Перкуссия легких Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики
метод исследования больного посредством постукивания по его телу и оценки возникающих при этом звуков
Леопольд Ауэнбруггер (1722-1809)-впервые предложил метод перкуссии (1761г.), опубликовав трактат «Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания грудной клетки обнаружить скрытые грудные болезни»
1761г - венский врач Л.Ауэнбруггер впервые предложил метод перкуссии 1808 г.- французский врач профессор Корвизар перевел труд Ауэнбруггера на французский язык 1827 г.- француз Пиорри ввел в практику плессиметр 1939 г. Венский врач Иосиф Шкода теоретически обосновал метод перкусии 1841 г.- немецкий клиницист Винтрих применил перкуссионный молоточек В России перкуссия применяется с конца XVIII века
системы органов дыхания системы органов кровообращения системы органов пищеварения системы органов мочевыделения
Соотношение клеточных элементов и воздуха в органе Объем перкутируемого органа Эластичность перкутируемого органа Сила перкуторного удара
Громкость Высота Продолжительность
Зависит от амплитуды звуковых колебаний перкутируемой части тела. Амплитуда звуковых колебаний зависит как от силы перкуторного удара, так и от способности перкутируемого тела колебаться. Плотные органы дают при перкуссии звук с малой амплитудой колебаний ( тихий ), а – содержащие воздух – звук с большой амплитудой колебаний - громкий.
Продолжительность перкуторного звука зависит от амплитуды звуковых колебаний и от плотности перкутируемого органа. Высота перкуторного звука определяется числом колебаний в определенный период. Высота тона пропорциональна плотности тела и обратно пропорциональна силе перкуторного звука.
Ясный легочной звук Притупленный Тупой (мышечный, бедренный) Коробочный Тимпанический (барабанный)
средний по громкости, частоте, длительности определяется над здоровыми легкими
Низкий по амплитуде Высокочастотный Непродолжительный Регистрируется на границе разных по плотности органов В патологии: при снижении содержания воздуха в легких, пневмосклерозе, очаговой пневмонии, туберкулезе легких, спайках плевральной полости, отеке легких, обтурационном дистелектазе
тихий (низкоамплитудный) высокий (высокочастотный) непродолжительный (короткий) в норме определяется над безвоздушными органами в патологии: при снижении содержания воздуха в легких, пневмосклерозе, очаговой пневмонии, туберкулезе легких, спайках плевральной полости, отеке легких, обтурационном дистелектазе
громкий низкий продолжительный в норме не встречается в патологии: при эмфиземе легких
в норме определяется над полыми органами (кишечник, желудок, пространство Траубе, гайморовы пазухи). в патологии легких определяется при воздушной полости в легких, пневматораксе
по Ауэнбруггеру – перкуссия производится ударами кончиков II-IV пальцев кисти непосредственно по грудной клетке Рис. 1а). Положение руки врача при перкуссии по Ауэнбруггеру перед нанесением перкуторного удара. Рис. 1б). Положение руки врача при перкуссии по Ауэнбруггеру во время перкуторного удара
по Яновскому - способ перкуссии, при котором постукивание указательным или средним пальцем производят непосредственно по поверхности тела, а не по пальцу другой руки или плессиметру по Образцову - удары наносятся по грудной клетке при соскальзывании указательного пальца с латеральной поверхности среднего пальца (в виде щелчка). по Симановичу-Кравцову – в основе метода – способность с помощью осязания определять границу перехода от одного органа к другому при скольжении пальцев
молоточком по плессиметру (специальной пластинке из металла, дерева) пальцем по пальцу
Все пальцы левой кисти раздвинуть и плотно прижать к коже больного Средний палец (плессиметр) не соприкасается с другими Ногти должны быть коротко острижены Удар среднего пальца правой кисти наносится за счет движения в лучезапястном суставе Палец опускается под углом 90 º Удар должен быть коротким и отрывистым Сила удара зависти от целей перкуссии (сравнительная, топографическая) По одному месту удар наносить 2 раза Сила обоих ударов должна быть одинакова Удары не сдваиваются, звук от каждого оценивается отдельно
Сравнительная Топографическая
Цель сравнительной перкуссии – сравнить перкуторные звуки над симметричными участками грудной клетки Цель топографической перкуссиии – определить границы легких и активную подвижность нижнего края легких
Положение больного – стоя или сидя Сила перкуторного удара средняя Методика «матрацного шва» Последовательность: спереди, в подмышечных областях, сзади
Врач стоит справа от больного Очередность перкуссии Верхушки Ключицы Межреберные промежутки симметрично до IV ребра Ниже IV ребра перкутируют только справа
Сравнительная перкуссия легких Сравнительная перкуссия легких проводится методом громкой перкуссии
Руки подняты и заложены за голову Врач стоит спереди от больного Палец-плессиметр ставят глубоко в подмышечную впадину (1-2 межреберья) Перкутируют сверху вниз в сравнительном плане
Перкуссия надостных ямок врач стоит слева от больного палец плессиметр ставят горизонтально Перкуссия межлопаточных областей врач стоит сзади от больного больной скрещивает руки на груди (лопатки отводятся кнаружи) палец-плессиметр ставят от позвоночника вертикально Ниже углов лопаток врач стоит слева от больного палец-плессиметр ставят горизонтально
Укорочение перкуторного звука регистрируется над правой верхушкой вследствие лучшего развития мышц более глубокого расположения правой верхушки Во 2-м межреберье слева вследствие близости сердца Верхних отделов легких по сравнению с нижними за счет различной толщины ткани В правой подмышечной области за счет близости печени справа и пространства Траубе слева
Притупление перкуторного звука Притупленно-тимпанический звук Тупой Коробочный Тимпанический
Пневмосклероз Плевральные спайки, облитерация плевральной полости Очаговая пневмония Отек легких Компрессионный ателектаз Обтурационный ателектаз
Компрессионный ателектаз Обтурационный ателектаз Крупозная пневмония в I стадии
Крупозная пневмония в стадии разгара (опеченение) Большая полость, заполненная жидкостью, гноем (абсцесс I ст, каверна, гангрена) Инородная ткань (опухоль) Гидроторакс
Эмфизема легких
Абсцесс легких во II стадии Пневмоторакс Эмфизематозная булла Туберкулезная каверна Разновидности тимпанического звука: - металлический (при очень большой полости) - звук треснувшего горшка (если полость сообщается с бронхом щелевидным отверстием)
Определение верхних границ высоты верхушек спереди высоты верхушек сзади ширины полей Кренига Определение нижних границ перкуссия по всем топографическим линиям справа перкуссия, начиная с передне-подмышечной линии слева Определение подвижности нижнего легочного края справа по средне-ключичной, средней подмышечной, лопаточной линиям слева по средней подмышечной, лопаточной Определение границ пространства Траубе
Высота верхушки легкого спереди в норме располагается на 3-4 см выше уровня ключицы
Высота верхушки легкого сзади в норме располагается на уровне VII шейного позвонка, на 3-4 см латеральнее остистого отростка этого позвонка
Ширина полей Кренига – по переднему краю трапециевидной мышцы. В норме составляет 3-8 см, в среднем 5-6 см.
Увеличение размеров верхушек и полей Кренига, т.е. смещение верхних границ вверх и расширение полей Кренига: -эмфизема легких Уменьшение верхушек или смещение вниз верхних границ, сужение полей Кренига: -пневмосклероз -пневмония
Правого легкого по всем топографическим линиям, начиная от окологрудинной, заканчивая околопозвоночной
Левого легкого – от передней аксиллярной до околопозвоночной в связи с расположением сердца
Топографическая линия Правое легкое Левое легкое окологрудинная V межреберье - Среднеключичная VI ребро - Переднеподмышечная VII ребро Среднеподмышечная VIII ребро Заднеподмышечная IX ребро Лопаточная X ребро Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка
Астенический тип конституции Острое вздутие легких при приступе бронхиальной астмы Хроническая эмфизема легких Опущение внутренних органов (спланхноптоз) Викарная эмфизема (одностороннее опущение при выключении другого легкого на фоне пневмоторакса, гидроторакса) Односторонний паралич диафрагмы
Двустороннее -гиперстенический тип конституции -беременность на поздних сроках -выраженный метеоризм -выраженный асцит Одностороннее -сморщивание легких при пневмосклерозе -обтурационный ателектаз -гидроторакс, оттесняющий легкое вверх и медиально -резкое увеличение печени -резкое увеличение селезенки
Справа по топографическим линиям -среднеключичной -среднеподмышечной -лопаточной Слева по топографическим линиям -среднеподмышечной -лопаточной в связи с расположением сердца
Топографическая линия правого левого На вдохе На выдохе суммарная На вдохе На выдохе суммарная среднеключичная 3 3 6 - - - среднеподмышечная 4 4 8 4 4 8 лопаточная 3 3 6 3 3 6
Воспаление легких Застойное полнокровие легких Эмфизема Массивный гидроторакс Сращение плевральных листков Облитерация плевральной полости
Пространство Траубе – это зона тимпанического звука в нижнебоковых отделах левой половины грудной клетки за счет находящегося здесь заполненного воздухом свода желудка Пространство Траубе имеет 4 границы: Справа – край левой доли печени Слева – передний край селезенки Сверху – диафрагма Снизу – край реберной дуги
Правую границу определяют при перкуссии по левой реберной дуге (переход тимпанического звука в тупой) Левую границу при перкуссии по X ребру спереди назад (переход тимпанического звука в тупой) Верхнюю границу при перкуссии по левой среднеключичной линии снизу вверх (переход тимпанического звука в ясный легочной)
Увеличение -расширение желудка -выраженный метеоризм Уменьшение -увеличение печени -увеличение селезенки -скопление жидкости в левой плевральной полости -скопление жидкости в полости перикарда -большая опухоль кардиального отдела желудка
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
