Профессор Баранова Елена Ивановна 2014
Диагностика и лечение острой и хронической сердечной недостаточности. Рекомендации Европейского Общества Кардиологов (пересмотр 2012 г.)
(Европейские рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2009
Распространенность в России– 7% (8 млн. человек), терминальной ХСН ( III-IV ФК)– 2 % (2,4 млн. человек ) среди лиц старше 90 лет – 70% Среди госпитализированных в кардиологические отделения – 50% больных с ХСН Риск смерти в 6-7 раз выше,чем в популяции Выживаемость в течение 5 лет менее 50% Летальность при ХСН IV ФК - 50% в год
ГБ и вторичные АГ 88 % ИБС, в том числе инфаркт миокарда 59 % Пороки сердца 4% (приобретенные и врожденные) ХОБЛ 13 % кардиомиопатии 0,8% (особенно дилатационная) миокардиты, перикардиты 4% заболевания с гиперкинетическим типом гемодинамики (тиреотоксикоз, анемия) Токсические воздействия на миокард 2%
Патология миокарда при ИБС - уменьшение количества кардиомиоцитов (некроз, апоптоз) и прекращение сократительной активности жизнеспособных кардиомиоцитов (станнирование, гибернация) Гемодинамическая нагрузка при пороках сердца, артериальной гипертензии развитию СН предшествует гиперфункция и гипертрофия миокарда Токсическое поражение миокарда - дистрофические и некробиотические изменения кардиомиоцитов (алкоголь, амфетамины, антрациклиновые антибиотики) Патология сократительных белков ГКМП (гипертрофическая кардиомиопатия)
УО (КДО - КСО) КДО (объем ЛЖ в конце диастолы) ФВ ЛЖ = УО % КДО Фракция выброса левого желудочка ФВ > 50% - норма ФВ 40-50% - «серая зона» ФВ < 35-40% - низкая
Систолическая дисфункция (ФВ < 40%) ИБС Миокардит Дилатационная КМП Диастолическая дисфункция (ФВ > 45%) ГБ со значительной ГЛЖ Гипертрофическая КМП Рестриктивная КМП Экссудативный перикардит Констриктивный перикардит Смешанная форма (систолическая и диастолическая дисфункция)
Нагрузки на левый желудочек Ремоделирование сердца Сократительной функции ( СВ) Периферическая вазоконстрикция ( ОПСС) Компенсаторные механизмы Нейрогуморальная активация СНС ЧСС РААС А II, A ПНП, МНП и АДГ цитокинов (ФНО) Повреждение или перегрузка миокарда Задержка Na и H 2 O ОЦП и венозного возврата в сердце
Некроз (после ИМ) «Живые» кардиомиоциты сократимости потребления О 2 переполнения Са массы (гипертрофия) расслабления Тканевые гормоны НА, А- II, А « Живые» кардиомиоциты Гипертрофированы Гиперконтрактильны Электрически нестабильны КАРДИОПАТИЯ ПЕРЕГРУЗКИ «Спящие» Кардиомиоциты: Живы Активно не сокращаются Потребляют мало О2
Нейрогормональная активация Тахикардия Вазоконстрикция Гипертрофия миокарда, дилатация (ремоделирование сердца) Задержка жидкости
Определяется основным заболеванием Сердце: Фиброз Гипертрофия миокарда Дистрофические изменения Другие органы - при выраженной СН венозное полнокровие внутренних органов, фиброз, дистрофия
Острая Хроническая Левожелудочковая Правожелудочковая Дисфункция ЛЖ со сниженной фракцией выброса систолическая дисфункция) Дисфункция левого желудочка с сохраненной фракцией выброса (дистолическая дисфункция) СН с низким СВ СН с высоким СВ (тиреотоксикоз, анемия) По тяжести клинических проявлений
Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение) Функциональные классы ХСН (могут меняться на фоне лечения) I ст. Скрытая СН. Гемодинамика не нарушена. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. I ФК Нет ограничений физической активности; привычная физическая нагрузка не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. IIА ст. Клинически выраженная стадия поражения сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения выражены умеренно + Адаптивное ремоделирование ССС II ФК Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением II Б ст. Тяжелая стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения + Дезадап-тивное ремоделирование ССС II I ФК Значительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, небольшая физическая активность, т.е меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов III ст. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и необратимые изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов. I V ФК Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. Классификация хронической сердечной недостаточности ОССН, 2002 год
Классификация ХСН (континуума) (АСС/АНА /ESC, 2001, 200 8 )
Диагноз СН с низкой ФВ требует трех критериев: 1. Типичные симптомы СН 2. Типичные признаки СН 3. Снижение ФВ ЛЖ Диагноз СН с сохранной ФВ требует четырех критериев: 1. Типичные симптомы СН 2. Типичные признаки СН 3. Нормальная или умеренно сниженная ФВ ЛЖ и ЛЖ не расширен 4. Соответствующие структурные болезни сердца (гипертрофия ЛЖ/расширение ЛП) и/или диастолическая дисфункция Диагностика и лечение острой и хронической сердечной недостаточности. Рекомендации Европейского Общества Кардиологов (пересмотр 2012 г.)
Одышка (98%) – основное проявление левожелудочковой СН (от незначительной до удушья) Ортопноэ (пароксизмальная ночная одышка) Слабость, быстрая утомляемость (94%) Сердцебиение (80%) Отеки лодыжек (73%) - возникают, когда прирост объема внеклеточной жидкости превышает 5 л Кашель (ночью) Прибавка массы тела ( > 2 кг в неделю) Необходимо доказать, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не с патологией каких-либо других органов: заболеваниями легких анемией почечной недостаточностью
Одышка ( ЧДД > 16 в мин. ) Цианоз (акроцианоз) Тахикардия ( > 90-100/мин., могут быть аритмии) Кардиомегалия (смещение верхушечного толчка влево) Влажные «застойные» хрипы в легких (при левожелудочковой СН) Отёки (периферические симметричные) Высокое давление в ярёмных венах (при правожелудочковой СН) Патологический III тон (ритм галопа) Систолические шумы митральной и трикуспидальной регургитации I тона Гепатомегалия Асцит Гидроторакс, гидроперикард Кахексия ( сухого веса за 6 месяцев более, чем на 5 кг)
ЭКГ Рентгенография ЭХО КГ: Систолическая дисфункция Диастолическая дисфункция Повышение мозгового натрийуретического пептида (МНУП) ( Brain Natriuretic Peptide (BNP )
ЭКГ – самый доступный инструментальный метод, позволяющий оценить состояние сердца: Очаговые изменения (патологический Q ) ГЛЖ, ГПЖ Аритмии (синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии) Блокады: БЛНПГ, Атриовентрикулярные
Рентгенография органов грудной клетки Кардиомегалия: ↑ кардиоторакального индекса (более 50%), поперечный размер сердца > 15,5 см у мужчин и > 14,5 см у женщин), Признаки венозного застоя в малом круге кровообращения: расширение корней, интерстициальный отек, образование септальных линий Керли (жидкость в междольковых щелях с одновременным расширением лимфатических сосудов), жидкость в плевральных полостях (чаще справа).
Уточнение причины и осложняющих моментов Поражение миокарда (перенесенный инфаркт миокарда, гипертрофия, дилатация полостей, аневризма) Состояние клапанного аппарата (пороки) Изменение перикарда (экссудативный, констриктивный перикардит) Оценка ремоделирования сердца (гипертрофия, дилатация) Оценка систолической функции ФВ ЛЖ 35 (40)% - ФВ очевидно снижена, как правило есть клинические признаки СН ФВ 35 (40)-50% - «сумеречная зона» ФВ > 50% - очевидно сохранная ФВ (по Simpson ) Оценка диастолической функции Замедление изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИВР) Замедление заполнения ЛЖ в раннюю диастолу (Е / А) Уменьшение диастолической растяжимости камеры ЛЖ
УО (КДО - КСО) КДО (объем в конце диастолы) ФВ = УО % КДО Фракция выброса
Гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты Калий, натрий Креатинин плазмы («застойная почка»), СКФ (формула Cockroft-Gault) Глюкоза плазмы Печеночные ферменты (дисфункция печени - «застойная печень» Альбумин Общий анализ мочи С-реактивный белок (исключить воспаление миокарда) ТТГ, Т3, Т4 – (исключить тиреотоксикоз и гипотиреоз) Маркеры повреждения миокарда – тропонин Предсердный натрийуретический пептид (ПНП) Мозговой натрийуретический пептид (МНУП или BNP ≥ 35 пг/мл) и его предшественник N- концевой МНУП ( NT-pro BNP ≥ 125 пг/мл ) (Если ЭКГ нормальная и BNP < 35 пг/мл или NT-pro BNP< 125 пг/мл - диагноз ХСН мало вероятен)
Магнитно-резонансная томография Коронароангиография Радионуклидная вентрикулография Сцинтиграфия миокарда Позитронно-эмиссионная томография Эндомиокардиальная биопсия миокарда Нагрузочные пробы
Функциональный класс СН ( NYHA) Дистанция 6-минутной ходьбы, м Потребление кислорода, мл/мин/м 2 0 551 22,1 I 426 - 550 18,1-22,0 II 301 – 425 14,1-18,0 III 151 - 300 10,1-14,0 IV < 150 < 10,0
Диагностический алгоритм сердечной недостаточности Симптомы и /или признаки ХСН ХСН маловероятна Объективные данные поражения сердца (ЭКГ, Рентгенография, МНУП (где доступно) Тест не нормальный Норма ЭхоКГ (МРТ, где доступно) Тест не нормальный Норма Этиология, тяжесть, провоцирующие факторы,тип дисфункции сердца ВЫБОР ТЕРАПИИ Доп. диагностические Тесты (КАГ) 1 2 3 4 5
Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Вторичная токсическая (алкогольная) кардиомиопатия. Фибрилляция-трепетание предсердий (постоянная форма), тахисистолия. Желудочковая экстрасистолия, 4а градации по Ryan. Хроническая сердечная недостаточность II Б стадии. Асцит, двусторонний гидроторакс, II ФК Хронический токсический (алкогольный) гепатит.
Заболевание Методы диагностики Ожирение Наличие ожирения, исключение других причин Бронхолегочные заболевания Рентгенограмма грудной клетки Функциональные пробы: МСВ, ОФВ 1 Анализ крови (вторичный эритроцитоз) Болезни почек (нефротический синдром) Анализ мочи (протеинурия) Креатинин, альбумины, мочевина, калий, натрий (ХПН) Болезни печени (цирроз, хр. гепатит) Билирубин, альбумины, АЛТ, АСТ, ЩФ Анемия Клинический анализ крови Болезни щитовидной железы ТТГ, Т 4, Т 3
Терапию необходимо начинать на стадии дисфункции сердца и на этапе заболеваний, приводящих к ХСН и продолжать пожизненно. Цели лечения больных ХСН: устранение (или предупреждение развития) симптомов ХСН замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (почки, мозг, сосуды) улучшение качества жизни уменьшение госпитализаций (и расходов) Улучшение прогноза (увеличение продолжительности жизни)
Установить наличие ХСН Оценить тяжесть симптомов Определить этиологию ХСН Выявить провоцирующие факторы, усугубляющие течение заболевания Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с ХСН и ее лечением Оценить прогноз Оценить вероятность возникновения осложнений Провести консультационную работу с больным и его родственниками Назначить лечение Следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния больного
Невыполнение врачебных рекомендаций Ятрогенные факторы: неадекватная терапия или её прекращение (снижение доз или отмена) Использование препаратов с отрицательным инотропным действием (антиаритмики иные, чем амиодарон, верапамил, дилтиазем) введение больших объемов жидкости, НПВП, ГКС, глитазоны – задерживают жидкость Антидепрессанты, симпатомиметики - тахикардия, аритмии Доксорубицин, вызывающий токсическое поражение миокарда Прогрессирование основного заболевания Аритмии: фибрилляция предсердий, СВТ, ЖТ и брадикардии Инфаркт миокарда, ишемия миокарда Появление митральной или трикуспидальной регургитации Сопутствующие заболевания или состояния Инфекции (ОРВИ, грипп) Тромбоэмболия легочной артерии Гипертонический криз Дисфункция щитовидной железы, в т.ч. индуциров. кордароном Анемия Злоупотребление алкоголем Нарушение функции почек Беременность
Лечение основного заболевания (АГ, ИБС, пороки) – медикаментозное или хирургическое Влияние на обратимые факторы развития и прогрессии СН Диета Режим физической активности Психологическая реабилитация, организация школ по ХСН Медикаментозная терапия Электрофизиологические методы лечения Хирургические методы лечения
Ограничение приема NaCl I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl) II ФК – плюс не досаливать пищу ( до 1,5 г NaCl) III-IV ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление пищи без соли ( до 1 г NaCl) NB! Ограничение потребления жидкости только при декомпенсированном тяжелом течении СН. Обычно 1,5-2 л/день. Пища должна быть калорийная, богатая белком, витаминами. Возможна нутритивная поддержка (Нутриэн-стандарт) Употребление алкоголя: строгий запрет при алкогольной КМП. При ИБС до 20 мл этанола м.б. полезно. Ограничение больших объемов жидкости – пива. NB! Прирост веса за 1-3 дня > 2 кг свидетельствует о задержке жидкости Как ожирение так и похудание неблагоприятно (↓ «сухого» веса на 5 кг и более за 6 месяцев) Физическая активность определяется тяжестью ХСН (умеренная активность, не показаны статические нагрузки)
Диуретики + ИАПФ (или АРА) Добавить бета-блокатор ХСН II-IV ФК Нет Да Добавить антагонист МР ХСН II-IV ФК Нет Да ФВЛЖ ≤ 35%? Да Нет Синусовый ритм ≥70/мин Добавить ивабрадин ХСН II-IV ФК и ФВЛЖ ≤ 35% QRS ≥120 мс ? Нет Да ХСН II-IV ФК Ресинхронизирующая терапия Дигоксин, ЛЖ ВУ,трансплантация Продолжить лечение Нет Да Да Нет Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2012
Уменьшение пред- и постнагрузки Уменьшают пролиферацию клеток Замедляют развитие гипертрофии и фиброза Улучшают систолическую и диастолическую функцию миокарда Усиливают диурез Стимулируют синтез оксида азота и простагландинов
Ингибиторы АПФ показаны всем больным с СН (даже пациентам с бессимптомной дисфункцией ЛЖ и больным с наиболее тяжелой стадией СН) Ингибиторы АПФ улучшают симптоматику, Улучшают качество жизни, замедляют прогрессирование болезни, улучшают прогноз Не назначение ИАПФ ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных Начинают терапию с малых доз, постепенно (не чаще 1 раза в 2-3 дня, а при гипотонии не чаще 1 раза в неделю), титруя до оптимальных доз
Препарат Начальная доза Терапевт. доза Максим. доза Эналаприл 2,5 2 (при ↓АД 1,25 х 2) 10 2 20 х 2 Периндоприл 2,5 1 (при ↓АД 1,25 х 2) 5 1 10 х 1 Фозиноприл 5 1 (2) 10 1 (2) 20 х 1 (2) Лизиноприл 2,5 х 1 (при ↓АД 1,25 х 1) 10 1 20 х 1 Каптоприл 6,25 3 ( при ↓АД 3,125 х 3) 25 3 50 х 3 При гипотензии (АДс 85-100 мм Hg) стартовые дозы в 2 раза ниже При СКФ < 60 мл/мин – 1/2 дозы, при < 30 мл/мин – ¼ дозы
Препарат Начальная доза Терапевтич. доза Макс. доза Кандесартан (Атаканд) 4 х 1 (при ↓АД 2 х 1) 16 х 1 32 х 1 Валсартан (Диован) 40 х 2 (при ↓АД 20 х 2) 80- х 2 160 х 2 Лозартан (Козаар) 50 х 1 (при ↓АД 25 х 1) 100 х 1 150 х 1
дисфункцию и гибели КМЦ путем некроза и апоптоза число гибернирующих (находящихся в «спячке» КМЦ при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшают гемодинамику ГЛЖ диастолической дисфункции ЧСС ишеми ю миокарда в покое и при ФН частоту желудочковых аритмий фиброз миокарда ( риск внезапной смерти). NB! Оказывают отрицательный инотропный эффект. 2-х фазный эффект
Некроз (после ИМ) «Живые» кардиомиоциты Немедленный ответ СВ (ЧСС и сократимости) но потребления О 2 расслабления Бета-блокаторы «Живые» кардиомиоциты Отдаленный ответ : СВ Гибели КМЦ (апоптоз) спящих КМЦ («оживание») Сократимости «Спящие» КМЦ Спящие» Кардиомиоциты: «Ожившие» из спячки КМЦ
П репараты используются дополнительно к ИАПФ У больных со стабильным состоянием Н ачало терапии с 1/ 8 средней терапевтической дозы Медленное титрование дозы (удвоение дозы не ранее, чем через две недели) Опасность гипотонии требует особенно тщательного контроля в первые 2 недели Противопоказания: БА и тяжелая патология бронхов Симптомная брадикардия ( 50 уд /мин) Симптомная гипотония ( 85 мм рт. ст.) АВ блокада II и III степени Тяжелый облитерирующий эндартериит В этом случае возможная альтернатива – ивабрадин (блокатор If каналов)
Препарат Начальная доза Терапевт. доза Максим. доза Карведилол ( COPERNICUS) 3,125 2 25 2 25 2 Бисопролол ( CIBIS-II) 1,25 1 10 1 10 1 Метопролол сукцинат (Беталок ЗОК) ( MERIT-HF) 12,5 1 100 1 200 1 Небиволол ( CENIORS) у больных старше 70 лет 1,25 10 1 10 1
Устраняют отечный синдром и улучшают клиническую симптоматику, но не замедляют прогрессирования СН и не улучшают прогноз Применяются при клинических признаках застоя ( II А стадия, II ФК) Лечение начинают с применения слабейшего препарата из эффективных у данного больного (тиазидовые, затем более мощные «петлевые») Лечение следует начинать с малых доз, в последующем увеличивая до достаточных В активной фазе превышение диуреза над выпитой жидкостью д.б. 1 литр в день при снижении веса ежедневно на 1 кг В поддерживающей фазе диурез д.б. сбалансированным и масса тела стабильной при ежедневном назначении мочегонных
Препарат, показания Старт. доза (мг) Обычная доза (мг/сут) Длительность действия (час) Гидрохлоротиазид (Гипотиазид) II - III ФК СКФ > 30 мл/мин 25 х 1-2 12,5 - 100 6-12 Фуросемид (Лазикс) II-IV ФК СКФ > 5 мл/мин 20 х 1-2 40-240 6-8 Этакриновая кислота (Урегит) II-IV ФК СКФ > 5 мл/мин 25 х 1-2 200 6-8 Торасемид (Диувер) II-IV ФК СКФ > 5 мл/мин 5-10 х 1 10 - 20 12-16 Спиронолактон (Верошпирон) Декомпенсация ХСН 12,5 -25 50 До 72 Ацетазоламид (Диакарб) Ингибиторы карбоангидразы Алкалоз, дыхательная недостат. 0,25 мг х 1 (3-4 дня), перерыв 2 недели 0,75 мг 12
Следует назначать у больного умеренной и тяжелой СН с ( II-IV ф. к. ), несмотря на терапию диуретиками/ И АПФ и бета-блокаторами для более полной блокады РААС При СН длительно в «малых» дозах 25-50 мг/д – нейромодулятор Необходимо контролировать уровень калия и креатинина, определить через 4-6 дней после начала терапии. При ХПН в анамнезе, К > 5,2 и креатинина > 130 мкмоль/л требует тщательного клинического и лабораторного контроля через 2 и 4 недели, затем 1 раз в месяц и 1 раз в 6 мес в последующем.
Не улучшают прогноз, не замедляют прогрессирования СН, но улучшают клиническую симптоматику не только у больных с ФП, но и с синусовым ритмом. 3 механизма: + инотропный (-) хронотропный нейромодуляторный При фибрилляции предсердий – препарат «первой» линии При синусовом ритме – показан больным с ФВ < 25%, большими размерами сердца (КТИ > 55%) Не ишемическая этиология СН
Препарат Суточная доза Дигоксин 0,25 мг в день = 1 табл. в день 5 дней в неделю, 2 дня перерыв (при нормальном креатинине крови) или 0,0625 - 0,125 мг (1/4 - 1/2 таб.) у пожилых (старше 70 лет), при ХПН, при сниженной массе тела ( < 65кг)
Нагрузки на левый желудочек Ремоделирование миокарда Сократительной функции ( СВ) Периферическая вазоконстрикция ( ОПСС) Компенсаторные механизмы (Нейрогуморальная активация) СНС ЧСС РААС А II, A ПНП, МНП и АДГ цитокинов (ФНО) Повреждение или перегрузка миокарда Задержка Na и H 2 O Венозного возврата в сердце Сердечные гликозиды ИАПФ АРА II АА ББ Ивабрадин ИАПФ АРА II АА Диуретики ИАПФ АРА II
Электрофизиологические методы (сочетание с лекарств. терапией) Имплантация обычных электрокардиостимуляторов (ЭКС) СССУ АВ блокады II и III степени Ресинхронизирующая терапия – 3-х камерная стимуляция QRS ≥ 0,12 и по данным ЭХОкг и ФВ, которая не может быть компенсирована лекарственной терапией Имплантация кардиовертера-дефибриллятора В анамнезе остановка сердца или желудочковые тахикардии (профилактика ВСС Хирургические и механические методы (сочетание с лекарств. терапией) АКШ, аневризмэктомия Коррекция митральной регургитации (пластика, протезирование МК) Имплантация искусственного ЛЖ – микротурбина и маленький электродвигатель через бедренную артерию и аорту помещается в ЛЖ (перекачивает до 6 л крови в минуту) Имплантация сетки, ограничивающей размеры сердца в диастолу сердца сетчатым эластическим каркасом ( ACCORN, MYOSPLINT ) Трансплантация сердца
1. Малая хирургия : - Имплантация обычного ЭКС - СРТ-сердечная ресинхронизирующая терапия - Имплантация КВД (кардиовертера-дефибриллятора) 2. Большая хирургия: -Реваскуляризация -Пластика митрального клапана -Аневризмэктомия и пластика ЛЖ -Устройства, ограничивающие размеры ЛЖ -ИЛЖ - Трансплантация сердца Принцип 3 V :
КАНДИДАТ на СРТ должен иметь: ХСН III-IV ФК, Синусовый ритм QRS ≥ 120 мс, БЛНПГ ( IA ) или QRS ≥ 1 5 0 мс независимо от формы комплекса (IIa A) - ФВ ≤ 35% - максимально переносимые дозы иАПФ, бета-АБ, АМР
Selection of Cardiac Transplantation Candidates in 2010 Circulation 2010;122;173-183 Кардиогенный шок, требующий длительной в/в инотропной поддержки, механической циркуляторной поддержки ( MCS ) или механической циркуляторной поддержки ( MCS ) с ВАБК. Персистирующие симптомы ХСН на уровне IV ФК рефрактерные к максимальной медикаментозной терапии ( ФВлж менее 20%, пик VO 2 менее 12мл/кг-1*мин-1 ) Тяжелая стенокардия у пациентов с поражением коронарных сосудов, не подлежащая хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации. Не корригируемая угрожающая жизни аритмия, не чувствительная к медикаментозной терапии, катетерной аблации и/или ИКД.
10 -летняя выживаемость больных после трансплантации сердца составляет 55%, у 12,5% больных продолжительность жизни после операции достигает 17 лет. Общая ежегодная летальность в первые 5 лет составляет 3%, от 5 лет и далее – 8%. 40% больных полностью возвращаются к своей трудовой деятельности, 20% - работают с неполным трудовым днем, 40% - не работают Результаты трансплантации сердца Robbins R.C. Thirty years of heart transplantation// J. Thorac. Cardiovasc. Surg 1999.
Как «мост» к трансплантации сердца, позволяющий ожидать донора, либо в качестве попытки снижения ЛГ. Больной с тяжелыми симптомами СН, получающий оптимальную фармакотерапию и лечение специальными устройствами > 2 месяцев и имеющий более одного из следующих признаков ФВЛЖ < 25% и пиковое потребление О 2 < 12 мл/кг/мин ≥ 3 госпитализаций за последние 12 месяцев по поводу ХСН Зависимость от в/в инотропной терапии Прогрессирующая терминальная дисфункция органов (ухудшение почечной и/или печеночной функции) вследствие сниженной перфузии или аномального ДЗЛА ≥ 20 mmHg и АДс ≤ 80 -90 mmHg или сердечный индекс < 2л/мин/м 2 Дисфункция правого желудочка
«Искусственный левый желудочек»
ФВ < 35%+ Оптимальная терапия ХСН C Р T ТС Тактика при тяжелой систолической ХСН, 2010 год: А. Противопоказания к оперативному лечению ИБС Б. ДКМП ХСН II-IV (?) ФК + Наличие диссинхронии ХСН III-IV ФК + Показания по данным КРТ «Мост» перед ТС (амбулаторные больные) Противопоказания к ТС иЛЖ «Мост» перед ТС (госпитальные больные)
Диуретики + ИАПФ (или АРА) Добавить бета-блокатор ХСН II-IV ФК Нет Да Добавить антагонист МР ХСН II-IV ФК Нет Да ФВЛЖ ≤ 35%? Да Нет Синусовый ритм ≥70/мин Добавить ивабрадин ХСН II-IV ФК и ФВЛЖ ≤ 35% QRS ≥120 мс ? Нет Да ХСН II-IV ФК Ресинхронизирующая терапия Дигоксин, Иск.ЛЖ,трансплантация Продолжить лечение Нет Да Да Нет Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2012
Декомпенсация ХСН Обострение ИБС (ОКС) - инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия с распространенной ишемией миокарда - механические осложнения ОИМ - ИМ правого желудочка Гипертонический криз Остро возникшая аритмия Тяжелая патология клапанов сердца Тампонада сердца Расслоение аорты
Несердечные факторы Недостаточная приверженность лечению Перегрузка объемом Инфекции, особенно пневмония и септицемия Тяжелый инсульт Обширное оперативное вмешательство Почечная недостаточность Бронхиальная астма Передозировка лекарственных средств Злоупотребление алкоголем феохромоцитома Синдром высокого СВ (сердечного выброса) Септицемия Тиреотоксический криз Анемия Шунтирование крови
давления в ЛЖ капиллярного давления в малом круге кровообращения фильтрации плазмы крови из просвета капилляров в интерстициальное пространство (интерстициальный отек) жидкость пропотевает в альвеолы (альвеолярный отек) нарушения альвеолярно-капиллярного обмена
Тяжелый респираторный дистресс синдром Клинические проявления Одышка, удушье, усиливающееся в горизонтальном положении (ортопноэ) Сердцебиение Кашель сухой или с пенистой розоватой мокротой Беспокойство Кожные покровы бледные, влажные При аускультации легких: многочисленные влажные хрипы нередко бронхоспазм На рентгенограмме легких: Расширение, нечеткость корней легких Усиление легочного рисунка, особенно в нижних отделах Насыщение артериальной крови кислородом < 90% до начала терапии ЭКГ ЭХОКГ (систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ)
Клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за СН, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Клинические проявления Артериальная гипотония (САД < 90 мм рт.ст. или снижение АДср. > 30 мм рт.ст.) и/или снижение скорости диуреза < 0,5 мл/кг • час Гипоперфузия тканей Симптоматика м.б. связана с тахиаритмией или с брадиаритмией (аритмический шок) Истинный кардиогенный шок (выраженная сократительная дисфункция)
Стадия (класс) СН Клинические признаки Больничная летальность Стадия I Нет признаков СН 6% Стадия II СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких) 30% Стадия III Тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более, чем на нижнюю половину легочных полей) 40% Стадия IV Кардиогенный шок (САД ≤ 90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции; олигурия, цианоз, потливость) 80-90%
Ишемическая болезнь сердца Инфаркт миокарда без зубца Q передней стенки ЛЖ от 7.09.2013 Постинфарктный кардиосклероз ( Q- инфаркт миокарда неизвестной давности в области верхушки сердца). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Сердечная недостаточность III ст. (Killip)
Цель лечения – быстрая стабилизация гемодинамики и уменьшение симптомов (одышки и /или слабости) Мониторирование АД, ЧСС, ЧД, ЭКГ и температуры тела - Оксигенотерапия (и нгаляция увлажненного 100% О 2, дыхательная поддержка в режиме ППД (спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением) - С PAP (Continued positive airways pressure) Пеногасители – ингаляция 30% этилового спирта Морфин (особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки) вызывает венозную и небольшую артериальную дилатацию, уменьшает ЧСС– (морфина сульфат 5 - 10 мг в/в дробно) Вазодилататоры- давление в малом круге кровообращения путем преднагрузки - венозный застой без снижения СВ (АДс > 110 мм рт.ст) Нитраты - нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или - внутривенно капельно (10-200 мкг/мин) (под контролем АД) Нитропруссид натрия – 0,3-1-5 мкг/кг • мин Нисеритид – рекомбинантный МНП человека, идентичный эндогенному Диуретики – вазодилатирующее действие и объема циркулирующей крови фуросемид (лазикс) 20- 40- 60 мг в/в Торасемид 10-20-100 мг Инотропные средства - применяются для увеличения СВ на фоне низкого АДс ( < 85 мм.рт. ст.) ( добутамин 2-3 мкг/кг •мин, допамин 2 мкг/кг •мин Ингибиторы фосфодиэстеразы III ( милринон, эноксимон) можно применять при N АД Левосимендан (сенситизатор кальция) – инотропное и сосудорасширяющее действие Сердечные гликозиды (только при мерцательной аритмии, трепетании предсердий)
Диуретики + ИАПФ (или АРА) Добавить бета-блокатор ХСН II-IV ФК Нет Да Добавить антагонист МР ХСН II-IV ФК Нет Да ФВЛЖ ≤ 35%? Да Нет Синусовый ритм ≥70/мин Добавить ивабрадин ХСН II-IV ФК и ФВЛЖ ≤ 35% QRS ≥120 мс ? Нет Да ХСН II-IV ФК Ресинхронизирующая терапия Дигоксин, ЛЖ ВУ,трансплантация Продолжить лечение Нет Да Да Нет Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2012
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ (генная терапия - перенос стволовых клеток в зону рубца, ангиогенез и пр.)
СЕРДЦЕ БОЛЬНОГО ХСН
ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА (СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ) – 50-е годы
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ (70-е годы)
МОЧЕГОННЫЕ (50-60-е годы)
Вспомогательная терапия СН
НЕЙРОГУМОРАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ – ИНГИБИТОРЫ АПФ (80-е годы)
МИОКАРДИАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ - БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ 90-е годы
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА
I ФК II ФК III ФК IV ФК ИАПФ или АРА β -Блокатор после ИМ Диуретик после ИМ Антагонист альдостерона или АРА Ивабрадин если СР и ЧСС ≥ 70/мин Ресинхронизирующая терапия (+/- ИКД) ИКД – первичная профилактика Сердечные гликозиды ФП
СРТ+/ иКВД _ ФК I ФК II ФК III ФК IV, ст. D Уменьшить Na 2 гр Наблюдение в кл. ХСН ХОСПИС Инотропы, иЛЖ, ТС Пластика МК Виды терапии ХСН в зависимости от ФК и стадии Диуретики, Дигоксин Ант. альдостерона , иАПФ / Сартаны Бета АБ + КОРАКСАН Антагонисты альдостерона
Ресинхронизирующая терапия и ЭКС с функцией кардиовертера-дефибриллятора
Реваскуляризация миокарда (АКШ) Имплантация ЭКС Имплантация кардиовертера-дефибриллятора Пластика атриовентрикулярного кольца Протезирование клапанов Аневризмэктомия Кардиомиопластика Операция Батисты Ресинхронизация миокарда Трансплантация сердца
Негликозидные инотропные препараты Нестероидные противовоспалительные препараты Антагонисты кальция (кроме амлодипина) α -адреноблокаторы Антиаритмические препараты (кроме амиодарона, дофетилида и азимилида и соталола) Антидиабетические препараты (глитазоны) Трициклические антидепрессанты Противогрибковые препараты (кетоконазол) Глюкокортикоиды
ЛЕЧЕНИЕ ХСН ИНОТРОПНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ РАЗГРУЗКА СЕРДЦА ОБЪЕМНАЯ ГЕМОДИНА-МИЧЕСКАЯ НЕЙРОГУМО-РАЛЬНАЯ МИОКАР-ДИАЛЬНАЯ Диуретики Вазодилататоры? (нитраты ) ИАПФ, АРА II, альдактон -блокаторы Гликозиды
ХСН – это синдром, который характеризуется наличием у больного характерных находок: Diagnosis and treatment of Acute and Chronic HF 2008, EHJ 2008)doi:10.1093/eurheartj/ehn309 Типичные при ХСН ЖАЛОБЫ (одышка в покое или при нагрузке; и/или усталость, отечность ног ) Типичные объективные признаки (тахикардия, тахипное, хрипы в легких, выпот в плевральной полости, повышение давления в яремных венах, периферические отеки, гепатомегалия) Объективные признаки поражения сердца в покое (кардиомегалия, ритм галопа, шумы при аускультации сердца, патологическая ЭХОКГ, повышение содержание МНП в крови) + + ХСН – это синдром, который характеризуется наличием у больного характерных находок:
Устойчивая тахикардия Увеличение синтеза цитокинов - стимуляция оксид а тивного стресса, который активирует апоптоз; стимуляция прото-онкогенов с гиперплазией кардимиоцитов Токсическое влияние на миокард (переполнение кальцием, некроз КМЦ) Стимуляция факторов роста клеток Вазоконстрикция с нарушением коронарного кровотока и ростом посленагрузки Стимуляция РААС
Смертность (%) 100 >900 80 60 40 >600& 900 20 600 0 0 12 24 36 48 60 Месяцы
Диуретики для уменьшения симптомов декомпенсации ИАПФ (или БРА при непереносимости) Добавить бета-адреноблокатор II-IV ФК ? II-IV ФК ? II-IV ФК или ФВ ≤ 35 % ? ФВ ЛЖ ≤ 35 % ? Синусовый ритм и ЧСС ≥ 70 уд/мин ? QRS ≥ 120 мс ? Нет Нет Нет Нет Нет Нет Да Да Да Да Да Да Добавить антагонист рацепторов к альдостерону Продолжить программу лечения заболевания Рассмотреть дигоксин и\или гидралазин и изосорбида динитрат Если терминальная стадия – рассмотреть устройства вспомог. кровообращения (искусственный ЛЖ) и/или трансплантацию Добавить ивабрадин Рассмотреть СРТ-П/СРТ-Д Рассмотреть ИКД Да Нет II-IV ФК ?
Диуретики для уменьшения симптомов декомпенсации ИАПФ (или БРА при непереносимости) Добавить бета-адреноблокатор II-IV ФК ? II-IV ФК ? II-IV ФК или ФВ ≤ 35 % ? ФВ ЛЖ ≤ 35 % ? Синусовый ритм и ЧСС ≥ 70 уд/мин ? QRS ≥ 120 мс ? Нет Нет Нет Нет Нет Нет Да Да Да Да Да Да Добавить антагонист рацепторов к альдостерону Продолжить программу лечения заболевания Рассмотреть дигоксин и\или гидралазин и изосорбида динитрат Если терминальная стадия – рассмотреть устройства вспомог. кровообращения (искусственный ЛЖ) и/или трансплантацию Добавить ивабрадин Рассмотреть СРТ-П/СРТ-Д Рассмотреть ИКД Да Нет II-IV ФК ?
Ремоделирование миокарда Сократительной функции ОПС Задержка Na и H 2 O Выраженная вазоконстрикция МО Нейрогуморальная активация: Симпатическая активность Активность РААС Активность ПНФ и АДГ Прогрессирование СН Сердечные гликозиды ИАПФ АРА II Диуретики β -блока- торы ИАПФ АРА II АА ИАПФ АРА II АА
Ремоделирование миокарда Сократительной функции ОПС Задержка Na и H 2 O Выраженная вазоконстрикция МО Нейрогуморальная активация: СНС ЧСС РААС А II, A ПНП, МНП и АДГ цитокинов (ФНО) Прогрессирование СН Повреждение миокарда
Клиническая ситуация ИАПФ -АБ Диуре-тик Глико-зиды Ант. альдо СН I ф.к. + СН II ф.к., синусовый ритм, нет застоя ИМ в прошлом + + СН II ф.к., синусовый ритм, застой + + + СН II-IV ф.к., мерцательная аритмия + + ± + СН III-IV ф.к. + + + + +
Основные (применение обязательно) Ингибиторы АПФ Петлевые и тиазидные диуретики Дигоксин β -адреноблокаторы Дополнительные группы (по определенным показаниям) Спиронолактон Блокаторы АТ1 ангиотензиновых рецепторов Калийсберегающие диуретики Метаболическая терапия (Триметазидин) Амиодарон Варфарин
Систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 45%) ИБС ДКМП Миокардит Алкогольная КМП Сохраненная систолическая функция ЛЖ (ФВ > 45%) Диастолическая дисфункция ЛЖ: ГБ ГКМП РКМП АС Дисфункция ПЖ: Хр. легочное сердце Пороки сердца с перегрузкой объемом: МН, АН Состояние с высоким СВ Тиреотоксикоз, анемия
Метод Возможные изменения и диагноз Анализ крови Анемия – СН вызванная или усугубленная анемией Анализ мочи Протеинурия – нефротический синдром Эритроцитурия, цилиндрурия – хр. гломерулонефрит Креатинин сыворотки ХПН (перегрузка объемом) Альбумины сыворотки Гипоальбуминемия при циррозе печени, нефротическом синдроме, синдроме мальабсорбции АСТ, АЛТ При застое в печени повышены ТТГ, Т3,Т4 (при МП, симптомах заболевания ЩЖ или у больных старше 65 лет СН вызванная или усугубленная гипо или гипертиреозом
Препараты для лечения ХСН РЕКОМЕНДОВАННЫЕ (их эффект на клинику, КЖ и прогноз доказан и сомнений не вызывает) ИАПФ / АРА II Бета-блокаторы Антагонисты рецепторов минералкортикоидов Диуретики ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ (эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения) Ивабрадин Гликозиды ω -3 ПНЖК ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ (влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой) Периф. вазодилататоры БМКК Антиаритмики Аспирин Негликозидные инотропные средства А В С А В С Уровни доказанности
ЭКГ больной Б-ой
ЭхоКГ больной Б-ой
Биохимический анализ крови больной Б-ой
Rg больной Б-ой
(по KOSTIS J.B., 2000)
П рекращение курения И збегать беременности Е жегодная вакцинация против гриппа П утешествия: Нежелательно пребывание в условиях высокогорья, жаркого и влажного климата избегать длительных перелетов или длительных путешествий на автомобиле (усиление отеков ног и увеличение риска венозных тромбозов) Осторожность в применении или отказ от использования лекарственных препаратов, которые задерживают жидкость или отрицательно влияют на сократимость миокарда (НПВП, АК, ГКС и др.)
Профилактика (а) профилактика и / или контроль заболеваний, ведущих к дисфункции ЛЖ и ХСН (б) профилактика прогрессирования ХСН, если установлена дисфункция ЛЖ ESC, Guidelines, 2001 АКК/ААС, 2001 Профилактика СН
Установить наличие у больного СН Оценить тяжесть симптомов Уточнить этиологию СН Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение болезни Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с СН Оценить вероятность осложнений Оценить прогноз Провести разъяснительную работу с пациентом и его родственниками Назначить необходимое лечение Следить за течением заболевания и реагировать на изменение состояния пациента
Стабилизируй состояние Оцени 6-минутный тест 100-150 метров Дыхательные упражнения Упражнения сидя < 300 метров Режим малых нагрузок (ходьба) 300 - 500 метров Возможны комбинированные нагрузки
Абсолютные бронхоспастические заболевания (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких) атриовентрикулярная блокада II - III степени брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин) непереносимость препаратов Тяжелый облитерирующий эндартериит Относительные брадикардия (ЧСС менее 60 в 1 мин) гипотония (АДс менее 90 мм рт. ст.) выраженная декомпенсация и неподобранная оптимальная доза мочегонных препаратов
ГЛИК +ДИУР +АЛЬДАК +ПВД +ИАПФ + -АБ, ПВД Кардиоренальная Гемодинамическая Нкйрогуморальная Миокардиальная Кардиальная
Декомпенсация ХСН Обострение ИБС (ОКС) - инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия с распространенной ишемией миокарда - механические осложнения ОИМ Резкое увеличение нагрузки на сердце - остро возникшая аритмия (пароксизм тахиаритмии) - гипертонический криз - перегрузка объемом Резкое снижение сердечного выброса - выраженная брадикардия (атриовентрикулярная блокада II-III степени, СССУ, брадисистолическая форма мерцания предсердий)
Кардиоренальная Гемодинамическая Нейрогуморальная Миокардиальная Кардиальная
Классификация ХНК (Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко 1935 г. )
Функциональная классификация NYHA (шестая модификация - 1964 г. )
ЧСС, ритм АД, в том числе на 3-5 минутах ортостаза Частота дыхания Хрипы в лёгких Плевральный выпот Давление в шейных венах Динамика веса Периферические отёки, гепатомегалия, асцит
Стадия А. Больные, имеющие высокий риск развития ХСН, но не имеющие структурных нарушений в сердце. Симптомы отсутствуют. Стадия В. Больные со структурными нарушениями сердца, не имеющие симптомов ХСН (бессимптомная дисфункция сердца). Стадия С. Больные с симптомами ХСН, имеющие структурные изменения сердца (ФК I - IV ). Стадия D. Больные с тяжелыми структурными нарушениями сердца и выраженной симптоматикой ХСН в покое, несмотря на максимальную медикаментозную терапию. (ФК IV ). ( ACC/AHA Guidelines, JACC, № 7, 2001 ),
Хроническая сердечная недостаточность – «состояние, при котором сердце более не может быть адекватным насосом для обеспечения выброса крови, необходимого для поддержания метаболических потребностей организма» ( J.McKenzie, 1913)
V крови который ЛЖ изгоняет в систолу (УО) Общий V крови ЛЖ (КДО) Фракция выброса ЛЖ (%)
УО (КДО - КСО) КДО (объем в конце диастолы) ФВ = УО % КДО Подсчет фракции выброса
Ржаницин Ю.А., 62 года
Ишемическая болезнь сердца Постинфарктный кардиосклероз ( Q- инфаркт миокарда в 1996, 1997 г. году в области задней - нижней стенки левого желудочка). АКШ-МКШ в 2000 г. Фибрилляция-трепетание предсердий (постоянная форма) Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность III ст. IV ФК→ II ФК. Сахарный диабет тип 2. Ожирение. Подагра. Нефропатия смешанного генеза. Тиреотоксикоз.
Стратегия лечения ХСН I стадия II А стадия II Б стадия III стадия ИАПФ АРА БАБ АА Диуретики Гликозиды ИКД Ресинхронизация Хирургические методы (Кандесартан наравне с ИАПФ, лозартан и валсартан при непереносимости ИАПФ) (Эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл и др.) Только после ИМ (Бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат ) Спиронолактон при ХСН III, IV ф кл. При клинических признаках застоя При фибрилляции предсердий; при синусовом ритме при ФВ < 30% После остановки сердца, реанимации; при ФВ < 30-35 % и неэффективности терапии При ФВ < 35 % и QRS > 120 мс Трансплантация, ИЛЖ, наружный каркас
А нгиотензиноген Ренин Ангиотензин I Ангиотензин II Рецепторы 1-го типа А II АПФ, химаза, катепсин G Гормоны ↑ Альдостерон ↑ цитокины Вегетативная НС ↑ СНС ↓ тонус n. vagus ↑ жажда Гемодинамика ↑ Тонус артерий ↑ венозный возврат Почки ↑ Вазоконстрикция ↑ Реабсорбция натрия ↑ Проницаемость клубочков
Хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митральный порок сердца (МН > МС). Аортальный стеноз. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III ФК Фибрилляция предсердий (постоянная форма). Атривентрикулярная блокада 3 степени (синдром Фредерика). Постоянная электрокардиостимуляция в реж.име DDD. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Хроническая сердечная недостаточность III ст. IV ФК
ЭКГ больной К-ной Н.В., 1934 г.р.
