Анисимова А.И. –врач-нефролог ККО КДЦ ГУ РБ№1, Главный внештатный нефролог МЗ РС (Я)
наименование Зарегистрированно больных с установленным диагнозом: всего Болезни мочеполовой системы Абсолютные числа На 1000 всего населения 2009 2010 2011 2012 2009 2010 2011 2012 РС (Я) 49701 48790 49244 49875 52,3 51,4 51,4 52,1 ДФО 298081 293182 293188 298184 46,2 45,5 46,6 47,3 РФ 6835438 68414850 7050187 7150276 48,2 48,2 49,3 50,2
наименование Зарегистрированно больных с установленным диагнозом: всего Из них: гломерулярные болезни, тубулоинтерстициальные болезни почек, другие болезни почки и мочеточника Абсолютные числа На 1000 всего населения 2009 2010 2011 2012 2009 2010 2011 2012 РС (Я) 6365 5379 5245 5227 6,7 5,7 5,5 5,5 ДФО 23618 20337 20023 20556 3,7 3,2 3,2 3,4 РФ 436107 432781 417961 432785 3,1 3,1 2,9 3,2
наименование Зарегистрированно больных с установленным диагнозом: всего Почечная недостаточность Абсолютные числа На 1000 всего населения 2009 2010 2011 2012 2009 2010 2011 2012 РС (Я) 97 103 103 107 0,1 0,1 0,1 0,1 ДФО 279 217 259 264 0,04 0,03 0,04 0,04 РФ 7238 7853 8157 8268 0,05 0,06 0,06 0,06
Смертность от болезней мочеполовой системы в структуре общей смертности – 9,8 на 100000 населения и занимает 13 место в структуре общей смертности по республике Саха (Якутия). Число умерших больных с диагнозом «хроническая почечная недостаточность» не получив ЗПТ в 2012 году ( по данным годового отчета) - 14 человек. Комиссия МЗ РС(Я) по отбору больных на ЗПТ. В очереди на ЗПТ 115 больных.
ПРИКАЗ от 18 января 2012 г. N 17н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ "НЕФРОЛОГИЯ» ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) « О ВНЕДРЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ "НЕФРОЛОГИЯ» ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) ПО ПРОФИЛЮ НЕФРОЛОГИЯ (проект)
Уровни оказания медицинской помощи Ресурсы Задачи 1 уровень (Участковые больницы, ЦРБ, поликлиники гороских поселений, центры здоровья) Первичное звено: участковые врачи-терапевты, врачи ОВП, кардиологи, эндокринологи. Выявление фактров риска ХБП Выявление ХБП на ранних стадиях 2 уровень ( Поликлиники межрайонных центров, городских округов) Нефролог Первичная консультация нефролога Диагностика нефрологических заболеваний. Отбор и направление больных на специализированное нефрологическое лечение Диспансерное наблюдение и лечение пациентов с установленными нефропатиями. 3 уровень (Клинико-диагностический центр Республиканской, Городских больницы, нефрологическое отделение Республиканской, Городских, отделения ЗПТ диализом при РБ, ЦРБ) Нефролог клинико-консультативного отдела, врачи-нефрологи нефрологического отделения, комиссия МЗ по отбору на ЗПТ, врачи-нефрологи отделений хронического гемодиализа Диагностика нефрологических заболеваний. Назначение патогенетической терапии установленных нефропатий. Диспансерное наблюдение пациентов с пересаженной почкой. Заместительная почечная терапия диализными методами лечения.
Неуклонный рост распространенности поражений почек, с преобладанием сосудистой патологии; Доказанный единый неспецифический механизм формирования ХБП-ХПН- Нефросклероз; Эффективность нефропротекции на ранних стадиях снижения функции; Особенность течения большинства ХБП- латентное течение-одна из причин постоянного роста числа больных с ТХПН (потребности в дорогостоящей ЗПТ- диализ,ТП).
Значительные и непрерывно возрастающие затраты на ЗПТ и связанная с этим ее нехватка – создание программы скрининга и ранней диагностики ХБП; Своевременное применение нефропротекции и сдерживание роста больных нуждающихся в ЗПТ; Хроническая дисфункция почек- фактор риска и быстрого прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. 80% больных с ХБП не доживают до ТХПН(Томилина Н.А. 2009), вклад в кардиоваскулярную летальность населения.
Критерии Описание Клинико-лабораторные Изменения в составе мочи (протеинурия, изменения осадка мочи) Изменения в биохимическом анализе крови, обусловленные поражением почек Инструментальные Изменения структуры почечной ткани по данным морфологического исследования. Изменения структуры почек по данным визуализирующих методов исследования Функциональные СКФ < 60 мл/мин в течении 3-х месяцев и более, независимо от присутствия ( отсутствия ) других признаков повреждения почек.
Повреждение почек (независимо от этиологии) продолжающееся в течении 3 мес. и более. Термин «хроническая болезнь почек» предложен группой экспертов Национального почечного фонда ( K/DOQI) США в 2002 году, как наднозологическое понятие, обозначающее любое поражение почек, независимо от его характера и природы. IV Съезд научного общества нефрологов России 14-17 ноября 2005 г.(Москва)-внедрение концепции ХБП.
Первичное поражение клубочков –гломерулонефриты, СД, системные болезни. Интерстициальные болезни почек- интерстициальные нефриты, пиелонефриты, обменные нефропатии. Сосудистые нефропатии- поражение сосудов различного калибра с нарушением кровоснабжения нефронов.
Хронический гломерулонефрит; Сахарный диабет; Артериальная гипертония II - III стадии; Реноваскулярная гипертония ( особенно атеросклеротическая); Хронический интерстициальный (абактериальный ) нефрит; -бактериальный (пиелонефрит) Мочекаменная болезнь; Гидронефроз; Аномалия развития почек; Поликистоз почек; Туберкулез почек; Амилоидоз почек; Патология единственной почки; Кардиальная патология с недостаточностью кровообращения; Системная красная волчанка с поражением почек; Системные васкулиты; Ревматоидный артрит; Миеломная болезнь; Подагра Обструктивная нефропатия при ДГПЖ Опухоли почек;
Критерии Описание Клинико-лабораторные Изменения в составе мочи (протеинурия, изменения осадка мочи) Изменения в биохимическом анализе крови, обусловленные поражением почек Инструментальные Изменения структуры почечной ткани по данным морфологического исследования. Изменения структуры почек по данным визуализирующих методов исследования Функциональные СКФ < 60 мл/мин в течении 3-х месяцев и более, независимо от присутствия ( отсутствия ) других признаков повреждения почек.
стадия фаза название Креатинин мкмоль/л форма 1 А Б Латентная N- До 130 Обратимая 2 А Б Азотемическая 140-440 450-710 Стабильная Прогрессирующая 3 А Б Уремическая 720-1240 1250 и выше Терминальн.
Стадия Описание СКФ Тактика 1 Заболевание почек при нормальной функции > 90 мл/мин Скрининг, снижение факторов риска. Диагн.Лечение 2 Заболев почек при мин. сниж СКФ 60 -89 мл/ мин Оценка скорости прогрессирования. 3 а (45-59) 3 б (30-44) Умеренное снижение 30-59 мл/мин Оценка и терапии осложнений 4 Выраженное снижение СКФ 15-29 мл/мин Выбор вида диализа.Сосуд. Доступ. 5 Почечная недостаточность Менее 15 мл/мин ЗПТ
Определение уровня креатинина плазмы ( мкмоль/л). Вес (кг). Расчетная СКФ по формуле Коккрофт-Голт: для мужчин (140 – возраст (г))х вес (кг) 0,81 х креатинин крови (мкмоль/л) Для женщин ((140 – возр (г))х вес(кг)) х 0,85 0,81 х креат. крови (мкмоль/л)
Для определения стадии ХБП согласно классификации NFK - K / DOQI 2002 г., необходимо рассчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по уровню креатинина крови. С целью упрощения расчетов предоставляется сокращенная формула MDRD calculation ( Levey et al. Ann. Intern. Med 1999; 130:461-70). Телефоны с системой Android, iPhon, iPad. Скачать через Р lay Mapket QxCalculate by QxMD eGFR CrCl Cockroft-Gault, eGFR using CKD –EPI,MDRD eGFR. Далее по запросу формулы вставлять данные.
женщины возраст,лет креатинин крови, мкмоль/л 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 40-69 >90 >90 >90 >90 >90 >90 70-79 >90 86 82 79 76 74 80-89 78 73 70 65 65 64 90-99 65 64 61 59 57 56 100-109 60 57 54 52 51 49 110-119 54 51 49 47 45 44 120-129 49 46 44 42 41 40 130-139 44 42 40 39 37 36 140-149 41 38 37 35 34 33 150-159 38 36 34 33 32 31 160-169 35 33 31 30 29 29 170-179 33 31 29 28 27 27 180-189 30 29 27 26 26 25 190-199 29 27 26 25 24 23 200-219 26 24 23 22 21 21 220-239 23 22 21 20 19 19 240-259 21 20 19 18 18 17 260-279 19 18 17 17 16 16 280-299 17 16 15 15 <15 <15 300-329 16 <15 <15 <15 <15 <15 330-359 <15 <15 <15 <15 <15 <15 360-389 <15 <15 <15 <15 <15 <15 >390 <15 <15 <15 <15 <15 <15
мужчины возраст,лет креатинин крови, мкмоль/л 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 40-69 >90 >90 >90 >90 >90 >90 70-79 >90 >90 >90 >90 >90 >90 80-89 >90 >90 >90 >90 88 80 90-99 >90 86 82 79 77 75 100-109 81 76 73 70 69 66 110-119 73 68 65 63 61 59 120-129 66 62 59 57 55 54 130-139 60 56 54 52 50 49 140-149 55 52 50 48 46 45 150-159 51 48 46 44 43 42 160-169 47 44 42 41 40 39 170-179 44 41 40 38 37 36 180-189 41 39 37 36 35 34 190-199 39 36 35 34 33 32 200-219 35 33 32 31 30 29 220-239 32 30 28 27 26 26 240-259 28 27 26 25 24 23 260-279 26 24 23 22 22 21 280-299 24 22 22 21 21 20 300-329 22 20 19 18 18 17 330-359 19 18 17 17 16 15 360-389 17 16 15 15 <15 <15 390-419 15 <15 <15 <15 <15 <15 >420 <15 <15 <15 <15 <15 <15
Стадии хронической болезни почек Абсолютное число больных (х10 3 ) Доля от численности популяции взрослого населения,% СКФ > 90 мл/мин 5900 3,3 СКФ 90-60 мл/мин 5300 3,3 СКФ < 60-30 мл/мин 7600 4,3 СКФ < 30-15 мл/мин 400 0,2 СКФ < 15 мл/мин 300 0,1 Всего 19,500 11,2
Показатели Всего в мире США Европа Численность населения 6 млрд 389 млн 800 млн СКФ < 60 мл/мин 282 млн 18 млн 283 тыс. 8 млн 300 тыс (1994) 37 млн 600 тыс. Терминальная ХПН 1 млн 750 тыс 335 тыс 350 тыс
Заболевания Количество больных Хронический гломерулонефрит Сахарный диабет I, II типов с диабетической нефропатией Артериальная гипертония II-III стадия ( с протеинурией ) Хронический интерстициальный бактериальный нефрит ( пиелонефрит ) Хронический интерстициальный абактериальный нефрит Мочекаменная болезнь Гидронефроз Аномалия развития почек Поликистоз почек Опухоли почек Синдром Альпорта Амилоидоз почек Патология единственной почки Кардиальная патология с недостаточностью кровообращения Системные заболевания соединительной ткани с поражением почек Туберкулез почек Обструктивная нефропатия при доброкачественной гиперплазии предстательной железы Миеломная болезнь Нарушение обмена пуринов. Подагра. Подагрическая почка. Всего:
2. № Стадия Количество больных 1 1 стадия ( СКФ >90 мл/мин) 2 2 стадия ( СКФ 89-60 мл/мин) 3 3 стадия ( СКФ 59-30 мл/мин) 4 4 стадия ( СКФ 29-15 мл/мин) 5 5 стадия ( СКФ < 15 мл/мин) Всего:
Ф.И.О. Число, месяц, год рождения Вес/Креатинин крови /СКФ/Нв крови/ уровень белка в моче больного Диагноз 1 2 3
Ф.И.О. больного Возраст Дата смерти Диагноз 1. 2 3
N 03. Хронический гломерулонефрит мезангиопролиферативный, нефротического типа.ХБП 1 стадия. (ХПН 1 А стадия по Рябову) N18.9 Нефрогенная анемия. Симтоматическая артериальная гипертония. ХБП 3 стадия неуточненная. (ХПН 2 А стадия) I 12.0 Артериальная гипертония II-III стадии, 2-3 степень. Гипертонический нефроангиосклероз. ХБП 4 стадия. (ХПН 2 Б стадия).
Нормализация уровня АД; Снижение протеинурии до минимального уровня; Воздействие на молекулярные механизмы нефрофиброза.
Ограничение поваренной соли ( суточное потребление не более 3,0 г); Комбинация препаратов в разными механизмами действия; Использование гипотензивных препаратов пролонгированного действия. Препараты выбора – иАПФ, БРА, БКК недигидропиридинового ряда.
Цель- замедление атерогенеза и коррекция дислипопротеидемии, способствующих развитию склерозирующих процессов в почечной паренхиме. При СД- антипролиферативный и антиоксидантный эффект.
Для всех стадий Регулярное клиническое и лабораторное обследование; Советы по курению, весу, физической нагрузке, употреблению соли и алкоголя; Профилактика заболеваний ССС ( аспирин, препараты снижающие уровень липидов) Контроль АД ( при использовании ИАПФ и БРА проверка уровня калия и креатинина )
Калий и креатинин до начала терапии; Через 2 недели от начала; После каждого изменения дозы. Если креатинин увеличивается более чем на 20% и СКФ снижается более чем на 15 % -обследование для исключения сужения почечной артерии; Если калий > 6 ммоль/л, скоррегировать диету, отменить НПВС и калийсодержащие заменители, калийсберегающие диуретики отменить.
Если Нв < 11 г/ дл и другие причины анемии исключены- препараты железа в/в + ЭПО ; Кетостерил. УЗИ почек: при урологических симптомах, рефрактерной гипертензии, внезапном снижении СКФ. Коррекция назначений; Проверить ПТГ.
Назначение диеты;Кетостерил Иммунизация от гепатита В; Коррекция анемии; Ведение гиперпаратиреоза ( альфакальцидол или кальцитриол 25 мкг через день) Коррекция ацидоза; Информирование о вариантах лечения; При показаниях- ЗПТ (ГД,ПД, ТП)
