ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА. МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Калининград 2013 Балтийский федеральный университет имени И. Канта
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ КОСЫЕ ПРЯМЫЕ АТИПИЧНЫЕ: - косые грыжи с выпрямленным паховым каналом - околопаховые - надпузырные - предбрюшинные - внутристеночные - осумкованные - комбинированные Виды паховых грыж:
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Трудные (сложные) формы паховых грыж: - грыжи больших и гигантских размеров - невправимые - скользящие - рецидивные - многократно рецидивирующие
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Анатомия паховой области
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Анатомия паховой области
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Стенки пахового канала
Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки 1 — m. rectus abdominis; 2 — lig. interfoveolare; 3 — anulus inguinalis profundus; 4 — lig. inguinale; 5 — a. et v. epigastrica inferior; 6 — лимфатические узлы ; 7 — lig. lacunare; 8 — a. et v. iliaca externa; 9 — foramen obturatorium; 10 — n. obturatorius; 11— a. et v. obturatoria; 12 — ureter dexter; 13 — ductus deferens; 14 — vesica urinaria; 15 — peritoneum; 16 — fossa supravesicalis; 17 — fossa inguinalis medialis; 18 — lig. inguinale; 19 — fossa inguinalis lateralis; 20 — plica umbilicalis media; 21 — plica umbilicalis medialis; 22 — plica umbilicalis lateralis.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Анатомо-эмбриональные особенности формирования пахового канала
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Анатомо-эмбриональные особенности формирования пахового канала Врожденная косая грыжа Приобретенная косая грыжа
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Анатомо-эмбриональные особенности формирования пахового канала Водянка оболочек яичка Киста семенного канатика
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ ЖАЛОБЫ: Боли в паховой области, связанные с подъемом тяжестей, кашлем и т.п. Диспептические или дизурические расстройства. Ограничения трудоспособности.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ КЛАССИФИКАЦИЯ: ПРЯМЫЕ Начальные Интерстициальные Полные или прямые пахово - мошоночные КОСЫЕ Начальные Канальные Канатиковые Пахово-мошоночные Гигантские пахово-мошоночные ( Hernia permagna)
Виды косых паховых грыж по А.П. Крымову начинающаяся канальная Грыжа семенного канатика Пахово- мошоночная
Виды прямых паховых грыж по Н.И. Кукуджанову начинающаяся интерстициальная Пахово-мошоночная
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Анатомические различия: ПРЯМАЯ КОСАЯ
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Клинические различия: ПРЯМАЯ КОСАЯ
Вид косой паховой грыжи
Вид прямой паховой грыжи
Дифференциальные признаки косой и прямой паховых грыж Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика Грыжевой мешок расположен кнаружи от семенного канатика Чаще встречается в пожилом возрасте Чаще встречается в детском и среднем возрасте Редко опускается в мошонку Опускается в мошонку Форма округлая Форма грушевидная Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного пахового отверстия Кашлевой толчок ощущается сбоку со стороны внутреннего пахового отверстия Чаще двусторонняя Чаще односторонняя ПРЯМАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА КОСАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Дифференциальный диагноз водянка оболочек яичка киста или липома семенного канатика варикоцеле крипторхизм паховый лимфаденит "холодные" или натечные абсцессы при туберкулезе позвоночника
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ ЛЕЧЕНИЕ Показания к плановой операции: - Угроза развития осложнений - Ограничение физической активности
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ ЛЕЧЕНИЕ ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ ЦЕЛЬ ОПЕРАЦИИ: предотвращение выхождения внутренних органов за пределы брюшной полости
Доступ при паховой грыже
Вскрытие пахового канала
Выделение, Вскрытие грыжевого мешка, ревизия грыжевого содержимого.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ ЛЕЧЕНИЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ: Удаление грыжевого мешка 2. Закрытие грыжевых ворот
ВИДЫ ПЛАСТИК ПАХОВОГО КАНАЛА 1. Укрепление передней стенки пахового канала. 2. Укрепление задней стенки пахового канала. А. Ненатяжные способы. Б. Натяжные способы.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ ЛЕЧЕНИЕ Пластика по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского Пластика по Бассини
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ ЛЕЧЕНИЕ Многослойная глубокая пластика Пластика по POSTEMPSKY
Повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов или захватывание их в шов Повреждение структур семенного канатика Повреждение подвздошной артерии или вены Повреждение мочевого пузыря или толстой кишки при скользящих или рецидивных грыжах
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ ЛЕЧЕНИЕ Нетрадиционные способы пластики передней брюшной стенки
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ ЛЕЧЕНИЕ Нетрадиционные способы пластики передней брюшной стенки
Лапароскопическая пластика (ЛП) 1990 – впервые сообщили о лапароскопической внутрибрюшинной пластике при паховой грыже J.D. Corbitt, R. Ger, K.A. Zucker 1992 – первая лапароскопическая пластика в России (В.М. Седов)
Показания Противопоказания Такие же Беременность Выраженный спаечный процесс в нижнем этаже брюшной полости Гигантские пахово-мошоночные грыжи
Преимущества ЛМ Возможность обзорной лапароскопии органов брюшной полости до выполнения операции Максимальная длина опперационных ран составляет 12 мм Атравматичность и безнатяжная технология операции Уменьшение риска повреждения семенного канатика и мочевого пузыря Возможность одновременного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительного разреза кожи Уменьшение количества послеоперационных осложнений со стороны операционной раны Минимальные болевые ощущения после операции Быстрое выздоровление больного Меньшая частота рецидивов
ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ Эмбриональные пупочные грыжи (Грыжи, возникающие при значительном недоразвитии брюшной стенки по средней линии) Грыжи пупочного канатика (Грыжи, возникающие при недоразвитии брюшной стенки в области пупка) Пупочные грыжи детского возраста Пупочные грыжи взрослых Виды пупочных грыж:
Виды доступов при пупочной грыже 1- по Сапежко 2- по Мейо 3- по Лексеру
ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ – ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Пластика грыжевых ворот: по Лексеру
Пластика по Лексеру
ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ – ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Пластика по Сапежко
Пластика по Мейо
Бедренные грыжи Частота – 5,3-16,9% от всего числа грыж брюшной стенки Второе место после паховых грыж В 80% у женщин в возрасте 40-60 лет Двусторонние чаще в пожилом возрасте
БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ Классификация бедренных грыж : 1. Мышечно-лакунарная грыжа (грыжа Гессельбаха) 2. Грыжи, выходящие из под паховой связки в зоне сосудистого пучка – наружная и срединная (грыжа Нората) 3. Позадисосудистая 4. Грыжи, выходящие через дефекты лакунарной связки. 5. Гребешковая. 6. Типичная бедренная.
Вид бедренной грыжи
Диагностика Боли в бедренной, паховой областях и внизу живота Расстройства функции желудочно-кишечного тракта Часто невправимая Положительный симптом «натянутой струны» Отек нижней конечности обычно к вечеру Исследование в положении лежа и стоя Исследование наружного отверстия пахового канала
БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ Жалобы на боли в паху, нижних отделах живота, верхних отделах бедра. Боли усиливаются при движениях. Рихтеровское ущемление КЛИНИКА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Липома Лимфаденит Варикозный узел
Дифференциальный диагноз Метастаз опухоли в лимфоузел Аневризматическое изолированное расширение большой подкожной вены у места впадения в бедренную Аневризма бедренной артерии Натечные нарывы Редкие формы - интраоперационно
БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ ЛЕЧЕНИЕ Хирургические доступы: - бедренные - паховые - внебрюшинные
Доступы при бедренной грыже
Лечение хирургическое 1 группа – способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра (способ Bassini, с модификацией шва Жалнина ) 2 группа – способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала (способ Ruggi, modification Ruggi-Parlavechio) 3 группа – преперитонеальный доступ
БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ Операция по БАССИНИ (бедренный доступ) Операция по Руджи-Парлавечио (паховый доступ)
Интраоперационные осложнения Ранение бедренной вены Ранение запирательной артерии Ранение бедренной артерии Ранение стенки мочевого пузыря
Преперитонеальный доступ
Грыжи белой линии живота Надчревные (81,5%) Околопупочные (15%) Подчревные Мечевидного отростка Сухожильных перемычек прямых мышц живота Мужчины – 94,4% Женщины – 5,6% Чаще лица молодого и среднего возраста
Развитие грыжи белой линии живота 1 - предбрюшинная липома 2 – начинающееся выпячивание брюшины 3 – сформированный грыжевой мешок 1 2 3
Диагностика В ряде случаев бессимптомное течение. Обнаруживаются при профилактических осмотрах Боли, усиливающиеся при физической нагрузке, напряжении, пальпации Диспептический симптомокомплекс (тошнота, изжога, отрыжка, чувство давления, тяжести в подложечной области)
Дифференциальный диагноз Предбрюшинная липома Доброкачественные опухоли (липома, фибролипома, нейрофиброма) Метастатические узлы Язвенная болезнь Опухоли желудка Панкреатит
Пластика по Вознесенскому
Пластика грыжевых ворот при грыже белой линии живота Пластика передней брюшной стенки при предбрюшинной липоме
Послеоперационные грыжи Истинные Ложные Срединные (верхние и нижние) Боковые (верхние, нижние, лево- и правосторонние) Рецидивные
Этиология п/о грыж Нагноение Длительная тампонада и дренирование Истощение, авитаминоз, гипопротеинемия Повышение внутрибрюшного давления Технические погрешности
1. Натяжные способы пластики - без образования дупликатуры, - с образованием дупликатуры. 2. ненатяжные: - наложение сетки на апоневроз без его ушивания (onlay), - наложение сетки под апоневроз без его ушивания (inlay), - наложение сеток на и под апоневроз без его ушивания (onlay-inlay), - наложение двойной сетки без ушивания апоневроза, 3. Комбинированные способы: - сшивание апоневроза с расположением сетки под ним, - сшивание апоневроза с расположением сетки над ним, - комбинированный многослойный способ с применением сетки, - частичное сшивание с применением сетки, - реконструкция брюшной сетки (Ramirez) с сеткой, 4. Лапароскопические способы: - с расположением сетки под брюшиной, - с интраабдоминальным расположением трансплантата, - комбинация лапароскопии с ненатяжной пластикой.
Операции при послеоперационных грыжах А
Операции при послеоперационных грыжах Б
