« Хирургия » Тема: 9 Хирургические заболевания и повреждения прямой кишки.
Проктология – это наука о болезнях прямой кишки.
При сборе анамнеза следует выяснить наличие боли до-, во время- или после дефекации, - характер боли (тупая, сильная, приступообразная, ноющая, непостоянная, при ходьбе, акте дефекации), - локализацию при возникновении (внизу живота, чувство тяжести в тазу, давление на низ, в прямой кишке, в заднем проходе), - иррадиацию боли, - время появления (внезапно, в течение дня, недели, месяцев, лет),
частоту дефекации и характер стула : его окраску, наличие примесей слизи, гноя, крови; - при появлении крови - её цвет (алая или тёмная), наличие сгустков; отдельно от кала, покрывает кал снаружи или смешана с ним, выделения кала и газов помимо заднего прохода, что бывает при свищах прямой кишки, при выпадении слизистой оболочки или стенки прямой кишки – во время акта дефекации или просто при натуживании, кашле, температуру тела (нормальная, субфебрильная, высокая, постоянная или временами).
1. ПОЛОЖЕНИЕ: обычное, вынужденное (ноги приведены к животу, лежит на боку, не может лежать с вытянутыми ногами), не находит себе место. 2. СОСТОЯНИЕ ЦНС : адекватный, заторможенный, возбужденный, без сознания. 3. КОЖА: обычного цвета, бледная, сухая, влажная, холодная, тургор тканей снижен.
4. СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ : Частота дыхательных движений, пульс, артериальное давление. 5. ЖИВОТ: форма живота (обычная, косой, вздут); участие в акте дыхания (участвует, не участвует); пальпация (доступная, не доступная в нижнем отделе живота, симптомы раздражения брюшины); перкуссия (свободная жидкость в полости); аускультация (кишечные шумы).
1. Осмотр заднего прохода: мацерация, расчёсы, рубцы на коже, наличие свищей, характер отделяемого из них, наличие геморроидальных узлов и других патологических образований.
2. Пальцевое исследование прямой кишки и анального канала в положении – гинекологическом или коленно-локтевом, сидя на корточках, лёжа на боку с приведёнными к животу ногами. У женщин необходимо проводить влагалищное исследование.
Аноскопия дает возможность осматривать до 8-12 см анального канала, включая аноректальную область с внутренними геморроидальными узлами, которые при натуживании выпадают в просвет аноскопа.
Проктоскоп (аноскоп) - инструмент с источником света, который позволяет врачу обследовать задний проход и нижнюю часть прямой кишки.
Ирригография - R -графия толстого кишечника с контрастным веществом. R - графия лёгких, УЗИ печени, цистография (для исключения метастазирования из прямой кишки). Осмотр ректальным зеркалом, ректоскопом, колонофиброскопом, (возможна биопсия).
Система венозного оттока прямой кишки и заднего прохода Под выстилкой прямой кишки и анального канала находится прямокишечное венозное сплетение. Оно делится на две части: • внутреннее прямокишечное венозное сплетение; • внешнее прямокишечное венозное сплетение - находится снаружи мышечного слоя.
наследственность; запоры, двухмоментный акт дефекации; тяжелый труд и длительное пребывание во время работы в положении сидя или стоя; беременности и роды; хронические заболевания женской половой сферы; опухоли малого таза; аденома предстательной железы; гипертоническая болезнь; бронхиальная астма; злоупотребление алкоголем; неумеренный приём острой и солёной пищи.
Внутренний геморрой - варикозное расширение вен в подслизистом слое дистального отдела прямой кишки. Наружный геморрой - расширение вен в области окружности заднепроходного отверстия и заднепроходного канала.
Для первой стадии характерным признаком является выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов. Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Отличительной особенностью третьей стадии является необходимость ручного вправления геморроидальных узлов при выпадении (с кровотечением или без него). Четвертая стадия характеризуется постоянным выпадением узлов и невозможностью их вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).
Простое увеличение геморроидальных узлов может не вызывать болей. Узлы набухают при натуживании, акте дефекации, а затем спадаются. Постепенно развивается недостаточность сфинктера. Появляются выделения из прямой кишки, что приводит к загрязнению белья. Беспокоит зуд в области анального отверстия, мацерация кожи и боли. В конце акта дефекации периодически небольшое кровотечение.
Кровотечение (кровь красная, каплями, струйкой, иногда даже не виден кал). Анемия. Геморрагический шок. Тромбофлебит геморроидальных узлов. Выпадение узлов и их ущемление сфинктером. Нагноение тромбированных узлов.
. I. Тромбоз геморроидальных узлов без воспалительного процесса.
II. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.
III. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.
Классификация анальных трещин: острые, хронические и рецидивирующие.
Факторы возникновения анальной трещины: механические - повреждение слизистой твёрдым калом или инородным телом; инфекционные - это воспаление анальных желёз; нервно-рефлекторные - неврит нервных волокон стенки анального канала; сосудистый спазм - спазм мелких артерий.
Острая боль в заднем проходе во время и после акта дефекации, от несколько минут вплоть до следующего акта дефекации. Из-за боли больной умышленно задерживает стул. В последующем отмечается примесь крови полоской по калу или несколько капель.
это состояние, при котором вся прямая кишка или только её часть на короткий или длительный срок выворачивается через задний проход наружу.
Факторы способствующие выпадению прямой кишки: врождённая дряблость промежности; слабая фиксация прямой кишки вследствие атрофии жировой клетчатки; рахит, гипотрофия у детей; дизентерия; запоры; чрезмерно долгое пребывание на горшке; анатомические особенности прямой кишки у детей, как осложнение геморроя с наклонностью выпадения узлов наружу.
Производящие факторы выпадения прямой кишки : поднятие тяжестей, воспалительные заболевания прямой кишки, разрывы промежности после родов, истощение, прыжки, полипы, двухмоментная дефекация.
выпадение слизистой оболочки заднего прохода; выпадение заднего прохода ; выпадение прямой кишки при невыпадающем заднем проходе; выпадение заднего прохода и прямой кишки.
Выпадение прямой кишки возникает I. лишь при дефекации, вправляется самостоятельно, тонус сфинктера сохранён или незначительно ослаблен; II. при физических напряжениях, тонус сфинктера значительно снижен, недержание газов, каломазание, вправление кишки ручное; III. при самом незначительном напряжении брюшного пресса, постоянное недержание газов и кала; IV. вправленная кишка тотчас выпадает вновь при вставании, кал и газы не удерживаются.
ощущение инородного тела в заднем проходе, боль, выделение слизи и крови в результате раздражения и травмы слизистой оболочки, недержание газов и кала.
ущемления, разрывы, опухоли, воспаление, непроходимость кишечника.
Парапроктит – воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку.
воспаление анальных желёз, трещина слизистой заднего прохода, геморрой, микротравмы при расчёсах покровов заднего прохода, воспалительные заболевания прямой кишки и соседних органов, инфекция, проникающая лимфогенным путём, Способствуют - сидячий образ жизни, длительная и частая езда в автомобиле, злоупотребление спиртными напитками.
подкожный, подслизистый, ишиоректальный (седалищно- прямокишечный), пельвиоректальный (тазово- прямокишечный), ретроректальный (позади прямокишечный)
Процесс развивается остро. Пациента беспокоит : боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации, движениях, кашле, чихании и становится пульсирующей; больные стараются сидеть на здоровой ягодице, при ходьбе отставляют зад (« поза павиана »); задерживается стул из-за болезненной дефекации; при формировании гнойника спереди от заднего прохода присоединяются дизурические расстройства; в первые сутки заболевания повышается t - 38-39, снижается работоспособность, появляется головная боль, нарушение сна, аппетита, озноб.
Местные проявления - в подкожной клетчатке появляется резко болезненный инфильтрат ; кожа над ним шаровидно приподнята, гиперемирована, напряжена, складчатость сглажена; деформируется форма заднего прохода ; иногда отмечается недержание газов, подтекание слизи.
Подслизистый парапроктит встречается реже, пациента беспокоит : боль в прямой кишке, которая усиливается при дефекации; чувство переполнения кишки, тяжести в ней, субфебрильная температура, снижение работоспособности. Гнойник может вскрыться в просвет кишки.
Ишиоректальный парапроктит (седалищно-прямокишечный) развивается постепенно. Пациента беспокоит : боль и тяжесть в глубине промежности, усиливающаяся при дефекации. Через 5-7 дней боли становятся пульсирующие, особенно при движении. Симптомы интоксикации постепенно нарастают, и к 5-7 дню резко ухудшается состояние. На соответствующей стороне может появиться инфильтрация тканей, лёгкая гиперемия кожи. Воспалительный процесс может переходить в противоположную седалищно-прямокишечную ямку и тогда формируется “подковообразный” парапроктит.
Пельвеоректальный парапроктит ( тазово-прямокишечный) протекает тяжело. Боли возникают при дефекации, иногда они иррадиируют в матку, мочевой пузырь. Появляется чувство тяжести в тазу, давление “на низ”. Постепенно ухудшается общее состояние. При ректороманоскопии определяются изменения слизистой оболочки кишки в зоне инфильтрата.
Ретроректальный парапроктит (позади прямокишечный) встречается крайне редко. Пациента беспокоит : Тяжесть, боли в прямой кишке, крестце, копчике, усиливающиеся в положении сидя и при дефекации. Пальпация выявляет резкую болезненность при давлении на область копчика.
В 95-98% случаев развивается хронический вялотекущий парапроктит. неполные (поверхностные или внутренние) и полные, когда свищ сообщает просвет прямой кишки с промежностью. Постоянные слизисто-гнойные выделения ведут к раздражению и мацерации кожи, загрязняют бельё. Параректальные свищи
Причины : проглатывание инородных тел (кости, зубные протезы, гвозди, иголки); насильственное грубое введение инородных тел; падение на твёрдые предметы промежностью или задним проходом; переломы костей таза; огнестрельные ранения.
Рентгеновский снимок таза пациента показывает причину его дискомфорта - бутылку в прямой кишке.
Повреждения прямой кишки сопровождаются : шоком, обильным кровотечением, отхождением через раневой канал мочи, газов, кала, признаками раздражения брюшины в тазовом отделе, тошнотой, рвотой (если рана прямой кишки сообщается с брюшной полостью).
Появление дискомфорта прямой кишки – это повод для обращения к проктологу. Запоры являются причиной многих заболеваний прямой кишки. Перед обследованием и операцией на прямой кишке необходимо в течение нескольких дней подготовить кишечник (диета, слабительные средства, клизмы). Геморрой осложняется кровотечением, тромбофлебитом, ущемлением узла. Рак развивается исподволь, незаметно. Операбельны 1 и 2 стадии рака. Помните о стеснительности пациента, создайте комфорт во время обследования и лечения.
