Злокачественная лимфопролиферативное заболевание, характеризуется инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или моче и остеолитическим поражением костей. По классификации ВОЗ миеломная болезнь относится к периферической В-клеточной лимфоме. Миеломная болезнь:
Четко не установлена Пик заболеваемости: 45-64 лет Особенность течения: Очень разнообразная клиническая картина Этиология:
опухолевая трансформация на уровни В-лимфоцитов, сохраняющих способность созревать и дифференцироваться в плазматические клетки. формируется клон плазматических клеток в костном мозге, сопровождающуюся секрецией моноклонального иммуноглобулина.
плазматические клетки синтезируют: остеокластактивирующий фактор, фактор некроза опухоли, ряд различных цитокинов (интерлейкинов), приводит к нарушению механизма апоптоза (запрограмированной гибели клетки).
субстрат опухоли представлен однородными по своей структуре и химическому составу клетками с умеренной или даже низкой пролиферативной активностью. Опухоль практически не выходит за пределы костного мозга и кортикального слоя кости.
онкогенные мутации в опухолевом клоне, формируются субклоны клеток с высокой способностью к высокой пролиферации
Длиться от 5 до 15 лет, редко – дольше. Три лабораторных показателя : высокое СОЭ, наличие М-градиента в показателях белковых фракций, высокий уровень протеинурии, Количество плазматических клеток в костном мозге остается еще нормальным.
Синдром костной патологии; Поражение системы крови; Синдром белковой патологии; Синдром поражения почек; Синдром висцеральной патологии; Синдром вторичного иммунодефицита; Синдром повышенной вязкости крови; Неврологический синдром; Гиперкальцемический синдром.
Клинические проявления поражения костей при миеломной болезни: боли, опухоли, переломы. Основные факторы поражения костей : опухолевые (миеломатозные) разрастания в костях ; продукция опухолевыми клетками остеокластактивирующего фактора.
Остеобласты –синтез костной ткани Остеокласты – лизис костной ткани. В норме остеобласты остеокласты При миеломе остеобласты остеокласты
При рентгенологическом исследовании. проводят следующие исследования : рентгенография черепа (один снимок сбоку), полную рентгенографию позвоночника (спереди и сбоку), рентгенография грудной клетки с верхней частью плечевой кости, рентгенографию костей таза с верхней частью бедренной кости.
дефекты (очаги деструкции) округлой формы различного диаметра (от нескольких миллиметров до 2-5 см и больше). на рентгенограммах черепа («дырявый череп», «симптом пробойника»). очаги деструкции и остеолизиса выявляются и в других плоских костях — лопатках, ребрах, тазовых костях. множество мелких остеолитических очагов, что напоминает «пчелиные соты». патологический процесс в позвонках приводит к их уплощению, изменению формы (клиновидная, чечевице-подобная, «рыбьи» позвонки), компрессионным переломам. -диффузный остеопороз. -специфических изменений костей скелета для ММ нет.
Развитие и прогрессирование анемии : -вымещение костного мозга, -токсическое действие, снижение эндогенного эритропоэтина при развитии ХПН; Развитие панцитопении (анемия, лейкопения и тромбоцитопения); Стойкое увеличение СОЭ – определяет прогноз;
гиперпротеинемия — повышение общего белка в плазме от 90-100 г/л и до 150-180 г/л. (жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, резкое увеличение СОЭ, спонтанная агглютинация эритроцитов (образование «монетных столбиков» в мазке крови); снижение содержания в крови нормального γ-глобулина; наличие М-компонента (градиента) стойкая протеинурия: от 1 до 10 грамм и более в сутки.
- большое количество белка в моче образованию цилиндров блокада просвета канальцев развитие некроз стенок канальцев ; -инфильтрация почек миеломными клетками; -отложения кальция при наличии гиперкальцемии -отложения параамилоида. Клинические проявления: Протеинурией (легкие цепи иммуноглобулина (белок Бенс-Джонса). патологией мочевого осадка, ХПН – уровень креатинина не специфичен.
Формула Кокрофта-Голта (мл/мин) Клиренс креатинина * = 88 × (140-возраст, годы) x масса тела (кг) 72 x креатинин сыворотки, мкмоль /л Формула MDRD (мл/мин/1,73 м 2 ) СКФ* = 175 × ( креатинин сыворотки, мкмоль /л/88.4) -1,154 × (возраст, годы) -0,203 *для женщин результат умножают на 0,742. Формула CKD-EPI (мл/мин/1,73 м 2 ) Для мужчин: СКФ* = 141×min (Scr**/0,9), 1) 0,411 × max (Scr**/0,9), 1) -1,209 × 0,993Возраст
http://nefrosovet.ru/ru/main/948/scf-calc/ Мужчина 45 лет Креатинин 400 мкмоль/л Рост 180 см Вес 80 кг
Стадия Фаза Название Лабораторные критерии Форма креатинин, ммоль/л фильтрация I А Латентная Норма — до 0,13 Норма до 50% от должной Обратимая Б II А Азотемическая 0,14-0,44 20-50% от должной Стабильная Б 0,45-0,71 III А Уремическая 0,72-1,24 5-10% от должной Прогрессирующая Б 1.25 и выше ниже 5% от должной
Проба Реберга-Тареева наиболее показательна при: Беременности Крайних значениях возраста и размеров тела Тяжелой белково-энергетическая недостаточности Заболеваниях скелетных мышц Параплегия и тетраплегия Вегетарианской диете Быстро меняющаяся функции почек Перед назначением нефротоксичных препаратов
никогда не развивается нефротический синдром (отеки, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия); выраженная протеинурии, при нормальном уровни альбумина; поражение почек не сопровождается развитием АГ;
Миелома
Синдром висцеральной патологии: Ведущим является гепато – и спленомегалия, наблюдается плазмоклеточная инфильтрация всех органов и систем (с клиникой нарушения органов). Синдром вторичного иммунодефицита. Вторичный иммунодефицит развивается вследствие резкого уменьшения продукции нормальных иммуноглобулинов.
неврологическая симптоматика (головной болью, головокружением, онемение и слабость в области конечностей); нарушение зрения; нарушение периферического кровообращения с трофическими изменениями содержание криоглобулинов приводит к развитию синдрома Рейно. геморрагические явления (дисфункция тромбоцитов, нарушение плазменного звена гемостаза).
мышечная слабость, снижением тактильной и болевой чувствительности, парастезии, снижение рефлексов, люмбалгии и радикулопатии, нарушение функции тазовых органов, парезы и параличи конечностей. развитие моно- или полинейропатий. повышенная вязкость крови приводит к: сонливости головокружению потери сознания комы. Наличие инфекционно-астенического синдрома приводит к развитию: потливости, тошноты, нарушениям фаз сна,
потеря аппетита, тошнота, рвота, депрессия, запоры, гипотония, полиурия, аритмии. сонливость, спутанность сознания развитие психотических расстройств.
Тяжелая гипркальциемия, требующая неотложной терапии наблюдается при уровни кальция в плазме крови 3,7 и более ммоль/л. При уровни 4,5 ммоль/л развивается кома, при отсутствии эффекта возможна остановка сердца.
резкое обострение всех симптомов, выраженное прогрессирование ХПН вплоть до развития уремической комы, тяжелые воспалительные процессы. происходит разрушение костей, миелома прорастает в окружающие мягкие ткани, внутренние органы, резко нарастает интоксикация, возможна трансформация в лимфосаркому или острый плазмобластный лейкоз.
Общий анализ крови : - Трех –ростковая цитопения; Резкое увеличение СОЭ; обнаруживаются плазматические клетки. Нарастание количества плазматических клеток в периферической крови свидетельствует о прогрессировании опухолевого процесса.
определения уровня креатинина и мочевины, для контроля показателей функции почек, -АСТ, АЛТ, -уровня глюкозы (сахарный диабет, вследствие амилоидоза поджелудочной железы ), уровень кальция, фтора, калия, хлора, сывороточное железо
Развернутая иммунограмма, для выявления соотношений фракций иммуноглобулинов; общий анализ мочи, определение уровня суточной протеинурии, с проведением электрофореза концентрированой моче ( выявление белка Бенс-Джонса, ИФТ аспирата костного мозга Цитогенетическое исследование.
Диффериницильная диагностика : Поражение почек (гломерулонефриты) Амилоидоз
Определение скорости клубочковой фильтрации, Рентгенография органов грудной клетки, костей черепа, зоны выявления патологии (боль) УЗИ органов брюшной полости и почек; Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, МНО, время свертывания, длительность кровотечения); Проведение биопсии кожи, слизистых оболочек, мышц с последующим окрашиванием биоптатов на амилоид. Исследование стернального костномозгового пунктата.
плазматические клетки в костном мозге ≥ 10% и/или плазмоклеточная опухоль в биопсийном материале пораженной ткани;
2. Один или более следующих признаков поражения органов или тканей, связанных с плазмоклеточной пролиферацией: гиперкальциемия (сывороточный кальций на 0,25 ммоль/л или на 1 мг/дл превышающий верхнюю границу нормальных значений; или выше 2,75 ммоль/л, или выше 11 мг/дл); - почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 40 мл/мин или креатинин сыворотки более 177 мкмоль/л, или более 2 мг/дл);
2. Один или более следующих признаков поражения органов или тканей, связанных с плазмоклеточной пролиферацией: -анемия (гемоглобин на 20 г/л ниже нормальных значений или ниже 100 г/л);
- поражение костей (один или более остеолитический очаг, выявленный при рентгенографии или компьютерной томографии (КТ) скелета: при плазмоклеточной инфильтрации костного мозга менее 10% должно выявляться более 1 очага поражения костей для проведения дифференциальной диагностики с солитарной плазмоцитомой с минимальным вовлечением костного мозга).
3. Один или более маркер опухолевой активности : - более 60% плазматических клеток в костном мозге; - соотношение вовлеченных/невовлеченных свободных легких цепей (СЛЦ) сыворотки более 100; - более 1 фокального очага вовлечения костного мозга по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ): каждый очаг должен быть в диаметре не менее 5 мм.
I – по характеру секреции патологического белка : -секретирующая (классические проявления) - не секретирующая. II – по распространенности - солитарная – единичные узлы (очаги). - множественная миелома (классическая): диффузно-узловая – около 60 % диффузная- 24% множественно- очаговая (без диффузного распространения)-15% склерозирующая – менее 1% преимущественно висцеральная менее 1%.
Стадия I: Низкая масса опухолевых клеток гемоглобин выше 100 г/л; гематокрит более 32%; кальций сыворотки меньше 3 ммоль/л; рентгенологически определяется нормальная структура костной ткани или только солитарный очаг; уровень продукции М-компонента: экскреция легких цепей с мочой менее 4 г/сут;
Стадия II : Средняя масса опухолевых клеток Критерии: промежуточное значение показателей между величинами I и III стадий. Hb : 85-100 г/л; Ht : 25- 32%; кальций сыворотки 3 ммоль/л; рентгенологически незначительные очаги остеолиза; уровень продукции М-компонента: экскреция легких цепей с мочей менее 4-12 г/сут;
Стадия III : Высокая масса опухолевых клеток Критерии: любой из следующих признаков: - гемоглобин ниже 85 г/л; Ht : ниже 25%; - кальций сыворотки более 3 ммоль/л; - рентгенологически определяется выраженный остеодеструктивный процесс; - уровень продукции М-компонента: - экскреция легких цепей с мочей более 12 г/сут; Подстадия А: Почечная недостаточность отсутствует, креатинин сыворотки менее 100 мкмоль/л Подстадия Б: Почечная недостаточность, креатинин сыворотки более 100 мкмоль/л
Факторы риска Медиана выживаемости Стадия I ß2-Микроглобулин < 3,5 мг/л Альбмумин ≥ 3 г/ дл 62 месяца Стадия II ß2-Микроглобулин < 3,5 мг/л Альбмумин < 3 г/ дл Или ß2-Микроглобулин 3,5 - 5,5 мг/л 44 месяца Стадия III ß2-Микроглобулин ≥ 5,5 мг/л 29 месяцев
( на основании уровня креатинина, биллирубина, кальция, аминотрансфераз, СРБ): -«тлеющую» без признаков прогрессирования в течение многих месяцев, а иногда и лет; медленно прогрессирующая; -быстро прогрессирующая, в том числе при трансформации в саркому или острый лейкоз.
по данным рентгенологической картины : с метастазами ракового процесса другой локализации, чаще это метастазы из легких, щитовидной железы, почек. по наличию протеинурии с поражением почек.
системные заболевания соединительной ткани и аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Крона, аутоиммунный тиреоидит); кожные заболевания (псориаз, крапивница, склеродермия); болезни печени; эндокринные заболевания (гиперпаратиреоз); инфекционные заболевания (туберкулез, инфекционный эндокрадит, рожа, хр.вирусные инфекции); при трансплантации органов; дефицит фолиевой кислоты; состояние после химиотерапии и лучевой терапии.
Резкое повышение СОЭ (минимальные изменения других показателей ОАК); плазматические клетки. Резкое повышение белка в плазме+М-градиент в фракциях белков; Значительная суточная протеинурия + белок Бенс-Джонса; Множественные очаги деструкции в костях; Повышение плазматических клеток в миелограмме.
В диагнозе следует указывать: стадию и подстадию болезни по B.Durie и S.Salmon, -стадию, согласно ISS, -тип секретируемого моноклонального белка, протеинурию Бенс-Джонса основные клинические симптомы.
Множественная миелома, протекающая с парапротеинемией Gκ и протеинурией Бенс-Джонса κ, распространенным остеодеструктивным процессом, внекостным компонентом в области Th4. Анемия метапластическая. IIБ стадия (Durie- Salmon), III стадия (ISS). Миеломная нефропатия. ХБП 5ст. Симптоматическая АГ, 2 степени, риск 4.
Исключение других сходных заболеваний; Определение группы риска (низкий, средний, высокий) – во многом зависит от возраста, сопут.патологии и степени поражения систем; Планируется проведение трансплантации костного мозга или нет.
Больным вялотекущей миеломой специфическая терапия не рекомендуется. Больные с ультравысоким риском вялотекущей миеломы нуждаются в терапии, как и больные симптоматической ММ. Показанием для начала лечения является установление диагноза симптоматической миеломы
Определение стратегии лечения Тактика ведения больных моложе 65 лет и пожилых больных отличается. Для лечения первичных больных ММ моложе 65 лет без серьезной сопутствующей патологии используют высокодозную химиотерапию (ВХТ) с трансплантацией ауто- логичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто- ТГСК).
Определение стратегии лечения Больным старше 65 лет или молодым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями следует рекомендовать комбинации на основе новых лекарственных препаратов без ВХТ с последующей ауто-ТГСК.
Исключение других сходных заболеваний; Определение группы риска (низкий, средний, высокий) – во многом зависит от возраста, сопут.патологии и степени поражения систем; Планируется проведение трансплантации костного мозга или нет.
Велкейд обеспечивает : Высокую эффективность вне зависимости от количества ранее проведенных курсов ХТ Выраженный ответ у резистентных и рецидивирующих пациентов Безрецидивная выживаемость Преодоление химиорезистентности Увеличение времени до прогрессирования ММ Улучшает качество жизни пациентов с ММ
Бортезомиб/циклофосфан/дексаметазон ( VCD) Бортезомиб/доксорубицин/дексаметазон ( PAD) Бортезомиб/дексаметазон ( VD) Леналидомид/дексаметазон ( RD/Rd) Леналидомид/бортезомиб/дексаметазон ( RVD) Леналидомид/доксорубицин/дексаметазон ( RAD) Леналидомид/циклофосфан/дексаметазон ( RCD) Леналидомид/циклофосфан/преднизолон ( RCP)
стабильные или нарастающие показатели красной крови (уровень гемоглобина > 90 г/л); сывороточного альбумина (> 30 г/л) снижение уровня кальция в сыворотке крови (< 3 ммоль/л) без видимого увеличения количества и размеров остеодеструкций.
Велкейд обеспечивает : Высокую эффективность вне зависимости от количества ранее проведенных курсов ХТ Выраженный ответ у резистентных и рецидивирующих пациентов Безрецидивная выживаемость Преодоление химиорезистентности Увеличение времени до прогрессирования ММ Улучшает качество жизни пациентов с ММ
Велкейд - 1,3 мг/м2 в/в, Дексаметазон 20 мг внутрь, Циклофосфан 50 мг внутрь.
Инфузионно - дезинтоксикацонная терапия. тяжелая токсемия при массивном распаде клеток; поражение печени и почек; интоксикация, вызванная инфекционными осложнениями; гемолитический синдром, синдром «бластного лизиса».
1. противоопухолевая терапия; 2. воздействие на активность остеокластов и другие гуморальные механизмы нарушения обмена в костях. Кальцитонин (КТ) -«Миакальцик». ингибирует резорбцию костной ткани, что приводит к значительному подавлению их активности, активирует остеобласты, тем самым ускоряя нормальный рост костной ткани участвует в поддержании гемостаза кальция. Особое место занимает анальгетический эффект КТ. Но эффективность его значительно уступает таковой препаратов из группы бисфосфонатов.
эффективно обеспечивают защиту костной ткани; быстро купируют оссалгический синдром; существенно задерживают время появления костных очагов деструкции; подавляют прогрессирование деструктивного процесса в костях скелета; значительно снижают риск появления новых опухолевых инфильтратов в костях; сокращают частоту патологических переломов костей; способствуют регенерации костной ткани и консолидации патологических переломов; быстро нормализуют содержание кальция и фосфора в сыворотке крови и уменьшают их потерю с мочой; Бонефос, Аредия, Зомета.
Форма выпуска : Капсулы 1 капс.- 400 мг Концентрат для приготовления раствора для инфузий 1 мл - 60 мг 1 амп. - 300 мг 1) Ингибитор костной резорбции при злокачественных новообразованиях и метастазах в кости. 2) Подавляет активность остеокластов, уменьшая опосредованную остеокластами резорбцию костной ткани
В виде в/в инфузии в дозе 300 мг/сут. Приготовленный раствор следует вводить в течение 2 ч. Препарат вводят каждый день, пока не будет достигнут нормальный уровень кальция в плазме крови (в среднем, в течение 5 дней). В/в инфузии не рекомендуют проводить более 7 дней подряд.
Порошок для приготовления раствора для инъекций1 фл. - 4 мг. Вводят в/в капельно в течение 15 минут. Рекомендуемая доза препарата составляет 4 мг. Кратность назначения каждые 3-4 недели.
препараты центрального действия блокирующие дофаминовые рецепторы-мотиллиум, церукал. препараты центрального действия блокирующие дофаминовые и холинергические рецепторы-эглонил, антигистаминные (супрастин, димедрол). нейролептики – галоперидол, терален. препараты центрального действия блокирующие сератониновые рецепторы-китрил, зофран.
Эритроцитарная масса Отмытые эритроциты Свежезамороженная плазма Тромбоконцентрат Лейкоцитраная масса Концентрат нативной плазмы
Обязательная антикоагулятная терапия (низкомолекулярные гепарины); При синдроме повышенной вязкости крови, проведение плазмафереза. Показаниями к плазмаферезу служат: - парапротеинемическая кома; - клинические признаки синдрома повышенной вязкости крови (кровоточивость, повышение АД, нарушение зрения, неврологические расстройства); - повышение уровня общего белка выше 120 г/л.
1. Множественная миелома. Рак костного мозга. Справочник пациента. International Myeloma Foundation 2007 2. http://www.myeloma-euronet.org/en/multiple-myeloma/faq.php Бессимптомное течение 20 50 100 Рефрактерный рецидив Плато ремиссии Рецидив Терапия ~ 60,000 ~ 21, 420 новых случаев в ЕС 2 ~1 5,000 смертей в ЕС 2 Пациентов в ЕС 2 M протеин (g/l) Терапия Терапия Активная миелома Т ечение множественной миеломы
Рубакин Н.А. (1862 - 1946 гг.) библиограф и писатель
ПЬЕР БУАСТ (1765 - 1824 гг.) лексикограф, автор
ЯН АМОС КОМЕНСКИЙ (1592 - 1670 гг.) мыслитель-гуманист, педагог, писатель истинным полным ясным прочным
