Дуданова Ольга Петровна Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ПетрГУ 71-46-84
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 2 Пиелонефрит Инфекционное воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани почек
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 3 Морфологическая структура почки
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 4 Этиология Грамотрицательные палочки E. coli – 80% Proteus Klebsiella Enterobacter Citrobacter Грамположительные кокки Staphylococcus sapr., epid. Enterococcus faec.
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 5 Этиология Данные микробы способны: к адгезии к слизистой мочевыводящих путей, продвижению против тока мочи благодаря фимбриям, вырабатывают факторы, поражающие эпителий мочевых путей, подавляют фагоцитоз и опсонизацию
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 6 Предрасполагающие факторы Женский пол (короткая уретра, близость ануса, беременность, снижение местного иммунитета в менопаузу) Рефлюксы мочи(пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный) Мочекаменная болезнь Опухоль простаты Нефроптоз, аномалии развития почки Сахарный диабет
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 7 Пути распространения инфекции Урогенный – восходящий Гематогенный - при наличии очагов инфекции в организме Лимфогенный – при наличии кишечных инфекций
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 8 Пути распространения инфекции в почках
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 9 Патоморфология Интерстициальный отек стромы Нейтрофильная инфильтрация мозгового вещества почки Множественные мелкие абсцессы (апостематоз) Лимфогистиоцитарная инфильтрация Разрастание соединительной ткани Деформация чашечно-лоханочной системы
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 10 Классификация пиелонефрита Острый Хронический Обструктивный Необструктивный Односторонний Двусторонний
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 11 Острый пиелонефрит Серозный Гнойный: Апостематозный Карбункул почки Абсцесс почки Некроз сосочков – некротический папиллит
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 12 Синдромы при остром пиелонефрите Синдром острого воспаления интерстициальной ткани почки и слизистой мочевыводящих путей Синдром нарушенного диуреза Мочевой синдром
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 13 Клиника острого пиелонефрита Потрясающий озноб Лихорадка 38-40 градусов Проливной пот Боли в поясничной области или боковых отделах живота одно- или двусторонние Дизурия при поражении мочевого пузыря Поллакиурия, никтурия Симптомы интоксикации – слабость, разбитость, головные и мышечные боли
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 14 Объективные данные при остром пиелонефрите Лихорадящий вид больного (гиперемия лица, влажная горячая кожа, липкий пот) Болезненность при поколачивании по поясничной области (положительный симптом Пастернацкого) Болезненность при пальпации почек, живота, мочеточниковых точек Тахикардия Может быть гипотония
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 15 Лабораторные исследования Анализ мочи : Лейкоцитурия, пиурия Бактериурия Эритроцитурия – при мочекаменной болезни, некрозе сосочков Протеинурия незначительная Низкая относительная плотность мочи Посев мочи : микробное число > 10 5 /мл
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 16 Лабораторные исследования Гемограмма – лейкоцитоз, сдвиг влево до ПЯ, миелоцитов, метамиелоцитов, нейтрофилез, ускоренная СОЭ Биохимический анализ крови : диспротеинемия, увеличение острофазовых белков, может быть увеличение уровня креатинина и мочевины
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 17 Инструментальные исследования УЗИ : Уеличение почки в размере за счет воспалительного отека Наличие камня, дистопии, аномалии развития почки Ограничение подвижности почки при дыхании из-за отека паранефральной клетчатки КТ ЯМР Для исключения обструкции мочевыводящих путей, абсцесса почки, паранефрита
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 18 УЗИ при мочекаменной болезни
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 19 УЗИ при мочекаменной болезни
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 20 Хронический пиелонефрит хроническое инфекционное воспаление интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы почки с развитием вторично сморщенной почки
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 21 Этиология После острого пиелонефрита Первично хронический
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 22 Синдромы при хроническом пиелонефрите Синдром нарушенного диуреза Мочевой синдром Синдром ренальной гипертензии Синдром почечных отеков Синдром хронической почечной недостаточности
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 23 Клинические проявления хронического пиелонефрита Боли ноющего характера в поясничной области Дизурические явления – поллакиурия, странгурия, никтурия Слабость, утомляемость Субфебрильная температура Познабливание Отеки на лице по утрам Повышение АД
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 24 Объективное обследование Пастозность век Бледность кожи, слизистых из-за развития анемии Болезненно поколачивание по поясничной области, чаще одностороннего характера Повышение АД Признаки ХПН
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 25 Лабораторные исследования Анализ мочи : лейкоцитурия, бактериурия, низкая относительная плотность мочи Проба Зимницкого – гипоизостенурия, никтурия Проба Реберга : снижение реабсорбции Проба Нечипоренко – лейкоцитурия, эритроцитурия (при МКБ) Посев мочи – микробное число > 10 5 /мл
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 26 Лабораторные исследования Гемограмма – лейкоцитоз, сдвиг влево, ускоренная СОЭ, анемия нормохромная (дефицит эритропоэтина) Биохимический анализ крови : увеличение белков воспаления, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение уровня креатинина, мочевины
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 27 Инструментальные исследования УЗИ – деформация контура почки, деформация чашечно-лоханочной системы, уменьшение размеров почки и толщины паренхимы В/в урография, ретроградная урография – деформация чашечно-лоханочной системы КТ ЯМР (при ХПН)
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 28 Экскреторная урография в норме и при хроническом пиелонефрите
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 29 Амилоидоз метаболическое заболевание, характеризующееся внеклеточным отложением в различных органах, в том числе и в почках, специфического нерастворимого фибриллярного белка амилоида
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 30 Этиология, типы амилоидоза АА - амилоидоз – реактивный (вторичный) амилоидоз, амилоид образуется из белка острой фазы воспаления, поражаются почки, печень, селезенка, ЖКТ Причины: ревматоидный артрит хронические гнойно-деструктивные заболевания (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс легкого) воспалительные заболевания кишечника туберкулез периодическая болезнь
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 31 Этиология, типы амилоидоза AL - амилоидоз – первичный амилоидоз и амилоидоз, ассоциированный с миеломной болезнью Причина – синтез аномальными плазматическими клетками легких (L) цепей иммуноглобулинов Поражает сердце, почки, ЖКТ, нервную систему
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 32 Этиология, типы амилоидоза ATTR -амилоидоз – семейный и старческий амилоидоз. Амилоид образуется из мутантного белка транстиретина – транспортного белка тироксина или у старых лиц вследствие конформационных изменений данного белка Поражается периферическая и вегетативная нервная система, сердце, почки, сосуды
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 33 Этиология и типы амилоидоза A бета 2 М-амилоидоз - ассоциирован с хроническим гемодиализом, когда в организме накапливается бета 2 -микроглобулин Поражаются кости, периартикулярные ткани, сосуды
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 34 Патогенез Амилоид накапливается под эндотелием, затем под эпителием базальной мембраны клубочков почек, разрушая ее и ножки подоцитов Амилоид накапливается в канальцах, интерстиции, стенках сосудов
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 35 Клиника амилоидоза В раннюю стадию – протеинурия В развернутой стадии -нефротический синдром: Протеинурия > 3,5 г/сут Гипопротеинемия Отеки Гиперхолестеринемия В конечную стадию – хроническая почечная недостаточность
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 36 Клиника амилоидоза Поражение сердца – рестриктивная кардиомиопатия: Сердечная недостаточность Нарушения ритма Формирование клапанных пороков Изменения ЭКГ ЭхоКГ- утолщение стенки миокарда, диастолическая дисфункция миокарда
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 37 Клиника амилоидоза Поражение печени: Гепатомегалия Нарушение функции Поражение селезенки: Спленомегалия Поражение ЖКТ: Язвенное поражение желудка и 12-п.к. Диарея
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 38 Клиника амилоидоза Поражение нервной системы Периферическая нейропатия Вегетативная нейропатия- ортостатическая гипотензия Поражение кожи Поражение опорно-двигательного аппарата Макроглоссия
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 39 Объективное обследование Отеки, анасарка Гепатомегалия Спленомегалия Макроглоссия Периорбитальная геморрагия Трофические кожные изменения
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 40 Лабораторные исследования Гемограмма – ускоренная СОЭ, при ХПН – анемия Биохимический анализ крови- гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, диспротеинемия, моноклональный иммуноглобулин Анализ мочи – протеинурия, белок Бенс-Джонса (при AL -амилоидозе)
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 41 Инструментальные исследования Биопсия подкожной жировой клетчатки, слизистой десны, прямой кишки, биопсия почек, печени, морфологическое исследование с окраской конго-красным, который окрашивает амилоид в розовый цвет, а в поляризационном свете - в яблочно-зеленый
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 42 Инструментальные исследования Иммуногистохимическое исследование с антисыворотками к амилоиду Радиоизотопная сцинтиграфия с меченым I 123 сывороточным Р-компонентом
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 43 Хроническая почечная недостаточность синдром, обусловленный прогрессирующим склерозированием почечной паренхимы с гибелью нефронов вследствие первичного или вторичного хронического заболевания почек, с интоксикацией продуктами белкового обмена, задержкой воды и натрия
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 44 Этиология ХПН Хронический гломерулонефрит Хронический пиелонефрит Амилоидоз почек Диабетический гломерулосклероз Гипертоническая болезнь Поликистоз почек Нефролитиаз Другие заболевания
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 45 Патогенез ХПН Гипергидратация Задержка натрия Артериальная гипертензия Гиперкалиемия Гиперфосфатемия Гипермагниемия Метаболический ацидоз Азотемия с гиперурикемией
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 46 Патогенез ХПН Дефицит эпоэтина, развитие анемии Дефицит метаболитов D 3 Накопление молекул средней массы Увеличение уровня гормонов, приобретающих свойства уремических токсинов: Альдостерона АДГ Натрийуретического Паратиреоидного
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 47 Патогенез ХПН Эндотелиальная дисфункция, гиперлипидемия, оксидативный стресс, прогрессирование атеросклероза Резистентность к инсулину, развитие диабета Остеодистрофия, остеомаляция
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 48 Стадии ХПН I ст. - начальная стадия - КФ - 40-60 мл/мин II ст. - консервативная стадия – КФ – 15-40 мл/мин III ст. - терминальная стадия – КФ < 15 мл/мин
ХБП — повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более Выделяют 5 стадий ХБП, которые различаются по тактике ведения больного и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений 13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 49
1 стадия - Признаки нефропатии, нормальная СКФ > 90 мл/мин 2 стадия -Признаки нефропатии, легкое снижение СКФ 60 – 89 мл/мин 3 стадия - Умеренное снижение СКФ 30 – 59 мл/мин 4 стадия - Тяжелое снижение СКФ 15 – 29 5 стадия - Терминальная хроническая почечная недостаточность < 15 мл/мин 13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 50
I-III стадии чаще бессимптомные IV-V стадии – эндокринно-метаболические и водно-электролитные нарушения 13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 51
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 52 Клиника ХБП – I стадия (латентная) Водно-электролитные нарушения Полиурия, никтурия, изостенурия Артериальная гипертензия Анемия нормохромная из-за дефицита эпоэтина Кардиомиопатия и прогрессирующий атеросклероз
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 53 Клиника ХБП – II ст.(азотемическая) Азотемия- увеличение уровня креатинина Олигурия Ацидоз Прогрессирует анемия Гиперкалиемия – при K> 7 мэкв/л- остановка сердца, параличи, острая дыхательная недостаточность Гиперпаратиреоз - остеопороз Нарушение нутритивного статуса – из-за снижения аппетита, гиперкатаболизма
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 54 Клиника ХБП – III ст.(декомпенсации) Олигурия Гипергидратация Гипертензия плохо контролируемая Потеря зрения Острая левожелудочковая недостаточность Перикардит уремический Нарушения ритма, блокады Быстропрогрессирующий атеросклероз
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 55 Поражение ЖКТ Анорексия Глоссит Хейлит Стоматит Паротит Тошнота, рвота Эрозивное поражение слизистой с кровотечениями Диарея
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 56 Клиника ХБП – IV ст. (уремическая) Кровоточивость (из-за тромбоцитопении) Выраженная анемия нормохромная (из-за дефицита эпоэтина) Иммуносупрессия, восприимчивость к инфекциям Электролитные нарушения: гипер- (гипо)-калиемия, гипокальцемия Боли в костях, позвоночнике Судороги в мышцах
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 57 Клиника ХБП – IV ст. Нервно-мышечные нарушения: Резкая слабость Нарушение сна Замедленное мышление Судорожные припадки Дыхание Куссмауля Уремическая кома
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 58 Клиника ХБП – IV ст. Периферическая нейропатия (парестезии, мышечная слабость, парезы, атаксия) Вегетативная нейропатия – гипотензия, нарушение потоотделения, аритмии, парез желудка, диарея, паралич
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 59 Клиника ХПН – IV ст. Эндокринно-метаболические нарушения Вторичный гиперпаратиреоз Остеодистрофия, остеомаляция Аменорея Половая дисфункция Нарушение толерантности к углеводам Гиперурикемия Белково-калорийная недостаточность питания Ацидоз
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 60 Поражение дыхательной системы Уремический интерстициальный отек легких Пневмония
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 61 Объективное обследование Запах аммиака Отеки, facies nefritica Кожа сухая, со следами расчесов, бледная, с желтушным оттенком (накопление урохромов), припудренная (кристаллы мочевины) Кровоподтеки, геморрагии Шум трения перикарда
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 62 Лабораторные исследования В пробе Зимницкого снижение у.в. < 1018, никтурия, изостенурия, олигурия В пробе Реберга - снижение СКФ Увеличение креатинина > 130 мкмоль/л, мочевины >8.3 ммоль/л, калия > 5,5 ммоль/л, снижение Са <2/1 ммоль/л, гипопротеинемия, гипоальбуминемия Анемия нормохромная
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 63 Инструментальные исследования УЗИ – уменьшение размеров почек ЯМР – уменьшение размеров почек Рентгеноконтрастные исследования не применяются из-за нефротоксичности контрастных препаратов
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 64
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 65
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 66
13.02.2019 Copyright Дуданова О.П., ПетрГУ 67 УЗИ – сморщенная почка
