Кафедра терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ Королева О.С.
1. Органические и структурные заболевания сердца: ИБС (80%) Кардиомиопатии Врожденные кардиопатии 2. Заболевания сердца без органического и структурного субстрата: Первичные электрические заболевания сердца ( каналопатии )
желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) -95% брадиаритмии асистолии
1. Первичные электрические болезни сердца (без структурных изменений) - синдром удлиненного интервала QT - синдром укороченного интервала QT - синдром Бругада - катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия - идиопатическая ФЖ - наследственный синдром WPW - семейные формы фибрилляции предсердий 2. Вторичные электрические болезни сердца ГКМП ДКМП АДПЖ ИНМЛЖ
группа наследственных или приобретённых заболеваний, вызванных нарушением работы ионных каналов
Ионные каналы – белковые комплексы, встроенные в мембрану клетки или её органелл, которые обеспечивают избирательное прохождение ионов
обеспечение формирования потенциала действия ↓Na ↓ Ca ↑ K
1. Изменение потенциала действия 2. Усиление трансмуральной дисперсии реполяризации 3. Развитие ЖТ по механизму обратного входа ( Re-entry) Каналопатии Потенциал действия Ионные каналы Синдром удлиненного QT Удлинение ПД K+, Na+, Ca2+ Синдром укороченного QT Укорочение ПД K+ Синдром Бругада Селективное укорочение ПД эпикарда ПЖ Na+ КПЖТ Обратное направление активации стенки желудочков Ca2+
мутации в генах, кодирующих белки, отвечающие за строение и функцию ионных каналов (~23 гена, 1350 мутаций)
1. типичная ЭКГ картина 2. сходная клиническая симптоматика - Внезапная смерть - Эпизоды синкопе - ЖТ по типу torsades de pointes 3. генетическая обусловленность (преимущественно аутосомно-доминантный тип наследования)
являются одной из основных причин ВСС у детей и лиц молодого возраста без органических и структурных заболеваний сердца
Меньшая продолжительность интервалов и зубцов Вариабельность значений интервалов, ширины и высоты зубцов в зависимости от ЧСС Синусовая дыхательная аритмия, в ыраженная лабильность ритма Взаимоотношения амплитуды R и S в стандартных и грудных отведениях имеют возрастную динамику Расщепление QRS в III, V1- V 2, что обозначают как НБПНПГ или как «синдром наджелудочкового гребешка» Отрицательный Т в отведениях III и V1-V4, глубокий Q Вертикальное положение ЭОС или ее отклонение вправо Уменьшение с возрастом продолжительности времени активации желудочков в V1-V3 и увеличение в V4-V6 У 58% здоровых детей выявляется парциальный синдром преждевременного возбуждения желудочков (чаще у мальчиков), СРРЖ
- электрофизиологический феномен, характеризующийся патологическим удлинением интервала QT
Врожденный (наследственный) Приобретенный (препараты и состояния, удлиняющие потенциал действия)
1 тип: Аутосомно - доминантная форма - синдром Романо-Уорда 2 тип: Аутосомно - рецессивная форма - синдром Джервела и Ланге-Нильсена, связанная с глухотой
В среднем 1-2 : 10 000 около 3000 летальных исходов в год 1тип 1 : 5 000- 7 000 2 тип 1,6-6 : 1 000 000, в Дании 1 : 200 000
Критерии Мужчины Женщины Возраст манифестации 8 лет 14 лет Внезапная смерть 13 лет 20 лет Внезапная смерть как манифестация синдрома 32% 9%
Генотип Ген Хром. локал. Кол-во мутаций Белок Функц. эффект и последствия Тип наслед LQT 1 KCNQ1 11p15.5 246 I K s α-субъединица медленного калиевого канала ( KvLQT 1=Kv7.1) снижение функции ↓ K + AD /AR LQT2 KCNH 2 7 q 35-q36 291 I Kr α-субъединица быстрого калиевого канала ( HERG = Kv 11.1) снижение функции ↓K + AD LQT 3 SCN5A 3 p 21-p24 77 α -субъединица натриевого канала усиление функции ↑ Na + AD LQT 4 ANK B 4q25-q27 22 Анкирин В - связывающий белок, обеспечивает Na/Ca обмен в кардиомиоцитах снижение функции AD LQT5 KCNE1 21q22.1-q22.2 41 I Ks β -субъединица медленного калиевого канала ( MinK ) снижение функции ↓K + AD/AR LQT6 KCNE2 21q22.1-q22.2 16 I Kr β -субъединица быстрого калиевого канала ( MiRP 1) снижение функции ↓ K + AD LQT 7 KCNJ2 17q21.1-q24.2 39 I K1 калиевый канал ( Kir 2.1 ) снижение функции ↓ K + AD LQT 8 CACNA1C 12p13.3 18 α1-субъединица кальциевого канала усиление функции ↑Ca 2+ AD LQT 9 CAV3 3p2 5.3 8 Кавеолин -3 усиление функции ↑Na + AD LQT 10 SCN4 B 11q23.3 1 β 4 субъединица натриевого канала (Na v β4) усиление функции ↑Na + AD LQT 11 AKAP9 7q21-q22 1 Yotiao - А-киназа фиксирующего белка центросомы и аппарата Гольджи снижение чувствительности цАМФ ↓ K + AD LQT 12 SNTA1 20 q 11. 2 >1 α 1 -субъединица синтрофина S-нитрозилирование гена SCN5A ↑Na + AD LQT 13 KCNJ5 11q23.3-q24.3 1 I KAch калиевый канал ( Kir 3.4 ) снижение функции ↓ K + AD
- 2 из 5 носителей мутантных аллелей не имеют удлинения QT - Пенетрантность разных типов различная LQT1<LQT2<LQT3 - Бессимптомные носители патологических аллелей имеют меньший риск фатальных аритмий, но этот риск повышается существенно в случае приема лекарств, удлиняющих QT
1. удлинение интервала QT Интервал QT варьирует в зависимости от ЧСС и коррегируется по формуле de Bazett : 2. QTc > 450 мс у мужчин и > 460 мс у женщин 3. QTc > 450 мс + брадикардия или аномалия морфологии ST 4. Зубец Т разнообразный (+, - или ±) 5. Комплекс QRS и интервал PQ всегда в норме
QT = 520ms
Генотип Виды провокаций ЖТ LQT1, LQT5 Физическая нагрузка (до75%), плавание, бег, танцы LQT2, LQT6 Эмоции: страх, злость, плач, экзамены Слуховые стимуляции (внезапный звук: будильник, сигнал автомобиля, звонок телефона) Послеродовый период LQT3 в покое или во сне
1. изолированное удлинение интервала QT (40%) 2. синкопе + удлинение интервала QT (38%) 3. синкопе без удлинения интервала QT (11%) 4. скрытая форма – «немое», латентное течение (11%) Школьникова М.А., Чупрова С.Н., ВА- N26. Мат. конф. 2002, 35-42.
Основные критерии : 1. удлинение QTc на ЭКГ покоя > 450 мс у мужчин и > 460 мс у женщин 2. повторяющиеся синкопе 3. пароксизмы ЖТ torsade de pointes 4. случаи выявления удлинения QT у членов семьи 5. высокая концентрация случаев ВС в семье Дополнительные критерии: врожденная нейросенсорная глухота чередующееся увеличение и снижение амплитуды зубца Т и высокий зубец U медленный сердечный ритм (у детей) патологическая желудочковая реполяризация
* Синкопе, остановка сердца, внезапная смерть Риск кардиальных событий к 40 годам* QTc в покое Генотип Пол Высокий ( > 50%) > 500 мс LQT1 LQT2 LQT3 муж / жен муж / жен муж Средний (30-49%) > или < 500 мс < 500 мс LQT3 LQT3 LQT2 жен муж жен Низкий ( < 30%) < 500 мс LQT2 LQT1 муж муж / жен
Возможные причины регулярно публикуются по данным Американского Фонда по изучению синдрома внезапной аритмогенной смерти ( Sudden Arrhythmia Death Syndrome - SADS) : Кардиомиопатии (ДКМП или ГКМП) и миокардиты Синусовая брадикардия, полная АВ - блокада Нарушения электролитного обмена Метаболические расстройства Низкобелковая диета, голодание Нервная анорексия, психический стресс Отравления ртутью и фосфорорганическими инсектицидами Внутричерепные и субарахноидальные кровоизлияния Гормональные нарушения ( феохромоцитома, сахарный диабет)
Антиаритмические препараты I, III и IV классов Сердечно-сосудистые: Адреналин, Эфедрин, Кавинтон Антигистаминные: Астемизол, Терфанадин Антибактериальные: макролиды и сульфаниламиды Противомалярийные Противогрибковые Психотропные: три- и тетрациклические антидепресанты, нейролептики, антагонисты серотонина Гастроэнтерологические: Цизаприд Диуретики: Индапамид Другие: Кокаин, Пробукол, Папаверин, Аденозин Введение контрастных препаратов в коронарные артерии WWW.QTDRUGS.ORG
Лекарственные препараты Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор Симпатическая сердечная денервация Профилактическое назначение бета-блокаторов носителям мутаций Прогноз: При эффективном лечении благоприятный
W. Shimizu Card.Res.67(2005). 347-35 6 Методы лечения LQT1, LQT5 LQT2, LQT6 LQT3 Ограничение физической нагрузки +++ + - β - блокаторы +++ + - Препараты калия +? +++ +? Антиаритмики IB класса ( блокаторы Na- каналов) + ++ +++ Блокаторы Са - каналов ++ ++ +? Открыватели К - каналов ( никорандил ) + + - ЭКС + + +++ ИКД ++ ++ +++
отказ от спорта на усмотрение спортсмена после обсуждения всех возможных рисков аритмии и семейный анамнез да нет категорический отказ от активного спорта
- электрофизиологический феномен, характеризующийся патологическим укорочением интервала QT QT =300 ms
Укорочение на ЭКГ интервала QT ≤ 3 0 0 -340 мс ЭФИ (индуцируемая программной стимуляцией ФЖ) С 2000 года ~ 30 случаев в мире
Генотип Ген Хром. локал. Кол-во мутаций Белок Функц. эффект и последствия Тип наслед SQT 1 KCNH 2 7 q 35-q36 2 I Kr α-субъединица быстрого калиевого канала ( HERG = Kv 11.1) усиление функции ↑ K + AD SQT2 KCNQ1 11p15.5 2 I K s α-субъединица медленного калиевого канала ( KvLQT 1=Kv7.1) усиление функции ↑ K + AD SQT3 KCNJ2 17q21.1-q24.2 1 I K1 калиевый канал ( Kir 2.1 ) усиление функции ↑ K + AD SQT 4 CACNA1C 12p13.3 α1-субъединица кальциевого канала снижение функции ↓ Ca 2+ AD SQT5 CACNB 2 B 10p12 β2-субъединица кальциевого канала снижение функции ↓ Ca 2+ AD
Манифестирует в возрасте до 1 года Эпизоды синкопе Периодическое учащенное сердцебиение Внезапная смерть в молодом возрасте от ЖА Семейный анамнез внезапной смерти в молодом возрасте Семейный анамнез нарушений ритма (учащенное сердцебиение, ФП) Возможны спорадические случаи
Интервал QT ≤ 3 0 0 - 340 мс QTc < 320 мс Пароксизмальная форма ФП Пароксизмальная форма ЖТ и ФЖ Короткий рефрактерный период Высокий, симметричный, заостренный зубец Т
Наследственные болезни обмена (болезнь Помпе, Фабри) Дистрофии Феохромоцитома
Препараты наперстянки Гиперкальциемия Гиперкалиемия Гипертермия Ацидоз Повышение тонуса блуждающего нерва
Имплантриуемый кардиовертер-дефибриллятор Антиаритмические средства по ситуации (хинидин)
Степень распространенности синдрома пока неясна. В мире 1-60 : 10 000 В Европе 1 : 10 000 В одной из областей Бельгии 1 на 100 000 В Европе чаще выявляется у представителей «кавказского» этнического типа (выходцы из стран Восточной Европы) В странах юго-восточной Азии и Дальнего Востока > 5 на 10 000, особенно в Таиланде, на Филиппинах и Японии В Таиланде ежегодно умирают от этого синдрома ~ 2 500 человек Не зар е гистрирован у афро-американцев В будущем можно ожидать значительный рост числа диагностированных случаев синдрома Бругада
Определение: - первичная «электрическая» болезнь сердца, развивающаяся вследствие аномальной электрофизиологической активности эпикарда правого желудочка в области выносящего тракта
Генотип Ген Хром. локал. Кол-во мутаций Белок Функц. эффект и последствия Тип наслед BrS1 SCN5A 3 p 21-p24 376 α -субъединица натриевого канала (Na v 1.5) снижение функции ↓ Na + AD BrS2 GPD1L 3p22.3 9 Глицерол-3-фосфат дегидрогеназа 1 типа снижение тока ионов натрия ↓ Na + AD BrS3 CACNA1C 12p13.3 18 ? α1-субъединица кальциевого канала снижение функции ↓ Ca 2+ AD BrS4 CACNB 2 B 10p12 ? β2-субъединица кальциевого канала снижение функции ↓ Ca 2+ AD BrS5 SCN 1B 19q13.1 ? β 1 -субъединица натриевого канала снижение функции ↓ Na + AD B r S6 KCNE3 / KCND2 11 q 13-q14 ? β -субъединицы медленного калиевого канала I Ks ( MiRP 2) и канала Ito усиление функции ↑ K + AD BrS 7 SCN 3B 11 q23.3-q2 4.1 ? β 3 -субъединица натриевого канала снижение функции ↓ Na + AD B r S8 KCNJ 8 1 2p12.1 ? I K1 калиевый канал ( Kir 6.1 ) усиление функции ↑ K + AD
Манифестация в возрасте 30-40 лет Эпизоды синкопе на фоне ЖТ по типу «пируэт» и ФЖ преимущественно в ночное время Эпизоды внезапной смерти, преимущественно во сне у пациентов без органических изменений сердца (93,3%) Суправентрикулярные аритмии, фибрилляция предсердий (10- 30 %), атриовентрикулярная узловая тахикардия
постоянная или транзиторная БПНПГ подъём сегмента ST (точки J) в V1-V3 инвертированный зубец Т в V1-V3 периодическое удлинение интервала PQ пароксизмы ЖТ во время синкопе « эпсилон »-волна в V1 в виде «зазубрины» на сегменте ST (в 30% случаев)
Wilde, A. A.M. et al. Circulation 2002;106:2514-2519
Параметры 1 тип 2 тип 3 тип ↑ точки J ≥ 2 мм ≥ 2 мм ≥ 2 мм Зубец T - + или ± + Сегмент ST свод седло > 1 мм седло < 1 мм Проба с блокаторами Na- каналов + или - переход в 1 тип переход в 1 тип
1 тип – «Свод»
2 тип – «Седло»
Норма С. Бругада
Синдром Бругада и СРРЖ Элевация ST, переходящая в отрицательный Т в V1 и V2
1 тип ЭКГ - «Спонтанный паттерн» или «Фенотип Бругада »: повышение J зубца на 2 мм и более отрицательный зубец Т сегмент ST в виде свода и постепенно нисходящий в V 1- V 3 нет других факторов, которые объясняют аномалии ЭКГ ЭКГ- паттерн появляется в сочетании с приемом блокаторов натриевых каналов или без него и по крайней мере один из следующих данных (А и/или Б):
(А) Документальное подтверждение ФЖ Самопроизвольно оканчивающиеся приступы полиморфной ЖТ Семейный анамнез внезапной сердечной смерти Coved - type «свод» ЭКГ у членов семьи Электрофизиологическая индуцибельность Синкопы или агональное дыхание ночью (Б) Наличие мутации в гене SCN 5 A
По клинической картине : симптомный ( синкопальный ) бессимптомный ( бессинкопальный ) По выраженности изменений на ЭКГ: классический (явный) интермиттирующий и латентный (скрытый)
Мужской пол Синкопе или внезапная смерть в семейном анамнезе Спонтанный подъем сегмента ST в отведениях V1 - V3 в комбинации с синкопе Спонтанные изменения ST и 1-ЭКГ тип синдрома
Риск остановки сердца от рождения до 40 лет Симптомы % от общего числа больных с синдромом Высокий Наличие изменений на ЭКГ + синкопе 10% Средний Наличие неспровоцированных изменений на ЭКГ 41% Низкий Отсутствие изменений на ЭКГ с с инкопе или без 49%
- Наличие ВС в семейном анамнезе - Мутации в гене SCN5A - Результаты ЭФИ
Состояния и заболевания, вызывающие BrS : гиперкалиемия, гиперкальциемия, дефицит тиамина, гиперпаратиреоидизм, гипертестостеронемия, опухоли средостения, аритмогенная дисплазия правого желудочка, перикардит, инфаркт миокарда, стенокардия Принцметала, механическая обструкция выходящего тракта правого желудочка опухолями или при гемоперикарде, тромбоэмболия лёгочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, различные аномалии центральной и вегетативной нервной системы, мышечная дистрофия Дюшенна, атаксия Фредерика. состояние повышения температуры тела (бани, сауны, гипертермия при ОРВИ, следует избегать поездок в жаркие страны, длительного пребывания на солнце)
- Антиаритмики 1С и 1А классов: а ймалин, флекаинид, пропафенон, прокаинамид - Психотропные: седативные, антиконвульсанты, нейролептики, три- и тетрациклические антидепрессанты, анксиолитики, препараты лития - Анестетики: бупивикаин, пропофол Другие : ацетилхолин, эргоновин, алкоголь, кокаин WWW.BRUGADADRUGS.ORG
Сердечно-сосудистые заболевания : БПНПГ, БЛНПГ ГЛЖ острая ишемия миокарда (при отсутствии характерной стадийности ЭКГ) острый миокардит расслаивающаяся аневризма аорты острая ТЭЛА аритмогенная дисплазия правого желудочка синдром ранней реполяризации желудочков миокардиты кардиомиопатии болезнь Чагаса ( Chagas ) сдавление опухолью средостения выносящего тракта ПЖ
Неврологические заболевания: различные заболевания ЦНС и ВНС передозировка гетероциклических антидепрессантов мышечная дистрофия Дюшена атаксия Фридрейха дефицит витамина В1 Электролитные нарушения: ↑ Ca2+ и ↑ K+ Кокаиновая интоксикация У пожилых мужчин как вариант нормы
Пробы с антиаритмическими препаратами в условиях отделения реанимации: гилуритмал ( аймалин ) 1 мг/кг новокаинамид ( прокаинамид ) 10 мг/кг флекаинид 2 мг/кг. ЭФИ (не является «золотым стандартом») Генетическое тестирование ( только у 25% обнаруживаются описанные мутации)
Антиаритмические препараты (эффект в 60% ) « сицилианский гамбит» ИКД выявление и обследование родственников тех, кто умер внезапно среди полного здоровья пренатальная диагностика в семьях с известной определенной причинной мутацией
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ совместно с Международным фондом синдрома Бругада с 1999 года проводит исследование распространенности синдрома Бругада в российской популяции. Москва, ул. Талдомская дом 2, Тел.: 8(495)483-41-83
Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия наследственный синдром, приводящий к внезапной смерти на фоне физической или эмоциональной нагрузки Распространенность – 1 : 10 000 Впервые описан Coumel в 1976 г.
Генотип Ген Хром. локал. Кол-во мутаций Белок Функц. эффект и последствия Тип наслед CVPT1 RyR2 1q42.1-q43 155 рецептор рианодина-2 высвобождение кальция в диастолу ↑↑ Ca 2 + AD CVPT2 CASQ2 1p13.3-p11 ~ 15 кальсеквестрин-2 высвобождение кальция в диастолу ↑↑ Ca 2 + AR CVPT 3 K С NJ 2 17q21.1-q24.2 1 I K1 калиевый канал ( Kir 2.1 ) AD /AR CVPT 4(?) ANKB 4q25-q27 1 Анкирин В - связывающий белок, обеспечивает Na / Ca обмен в кардиомиоцитах AD /AR
М анифестация в возрасте 7-9 лет Мужской пол Отсутствие структурного поражения миокарда ЖТ, индуцированные стрессом (физическим или эмоциональным) Высокий риск ВС (30-50% случаев в возрасте 20-30 лет) ВС или синкопе в возрасте до 40 лет у родственников 1 линии родства (в 30% случаев) Наблюдение у невролога в анамнезе по поводу эпилепсии или истерии
Ритм ≥3 подряд широких комплекс ов QRS (> 120 мс) Как минимум две различные морфологии в залпе ЖТ (полиморфные, двунаправленные) ЧСС > 100 уд/мин или на 25% выше нормы, соответствующей возрасту AV- диссоциация в залпе тахикардии Двунаправленность ЖТ, с морфологией попеременной БПВЛНПГ и БЗВЛНПГ в стандартных отведениях и БПНПГ в грудных отведениях Залпы SVT, пароксизмы ФП, возникающие изолированно или в комбинации с ЖТ до, после или «внутри» залпа ЖТ
From SURGERY for CONGENITAL HEART DEFECTS, 3rd Ed., Editors J STARK, M. de LEVAL and VT TSANG
постоянное или транзиторное укорочение интервала P Q (< 0,11с ) без других ЭКГ проявлений WPW- синдрома Синусовая брадикардия Высокий циркадный индекс при ХМ-ЭКГ
Andersen- Tawil синдром ( ATS) : преходящий паралич, ЖТ и удлинение интервала QT Аритмогенная дисплазия правого желудочка
1. Досимптомное обследование: - ЭКГ - Суточное мониторирование ЭКГ - Тредмил-тест (для выявления и контроля терапии) - ЭХО-КГ и / или МРТ сердца 2. Генетическое тестирование 3. Пренатальная диагностика (начиная с 10-12 нед. беременности, оптимальный срок 15-18 нед.)
И K Д Β - адреноблокаторы (подбор дозы с использованием нагрузочного теста) Регулярное обследование каждые 6 или 12 месяцев (ЭКГ покоя, СМ-ЭКГ, тредмил-тест ) Исключить физические нагрузки Хирургическая симпатическая денервация сердца
Наследуются преимущественно AD Высокая клиническая гетерогенность (много скрытых форм) Неспецифическая клиническая картина (сходство с эпилепсией) Невозможность диагностировать в отсутствии данных ЭКГ Высокая генетическая гетерогенность Низкая пенетрантность Корреляция генотип / фенотип есть у малого количества генотипов Мутации de novo : 5-10% для LQTS Генетическая неуловимость: 20-25% для LQTS и 75% для BrS
Ген Хромосом. локализац. Белок Последствия Тип наслед. Фенотип SCN5A 3p21 -p24 α -субъединица потенциал-зависимого натриевого канала ( Na v 1.5) ↑Na + AD LQT3, B r S CACNA1C 12p13.3 α1-субъединица кальциевого канала ↑Ca 2+ AD LQT 8 / С. Тимоти ↓Ca 2+ AD B r S 3+SQT4
Sesti F et al. Common polymorphism assoc with antibiotic-induced arrhythmia. PNAS 2000
Установить природу и наследственный характер заболевания Выявить бессимптомных носителей мутации в семьях для последующего обследования, наблюдения, выбора тактики лечения и профилактики ЖА Выявить субклинические формы у родственников больных Стратифицировать риск фатальных аритмий и ВСС Выбрать индивидуальную тактику лечения Информировать больных и скрытых носителей о возможностях передачи детям наследственных заболеваний - генетическое консультирование
выявить родственников с таким же заболеванием, как и пробанд получить информацию, необходимую для первичного диагноза пробанда, наблюдая за разными фазами развития заболевания (важно в семьях с разными фенотипами или изменчивой экспрессивностью). подобрать индивидуальную терапевтическую стратегию в зависимости от генотипа, включая изменение стиля жизни, лекарственную терапию и имплантацию кардиовертера-дефибриллятора. в случае беременности родственника с бессимптомным течением болезни планировать специфическое диспансерное наблюдение. генетическое консультирование
Семья с выявленной мутацией de novo : - у пробанда мутация de novo - родители пробанда имеют герминативный мозаицизм - альтернативное отцовство или неизвестное усыновление Обследование бессимптомных членов семьи: обязательно Планирование семьи: оптимальный срок до наступления беременности Пренатальная диагностика: не является обязательной амниотическая жидкость на 15-18 неделе беременности образец ворсинок хориона на 10-12 неделе беременности Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД): целесообразна в семьях с выявленными причинными мутациями Хранение ДНК
Больные с наследственными ЖА составляют группу высокого риска развития ВСС и нуждаются в специализированных методах диагностики для определения степени риска. Выбор наиболее адекватных методов лечения необходимо проводить с учетом индивидуальных генетических и фенотипических особенностей. Выявление «относительно благоприятных» мутаций требует активного наблюдения и назначения ААТ Выявление «злокачественных» мутаций требует использования ИКД в режиме физиологической стимуляции + назначение ААТ Выявление одновременно двух и более мутаций в одном гене может рассматриваться как основание для использования ИКД.
