Оперативные вмешательства на толстой кишке СЗГМУ им.И.И.Мечникова Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
Наука, изучающая топографо-анатомические, физиологические и патофизиологические особенности толстой кишки, а так же болезни толстой кишки и их лечение
Лобковый симфиз Крестцово-подвздошные суставы (амфиартрозы) Крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки (участвуют в образовании большого и малого седалищных отверстий) Запирательная мембрана (участвует в образовании запирательного канала)
Внутренняя запирательная мышца Половой сосудисто-нервный пучок (попадает в седалищно-прямокишечную ямку)
Делится грушевидной мышцей на над- и подгрушевидное отверстия Через надгрушевидное отверстие проходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок Через подгрушевидное отверстие проходят следующие образования: Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок; Седалищный нерв; Задний кожный нерв бедра; Внутренний половой сосудисто-нервный пучок
Состоит из мышцы, поднимающей задний проход ( m. levator ani ), и копчиковой мышцы. Мышца, поднимающая задний проход : Подвздошно-копчиковая мышца; Лонно-копчиковая мышца; Лонно-прямокишечная мышца.
Париетальный листок Покрывает пристеночные мышцы. Образует латеральную сухожильную дугу (соединяет лонное сочленение и седалищную ость) Расщепляется на 2 листка (верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза), покрывающих мышцу, поднимающую задний проход
Висцеральный листок В области перехода париетального листка в висцеральный – медиальная сухожильная дуга. Образует лонно-предстательные и лонно-пузырные связки
Является дубликатурой первичной брюшины. Разделяет подбрюшинный этаж полости малого таза на передний и задний отделы
Позадилонное а) предпузыное; б) предбрюшинное. Боковые Позадипрямокишечное Седалищно-прямокишечные ямки
Околопрямокишечное (ограничено висцеральной фасцией прямой кишки, или фасцией Амюсса) Околопузырное (ограничено капсулой Ретция) Околопростатическое Околоматочное Околовлагалищное
Ограничено Сверху – брюшиной Снизу – диафрагмой таза Спереди – мочевым пузырем и предстательной железой у мужчин, маткой и широкими связками у женщин Сзади – стенкой прямой кишки и ее боковыми связками
Боковые связки Джонеско (образованы соединительной тканью, расположенной вдоль средних прямокишечных сосудов) Связки, идущие от боковых стенок прямой кишки к крестцу и копчику Сухожильные пластины леваторов Фасция Вальдейера-Пирогова (между задней поверхностью прямой кишки и крестцом) Апоневроз Денонвилье
Является утолщением циркулярного мышечного слоя прямой кишки в области анального канала. Находится в состоянии постоянного тонического напряжения Не поддается произвольному управлению
Является поперечно-полосатой мышцей и поддается произвольному управлению Состоит из трех частей: Подкожной; Поверхностной; Глубокой Образует конус, направленный вершиной вниз. Глубокая часть находится в 2 см от стенки прямой кишки
Внутренняя подвздошная артерия Дополнительные источники: Верхняя прямокишечная артерия Яичковые (яичниковые) артерии Срединная крестцовая артерия
Передний ствол а) париетальные ветви (нижняя ягодичная артерия, запирательная артерия) б) висцеральные ветви Задний ствол (только париетальные ветви, основная – верхняя ягодичная артерия)
Показания : Кровотечение из ягодичных артерий Маточное кровотечение Кровотечение при переломах костей таза
Критерии различия с мочеточником В области крестцово-подвздошного сустава мочеточник располагается кпереди В области крестцово-подвздошного сустава мочеточник подвижен, а артерия фиксирована своими париетальными ветвями Артерия имеет ветви, мочеточник не имеет ветвей.
1-й перекрест – у места отхождения маточной артерии мочеточник располагается впереди нее 2-й перекрест – у основания широкой связки мочеточник располагается под артерией, на расстоянии 1-3 см от наружного свода влагалища
Тазовый отдел Промежностный, или анальный канал С практической точки зрения удобнее выделять 5 отделов: Надампулярный (ректосигмоидный) Верхнеампулярный Среднеампулярный Нижнеампулярный Промежностный
Верхняя прямокишечная артерия – конечная ветвь нижней брыжеечной артерии Средние прямокишечные артерии – от внутренних подвздошных артерий Нижние прямокишечные артерии – от внутренних половых артерий
Механическая отчистка ( ортоградное промывание) Операционное поле обрабатывается 2 раза Прямая кишка обрабатывается 2 раза Строгое соблюдение стерильности операционного поля Патологический очаг осматривается в последнюю очередь Зону операции дополнительно отгораживают стерильным бельём
Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка. Цекостомия – формирование наружного свища слепой кишки Цекопексия – фиксация слепой кишки. Выполняется не только при мобильности правых отделов, но и при низведении правых отделов в анальный канал. Резекция илеоцекального отдела кишечника – удаление всей слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Дистальная граница резекции – нижняя треть восходящей кишки, проксимальная – 8-10 см от баугиневой заслонки. Баугинопластика – хирургическая коррекция баугтневой заслонки с целью предотвращения рефлюкса из слепой кишки в подвздошную.
Колотомия – рассечение ободочной кишки со вскрытием её просвета. Эта манипуляция может быть самостоятельной операцией, так и этапом. Колостомия – формирование наружного свища ободочной кишки (колостомы) для отведения кишечного содержимого. Резекция ободочной кишки – удаление её части.
Гемиколэктомия – удаление половины ободочной кишки; От терминального отдела подвздошной кишки до середины поперечной ободочной кишки – правосторонняя, от середины поперечной ободочной кишки до прямой или нижней трети сигмовидной – левосторонняя
Субтотальная резекция – удаление ¾ ободочной кишки с оставлением при этом проксимальной либо дистальной четверти (при условном делении на ободочной кишки на четыре части: восходящий, поперечный, нисходящий, сигмовидный) Колэктомия – удаление всей ободочной кишки.
Под одноствольной колостомой в настоящее время подразумевают выведение функционирующего конца ободочной кишки на кожу и создание полного губовидного свища. Он может быть сформирован в виде столбика или на уровне кожи (плоская колостома ). По функциональной характеристике этот вид колостомы является искусственным задним проходом.
Двуствольная колостома – выведение на кожу обоих концов ободочной кишки в виде двух губовидных свищей с созданием между ними «шпоры» и без неё. В первом случае такая колостома функционируе как искуственный задний проход, во втором – как неполный кишечный свищ. Двуствольная колостома, сформированная из выведенной петли, называется петлевой, а в случае образования её после резекции кишки – раздельная (резекционная).
Пристеночная колостома (краевая) – наружный свищ, сформированный на одной из стенок, чаще в противобрыжеечном крае, ободочной кишки. Такой свищ всегда неполный и поэтому не может выполнять роль искусственного заднего прохода.
Операция заключается в одномоментной резекции пораженного отрезка сигмовидной ободочной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода.
Правостороняя гемиколэктомия –удаление всей правой половины толстой кишки (слепая, восходящая ободочная, правый изгиб и правая треть ободочной) с резекцией 10-15 см подвздошной кишки, между петлей подвздошной и поперечной ободочной кишки, и накложением илеотрансверзоанастомоза.
Ректотомия – рассечение стенки прямой кишки со вскрытием её просвета Ампутация прямой кишки – удаление её дистальной части вместе с запирательным аппаратом и формирование искусственного заднего прохода в области крестца Экстирпация прямой кишки – полное удаление кишки с запирательным аппаратом. Это вмешательство возможно выполнить только брюшно-промежностным доступом.
Резекция прямой кишки – удаление кишки с оставлением запирательного аппарата. Различают два вида резекции прямой кишки: 1.Брюшно-анальная резекция – удаление прямой брюшно-анальным способом. 2.Передняя резекция – удаление проксимальной части прямой кишки чрезбрюшинным способом.
Геморроидэктомия – удаление геморроидальных узлов Сфинктеротомия – рассечение внутреннего сфинктера заднего прохода. Иссечение анальной трещины Иссечение (рассечение) параректального свища – операции, направленные ликвидацию параректального свища.
Вне- и внутрибрюшное закрытие двуствольных колостом, цекостом, свищей толстой кишки. Закрытие одноствольной колостомы после резекции толстой кишки по Гартману с формированием различных видов анастомозов Реконструкции анастамозов Реконструкции колостом Прочие реконструктивные операции на толстой кишке
Ограничено: Париетальной фасцией живота, fascia abdominis parietalis (endoabdominalis) (сзади и с боков); Париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости (спереди). В нем располагаются органы: Не покрытые брюшиной ( почки, мочеточники, надпочечники ); Участки органов, частично покрытые брюшиной ( поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка ); Магистральные сосуды ( аорта, нижняя полая вена ), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно.
1 - lig. coronarium hepatis ; 2 - lig. hepatogastricum ; 3 — foramen epiploicum ; 4 -pancreas; 5 - spatium retroperitoneale ; 6 - duodenum; 7 - radix mesenterii ; 8 - jejunum ; 9 - mesocolon sigmoideum ; 10 -rectum; 11 - excavatio rectovesicale ; 12 - vesica urinaria ; 13 -ileum ; 14 - omentum majus ; 15 - peritoneum parietale ; 16 - cavum peritonei ; 17 - colon transversum ; 18 - mesocolon transversum ; 19 - bursa omentalis ; 20 - ventriculus ; 21 - hepar ; 22 - diaphragma.
Верхняя – поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева. Задняя и боковые – позвоночный столб и мышцы посяничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis). Передняя – париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Нижней стенки, как таковой нет. Условной границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.
Забрюшинное пространство на поперечном срезе живота: 1,5 — париетальная брюшина; 2 — нисходящая ободочная кишка; 3 — предпочечная фасция; 4 — фасция Тольдта ; 6 — брюшная аорта; 7 — медиальная ножка диафрагмы; 8 — брыжейка тонкой кишки; 9 — нижняя полая вена; 10 — большая поясничная мышца; 11 — восходящая ободочная кишка; 12 — правая околоободочно-кишечная борозда; 13 — мышцы переднебоковой стенки живота; 14 — околокишечная клетчатка; 15 — забрюшинная фасция; 16 — внутрибрюшная фасция; 17 — позадипочечная фасция; 18 — квадратная мышца поясницы; 19 — глубокие мышцы спины; 20 — околопочечная клетчатка; 21 — забрюшинный клетчаточный слой.
Топография забрюшинного пространства. А — сагиттальный разрез через правую почку. В — то же, через левую почку. Обозначения: 1 - печень; 2 - fascia praerenalis ; 3 - fascia refrorenalis ; 4 - правая почка; 5 - двенадцатиперстная кишка; 6 - capsula adiposa ; 7 - брюшная полость; 8 - слепая кишка; 9 - поджелудочная железа; 10 - сигмовидная кишка; 11 - левая почка.
Пространство между передней и задней стенками делится на передней и задний отделы забрюшинной фасцией, fascia extraperitonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине. На своем пути к срединной линии, fascia extraperitonealis abdominis у наружных крев почек делится на 2 листка, охватывающих почки спереди и сзади – fascia prerenalis + fascia retrorenalis = fascia renalis ( Gerota-Zuckerkandl ). У внутренней поверхности почки оба листка снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены.
Fascia retrocolica (позадиободочная фасция) – фасция Тольдта. Fascia precaecocolica (предслепоободочнокишечная фасция) – мембрана Джексона – часть позадиободочной фасции, распологающейся позади слепой кишки.
Между перечисленными фасциальными листками в забрюшинном пространстве выделяют три слоя клетчаки : Собственно забрюшинная клетчатка. Спереди – fascia extraperitonealis Сзади - fascia abdominis parietalis ( endoabdominalis ). Воспаление этого участка клетчатки называется внебрюшинным поддиафрагмальным абсцессом. 2) Околопочечное жировое тело, располагается между fascia retrorenalis и fascia prerenalis (расщепленная забрюшинная фасция). Этот слой делится на 3 отдела: - фасциально – клетчаточный футляр надпочечника; - жировая капсула почки ( paranefron ); - фасциально – клетчаточный футляр мочеточника. 3) Околоободочная клетчатка ( paracolon ) – располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. Сзади – fascia extraperitonealis Спереди – fascia retrocolica
Висцеральные ветви брюшной части аорты: 1 – pars abdominalis aortae ; 2 – truncus coeliacus ; 3 – a. gastrica sinistra ; 4 – a. lienalis ; 5 – a. hepatica communis ; 6 – a. hepatica propria ; 7 – r. dexter a. hepaticae propriae ; 8 – r. sinister a. hepaticae propriae ; 9 – a. cystica ; 10 – a. gastrica dextra ; 11 – a. gastroduodenalis ; 12 – a. gastroepiploica dextra ; 13 – a. gastroepiploica sinistra ; 14 – a. pancreaticoduodenalis superior; 15 – a. mesenterica superior ; 16 – a. colica media ; 17 – a. colica dextra ; 18 – a. ileocolica ; 19 – a. appendicularis ; 20 – arcus Riolani ; 21 – a. mesenterica inferior; 22 - a. colica sinistra ; 23 – a. sigmoidea ; 24 – a. rectalis superior ; 25 – a. iliaca communis ; 26 – a. iliaca externa ; 27 – a. iliaca interna.
Система воротной вены: 1 – vena portae hepatis; 2 – v. cystica; 3 – v. gastrica sinistra; 4 - v. gastrica dextra; 5 - v. praepylorica; 6 - v. mesenterica superior; 7 - v. splenica; 8 - vv. jejunales; 9 - vv. ileales; 10 - v. gastro-omentalis (epiploica) dextra; 11 - vv. pancreaticae; 12 – vv. ра ncreaticoduodenales; 13 - v. ileocolica; 14 - v. appendicularis; 15 - v. colica dextra; 16 - v. colica media (intermedia); 17 – vv. pancreaticae; 18 - vv. gastricae breves; 19 - v. gastroomentalis (epiploica) sinistra; 20 - v. mesenterica inferior; 21 - v. colica sinistra; 22 - vv. sigmoideae; 23 - v. rectalis superior; 24 - v. ilia са communis; 25 - v. sacralis mediana; 26 - v. iliolumbalis.
Корни воротной вены: 1) v. mesenterica superior идет в корне брыжейки справа от одноименной артерии; 2) v. lienalis ( splenica ) – идет ниже одноименной артерии вдоль верхнего края поджелудочной железы, сливается с верхней брыжеечной веной позади головки поджелудочной железы; 3) v. mesenterica inferior – проходит под поджелудочной железой и впадает в селезеночную вену (иногда в верхнюю брыжеечную вену).
Притоки воротной вены (по Dauglass ) 1 – подвздошноободочная вена; 2 – правая ободочная вена; 3 – правая желудочносальниковая вена; 4 – нижняя панкреатодуоденальная вена; 5 – верхняя панкреатодуоденальная вена; 6 – правая ветвь воротной вены; 7 – левая ветвь воротной вены; 8 – левая желудочная вена; 9 – вены поджелудочной железы; 10 – левая желудочносальниковая вена; 11 – селезеночная вена; 12 – нижняя брыжеечная вена; 13 – верхняя прямокишечная вена; 14 – верхняя брыжеечная вена; 15 – кишечные вены.
Vena portae вены желудка вены пищевода v. cava superior 2) околопупочные вены 2) вены передней стенки живота v. cava superior et inferior 3) верхняя, нижняя брыжеечные, селезёночная вены 3) вены забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка) v. cava inferior 4) верхняя вена прямой кишки 4) средняя вена прямой кишки Портокавальные анастомозы.
( NB !) Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего развивается портальная гипертензия, т.е. повышение венозного давления в системе воротной вены. Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Компенсаторным механизмом является коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен ( портокавальные анастомозы).
Оперативные доступы к почке и мочеточнику. а: 1 — разрез Симона ; 2 — разрез Пеана; 3 — разрез —Бергмана—Израэля;4 — разрез С. П. Федорова; б: 1 — задне-латеральный доступ; 2— задне-медиальный ; 3 — задне-косо-поперечный ; 4 — передне-межмышечный доступ; в: 1 — параректальный разрез; 2 — срединный разрез; 3 — поперечный разрез.
Линия разреза начинается от середины XII ребра, идет косо книзу и кпереди по направлению к греб ню подвздошной кости, отступая кнутри от него на 3—4 см.
Разрез начинают на уровне XII ребра у нижнего края m. iliocostalis lumborum и проводят в косо-поперечном направлении в сторону пупка. Длина разреза зависит от объема предполагаемого оперативного вмешательства и телосложения больного.
Основы оперативной хирургии. Издат. «Гиппократ», 2002 – 632 с Колоректальная хирургия. Бином, 2011 – 751 с Хирургия прямой кишки. Медгиз,1956 – 391 с Колоректальная хирургия, ГЭОТАР-Медиа, 2009 – 352 с Оперативная хирургия и топографическая анатомия под редакцией Большакова О.П., изд. Питер, 2012 – 992 с
