12/98 medslides.com "Кардиомиопатии определяются как гетерогенная группа заболеваний миокарда, ассоциированных с механической и/или электрической дисфункцией, обычно сопровождающихся гипертрофией миокарда или дилатацией камер сердца и развивающихся вследствие различных причин, но чаще имеющих генетическую природу".
12/98 medslides.com Кардиомиопатии Первичные (генетические, смешанные и приобретенные) патологический процесс ограничивается поражением сердца Вторичные – поражение сердца является частью генерализованного, системного заболевания
12/98 medslides.com Классификация кардиомиопатий (2006) Кардиомиопатии Первичные (преимущественное поражение сердца) Вторичные Наследственные Гипертрофическая Аритмогенная кардиопатия правого желудочка «Некомпактный миокард» Болезни нарушения проводения (Lenegre disease) Патология ионных каналов (каналопатии): Синдромы удлиненного QT, Синдром Бругада; Синдром укороченного QT, Катехоламиновая полиморфная ЖТ, Идиопатическая ЖТ и др. Смешанные Дилатационная Рестриктивная (негипертрофическая и недилатационная) Приобретенные Воспалительные кардиомиопатии (миокардит) Стресс-индуцированные кардиомипопатии“Tako-tsubo” Послеродовые кардиомиопатии Индуцированные тахикардией кардиомиопатии Кардиомиопатии детей, родившихся у матерей с СД типа 1 American Heart Association. Scientific Statement. Contemporary Dеfinition and Classification of the Cardiomyopathies. Circulation, 2006; 113:1807-1816
12/98 medslides.com Морфо-функциональные особенности кардиомиопатий Дилатационная КМП (застойная) Увеличение обоих желудочков с их систолической дисфункцией Гипертрофическая Выраженная гипертрофия различных отделов миокарда желудочков Рестриктивная Нарушения диастолической функции желудочков, изменение характера их заполнения кровью в диастолу
12/98 medslides.com Первичная гипертрофическая КМП Впервые описана French и Germans в 1900 году Встречаемость от 0.02 до 0.2% В Петербурге –ок.10000 Гипертрофия и отсутствие дилатации ЛЖ Встречаются семейные и спорадические формы ГКМП - генетически обусловленная «болезнь саркомера» Выраженность гипертрофии, обусловленной мутацией, зависит от генов – модификаторов и факторов среды
12/98 medslides.com Семейная ГКМП Впервые описана Seidman et al. в 1989 году Отмечается у 50% больных, наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью, с одинаковой частотой у мужчин и женщин Только 50% потомков больных наследуют мутантный ген ( один и тот же у всех) Клинические проявления чаще появляются в подростковом или раннем взрослом периоде Выявлено 5 различных кандидатных генов в 4 хромосомах, описано более 30 мутаций - хромосома 14 (миозин),хромосома 1 (тропонин T),хромосома 15 (тропомиозин),хромосома 11 (?)
80-85% всех мутаций Тяжелая цепь b-миозина ~35% Миозинсвязывающий белок С ~35% Тропонин Т ~10% 15-20% всех мутаций Эссенциальная и регуляторная легкие цепи миозина a-Тропомиозин a-Актин Сердечный тропонин I Тяжелая цепь a-миозина Титин Тропонин С цAMФ-активируемая протеинкиназа Митохондриальная ДНК Эти 3 мутации характеризуются высокой пенетрантностью и ассоциированы с неблагоприятным прогнозом
12/98 medslides.com 65% 35% 10% Локализация гипертрофии миокарда при ГКМП АСИМЕТРИЧНАЯ ГИПЕРТРОФИЯ МЖП КОНЦЕНТРИЧЕСКАЯ ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ АПИКАЛЬНАЯ ГИПЕРТРОФИЯ
12/98 medslides.com Гипeртрофическая кардиомиопатия Обструктивная (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) : С постоянной обструкцией С транзиторной обструкцией Необструктивная
12/98 medslides.com Патофизиология Систолическая дисфункция Динамический градиент давления в выносящем тракте ЛЖ, сократимость миокарда обычно не нарушена Диастолическая дисфункция Снижение податливости миокарда, диастолическая дисфункция, повышение давления заполнения, в тяжелых случаях наполнение ЛЖ нарушено по рестриктивному типу Ишемия миокарда Увеличение массы миокарда, повышение давления заполнения, повышение потребности миокарда в кислорода Снижение коронарного резерва, уменьшение плотности капилляров Аномалии интрамуральных коронарных артерий Систолическая компрессия коронарных артерий
12/98 medslides.com Клинические проявления Бессимптомная находка при ЭхоКГ Симптомы одышка у 90% больных стенокардия у 75% больных, часто в отсутствие ИБС утомляемость, сердцебиение, головокружение обморочные и предобморочные состояния,, симптомы застойной СН Первым проявлением ГКМП может быть внезапная смерть, часто при интенсивной физической нагруке у молодых людей, занимающихся спортом
12/98 medslides.com - дикротический пульс на сонных артериях,- - двойной верхушечный толчок, - систолический шум вследствие обструкции выносящего тракта ЛЖ Данные физикального исследования при обструктивной ГКМП
12/98 medslides.com Факторы, влияющие на интенсивность систолического шума у больных с ГКМП КДО лж АД Диаметр выносящего тракта ЛЖ Сократимость ЛЖ Интенсивность шума Проба Вальсальвы Переход в положение лежа Переход в положение стоя Нитроглицерин Постэкстра- систолическое сокращение
12/98 medslides.com Гипертрофическая кардиомиопатия
12/98 medslides.com Эхокардиографический признак асимметиичной ГКМП Отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней стенки > 1,4 (1,3-1,5)
12/98 medslides.com Основные варианты течения ГКМП Стабильное, доброкачественное течение Внезапная смерть Развитие ФП и связанных с ней осложнений, в т.ч. тромбоэмболических Прогрессирующее течение: усиление одышки, слабости, болевого синдрома, появление синкопальных состояний, развитие сократительной дисфункции ЛЖ, застойной сердечной недостаточности «Конечная стадия»: дальнейшее прогрессирование застойной сердечной недостаточности, дилятационная фаза ГКМП у ряда больных
12/98 medslides.com Естественное течение заболевания Смертность около 3% в год Риск внезапной смерти увеличивается у детей до 6% при прогрессировании гипертрофии Прогрессирование заболевания происходит относительно медленно Прогрессия до дилатационной фазы в 10-15% случаев
12/98 medslides.com Факторы высокого риска внезапной смерти при ГКМП Возраст <14 лет Синкопальные состояния Желудочковые аритмии Выраженная (более 3 см) гипертрофия миокарда ЛЖ Указания на ГКМП и внезапную смерть в семейном анамнезе ( 2 и более членов семьи в возрасте до 45 лет) Недостаточный подъем АД при нагрузке – менее 25 мм рт ст. Пароксизмальная желудочковая тахикардия - 3 и более комплексов с частотой 120 в 1 мин и более, продолжительностью не менее 30 сек.
12/98 medslides.com Профилактика внезапной смерти у больных ГКМП Фактор риска Лечение Пароксизмы ФП Амиодарон, антикоагулянты Устойчивая мономорфная ЖТ Имплантация кардиовертера-дефибриллятора, амиодарон Нарушения проводимости Имплантация ЭКС Наличие дополнительных путей проведения Радиочастотная абляция Ишемия миокарда β-адреноблокаторы, верапамил
12/98 medslides.com Рекомендации по физической активности больных с ГКМП Избегать соревновательных видов спорта вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов заболевания либо градиента в выносящем тракте ЛЖ Пациенты в возрасте более 30 лет и с низким риском могут заниматься спортом при отсутствии противопоказаний
12/98 medslides.com Лечение ГКМП Бета-блокаторы Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) Дизопирамид Амиодарон, соталол Имплантация ЭКС типа DDD Миоэктомия Пликация передней створки митрального клапана, протезирование митрального клапана Инфарцирование МЖП путем введения спирта в переднюю межжелудочковую артерию Профилактика инфекционного эндокардита
12/98 medslides.com Исследование PIC (Pacing in Cardiomyopathy) Рекомендации класса II B Имплантация ЭКС с короткой АВ-задержкой Положительное влияние на заполнение ЛЖ и сердечного выброса Эффект нестойкий и не у всех Двукамерная электрокардиостимуляция (ACC/ESC Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy, 2003)
12/98 medslides.com Субаортальный градиент ≥ 50 мм.рт.ст. Выраженные симптомы –СН III- IV ф.кл. (NYHA) Рефрактерность к лекарственной терапии Эффект немедленный. Операция обеспечивает хороший симптоматический эффект с полным устранением или значительным уменьшением внутрижелудочкового градиента давления у 95% больных и значительным снижением конечно-диастолического давления в ЛЖ большинства больных. Хирургическая летальность в настоящее время значительно снизилась и составляет около 1-2%, что сопоставимо с ежегодной летальностью при медикаментозной терапии (2-5%) Показания к хирургическому лечению обструктивной гипертрофической кардиомиопатии Классическая методика - чрезаортальная септальная миоэктомия, предложенная A.G.Morrow. (резекция 5-10 г миокарда + м итральная валвулопластика ( при деформации или удлинении створок или ПМК (при миксоматозных изменениях клапана) Нуждается около 5% больных Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy (ACC/ESC, 2003)
12/98 medslides.com Спиртовая аблация межжелудочковой перегородки при ГКМП Асептический некроз - инфаркт миокарда в проксимальной части МЖП В проксимальную перфоративную ветвь межжелудочковой артерии вводится 1-3 мл 95% этанола Снижение градиента развивается спустя 6-12 мес. после вмешательства. Эффект сохраняется 2-5 лет Риск аритмий выше, чем при миоэктомии.
12/98 medslides.com Алгоритм симптоматического лечения ГКМП ГКМП Отсутствие симптомов Умеренная или тяжелая симптоматика Легкая степень симптоматики Необструктивная форма Обструктивная форма Медикаментозное лечение: β- блокаторы Антагонисты кальция Диуретики? Медикаментозное лечение: β- блокаторы Дизоперамид Верапамил Алкогольная абляция Миоэктомия Постановка кардио- стимулятора Лечение не требуется Медикаментозное лечение
12/98 medslides.com Лекарственная терапия Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов АТ II Диуретики Бета-блокаторы Спиронолактон,эплеренон Дигоксин при ФП Дилатационная фаза ГКМП ( развивается у 10% больных)
12/98 medslides.com Дилатационная кардиомиопатия Заболевание миокарда, проявляющееся дилатацией и систолической дисфункцией ЛЖ Структурные нарушения : Увеличение массы сердца и его размеров Дилатация желудочков, нормальная толщина или истончение стенок сердца Интерстициальный фиброз Фокальные некрозы кардиомиоцитов Увеличение числа интерстициальных Т-лимфоцитов и макрофагов
12/98 medslides.com Этиология ДКМП 1. Роль инфекции: Энтеровирусы, парвоврусы и др. (как исход вирусного миокардита) Персистирование вирусной РНК в миокарде Наличие молекулярной мимикрии между вирусом и транслокатором аденонуклеотида. 2. Роль наследственности: Семейный характер заболевания у 20% больных У 70% больных обнаруживается диспропорция содержания Ag HLA Часто при различных миодистрофиях (Х-связанная болезнь) (дефект гена, кодирующего синтез белка дистрофина) DD-генотип АПФ 3. Факторы, способствующие развитию ДКМП Дефицит витаминов и белков Алкоголь Дефицит микроэлементов
12/98 medslides.com - дистрофин - саркогликаны α,β,γ - ламин A/C - десмин - тафаззин - зайфер - винкулин - тропонин Т - β-миозин - актин Гены, связанные с развитием ДКМП Мутации генов ( в основном, цитоскелетных белков)
12/98 medslides.com CAR (коксакивирус-аденовирус-рецептор) Находится в плазмолемме КМЦ, опосредует интернализацию коксакивирусов и связывание с мембраной аденовирусов совместно с корецепторами (DAF, CD55, интегрины vß3 и vß5) Относится к суперсемейству иммуноглобулинов (уникальный пример связи иммунной и сердечно- сосудистой систем) Экспрессируются в большом количестве у подавляющего числа больных ДКМП Преобладает в КМЦ молодых людей Гиперэкспрессия CAR возникает при аутоиммунном поражении КМЦ, т.е. не только заражение вирусом вызывает аутоагрессию, но и наоборот. DAF- decay accelerating factor (фактор, стимулирующий разрушение).
Репликация вируса Аутоиммунные повреждения Дилатационная кардиомиопатия Диагноз: определение вирусного генома Лечение: Антивирусная терапия Иммунная поддержка Диагноз: определение биопсии миокарда Маркеры иммунного воспаления Лечение: Иммунно-супрессивная терапия Диагноз: критерии включения Guidelines 1998 Лечение: Trials
12/98 medslides.com Изменения стромы миокарда при ДКМП Вирусное поражение миокарда: Изменение уровней цитокинов (IL-1, TGF,IF, TNF- α и др.) Гиперэкспрессия матриксных металлопротеиназ, уменьшение экспрессии их ингибиторов Активация синтеза и изменение метаболизма коллагена Реструктуризация миокарда, дилатация ЛЖ
12/98 medslides.com Алкогольное поражение миокарда Злоупотребление алкоголем: более 40 г этанола у женщин, более 80 г этанола у мужчин в течение 5 лет Предполагаемые кофакторы: мышьяк кобальт кардиотропные вирусы лекарства медь железо дефицит селена Дефицит тиамина является единственным фактором, участие которого в алкогольном поражении сердца доказано
12/98 medslides.com Клинические проявления ДКМП Пик заболеваемости в среднем возрасте Представители черной расы болеют в два раза чаще чем представители белой расы Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин Степень выраженности симптомов в дебюте заболевания различна
12/98 medslides.com Ведущие клинические признаки Симптомы СН Гипотензия, тахикардия, тахипное, набухание шейных вен, положительный яремный венный пульс Признаки тромбоэмболических осложнений Аритмии
12/98 medslides.com Комплекс обследования пациента с ДКМП Рентгенограмма органов грудной клетки ЭКГ Мониторинг ЭКГ по Холтеру ЭхоКГ Изотопная вентрикулография Коронароангиография: возраст >40 лет, анамнез ИБС, высокий риск ИБС, ишемические изменения ЭКГ
12/98 medslides.com Кардиомегалия
12/98 medslides.com Дилатационная кардиомиопатия ЛЖ ЛЖ На ЭхоКГ видно значительное расширение полости ЛЖ, изменение его геометрии с увеличением индекса сферичности
12/98 medslides.com
12/98 medslides.com Лечение ДКМП: общие рекомендации Ограничение физической активности Низкосолевая диета (до 5 г NaCl) Ограничение потребления жидкости
12/98 medslides.com Лечение ДКМП: медикаментозная терапия Ингибиторы АПФ, диуретики -блокаторы: карведилол, метопролол, бисопролол Антагонисты рецепторов к Ангиотензину II (АРА II) при непереносимости ИАПФ Спиронолактон, эплеренон (в дополнение к основной терапи) Непрямые антикоагулянты при EF <30%, эпизодах тромбоэмболий в анамнезе, наличии тромбов в полостях сердца, фибрилляции предсердий
12/98 medslides.com Лечение ДКМП: профилактика фатальных нарушений ритма Амиодарон Имплантация автоматического кардиовертера-дефибриллятора
12/98 medslides.com Лечение ДКМП: нефармакологические методы Трансплантация сердца Установка наружного сетчатого каркаса уменьшается напряжение стенок ЛЖ, улучшаются контрактильные свойства миокарда Ресинхронизирующая терапия при уширении QRS (предсердно-желудочковая и бивентрикулярная электрокардиостимуляция) для синхронизации работы правого и левого желудочков при синусовом ритме Имплантация искусственного сердца как временная мера перед операцией трансплантации сердца
12/98 medslides.com Рестриктивная КМП Характеризуется развитием ригидности стенок желудочков. Обычно поражены оба желудочка, размеры полостей нормальные или существенно уменьшенные вследствие эндомиокардиального фиброза. Толщина стенок незначительно или умеренно увеличена. Пристеночный тромбоз может вызвать еще большее уменьшение полости желудочков. Перикард, как правило, не изменен Систолическая функция на начальных стадиях сохранена. Вследствие снижения податливости желудочков значительно увеличивается диастолическое давление в ПЖ и ЛЖ диастолическая функция желудочков нарушена по рестриктивному типу, часто возникает легочная гипертензия. Функциональные нарушения сходны с проявлениями констриктивного перикардита, дифференциальный диагноз необходим, так как констриктивный перикардит требует хирургической коррекции.
12/98 medslides.com Клинические проявления Симптомы право- и левожелудочковой сердечной недостаточности Положительный югулярный венный пульс ЭхоКГ нарушение трансмитрального кровотока преобладание Е - пика (раннее диастолическое заполнение) увеличение давления в левом предсердии
12/98 medslides.com Классификация рестриктивных КМП (практически все вторичные) Миокардиальная 1. Неинфильтративная идиопатическая при склеродермии 2. Инфильтративная Амилоидоз Саркоидоз болезнь Gaucher (сфинголипидоз) болезнь Hurler (мукополисахаридоз) 3. Болезни накопления гемохроматоз болезнь Fabry (гликозидоз) Эндомиокардиальная Эндомиокардиальный фиброз Гиперэозинофильный синдром Карциноид Метастазы опухоли Действие радиации, антрациклинов
12/98 medslides.com Эхокардиограммы при амилоидозе и ДКМП
12/98 medslides.com Лечение РКМП Только симптоматическое, все препараты должны назначаться с особой осторожностью: Диуретики при большом давлении заполнения ЛЖ Вазодилататоры для снижения давления заполнения (?) Кальциевые блокаторы для улучшения диастолической функции Дигиталис и другие инотропные агенты не показаны Пересадка сердца
12/98 medslides.com Вторичные кардиомиопатии Инфильтративные * Амилоидоз (первичный, семейный аутосомно-доминантный, сенильный, вторичный ) Болезнь Гоше+ Болезнь Гурлера + Болезнь Гюнтера+ Болезни накопления ++ Гемохроматоз Болезнь Фабри+ Болезнь накопления гликогена+ (тип II, Помпе) Болезнь Нимана-Пика+ Токсические Лекарственные, тяжёлые металлы, химические агенты Hebrae). Рестриктивные Дилатационные Примечание * накопление аномальный субстанций между миоцитами ++ - накопление аномальных субстанций внутри миоцитов (интрацеллюлярно) + - генетические (семейные)
12/98 medslides.com Вторичные кардиомиопатии Эндомиокардиальные Эндомиокардиальный фиброз Гиперэозинофильный синдром (эндокардит Лёффлера) Воспалительные (гранулёматозные) Саркоидоз Эндокринные Диабет+ Гипертиреоз Гипотиреоз Гиперпаратиреоз Феохромацитома Акромегалия
12/98 medslides.com Вторичные кардиомиопатии Кардиофациальные Синдром Нуна+ Лентигиноз+ Нейро-мышечные (неврологические) Атаксия Фридрейха+ Мышечная дистрофия Дюшенна-Бекера+ Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса+ Миотоническая дистрофия+ Нейрофиброматоз+ Туберозный склероз+
12/98 medslides.com Вторичные кардиомиопатии Пищевой дефицит Бери-бери (тиамин), пеллагра, скорбут, селен, карнитин, квашиоркор Аутоиммунные (коллагеновые) СКВ Дерматомиозит Ревматоидный артрит Склеродермия Узелковый полиартериит Электролитный дисбаланс Последствия терапии рака Антрациклины (адриамицин, даунарубицин) Циклофосфан Радиация
12/98 medslides.com Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка ٭ Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка характеризуется локальной или генерализованной дегенерацией миокарда правого желудочка с последующей его инфильтрацией жировой или фиброзной тканью, что приводит к появлению желудочковых тахиаритмий. ٭ (аритмогенная дисплазия правого желудочка, аритмогенная болезнь правого желудочка)
12/98 medslides.com Критерии диагностики аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка (1) Общая и/или регионарная дисфункция правого желудочка и структурные нарушения Большие Выраженная дилатация и снижение фракции выброса правого желудочка при отсутствии или минимальном вовлечении левого желудочка Очаговая аневризма правого желудочка Выраженная сегментарная дилатация правого желудочка Малые Умеренная общая дилатация правого желудочка и/или снижение его фракции выброса при нормальном правом желудочке Регионарная гипокинезия правого желудочка 2. Морфологическая характеристика стенок Большие Фибролипоматозное замещение миокарда по данным эндомиокардиальной биопсии 3. Нарушения реполяризации Малые Инвертированный зубец Т в правых грудных отведениях (V1 и V2) (в возрасте старше 12 лет, наличие блокады правой ножки пучка Гиса)
12/98 medslides.com Критерии диагностики аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка (2) 4. Нарушения деполяризации/проведения Большие –волна или ограниченное уширение комплекса QRS в правых грудных отведениях (свыше 110 мс) Малые Поздние потенциалы желудочков 5. Аритмии Малые ЖТ (стойкая или нестойкая) с графикой блокады правой ножки пучка Гиса (запись ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ или нагрузочное тестирование) Частые желудочковые экстрасистолы (свыше 100 за 24 часа) 6. Семейный анамнез Большие Семейная болезнь, подтвержденная данными аутопсии или хирургического вмешательства Малые Семейный анамнез преждевременной (до 35 лет) внезапной смерти при подозрении на АКПЖ Семейный анамнез АКПЖ, клинический диагноз которой поставлен на основании данных критериев (McKenna W. et al.)
12/98 medslides.com Некомпактный миокард Впервые заболевание описано T.K.Chine и соавт. в 1990 году Заболевание возникает вследствие нарушения формирования компактного слоя миокарда в процессе эмбриогенеза. В норме в процессе развития плода несвязанная трабекулярная сеть пористоподобного миокарда становится компактной, при этом большие межтрабекулярные пространства в полостях сердца исчезают Как правило, заболевание носит семейный характер. Предпологается его наследственная природа (аутосомно-доминантный тип наследования или сцепленный с Х-хромосомой). Так, Bleil указывает на связь некомпактного миокарда с 28Xq В общей популяции частота встречаемости - около 0,05%, среди первичных кардиомирпатий - примерно 7% Прогноз заболевания может быть благоприятным при бессимптомном течении. Между тем, по данным Ritter и соавт. 59% больных с некомпакным миокардом в течение 6 лет наблюдения умерли или перенесли трансплантацию сердца
12/98 medslides.com При изолированном некомпактном миокарде интертрабекулярные пространства не связаны с коронарными сосудами. * В отдельную нозологическую форму выделяют некомпактный миокард у пациентов с врожденной обструкцией выходного тракта правого или левого желудочка, данную патологию называют «губчатым миокардом» или «персистирующими синусоидами», которые взаимосвязаны с коронарными артериями, что выявляется при проведении коронарографии
12/98 medslides.com Наиболее частые клинические проявления некомпактного миокарда: Сердечная недостаточность 50-70% Внезапная смерть 35% Желудочковые нарушения ритма 40% Тромбоэмболические осложнения 24% Синкопальные состояния 18%
12/98 medslides.com Лечение . Большинство авторов предлагают проводить терапию осложнений заболевания ( аритмии, сердечной недостаточности, тромбоэмболии ) медикаментозными и хирургическими методами, в случаях тяжелой сердечной недостатосчности выполняется трансплантация сердца Ritter et al. на основании данных 6-летнего наблюдения рекомендует прием оральных антикоагулянтов вне зависимости от наличия по данным эхокардиографии тромбов в полости сердца Учитывая высокий риск возникновения устойчивых желудочковых нарушений ритма, некоторые исследователи рекомендуют превентивный прием малых доз β - блокаторов
12/98 medslides.com Желудочковая тахикардия типа «пируэт» при синдроме длинного QT (7)
12/98 medslides.com Лечение и профилактика фатальных нарушений ритма Бета-адреноблокаторы Имплантация автоматического кардиовертера-дефибриллятора Катетерная аблация? Магнезия при длинном QT
