V семестр Лекция № 2
Удушье Лихорадка
Классификация: Субъективная и объективная Инспираторная, экспираторная и смешанная Физиологическая и патологическая
ВОПРОСЫ: характер (сухой - непродуктивный или с выделением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.
Консистенция мокроты (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная) ? В каком положение мокрота лучше отходит?
А - слизистая Б - слизисто-гнойная В - серозная Г, Д - гнойная
ВОПРОСЫ: локализация боли? характер боли (острые, тупые, колющие) ? интенсивность (слабые, умеренные, сильные) ? продолжительность (постоянные, приступообразные) ? связь болей с дыхательными движениями? иррадиация болей ?
1 - воспаление трахеи и крупных бронхов; 2 - мышечные боли; 3 - плевральные боли
ВОПРОСЫ: количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь) ? цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета) ? условия появления кровохарканья ?
Вынужденное положение больного; Диффузный (центральный, теплый цианоз); Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол»; Набухание шейных вен
При общем осмотре у больных с хроническими заболеваниями органов дыхания выявляются симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол»
Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). отделяемое из носа, его характер и количество. носовые кровотечения.
деформация и припухлость в области гортани. голос (громкий, тихий, сиплый), отсутствие голоса - афония.
Нормальные формы грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая: Патологические формы грудной клетки: эмфизематозная, или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная.
Воронкообразная грудная клетка – врожденная аномалия и частый признак синдрома Морфана. Поэтому обязательно осматриваются кисти (арахнодактилия) и небо («готическое небо»).
Килевидная (куриная) грудная клетка – это врожденная аномалия или следствие рахита или бронхиальной астмы. При бронхиальной астме из-за напряжения дыхательных мышц могут втягиваться нижние ребра (гаррисонова борозда).
Увеличение объема грудной клетки у данного пациента связано с эмфиземой легких. Ребра в горизонтальном положении. На снимке справа переднезадний размер грудной клетки также увеличен, имеется кифоз, вызванный деформацией грудных позвонков.
выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки)
У пациентки приобретенное выпячивание лопатки в покое и при отведении плеча вследствие пареза среднего пучка трапециевидной мышцы.
Величина эпигастрального угла: прямой, острый, тупой
соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).
Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.
Окружность грудной клетки, Экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.
Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту (норма 12-20, в среднем 16-20). Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное). Соотношение вдоха и выдоха. Признаки затруднения вдоха и/или выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).
Дыхание Чейна-Стокса Дыхание Биота Дыхание Куссмауля
Определение зон болезненности Определение голосового дрожания (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны) Оценка эластичности грудной клетки
гидроторакс пневмоторакс
фиброторакс обтурационный ателектаз
эмфизема легких сужение бронхов
Долевое и очаговое уплотнение легочной ткани
Полость в легком, соединенная с бронхом
В переднезаднем направлении В боковых отделах грудной клетки
Наиболее частыми причинами увеличения ригидности грудной клетки являются: эмфизема легких массивные уплотнения легочной ткани экссудативный плеврит
- это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуковых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха
Метод перкуссии (от лат. percussio - выстукивание ) впервые предложил Л. Ауэнбруггер в 1761г.
Титульный лист труда Л. Ауэнбруггера «Новое открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека, как признака, обнаружить скрытые в глубине грудные болезни» (1761).
Непосредственная Посредственная: - с помощью плессиметра и молоточка; - перкуссия пальцем по пальцу; - пороговая перкуссия по Плешу
Положение врача и больного должно быть удобным для исследования. Палец-плессиметр плотно прижимается к коже. Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру. Правая рука параллельна левой (лучезапястные суставы располагаются друг над другом). Наносятся 2 отрывистых удара через короткие временные интервалы. Руки врача должны быть теплыми.
Ясный легочный звук – громкий, продолжительный, относительно низкочастотный; Тупой звук – тихий, непродолжительный, высокочастотный; Тимпанический звук - громкий, продолжительный, относительно низкочастотный
Эталоном ясного легочного звука является перкуторный звук, возникающий при перкуссии подмышечных и подлопаточных областей у здорового человека; Эталоном абсолютно тупого звука является перкуторный звук, возникающий при перкуссии мышцы бедра; Эталоном тимпанического звука является перкуторный звук, возникающий при перкуссии брюшной полости и пространства Траубе; Эталоном коробочного звука является звук, возникающий при перкуссии подушки
1 – при тихой перкуссии на 3-4 см; 2 – при перкуссии средней силы на 5-6 см; 3 – при громкой перкуссии на 7-8 см
Сравнительная перкуссия – для определения характера патологических изменений в легких и плевральной полости; Топографическая перкуссия – для определения верхних и нижних границ легких, и также подвижности нижнего края легких
Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках легких. Наносят перкуторные удары средней силы или применяют громкую перкуссию. Перкуссия проводится по межреберьям.
Перкуторный звук Голосовое дрожание Синдромы Ясный легочный Не изменено 1.Норма 2.Сужение бронхов Притупление или тупой Ослабление 1.Гидроторакс 2.Обтурационный ателектаз. 3.Фиброторакс или шварты. Усиление 1.Очаговое уплотнение. 2.Долевое уплотнение. Тимпанический Ослабление Пневмоторакс Усиление Полость в легких, сообщающаяся с бронхом Коробочный Ослабление Эмфизема легких Притупление с тимпаническим оттенком Усиление 1.Начальная стадия воспаления. 2.Компрессионный ателектаз.
А – начальные стадии воспаления Б – компрессионный ателектаз
Проводится с применением тихой перкуссии точно по топографическим линиям. Перкуссию проводят по ребрам и межреберьям. Направление перкуссии – от легочного звука к тупому (палец-плессиметр при этом перемещают параллельно границе ожидаемой тупости). Границы легкого отмечают по краю пальца, обращенному к легочному звуку (исключение – определение дыхательной экскурсии нижнего края легких при максимальном вдохе)
В норме высота стояния верхушек легких спереди составляет 3-4 см
В норме верхушки легких сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига – это зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Для определения применяют тихую, или подпороговую, перкуссию. Ширину полей Кренига определяют по переднему краю трапециевидной мышцы. В среднем она составляет 5-6 см, но может варьировать от 3 до 8 см.
В норме ширина полей Кренига составляет 5-6 см
Проводят строго по топографическим линиям справа и слева за исключением левых парастернальной и среднеключичной линий вследствие имеющейся здесь сердечной тупости
Топографические линии Правое легкое Левое легкое Парастернальная VI межреберье - Срединно-ключичная VI ребро - Передняя подмышечная VII ребро Средняя подмышечная VIII ребро Задняя подмышечная IX ребро Лопаточная X ребро Паравертебральная Остистый отросток XI грудного позвонка
Изменения границ легкого Причины Нижние границы опущены 1.Низкое стояние диафрагмы 2.Эмфизема легких Нижние границы приподняты 1.Высокое стояние диафрагмы 2.Сморщивание (рубцевание) легкого в нижних долях Верхние границы опущены Сморщивание (рубцевание) легкого в верхних долях (например, при туберкулезе) Верхние границы приподняты Эмфизема легких
Перкуссия при спокойном дыхании (граница отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку). Перкуссия при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха (граница отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку). Перкуссия при задержке дыхания после максимального выдоха (граница отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к тупому звуку).
А - Перкуссия при спокойном дыхании Б - Перкуссия при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха В - Перкуссия при задержке дыхания после максимального выдоха
Линии Правое легкое Левое легкое На вдохе На выдохе Суммарная На вдохе На выдохе Суммарная Средне-ключич-ная 2 - 3 2 - 3 4 - 6 - - - Средняя подмы-шечная 3 - 4 3 - 4 6 - 8 3 - 4 3 - 4 6 - 8 Лопаточная 2 - 3 2 - 3 4 - 6 2 - 3 2 - 3 4 - 6
Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюдается при: Воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии легких; Эмфиземе; Массивном выпоте жидкости в плевральную полость; Сращении или облитерации плевральных листков.
