Грыжа (лат. hernia) — это выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости. Следует отличать грыжи от эвентрации и выпадения (пролапса) органов, когда последние выходят во внешнюю среду за пределы брюшной полости через искусственные дефекты или естественные отверстия.
Грыжевых ворот – врождённых или приобретённых отверстиях в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые выходит грыжевое выпячивание Грыжевого мешка – тканей, формирующих стенки грыжевого выпячивания. Грыжевого содержимого – органов и тканей, выполняющих грыжевое выпячивание.
1— отводящая кишка; 2 — париетальная брюшина; 3 — передняя брюшная стенка; 4 — грыжевые ворота; 5 — грыжевой мешок; 6— оболочки грыжевого мешка; 7— грыжевое содержимое — петля кишки
По локализации грыжевых ворот Паховые Бедренные Пупочные Белой линии живота, и т.д.
По этиологии Врождённые (паховые и пупочные) Приобретённые По типу течения Неосложнённые (вправимые) Осложнённые Невправимые Ущемлённые
Существование в брюшной стенке анатомических «слабых» мест ( punctum minoris resistentiae ) Длительное и частое повышение внутрибрюшного давления Повышенная физическая нагрузка Слабая физическая подготовка Запоры Роды И т.д.
Боли. Обычно умеренные, тупого ноющего характера. Боли могут иметь отражённый характер. В некоторых случаях боли могут отсутствовать. Наличие грыжевого выпячивания. Размеры его могут быть непостоянны (вправимые грыжи) Пальпаторное определение грыжевых ворот Симптом «кашлевого толчка» -
1 — грыжа белой линии живота; 2 — пупочная грыжа; 3 — паховая грыжа; 4 — бедренная грыжа; 5 — пахово-мошоночная грыжа.
Выходят через паховый канал, имеющий внутреннее и наружное отверстия и косой ход в брюшной стенке. Различают Прямые Косые Надпузырные (наиболее редкие) паховые грыжи
Пахово-мошоночная грыжа у ребёнка
Располагаются ниже пупартовой складки, выходят через бедренный канал кнутри от бедренной вены. Бедренные грыжи всегда приобретённые. Чаще встречаются у женщин
Возникают при выпячивании грыжевого содержимого через пупочное кольцо. Выпячивание увеличивается в размерах при натуживании, громком плаче ребёнка. Часто встречаются у новорожденных и женщин, старше 40 лет, склонных к тучности, часто рожавших.
Пупочная грыжа у ребёнка и взрослого
1 – Наружная косая мышца живота 2 – Передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота 3 – Прямая мышца живота 4 – Сухожильные перемычки 5 – Поверхностное паховое кольцо 6 – Семенной канатик 7 – Hiatus saphenus 8 – Пирамидальная мышца 9 – Linea alba
Грыжи белой линии живота возникают в результате выпячивания через щели в апоневрозе linea alba в начале предбрюшинного жира, а затем и брюшинного мешка. Редко достигают больших размеров, редко ущемляются. Часто сочетаются с язвенной болезнью и раком желудка.
Послеоперационные – чаще, в результате нагноения операционной раны, дренирования брюшной полости. Травматические – при подкожном разрыве мышц брюшной стенки. Редкие формы грыж Боковые грыжи живота Грыжи спигелиевой (полулунной) линии Поясничные грыжи и грыжи треугольника Пти
Ущемление Невправимость Копростаз и кишечная непроходимость Воспаление и нагноение Повреждение грыжи Новообразования Попадание в грыжу инородных тел
Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникающее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с последующим ишемическим некрозом находящихся в грыжевом мешке органов и тканей.
Эластическое Каловое
Ретроградное Рихтеровское (пристеночное)
Под ложным вправлением понимается вправление грыжевого содержимого в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом. Следует запомнить, что вправление ущемлённой грыжи недопустимо!
Ущемление возникает, как правило внезапно. Появляются резкие боли в области грыжи. Теряется способность вправляться (если она была до этого). Может присоединиться тошнота, рвота, клиника кишечной непроходимости. Грыжа становится плотной, болезненной Исчезает симптом кашлевого толчка В дальнейшем может наступить некроз грыжевого содержимого, перитонит, флегмона грыжевого мешка.
Консервативное (ношение бандажей, физиотерапия, ЛФК, массаж и т.д.) Оперативное лечение – грыжесечение (герниопластика) Ущемление грыжи – абсолютное показание к срочной госпитализации и оперативному лечению.
Синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке. Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний.
По локализации Высокая (тонкокишечная) Низкая (толстокишечная) По происхождению Врождённая Приобретённая
Динамическая Спастическая Паралитическая Механическая Странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление) Обтурационная Внутрикишечная (опухоль, гельминты, безоары, каловые камни, инородные тела) Внекишечная (опухоли, кисты) Смешанная (спаечная, инвагинационная)
Фаза «илеусного крика». Первые 2-14 часов. В этой фазе в клинике доминирует интенсивная боль и местные симптомы. Фаза интоксикации (мнимого благополучия). 12-36 часов. Боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма. Фаза перитонита. Наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.
Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. Сопутствует холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Через некоторое время боль может стихать. Одной из причин этого может быть некроз кишки. Рвота. Быстро принимает застойный, и даже каловый характер. Вздутие и асимметрия живота Задержка стула и газов (на ранних стадиях может не быть)
Симптом Валя — локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над нею вследствие заворота; Симптом Склярова — при лёгком сотрясении передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке. Симптом Обуховской больницы — расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о низкой толстокишечной непроходимости.
Симптом Спасокукоцкого-Вильмса — «шум падающей капли»; Симптом Цеге–Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500–700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы; Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»); Симптом Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;
Чаши Клойбера
Зависит от вида непроходимости (например, стимуляция перистальтики при паралитической ОКН) Инфузионная терапия Декомпрессия желудка и кишечника Оперативное лечение фактора, приведшего к развитию ОКН Лечение осложнений, в том числе, перитонита
Определяется причиной, вызвавшей ОКН, уровнем непроходимости, жизнеспособностью кишки Жизнеспособность кишки оценивается по её цвету, пульсации брыжеечных артерий, наличию перистальтики, состоянию серозной оболочки (при ОКН она тусклая, матовая, отёчная)
Воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и значительными нарушениями гомеостаза Причины перитонита – нарушение стерильности брюшной полости, распространение воспалительного процесса с органов брюшной полости, таза, перфорация и повреждение органов.
Разлитой перитонит - поражение всех отделов брюшины. Диффузный перитонит - распространяется на две и более анатомические области живота. Местный неотграниченный перитонит - локализуется лишь в непосредственной близости от его источника Местный отграниченный – с полной изоляцией очага от окружающих тканей с образованием абсцессов.
Реактивная фаза (первые 24 ч), характеризуется реакцией на местный воспалительный процесс, складывающейся из местных и общих механизмов защиты и неспецифического ответа системы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на стрессорное воздействие.
Вторая фаза (до 3 суток от начала заболевания) — комплекс реакций организма на поступление в кровь бактериальных токсинов и продуктов распада белка. Наиболее характерная особенность этой фазы — развитие эндотоксического шока. Третья фаза (спустя 3 сутки и более) характеризуется декомпенсацией функций жизненно важных органов (печени, почек, сердца), возникающей на фоне клинической симптоматики септического шока
Клиника перитонита весьма многообразна. Зависит от множества причин (распространённости перитонита, его причины, стадии процесса). Начало перитонита обычно манифестирует болью в животе. Чаще, боль локализуется в определённых участках, носит нарастающий характер. Боли способствует защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс)
Часто присоединяется рвота. Больные принимают вынужденное положение Рад заболеваний и состояний (панкреонекроз, прободная язва, мезентериальный тромбоз) приводят к развитию первичного шока, что характеризуется падением артериального давления и нарастанием ЧСС. Наблюдается повышение температуры тела. В терминальной стадии характерно снижение температуры. При разлитом перитоните напряжение брюшной стенки столь сильно, что приобретает характер «доскообразного живота»
В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут, при пальпация малоболезненен, при аускультации выслушивается «гробовая тишина». Нарастает одышка до 30-40 в мин.
Симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией; Симптом Воскресенского (симптом рубашки) – усиление боли при быстром скольжении ладонью руки по натянутой над животом рубашке Симптом Менделя – усиление болезненности при перкуссии передней брюшной стенки
В крови — увеличение числа лейкоцитов и умеренно выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Выражены расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Нарастает гипогидратация Наблюдается олигурия, отмечается повышение содержания мочевины и креатинина в крови, что свидетельствует о начинающейся почечной недостаточности.
Рентгенография (определение ОКН, свободного газа в брюшной полости, жидкости) Ультразвуковое исследование Компьютерная и магнитно-резонансная томография Лапароцентез Диагностическая лапароскопия и лапаротомия.
Лечение перитонита комплексное. Включает в себя консервативный и оперативный подходы. Проводится тщательная ревизия и дренирование брюшной полости, перитонеальный диализ, устранение источника воспаления Проводят массивную дезинтоксикационную, инфузионную терапию, антибиотикотерапию Проводят разгрузку желудочно-кишечного тракта Применяют парентеральное питание Проводят симптоматическую терапию Применяют иммуностимуляторы, препараты, стимулирующие репаративные процессы (ретаболил) Вводят лейкоцитарную массу, гамма-глобулин.
