поверхностные Глубокие По отношению к поверхностной фасции Приносящие Выносящие По отношению к лимфатическому узлу Отводящие – из органов Собирающие - вдоль вен По функции и расположению Магистральные - в составе СНП
сократительная деятельность: лимфангионов ; гладкомышечных структур лимфатических узлов; скелетных мышц; отрицательное давление в грудной полости; движение крови по расположенным рядом венам.
Лимфатические стволы – макроскопически видимые, крупные лимфатические сосуды (регионарные коллекторы), куда впадают лимфатические сосуды после прохождения через последнюю группу лимфатических узлов. Кишечный Ствол (КС)- truncus intestinalis - непостоянен Стволы Собирают лимфу Яремный ствол - truncus jugularis (ЯС) От головы и шеи Подключичный ствол - truncus subclavius (ПС) От верхней конечности Бронхо-средостенный ствол - truncus bronchomediastinalis (БСС) От стенок и органов брюшной полости Поясничный ствол - truncus lumbalis ( Поясн. С) От нижней конечности, таза, брюшной полости ПЯС ППС ПБСС ППоясн.С ЛЯС ЛПС ЛБСС ЛПоясн.С
Имеет длину 30-40 см; образуется на уровне позвонков L II - Th XII из слияния двух Поясн.С и непостоянного КС; в самом начале расширение - цистерна грудного протока (в 60% случаев); проходит в грудную полость через аортальное отверстие; В грудной полости лежит вначале в заднем средостении между непарной веной и аортой; на уровне Th 4 отклоняется влево; В верхней части в проток вливаются ЛЯС, ЛПС, ЛБМС на уровне позвонка С VII проток входит в область шеи, впадает в левую внутреннюю яремную вену или в левый венозный угол; собирает 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой конечности и правой половины грудной клетки и полости. Кишечный Ствол (КС) ППоясн.С ЛПоясн.С Цистерна L II - Th XII аортальное отверстие Th 4 ЛЯС ЛПС ЛБСС С VII
имеет длину 10 – 12 мм; образуется из слияния 3 стволов: правого яремного, правого подключичного и правого бронхосредостенного; впадает в правую подключичную вену; собирает лимфу от правой половины головы и шеи, правой верхней конечности, стенок и органов правой половины грудной полости. ПЯС ППС ПБСС
В органах иммунной системы происходит дифференцировка и дальнейшее развитие иммуннокомпетентных клеток - В и Т-лимфоцитов. лимфатические узлы Центральные органы ИС Периферические органы ИС
В органах иммунной системы происходит дифференцировка и дальнейшее развитие иммуннокомпетентных клеток - В и Т-лимфоцитов. Т-лимфоциты В-лимфоциты в лимфатических узлах в паракортикальной зоне в светлых центрах фолликулов и в мякотных тяжах в селезенке в белой пульпе на границе с красной пульпой Т-киллеры Т-хелперы Т- супрессоры Т- амплефайеры Т-клетки памяти В- плазмобласты Дежурный пул В-клеток Плазматические клетки Гуморальные антитела
Лимфатический узел – это лимфоидный орган, обеспечивающий механическую и биологическую обработку лимфы и лимфопоэз. Внешнее строение Приносящие лимфатические сосуды Выносящие лимфатические сосуды Диаметр от 0,5 до 2 см У человека лимфатических узлов ≈ 500 шт., расположенных одиночно или группами и лежащих на пути следования лимфатических сосудов. 1 ворота у ЛУ конечностей 3-4 ворот - у висцеральных ЛУ Кровеносные сосуды
Функции ЛУ лимфопоэтическая ; иммунопоэтическая ; барьерно-фильтрационная; лимфодепонирующая ; обменная (белки, жиры, углеводы и витамины); лимфопропульсивная ; Изменение концентрации лимфы Внутреннее строение Паренхима Корковое вещество Лимфоидные узелки ø 1мм Мозговое вещество Мякотные тяжи - В-зависимая зона Строма Соединительнотканная капсула (краевой синус) Капсулярные трабекулы (промежуточные синусы) В воротах - хиларные трабекулы. (воротный синус)
ЛУ головы По отношению к частям тела ЛУ шеи ЛУ конечностей ЛУ грудной полости ЛУ брюшной полости ЛУ полости таза В головном и спинном мозге, костях, плаценте, в области кистей и стоп лимфатических узлов НЕТ!!! Поверхностные Глубокие По отношению к поверхностной фасции Париетальные Висцеральные По отношению к органам и стенкам полостей тела
По форме простые сложные Клиническая классификация Регионарные лимфатические узлы - узлы, в которые лимфа оттекает непосредственно от органа. Отдаленные лимфатические узлы – узлы, в которые лимфа оттекает из регионарных бобовидная округлая овоидная сегментарная лентовидная
Поверхностные: 1) медиальная группа 2)латеральная группа 3) задняя группа Собирают лимфу от кожи и подкожной жировой клетчатки Глубокие Собирают лимфу от мышц, фасций, костей, нервов, суставных сумок, синовиальных влагалищ. Название Топография Подколенные лимфатические узлы nodi lymphoidei poplitei Подколенная ямка Поверхностные паховые лимфатические узлы nodi lymphoidei inguinales superficialis Лежат на широкой фасции бедра, в пределах бедренного треугольника Глубокие паховые лимфатические узлы nodi lymp hoide i inguinales profundi. Под широкой фасцией, в подвздошно-гребенчатой борозде, возле бедренной вены Лимфатические сосуды Лимфатические узлы
Поверхностные: 1) медиальная группа 2)латеральная группа 3) средняя группа Собирают лимфу от кожи и подкожной жировой клетчатки Глубокие Собирают лимфу от мышц, фасций, костей, нервов, суставных сумок, синовиальных влагалищ. Название Топография Локтевые лимфатические узлы (поверхностные, глубокие) nodi lymphoidei cubitales Локтевая ямка Плечевые лимфатические узлы (поверхностные, глубокие) nodi lymphoidei brachiales По ходу подкожных вен, по ходу сосудисто-нервного пучка плеча Подмышечные лимфатические узлы nodi lymphoidei axillares а) латеральные б) медиальные (грудные) в) подлопаточные (задние) г) нижние д) центральные е) верхушечные а) прилежат к подмышечной артерии б) медиальная стенка подмышечной полости в) задняя стенка подмышечной полости г) середина основания подмышечной полости д) в центре подмышечной полости е) вершина подмышечной полости, под ключицей Лимфатические сосуды Лимфатические узлы
Отделы молочной железы Название лимфатических узлов Верхний, латеральный, нижний Подмышечные лимфатические узлы (медиальные, нижние, центральные, верхушечные) Задний Межгрудные, над- и подключичные лимфатические узлы Верхний Поверхностные шейные лимфатические узлы Верхне-медиальный Окологрудинные лимфатические узлы
Название узлов Топография Париетальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei parietales а) нижние надчревные б) поясничные (аортальные, кавальные, интераортокавальные ) в) нижние диафрагмальные Расположены по ходу сосудов стенок брюшной полости а) по ходу нижних надчревных сосудов б) забрюшинно, около брюшной аорты и нижней полой вены в) по ходу нижних диафрагмальных сосудов
Название Топография Висцеральные лимфатические узлы, nodi lymphoidei viscerales 1 Желудочные: а) левые желудочные б) кардиальные в) правые желудочные г) пилорические д) правые желудочно-сальниковые е) левые желудочно-сальниковые 2 Панкреатические 3 Селезеночные 4 Панкреато -дуоденальные 5 Печеночные 6 Желчнопузырные 7 Чревные 8 Верхние брыжеечные (4 порядка) 9 Слепокишечные 10 Подвздошно-ободочные 11 Правые ободочные 12 Брыжеечно -ободочные 13 Левые ободочные 14 Сигмовидные 15 Нижние брыжеечные Собирают лимфу от органов пищеварительной системы, расположены по ходу непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. а) малая кривизна, передняя и задняя стенка желудка б) окружают кардиальное отверстие в) малая кривизна г) вокруг пилорического канала д) большая кривизна е) большая кривизна 2 Верхний край поджелудочной железы 3 По ходу ветвей селезеночной артерии 4 По ходу верхней и нижней панкреато-дуоденальных артерий 5 Печеночно-дуоденальная связка 6 Шейка желчного пузыря 7 Возле чревного ствола 8 В брыжейке тонкой кишки 9 Передняя и задняя стенки слепой кишки 10 По ходу подвздошно-ободочной артерии 11 По ходу правой ободочной артерии 12 Брыжейка поперечной ободочной кишки 13 По ходу левой ободочной артерии 14 По ходу сигмовидных артерий 15 По ходу нижней брыжеечной артерии
Левые желудочные Правые желудочные Кардиальные Пилорические Правые желудочно-сальниковые Левые желудочно-сальниковые Поджелудочно-двенадцатиперстные узлы селезеночные Узлы заднего средостения Надключичный узел (узел Вирхова) Чревные
Название Топография Париетальные лимфатические узлы nodi lymphoidei parietals а) ягодичные б ) запирательные в) внутренние подвздошные г) крестцовые д) наружные подвздошные е ) общие подвздошные ж) подаортальные Расположены по ходу пристеночных сосудов а ) по ходу верхних и нижних ягодичных сосудов б) по ходу запирательных сосудов в) боковая стенка малого таза г) около передних крестцовых отверстий д) возле наружной подвздошной артерии и вены е) около общих подвздошных сосудов ж) в области бифуркации аорты Висцеральные лимфатические узлы nodi lymphoidei viscerales а) околомочепузырные б ) околоматочные в ) околовлагалищные г) околопрямокишечные (аноректальные) Находятся рядом с органами малого таза, от которых и собирают лимфу а) в клетчатке, окружающей мочевой пузырь б) между листками широкой связки матки в) в клетчатке около влагалища г) на боковых поверхностях прямой кишки
Анальный канал Ампула прямой кишки Надампулярный отдел Наружные подвздошные Поверхностные паховые Внутренние подвздошные Левые ободочные Поясничные и крестцовые лимфатические узлы Аортальные, кавальные и интераортокавальные лимфатические узлы
Название узлов Топография а ) окологрудинные б ) межреберные в ) окологрудные г ) верхние диафрагмальные - латеральные перикардиальные - предперикардиальные - позадиперикардиальные а ) по ходу внутренних грудных артерии и вен, на задней поверхности грудины б) по ходу каждой задней межреберной артерии в) клетчатка, окружающая молочную железу г) в месте прохождения через диафрагму нижней полой вены, вокруг перикарда - по ходу диафрагмальных нервов - позади мечевидного отростка - кпереди от пищевода, под перикардом возле нижней полой вены
Название Топография а ) передние средостенные - предвенозные - предаорто-каротидные - узлы горизонтальной цепочки б ) задние средостенные - околопищеводные - околоаортальные - межаортопищеводные в) бронхолегочные г ) нижние трахеобронхиальные ( бифуркационные ) д) верхние трахеобронхиальные а ) на передней поверхности верхней полой вены, дуги аорты и ее ветвей - прилежат к верхней полой и правой плечеголовной венам - в области дуги аорты и ее ветвей - по ходу левой плечеголовной вены и плечеголовного ствола б) около пищевода и грудной части аорты в ) ворота легкого, вокруг бронхов, в ткани легкого г) область бифуркации трахеи д ) боковая поверхность трахеи (в месте деления трахеи на главные бронхи)
Бронхолегочные ЛУ Нижние трахеобронхиальные ЛУ Верхние трахеобронхиальные ЛУ Передние средостенные лимфатические узлы Правый бронхо-средостенный ствол Левый бронхо-средостенный ствол
Название Топография Поверхностные шейные лимфатические узлы (передние и латеральные) nodi lymphoidei cervicales superficiales По ходу наружной и передней яремных вен, на трапециевидной мышце Глубокие шейные лимфатические узлы (передние и латеральные) nodi lymphoidei cervicales profundi а ) щитовидные nodi lymphoidei thyroidei б ) предгортанные nodi lymphoidei prelaryngeales в ) предтрахеальные nodi lymphoidei pretracheales г ) паратрахеальные nodi lymphoidei paratracheales а ) латеральные шейные глубокие nodi lymphoidei cervicales laterals profundi б) яремно-двубрюшный, яремно-лопаточно-подъязычный nodi lymphoidei jugulodigastricus et juguloomohyoideus в) лимфатические узлы, расположенные по ходу наружной ветви добавочного нерва и поперечной артерии шеи Глубокие пространства передней и латеральной областей шеи Передняя область шеи Латеральная область шеи а) по ходу внутренней яремной вены б ) место пресечения двубрюшной и лопаточно-подъязычной мышц с яремной веной
Название Топография Затылочные лимфатические узлы nodi lymphoidei occipitales По ходу затылочной артерии, сзади от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы (над поверхностной фасцией), на ременной мышце головы и шеи (под поверхностной фасцией) Сосцевидные лимфатические узлы nodi lymphoidei mastoidei На сосцевидном отростке Околоушные лимфатические узлы nodi lymphoidei parotidei - поверхностные - глубокие В области околоушной железы - над капсулой железы - в толще органа Лицевые лимфатические узлы ( щечные ) непостоянные nodi lymphoidei faciales По ходу лицевой артерии Поднижнечелюстные лимфатические узлы nodi lymphoidei submandibulares Поднижнечелюстное пространство, спереди и сзади от поднижнечелюстной слюнной железы Подподбородочные лимфатические узлы nodi lymphoidei submentales На нижней поверхности подбородочно-подъязычной мышцы
Затылочные Сосцевидные Околоушные Щечные Подподбородочные Поднижнечелюстные Поверхностные и глубокие шейные Над- и подключичные Подмышечные Локтевые Паховые Подколенные
развивается из обособленных зачатков независимо от кровеносной; связь с венозной системой устанавливается вторично; сохраняется только в области яремных мешков; Обособленные зачатки Лимфокапиллярные сосуды 6 Лимфатических мешочков 2 около яремных вен 2 забрюшинных 2 около подвздошных вен Лимфати-ческие сосуды головы, шеи, верхней конечности Цистерна грудного протока Сосуды нижней конечности и таза Лимфати-ческие сосуды брыжейки Грудной проток
Яремные лимфатические мешочки Забрюшинные лимфатические мешочки Задние лимфатические мешочки около подвздошных вен Цистерна грудного протока Грудной проток Правый лимфатический проток Задние ЛМ грудной проток достигает большего развития по сравнению с правым лимфатическим протоком, что объясняется асимметричным расположением сердца и крупных сосудов. Забрюшинные ЛМ
селезенка появляется на 5 – 6 неделе в виде скопления клеток мезенхимы в дорсальной брыжейке желудка, в конце 4 – 5 месяца в селезенке обнаруживаются скопления лимфоцитов; костный мозг появляется в костях эмбриона в конце 2-го месяца, с 12 недели в нем развиваются кровеносные сосуды и формируются островки кроветворения, с 20-й недели масса костного мозга увеличивается и он распространяется в эпифизы костей; тимус развивается как парный орган из эпителия глотки в конце 1-го, начале 2-го месяца, зачатки растут и сближаются; лимфатические узлы развиваются из мезенхимы возле кровеносных и лимфатических сосудов на 5 – 6 неделе.
Лимфедема (слоновость) Постмастэктомическая лимфедема
