Профессор Ж.М. Сизова 08.10.2014
Смертность на 100 000 населения Статистические данные 2010, 2013
болезни системы кровообращения 56% (538,7 тыс. чел.) из них: ≈ 50% - ИБС ≈ 35% - ЦВЗ другие причины 10,2% инфекционные и пара-зитарные заболевания 1,6% болезни органов дыхания 3,6% болезни органов пищеварения 4,5% внешние причины 9,2% новообразования 14,9% Росстат, www.gks.ru
Эволюция антиангинальной терапии в России: 20 0 1-2010 гг. Результаты клинико-эпидемиологической программы ПЕРСПЕКТИВА М.Г. Бубнова, Аронов Д.М. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины 2011 год
Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г., КВТиП №6, 2010
Динамика приступов стенокардии в неделю в исследованиях АТР (2001г.) и ПЕРСПЕКТИВА (2010г.) Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г., КВТиП №6, 2010
Eastaugh et al., Family Practice, 2005, 22, 43-50 Частота приступов стенокардии, необходимости приема нитроглицерина в разных странах (данные ATP Survey ) ПЕРСПЕКТИВА Россия Венгрия Чехия Словакия Греция Португалия Китай В среднем Приступы стенокардии Прием нитроглицерина 0 2 4 6 8 10 12 7074 пациента 5,0 6,2
7,5 % 65 ПЕРСПЕКТИВА 25 2,5 70 Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г., КВТиП №6, 2010
ПЕРСПЕКТИВА АТР АТР РФ КШ ТБКА ТБКА + стент Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г., КВТиП №6, 2010
Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г., КВТиП №6, 2010 Результаты эпидемиологической части исследования ПЕРСПЕКТИВА
4-7 1-2 11-24 10-14 Распространенность стенокардии, % возраст, годы
Общество несет большие затраты по лечению больных стабильной ИБС Расходы на лечение стабильной ИБС в Евросоюзе составляют около 2,6% от всего бюджета здравоохранения ~ 45 млрд. евро
это острая или хроническая дисфункция миокарда, вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего (не всегда) связанная с патологическим процессом в системе коронарных артерий (определение экспертов ВОЗ)
Атеросклероз эпикардиальных венечных артерий Тромбоз коронарных артерий Патологический спазм коронарных артерий Эндотелиальная дисфункция коронарных артерий Выраженная гипертрофия миокарда Врожденные аномалии венечных артерий
Указать в диагнозе нозологию, приводящую к коронарной недостаточности Нозология Проявления коронарной недостаточности Ревматизм. Коронариит. Стеноз устья аорты Узелковый периартериит с поражением коронарных артерий Сифилитический мезаортит со стенозом устьев коронарных артерий Гипертоническое сердце Идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия Стенокардия ИМ Внезапная смерть
Эндотелий как новая мишень для лекарственного воздействия Общие сведения: Монослой с общей площадью 400 м 2 Вес около 2 кг Протяженность 7 км Полуселективный барьер между кровью и сосудистой стенкой
Эндотелий Необходимость увеличения потребности миокарда в О 2 -аргинин NO - синтаза Оксид азота (вазодилататор) Простациклин (вазодилататор ) Аденозин (вазодилататор ) Тканевой активатор плазминогена Дилатация крупных артерий Увеличение коронарного кровотока Обеспечение повышенной потребности миокарда в О 2
Современный взгляд на развитие стенокардии АГ Коронарные факторы риска АГ СД Курение Атерогенные дислипидемии Гипергомо-цистеинемия Гипоэстрогения Дисфункция эндотелия продукции NO Активация, адгезия и миграция моноцитов Активация пролифера-тивных процессов проницае-мости для ХС ЛНП Эндотелий-зависимой дилатации КА Динамический стеноз Прогрессирование атеросклероза Воспаление покрышки бляшки Разрыв покрышки
1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия 2.1. Стенокардия напряжения: 2.1.1. Стабильная стенокардия (с указанием ФК от I до IV) 2.2. Нестабильная стенокардия 2.2. 1. Стенокардия напряжения впервые возникшая 2.2.2. Стенокардия напряжения прогрессирующая 2.3. Стенокардия спонтанная ( особая, вариантная, Принцметала) 3. Инфаркт миокарда 3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) 3.2. Мелкоочаговый 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии) 7. Безболевая форма ИБС
Ведущим патогенетическим механизмом ОКС является тромбоз пораженной атеросклерозом коронарной артерии. Тромб образуется в месте разрыва атеросклеротической бляшки и/или дисфункции(эррозии) эндотелия. Вероятность разрыва бляшки зависит от ее расположения, размера, консистенции и состава липидного ядра, выраженности местной воспалительной реакции.
Нестабильная стенокардия - тромбоцитарный (“белый”) тромб, который в большинстве случаев подвергается спонтанному тромболизису ИМ без зубца Q – при коронарной окклюзии < 1часа и наличии коллатералей ИМ с зубцом Q - при быстрой полной и продолжительной окклюзии > 1часа формируется фиксированный прочный коронарный тромб, полностью прекращается коронарный кровоток Внезапная сердечная смерть
Распределение пациентов по времени от начала боли до поступления в стационар До 12 часов 19% 12 – 24 часа 37% 24- 48 часов 44%
Данные Фр а мингемского исследования Первые проявления ИБС у мужчин : инфаркт миокарда – 52,2%, стенокардия напряжения – 40,7%, смерть – 5,8%, острая коронарная недостаточность – 1,3%. Первые проявления ИБС у женщин: инфаркт миокарда – 36,1%, стенокардия напряжения – 56,5%, смерть – 1,8%, острая коронарная недостаточность – 5,6%. D’Agostino et al. Am Heart J 2000;139:272-281.
- ведущая причина смертности больных ИБС ( 53%) Причины : Тяжелые нарушения ритма : фибрилляция желудочков, асистолия и др. Нарушения проводящей системы Каждый пятый больной с ОИМ умирает внезапно в течение 6 часов от начала сердечного приступа( в первые 30 мин.) в утренние и дневные часы Факторы риска внезапной коронарной смерти: Пароксизмальная желудочковая тахикардия Ранние, групповые, политопные экстрасистолы Удлинение интервала QT на ЭКГ Лица, перенесшие остановку кровообращения вследствие фибрилляции желудочков Появление бифасцикулярной блокады Тяжелая форма слабости синусового узла Низкая толерантность к физической нагрузке с частой желудочковой экстрасистолией и смещением сегмента ST ФВ 40% Острый стресс Алкогольная абстиненция Постинфарктный кардиосклероз задней стенки ЛЖ
мономорфная ЖТ 62% первичная ФЖ - 8% ЖТ типа «пируэт» 13% брадикардии 17% Bayes de Luna A.,Am.Heart.J.,1989. Внезапная сердечная смерть Непосредственная причина
(грудная жаба, angina pectoris) Впервые описан в 1772 г. W.Heberden - приступы болей или дискомфорта за грудиной и в прилегающей области грудной клетки, которые возникают при физических нагрузках или в покое, вызваны ишемией миокарда, но без развития некроза
1.Сердечно-сосудистые, неишемические Расслаивающая аневризма аорты Перикардит ТЭЛА Нейро-циркуляторная дистония 2.Легочные Плеврит Пневмоторакс Пневмония 3. Желудочно-кишечные Эзофагит Спазм пищевода Рефлюкс эзофагит Язвенная болезнь желудка Кишечная колика Холецистит Панкреатит
4.Грудная клетка Остеохондроз Фиброзит Трещины и переломы ребер Грудино-ключичный артрит Опоясывающий лишай (до стадии «высыпания») 5.Психические Гипервентиляция «Панические атаки» Первичная фобия Депрессия Соматогенный невроз Психические расстройства
- при физическом напряжении - при психо-эмоциональном напряжении - при повышении АД - при гипертоническом кризе - при выраженной синусовой тахикардии - при мерцательной тахиаритмии - стенокардия при принятии горизонтального положения ( angina decubitus)
I класс Приступы стенокардии возникают при нагрузках высокой интенсивности II класс Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту > 500м, при подъеме > 1 этажа ; при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении, в первые часы после пробуждения III класс Ограничение обычной физической активности: приступы возникают при ходьбе в среднем темпе через 100-500м, при подъеме на1 этаж, возможны редкие приступы покоя IV класс Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние < 100м, есть стенокардия покоя
2.2.1.Впервые возникшая стенокардия в течение последних 4-х недель – stenocardia de novo Трудно предвидеть направление развития, поэтому все случаи ее принято относить к нестабильной! Нестабильное течение у 25 – 30 % : - стенокардия на малые физические нагрузки, в покое, затяжная - плохо купируется нитроглицерином - нестабильная ЭКГ - исход: фатальный или нефатальный ИМ, внезапная коронарная смерть Н ачало стабильной стенокардии у 70 – 75 %
2.2.2.Прогрессирующая стенокардия напряжения: Увеличение частоты, продолжительности и тяжести приступов стенокардии при обычной для больного нагрузке, переход из I – II в III – IV ФК Появление стенокардии в покое Уменьшение эффективности приема нитроглицерина Изменения на ЭКГ Прогноз : внезапная коронарная смерть в 20 – 30 %, ОИМ в 25 – 30 %
Ранняя постинфарктная стенокардия - возникновение или учащение приступов стенокардии через 24часа – до 8 недель после ОИМ Возникает у 20 - 60% больных после ОИМ Летальность в течение 1 года повышается с 2% до 17-50% Основное осложнение - расширение зоны некроза в бассейне инфарктобуславливающей КА у 20-40% больных Увеличение ИМ ведет к дальнейшему нарушению функции ЛЖ и ухудшению ближайшего и отдаленного прогнозов Послеоперационная стенокардия (после АКШ, транслюминальной ангиопластики )
Возникает без очевидных внешних провоцирующих факторов ; Характеризуется большой продолжительностью, интенсивностью, цикличностью; Возникает в покое, чаще ночью или при просыпании, Проходит при подъеме и ходьбе; Толерантность к физической нагрузке высокая и вариабельная в течение суток; На ЭКГ возможны преходящие нарушения ритма и проводимости, дискордантные смещения сегмента ST ; элевация сегмента ST Относительный эффект от нитратов и БАБ; Отчетливо выраженный эффект при применении АК Причина: вазоспазм при денудации эндотелия, при нестабильной покрышке атеромы
эпизоды транзиторной кратковременной ишемии миокарда, выявляемые с помощью инструментальных методов исследования, но не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее эквивалентами Встречаемость - Здоровые - 2-5% - Больные с постинфарктным кардиосклерозом - 30% - Больные со стабильной и нестабильной стенокардией - 40-50% У некоторых больных ИБС протекает бессимптомно, безболевая ишемия миокарда является единственным проявлением заболевания БИМ относится к числу распространенных проявлений коронарной недостаточности
У больных с полинейропатией (СД, злоупотребление алкоголем) У перенесших обширный ИМ (рубцовые зоны блокируют проведение болевого сигнала) При нарушении вегетативной иннервации При меньшей тяжести ишемических эпизодов
Снижение вазодилатационного резерва в результате изменений интрамуральных преартериол и артериол (при биопсии – утолщение интима-медии с сужением просвета сосуда, периваскулярный и интерстициальный фиброз, иногда гипертрофия кардиомиоцитов) Возможные патогенетические механизмы: Дисфункция эндотелия микрососудов Дефицит эстрогенов
Особенности клинических проявлений: Стенокардия напряжения и покоя (41%), иногда длительность приступа > 10мин Эффективность НГ у 50% больных Положительные нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил, ЧПС, проба с дипиридамолом – депрессия ST ) Неизмененные или малоизмененные магистральные сосуды при КАГ Отсутствие спазма магистральных эпикардиальных артерий Исключение вазоспастической формы стенокардии (отриц. холодовая проба, тест с гипервентиляцией, КАГ) Часто у женщин на фоне менопаузы Окончательный диагноз при эндомиокардиальной биопсии!!!
5. Инфаркт миокарда (ИМ) 5.1. ИМ с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный) 5.2. ИМ без зубца Q (мелкоочаговый)
Самостоятельная клиническая форма ИБС - постинфарктный кардиосклероз у больных без стенокардии : - на ЭКГ признаки рубцовых изменений миокарда, устойчивых нарушений проводимости и ритма - и/или при наличии медицинской документации о перенесенном ранее ИМ
1.Снижение энергетического обеспечения кардиомиоцитов 2.Диастолическая и систолическая дисфункция ЛЖ 3.Кардиосклероз (диффузный атеросклеротический и очаговый постинфарктный) 4. Нарушения ритма и проводимости 5. Гибернирующий (“спящий”) и “оглушенный” миокард
Феномен гибернации (“спячки”)- хроническое уменьшение коронарной перфузии Кардиомиоциты впадают в клеточный анабиоз Нарушена локальная сократимость ЛЖ Миокард способен восстанавливать сократительную функцию при нормализация коронарного кровотока (тромболизис, реваскуляризация) ГМ под влиянием малых доз добутамина (катехоламина) временно восстанавливает сократимость миокарда, что доказывает его жизнеспособность Дальнейшее снижение перфузии или увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к развитию ишемии, а затем и некроза
2. Феномен “оглушения” (stunning) - нарушение локальной сократимости ЛЖ, возникающее после прекращения действия ишемии и после восстановления коронарного кровообращения (реперфузии) После ишемии сократительная функция кардиомиоцитов восстанавливается в течение нескольких дней Отсутствует повреждение клеток, но сократимость миокарда в течение некоторого времени остается нарушенной Феномены «гибернирующего» и “оглушенного” миокарда характерны для больных с нестабильной стенокардией, хотя встречаются и при стабильном течении заболевания
1.Анализ болевого синдрома Боль – дискомфорт в грудной клетке Локализация Продолжительность Факторы, провоцирующие приступ стенокардии Факторы, уменьшающие болевой синдром 2. ЭКГ в покое: Неспецифические изменения ЭКГ в общей популяции у 8% ЭКГ в норме у больных ИБС в 70%
3. Нагрузочные тесты: Велоэргометрический тест сидя, лежа Ложноположительный результат у 15 %, особенно у женщин Ложноотрицательный – у 40-50% больных с поражением 1 КА Тредмил-тест (физиологическая нагрузка) Параметры, ассоциированные с плохим прогнозом и/или тяжестью ИБС: Низкая пороговая ЧСС Невозможность выполнить 2 ступени:(при ВТ 50-60 вт, на тредмиле по протоколу Bruse 6,5 МЕТ S ) Ишемическая депрессия сегмента ST 2 мм, более чем в 2 отвед. Продолжительность ишемической депрессии сегмента ST на отдыхе 6 минут Отсутствие прироста САД или его снижение во время нагрузки Подъем сегмента ST ( кроме отведения AVR ) Индуцируемая нагрузкой брадикардия
4. 24-часовое ХМ ЭКГ: Выявление преходящей ишемии миокарда в виде депрессии сегмента ST > 1 мм Выявление нарушений ритма и проводимости Исследование вариабельности сердечного ритма для оценки вегетативной регуляции ритма сердца (отклонение интервалов R - R за 5-10 мин и за 24 часа) Оценка продолжительности QT -интервала (прогнозирование риска ВКС )
Большая суммарная продолжительность ишемии миокарда Эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда Ишемия миокарда при невысокой ЧСС
5. Эхокардиография в покое: Определение размеров камер сердца Определение систолической и диастолической функций миокарда Выявление зон нарушения локальной сократимости 6. Стресс-эхокардиография (ЭхоКГ) А). с физической нагрузкой ЭхоКГ + велоэргометрический тест ЭхоКГ + тредмил-тест Ограничения : плохая ультразвуковая доступность, оценка результатов после окончания пробы, трудности оценки базальных сегментов
6. Стресс-ЭхоКГ Б). с фармакологическим препаратом Цель : провокация ишемии и определение функционального состояния миокарда у больных ИБС Показания: - невозможность выполнить ВЭМ или тредмил-тест - невозможность достигнуть необходимой мощности нагрузки - ложноположительные результаты теста с физической нагрузкой у больных без симптомов ИБС ЭхоКГ + добутамин (синтетический катехоламин, стимулирует В-адренорецепторы) Чувствительность в 72-86% ЭхоКГ + дипиридамол (курантил - коронарный вазодилататор феномен «обкрадывания») Наиболее легкий фармакологический тест Точность сравнима с добутаминовой стресс-ЭхоКГ (особенно у женщин)
7.Радионуклидные стресс-тесты Цель: провокация ишемии и выявление дефектов накопления радионуклидов в миокарде Показания: - невозможность выполнить пробу с физической нагрузкой - неполноценность результатов других тестов - плохая визуализация некоторых отделов сердца при ЭхоКГ Перфузионная сцинтиграфия с Tl -201 + ВЭМ Перфузионная сцинтиграфия с Tn -99 m + тредмил – тест + фармакологич. нагрузка Критерии положительной пробы и высокого риска осложнений: Появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки или ЧСС 120 ударов в минуту Множественные дефекты накопления Повышенное накопление таллия в миокарде Ложноположительные результаты при: - о жирении - больших молочных железах При высоком стоянии диафрагмы плохая визуализация задней стенки ЛЖ
8.Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий (ЧПЭС) Показания: - при невозможности проведения проб с физической нагрузкой - при детренированности больных Методика: ступенеобразное повышение ЧСС с помощью пищеводного биполярного электрода до появления стенокардии и/или ЭКГ признаков ишемии миокарда
Коронарный кальций указывает на предшествующую нестабильность бляшки Выявление экстравазальных бляшек
выявить сужения крупных коронарных артерий у больных ИБС, перенесших операции, оценить проходимость шунтов и стентов Больной Ф, 37 лет. РКНПК, 2007
9. Коронароангиография (КА) Наиболее достоверный метод объективной диагностики, анатомической тяжести ИБС и определения тактики ведения больных ИБС Риск смерти 0,1% (2%) Показания: Решение вопроса о хирургическом лечении Тяжелая стабильная стенокардия ( III ФК) при малоэффективности фармакотерапии Стабильная стенокардия (I и II ФК) + ИМ в анамнезе или при появлении ишемии миокарда при малых физических нагрузках Стабильная стенокардия у больных с полной блокадой ЛНПГ при условии легко вызываемой ишемии У больных, которым предстоит обширное сердечно-сосудистое вмешательство ( клапанный порок, аневризма аорты, операция на сонной и бедренной артериях и др.) Вновь развившаяся (умеренная и тяжелая) стенокардия после операции реваскуляризации миокарда ( стентирования, АКШ) Дифференциальная диагностика у больных с неясными проявлениями ИБС Оценка состояния лиц профессий, связанных с риском ( летчики, космонавты, водители транспорта, диспетчеры аэропортов и др.)
основная процедура для диагностики и выбора тактики ведения больного Больной Д, 58 лет. РКНПК, 2007
6 Arrow indicates atherosclerosis (stenosis) of the coronary artery
ПНА: стеноз в среднем сегменте до 90%
Позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек Выявить тромбоз КА Исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшки Высокая стоимость Недостаточная квалификация персонала
Reproduced from Circulation 2001;103:604–616, with permission from Lippincott Williams & Wilkins. Angiogram IVUS Атерома НОРМА
Ультразвуковой датчик Просвет сосуда Атеросклеротическая бляшка
Просвет артерии Ультразвуковой датчик Атеросклеротическая бляшка Кальций
Предупреждение осложнений (ИМ и внезапной смерти) улучшение прогноза Полное купирование / уменьшение частоты приступов стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда улучшение качества жизни Стратегия лечения стабильной стенокардии
Класс I - ФР, которые ассоциируются с увеличением риска ИБС. Воздействие на них достоверно снижает частоту неблагоприятных исходов Лечение АГ Цель: АД 140/90 мм рт ст, АД 130/85 мм рт ст. при СД, ХСН, ХПН Выбор препаратов : БАБ (при тахикардии, аритмии сердца, ИМ в анамнезе) АК (при неэффективности или плохой переносимости БАБ) ИАПФ (для предупреждения ремоделирования ЛЖ и СН) Прекращение курения Цель: полное прекращение курения Курение смертность от ССЗ на 50 % уровень фибриногена и адгезию тромбоцитов склонность к спазму коронарных артерий карбоксигемоглобина в крови ХС ЛВП
Лечение сахарного диабета (СД ) Риск коронарной смерти возрастает: при СД 1 типа в 3-10 раз при СД 2 типа в 2 раза у мужчин и 4 раза у женщин Физические тренировки Индивидуальный подбор режима при помощи нагрузочных тестов Минимальная нагрузка: 30-60 минут занятий умеренной интенсивности 3-4 раза в неделю ( ходьба трусцой, езда на велосипеде или др. вид аэробной активности) в сочетании с увеличением повседневной жизненной активности (ходьба на работу, использование лестницы, работа в саду, по дому) У больных с умеренным или высоким риском занятия должны проводиться под медицинским наблюдением Эффекты: - увеличение толерантности к физической нагрузке; - улучшение психологического статуса; - благоприятное изменение липидного профиля
Коррекция массы тела Цель: приблизиться к идеальной массе тела При повышении массы тела на 20% - назначить диету - физические тренировки; Наиболее актуально снижение массы тела у больных с АГ, гиперлипидемией и СД Снизить ИМТ < 25 кг/м ² Полный отказ от алкоголя
Коррекция психосоциального дискомфорта Данные исследований: Агрессивность имеет наибольшее влияние на исход ИБС! Доказана тесная связь стрессов с развитием ОИМ и ВС Неблагоприятное влияние на течение ИБС признаков личности типа «А» : честолюбие, стресс, гнев, агрессивность, депрессия Лечение: Метод коррекции поведения, релаксации Выработка навыков поведения, подавляющих компоненты стресса (с помощью психоневролога, психоаналитика) Назначение антидепрессантов, седативных средств
Лекарственные средства АТР- Survey-Russia n =1653 2001 ПЕРСПЕКТИВА n =2768 2010 Антиагреганты 89,8 82,7 Пролонгированные нитраты 87,3 53,3 БАБ 67,8 78,5 Ингибиторы АПФ 77,1 74,7 БРА ( сартаны ) 0,24 9,5 Антагонисты кальция 35,6 31,3 Гиполипидемическая терапия ( статины ) 17,1 10,8 72,7 71,8 Метаболическая ( цитопротекторная терапия) 22,3 34,6 Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г., КВТиП №6, 2010
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ Задача: Получить современную информацию о неселективной популяции амбулаторных пациентов со стабильной стенокардией с целью дальнейшей оптимизации лечения и повышения качества жизни
Показатели ЧСС в популяции российских пациентов со стабильной стенокардией Средняя ЧСС 82 уд / мин
Количество приступов стенокардии в неделю в популяции российских пациентов Среднее количество приступов стенокардии в неделю 7,9
Частота назначения антиангинальных препаратов различных терапевтических классов Бета-адреноблокаторы не принимают 43% пациентов со стенокардией
Частота встречаемости сопутствующих заболеваний в популяции российских пациентов со стабильной стенокардией ЗПА – заболевания периферических артерий ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
К сожалению, большинство больных ИБС получает лекарственную терапию, весьма далекую от современных клинических рекомендаций…
По рекомендациям ВНОК ( Всероссийского научного общества кардиологов, 2009г ) всем больным со стенокардией (при отсутствии противопоказаний) назначать препараты, доказанно снижающие риск ИМ и ВС
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Проект размещен на сайте 14.01.14 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Клинические рекомендации подготовлены по распоряжению Минздрава РФ специалистами ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ Председатель рабочей группы: проф. Карпов Ю.А. Рабочая группа : чл.-корр.РАМН, проф.Кухарчук В.В., к.м.н.Лякишев А.А., проф.Лупанов В.П., проф.Панченко Е.П., д.м.н.Комаров А.Л., д.м.н.Ежов М.В., проф. Ширяев А.А., проф. Самко А.Н., д.м.н. Соболева Г.Н., к.м.н. Сорокин Е.В.
Антитромбоцитарные препараты Гиполипидемические средства Ингибиторы АПФ Антиангинальные ( антиишемические ) - - адреноблокаторы - антагонисты кальция - нитраты - ингибиторы if -каналов - ингибиторы К-каналов - цитопротекторы
Вторичная профилактика ССО Тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования Тромбоциты первыми реагируют на разрыв атеросклеротической бляшки, запускают коагуляционный каскад и составляют основу формирования тромба
Классы антиагрегантов Препараты Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты Неселективные ингибиторы ЦОГ – АСК, индобуфен, трифлузал Блокаторы тромбоксана – пикотамид, ридогрел Препараты, увеличивающие содержание цАМФ в тромбоцитах Ингибиторы ФДЭ тромбоцитов- дипиридамол, трифлузал Блокаторы АДФ -рецепторов Тиенопиридины : тиклопидин, клопидогрель Антагонисты II в/ III а гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов Абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, ламифибан. фрамон
Ацетилсалициловая кислота (аспирин, кишечно-растворимые формы – Тромбо Асс, Аспирин Кардио, Аспинат Кардио, Кардиаск ) Кардиомагнил : АСК 75 или 150 мг + гидроокись магния 100мг Механизм действия : Ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, синтез тромбоксана А2, оказывает антиагрегантное действие Дозы для больных с хр. формами ИБС: 75 – 150 мг/ сут. пожизненно Полное восстановление функционального состояния тромбоцитов после однократного приема малых доз – через 72 часа У больных со стабильными формами ИБС снижает риск развития ИМ на 30%
геморрагический диатез гиперчувствительность к салицилатам (основной метаболит АСК) острое и подострое язвенное поражение ЖКТ беременность
Клопидогрель (производное тиенопиридинов) – плавикс, зилт Механизм действия: мощный антиагрегант Ингибирование АДФ-индуцированной активации тромбоцитов за счет блокады пуриновых рецепторов P2Y12. Плейотропные эффекты Дозы: 75 мг/сут Доказаны преимущества клопидогреля перед АСК при длительном приеме у больных с высоким риском – имеющих в анамнезе ИМ, НМК, атеросклероз периферических артерий, после стентирования Не получены результаты большей эффективности клопидогрела по сравнению с АСК в лечении стабильной ИБС
Коплавикс (100 мг АСК + 75 мг клопидогреля)
Тиклопидин (из группы тиенопиридинов)- тиклид Механизм действия: Блокирует рецепторы АДФ на мембранах тромбоцитов Угнетает агрегацию и дегрануляцию тромбоцитов Снижает вязкость крови Дозы: первая нагрузочная доза 500 мг для убыстрения эффекта, затем по 250 мг 2 раза/сут Не улучшает прогноз больных ИБС при длительном применении! Много ПЭ (нейтропения, панцитопения) Показания: после АКШ или ЧКВ в виде коротких (до1-2 мес) курсов антитромбоцитарной терапии
Дипиридамол (ингибитор ФДЭ тромбоцитов) курантил Применение нецелесообразно! (класс доказательности III) Механизм действия: Блокирует фермент фосфодиэстеразу Блокирует поступление аденозина из эндотелия сосудов и эритроцитов Увеличивает концентрацию тромбоцитарного АМФ, что приводит к вазодилатации резистивных коронарных сосудов и антитромботическому действию Дозы: по 25 и 75 мг 3 раза в день до еды Терапевтические дозы могут усугубить индуцируемую нагрузкой ишемию миокарда у больных стабильной стенокардией
АБЦИКСИМАБ – антагонист гликопротеиновых II в III а рецепторов тромбоцитов Механизм действия: Связывание молекул фибриногена с II в III а рецепторами тромбоцитов приводит к соединению пластинок друг с другом –агрегации. Профилактика тромбоза и реокклюзии в связи с проведением ЧКВ (установка стента) у больных с ОКС и больных из группы высокого риска
Предотвращение неблагоприятных исходов Класс а Уровень b У всех больных с ХИБС необходимо применение аспирина в низкой дозе I A При непереносимости аспирина необходимо применение клопидогрела I B Прием статинов рекомендован у всех больных с ХИБС I A Прием ИАПФ (или АРА) при сопутствующих заболеваниях (напр. ХСН, АГ, СД) I A ESC guidelines SIHD Eur. Heart J 2013 ХСН – хроническая сердечная недостаточность СД - сахарный диабет ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина
общепринятый класс, улучшающий прогноз больных ИБС нарушения в спектре и уровне липидов плазмы крови- факторы повышенного риска развития и прогрессирования ИБС
ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы — статины Снижают риск атеросклеротических ССО в условиях как первичной, так и вторичной профилактики. оказывают выраженный гипохолестеринемический эффект безопасны при длительном применении и хорошо переносятся большинством больных.
Препарат Торговое название Суточная доза Ловастатин Апекстатин, Кардиостатин, Мевакор, Ровакор, Холетар 10-20-40 мг Флувастатин Лескол 20-40-80 мг Симвастатин Вазилип, Зокор, Левомир, Симвакард, Симвастол, Симвор, Симгал, Симло 10-20-40 мг Правастатин Правастатин 10-20-40 мг Аторвастатин Аторис, Липримар 10-20-40-80 мг Розувастатин Крестор 10-20 мг
Исследование Препарат Результаты 4 S (ИБС, ИМ, ГХЛ) симвастатин ↓ смертности от ССО LIPID ( НС, ИМ) правастатин ↓ смертности от ИБС на 24%, ↓повт. ИМ на 29% HPS симвастатин ↓ общей смертности и ССО Мета-анализ 16 исследований ↓ОХС на 22%, ↓ХСЛНП -30%, ↓риска общей смертности -22%, ↓риска смерти от ССО- 28%. ↓смерть от ИМ – 29%.
Предотвращение неблагоприятных исходов Класс а Уровень b У всех больных с ХИБС необходимо применение аспирина в низкой дозе I A При непереносимости аспирина необходимо применение клопидогрела I B Прием статинов рекомендован у всех больных с ИБС I A Прием ИАПФ (или АРА) при сопутствующих заболеваниях (напр. ХСН, АГ, СД) I A ESC guidelines SIHD Eur. Heart J 2013 ХСН – хроническая сердечная недостаточность СД - сахарный диабет ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина
Модуляция нейрогуморальной активности - ослабление активности РААС (снижение уровня А II, альдостерона) - ослабление активности САС (снижение уровня норадреналина, вазопрессина) - повышение активности ККС (повышение уровня кининов и простагландинов I2 и E2 )
Снижение пред- и постнагрузки на сердце Увеличение коронарного кровотока Снижение АД, регресс гипертрофии миокарда ЛЖ Антиатеросклеротическое действие : уменьшение формирования неоинтимы Улучшение эндотелиальной функции сосудов Снижение образования свободных радикалов Защита миоцитов Предупреждение разрыва бляшки Усиление фибринолиза Модуляция нейрогуморальной активации и вазоконстрикции, обусловленной ишемией миокарда Противовоспалительное действие, модуляция цитокинов
Влияние ИАПФ на основные этапы ССЗ
Международное название ( Торговое название ) Дозировка в табл. (мг) Сут.доза (мг) /Кратность приема Каптоприл ( Ангиоприл, Апо-Капто, Брокордил, Веро-Каптоприл, Капокард, Капотен, Капто, Каптоприл ® ) Квинаприл ( Аккупро ® ) Лизиноприл ( Даптрил, Диротон ®, Лизорил, Листрил, Синоприл ) Моэксиприл ( Моэкс ® ) Периндоприл ( Престариум ® ) Рамиприл ( Корприл, Тритаце ® ) Трандолаприл ( Гоптен ® ) Фозиноприл ( Моноприл ® ) Цилазаприл ( Инхибейс ® ) Эналаприл ( Берлиприл, Вазопрен, Веро-Эналаприл, Инворил, Кальпирен, Миниприл, Миоприл, Нормапресс, Рениприл, Ренитек, Эднит, Эназил, Эналакор, Эналаприл, Энам, Энап, Энаприл, Энаренал, Энафарм, Энвас, Энприл, Энрил ) 12,5; 25, 50, 100 5; 10; 20 7,5; 15 4; 8 1,25; 2,5;5;10 0,5; 1; 2 10; 20 0,5; 1; 2,5;5 2,5; 5; 10; 20 37,5 - 100/ 3 5 – 20/ 1 7,5 - 15/ 1 4 – 8/ 1 1,25 – 10/ 1 0,5 – 2/ 1 10 – 20/ 1 0,5 – 5/ 1 5 - 40/ 1 - 2
Исследование HOPE ( рамиприл с высокой активностью к тканевой РААС, 10 000 б-х, 4.5 года) Блокада РААС на тканевом уровне привела к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений % снижения риска The New Eng J. Med. 2000; 324: 145-153 Сердечно-сосудистая смертность Инфаркт миокарда Инсульт ХСН АКШ -24% -22% -32% -29% -15% Р= 0,002 Р < 0,00 1 Р < 0,00 1 Р < 0,00 1 Р < 0,00 1
Кол. больных ИБС - 12 218 Длительность наблюдения - 4.7 лет Сут. доза периндоприла – 8 мг На фоне приема антиагрегантов, гиполипидемических средств, бета-адреноблокаторов Периндоприл достоверно снижал частоту первичной комбинированной конечной точки на 8%: сердечно-сосудистой смерти, ИМ, остановки сердца по сравнению с плацебо
Стабильная стенокардия с ИМ и без ИМ Стенокардия при сопутствующей АГ ИБС с сопутствующей ХСН Перенесенный ИМ с дисфункцией ЛЖ или без нее Дисфункция ЛЖ ИБС с сопутствующим СД Профилактика ССО у больных ИБС (Престариум, Рамиприл )
Предотвращение неблагоприятных исходов Класс а Уровень b У всех больных с ХИБС необходимо применение аспирина в низкой дозе I A При непереносимости аспирина необходимо применение клопидогрела I B Прием статинов рекомендован у всех больных с ИБС I A Прием ИАПФ (или АРА) при сопутствующих заболеваниях (напр. ХСН, АГ, СД) I A ESC guidelines SIHD Eur. Heart J 2013 ХСН – хроническая сердечная недостаточность СД - сахарный диабет ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина
Антитромбоцитарные препараты* Гиполипидемические средства * Ингибиторы АПФ * Антиангинальные ( антиишемические ) - - адреноблокаторы * - антагонисты кальция - нитраты - ингибиторы if -каналов * - никорандил * - цитопротекторы
Бета - адреноблокаторы - уровень А : Механизм : блокада бета-1 и/или -2 рецепторов. Основное действие при ишемии : снижение потребности в О 2 ЧСС : снижают в покое и при нагрузке АД : снижение. Побочные эффекты : коронарная и периферическая вазоконстрикция, метаболические эффекты, слабость, нарушение сна, НК, гипотония, брадикардия, бронхоспазм, нарушение потенции Нет данных о влиянии на прогноз у больных без ИМ и ХСН !!!!!
Стабильная стенокардия у больных с ИМ и без ИМ в анамнезе Безболевая ишемия миокарда ОИМ Нестабильная стенокардия ИБС + АГ ИБС + нарушения сердечного ритма (синусовая и наджелудочковая тахикардия, тахисистолическая форма ФП, желудочковые нарушения ритма) ИБС + ХСН ИБС в сочетании с мигренью ИБС в сочетании с гипертиреозом
Периферическая дилатация и снижение постнагрузки Дилатация коронарных артерий Рефлекторная тахикардия при снижении АД Увеличение сердечного выброса Уменьшение эндотелиальной дисфункции Активация дигидропиридинами САС- основная причина некоторого повышения смертности больных ИБС Верапамил Ретардные формы дигидропиридинов Дилтиазем
Стенокардия у больных без ИМ в анамнезе Стенокардия у больных с ИМ в анамнезе Стенокардия при сопутствующей АГ Безболевая ишемия миокарда Вазоспастическая стенокардия
Антагонисты кальция класс I, уровень А : Механизм: блокада L - типа кальц. каналов (вход Ca в ГМК и в КМЦ), периферическая и коронарная артериальная вазодилятация, отриц. инотропное действие. Основное действие при ишемиии : снижение доставки О 2 и потребности О 2 ЧСС: снижают верапамил и дилтиазем АД: снижение Побочные эффекты : отеки, головная боль, тошнота, голо- кружение, блокада сердца,* запор. Нет данных о влиянии на прогноз у больных без ИМ; противопоказаны при ХСН ( верапамил !)
При применении изосорбида динитрата в дозе 10-20мг 4 р / сут. в течение 1 месяца: Активация процессов свободно радикального окисления, приводящая к снижению активности антиоксидантных ферментов
Нитраты - класс IIa, уровень B : Механизм: артериолярная и венозная дилятация. Основное действие при ишемии : доставки О 2 ; потребности в О 2. Дополнительное: NO - продукт метаболизма нитратов ЧСС : рефлекторная тахикардия. АД : снижение. Побочные эффекты : головная боль, чувство жара, гипотония, тахикардия, головокружение. Основная проблема: развитие толерантности. Нет данных о влиянии на прогноз
Механизмы действия: модулятор (активатор) калиевых каналов обладает нитратоподобными свойствами
Никорандил Механизм действия: открытие АТФ-зависимых K -каналов → увеличивает выход K из мышечных клеток→ гиперполяризация клеточных мембран →препятствует входу Ca через φ-каналы ; → к расслаблению гладких мышц сосудов (артерий и артериол ). донатор NO → гуанилатциклаза →повышение внутриклеточной концентрации цГМФ → увеличение продукции эндотелийзависимого фактора релаксации → к расслаблению гладких мышц кровеносных сосудов Периферическая вазодилатация, коронарорасширяющее действие и клеточная защита миокарда при ишемии
НИКОРАНДИЛ в дозе 20 мг 2 раза в сутки на фоне стандартной терапии приводил к снижению частоты госпитализаций за счет уменьшения приступов стенокардии при сравнении с плацебо. В группе больных, получавших НИКОРАНДИЛ, было отмечено снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин, риска развития ИМ и экстренной госпитализации, связанной с ухудшением коронарного синдрома на 17-21% (р=0,014) Исследование IONA ( I mpact O f N ikorandil in A ngina ) Великобритания (2001г.)
5126 пациентов со стабильной стенокардией и высоким риском неблагоприятных исходов Доза никорандила - 20мг 2 раза в день на фоне стандартной терапии ( бета-блокаторы, антагонисты кальция, аспирин) Длительность наблюдения - 12 - 36 мес
Немедленное устранение симптомов Лечение для улучшения прогноза Лечение для устранения симптомов Стабильная стенокардия Нитроглицерин для купирования приступов Аспирин 75 – 150 мг Статины с титрацией дозы до ХСЛНП < 2,5 ммоль/л Ингибиторы АПФ (предпочтительно периндоприл 8 мг или рамиприл 10 мг с доказанной эффективностью) Бета – блокаторы (после ИМ всем без п/показателей) Неперено-симость Непереносимость + АК или нитраты или АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ +ингибиторы If каналов Симптомы сохраняются после оптимизации дозы П/показания, непереносимость Назначить АК или нитраты или АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ или ингибиторы If каналов Симптомы сохраняются Присоединить триметазидин МВ Симптомы сохраняются после оптимизации доз Обсудить проведение реваскуляризации Клопидогрел 75 мг Эзетимиб с меньшей дозой статина или заменить на другой ЛСП Бета – блокаторы при стенокардии
Никорандил - класс IIa, уровень B : Механизм: активатор калиевых каналов; одновременно обладает свойствами органических нитратов и активировать АТФ-зависимые калиевые каналы клеточных мембран Основное действие при ишемии: расширяет коронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования ЧСС : нет влияния АД : нет влияния Побочные эффекты : Оральные и перианальные изъязвления (редко) Особенности : купирование и профилактика стенокардии ; в дополнение к основным классам антиангинальных средств Улучшение прогноза при длительном применении по данным исследования IONA
Таблетки по 10 мг Начальная доза 10 мг 2 раза /день Рекомендуемая доза 20 мг 2 раза/день
минуты средняя длительность 5,8 мин.
Метаболическая адаптация миокарда к ишемии после повторяющихся кратковременных эпизодов снижения коронарного кровотока, проявляющаяся повышенной устойчивостью мышцы сердца к последующей, более длительной ишемической атаке Жизнеспособность миокарда в условиях ишемии обеспечивается адаптацией к гипоксии
Ивабрадин (Кораксан) Механизм действия: Специфический ингибитор If каналов в синоатриальном узле, избирательно подавляет ионный ток If, играющий ключевую роль в спонтанной диастолической деполяризации
Избирательное подавление I f потоков Кораксан снижает наклон кривой спонтанной диастолической деполяризации и, таким образом, снижает ЧСС Потенциал действия синусового узла RR Действует исключительно на снижение ЧСС 0 mV -40 mV -70 mV
не влияет на АД не влияет на сократимость миокарда снижает ЧСС, которая является важным фактором риска сердечно-сосудистой смертности вызывает физиологическое удлинение интервала QT в результате снижения ЧСС не вызывает бронхообструкции метаболически нейтрален антиангинальные и антиишемические эффекты
BEAUTIFUL – первое исследование, которое доказало, что ЧСС 70 уд/мин значительно увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности, ИМ, ХСН и потребности в реваскуляризации у пациентов со стабильной ИБС ЧСС в покое > 70уд/мин должна рассматриваться как независимый ФР, требующий жесткого контроля и его коррекции Кораксан – антиангинальный препарат, снижающий риск коронарных осложнений у пациентов со стабильной ИБС и ЧСС > 70 уд/мин
Ивабрадин (Кораксан) Дозы : 5 мг 2 раза в сутки, через 2-4 недели возможно увеличение дозы до 7,5 мг 2 раза под контролем ЧСС Не сочетать! с АК – верапамилом и дилтиаземом Показания : стабильная стенокардия у больных с синусовым ритмом и противопоказаниями к применению БАБ Нежелательные эффекты : зрительные симптомы у 1% – фотопсия, стробоскопический эффект, затуманенность зрения; регрессируют после отмены кораксана Нельзя: при мерцательной аритмии
Ивабрадин If -ингибитор - класс IIa, уровень B : Механизм: селективное ингибирование I f –каналов кл.СУ нет отрицательного влияния на сократитимость и проводимость, отсутствие α - адренергических эффектов сохраняет дилатацию коронарных сосудов при нагрузке увеличивает коронарный кровоток. Основное действие при ишемии : снижение потребности О 2 и ПОВЫШЕНИЕ доставки О 2 ; ЧСС: дозозависимое снижение в покое и при нагрузке АД : нет влияния на АД Побочные эффекты : брадикардия, фотопсии Улучшают прогноз у больных со сниженной ФВ и ЧСС > 70 уд/мин на фоне бета- адреноблокаторов ; не влияет на прогноз при ФВ > 40%
Метаболические ( триметазидинМВ ) - класс IIa, уровень B : Механизм: ингибирование 3-кетоацил-КоА-тиолазы Основное действие при ишемии : оптимизация энергетического метаболизма в миокарде путем подавления бета-окисления жирных кислот ЧСС : нет влияния АД : нет влияния Побочные эффекты : желудочно-кишечные расстройства (редко) Преимущества : могут назначаться в любой клинической ситуации, в комбинации с любыми антиангинальными препаратами Эффективность в снижении риска развития стенокардии после ЧКВ
При впервые выявленной стенокардии При недостаточном эффекте гемодинамических антиангинальных препаратов у больных ИБС У больных ИБС пожилого возраста У больных ИБС с дисфункцией ЛЖ У больных ИБС с ХСН У больных с СД У больных ИБС, у которых антиангинальные препараты вызывают побочные эффекты (триметазидин позволяет уменьшить дозы этих препаратов, улучшает переносимость лечения)
Механизм действия: Антиангинальное действие: - ингибирование позднего тока Na в клетки миокарда, - уменьшения избытка внутриклеточных ионов Са и внутриклеточного ионного дисбаланса при ишемии - Улучшение диастолической функции миокарда. Возможно удлинение интервала QT вне зависимости от ЧСС. Минимальное снижение ЧСС (< 2 уд/мин) и ср. САД (<3 мм рт.ст.). Дозы: Ранекса® - табл. пролонгированного действия 500 мг и 1000 мг, по 1 табл. 2 раза.
Ранолазин - класс IIa, уровень B : Механизм: селективный ингибитор позднего натриевого тока, ослабляющий нарушения желудочковой реполяризации и сократимости, ассоциированных с ишемией Основное действие при ишемии: улучшает толерантность к физической нагрузке, увеличивает время до появления стенокардии и снижает частоту приступов стенокардии ЧСС : нет влияния АД : нет влияния Побочные эффекты : увеличение интервала QT, особенно при сочетании с препаратами, удлиняющими Q Т Дополнительный сахароснижающий эффект у больных стенокардией и сахарным диабетом
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА УЛУЧШЕНИЕ ПРОГНОЗА Антиагрегантная терапия - низкие дозы АСК (75 -150 мг / сут ) всем пациентам, у которых нет противопоказаний ( I A) ; клопидогрель (75 мг / сут ) - при наличии противопоказаний к АСК ( IIa B) Липидснижающая терапия статины в обычных дозах всем пациентам с ИБС ( I A); статины в высоких дозах для пациентов с высоким риском и прогрессирующей ИБС ( IIa B) ; При поддержке компании ООО ЮСБ Фарма
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА УЛУЧШЕНИЕ ПРОГНОЗА 3 И нгибиторы АПФ всем больным ИБС ( IIa B ) гибито больным ИБС, у которых существуют другие показания к их назначению (АГ, ХСН, диабетическая нефропатия и др.) (I A) 4. - адреноблокаторы Бета - адреноблокаторы - всем больным, перенесшим инфаркт миокарда, либо с ХСН (I A) Heart J., June, 2006; 27 : 1341 – 1381 www. escardio.org При поддержке компании ООО ЮСБ Фарма
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ Короткодействующие нитраты - купирование приступов стенокардии либо использование в режиме «по требованию» ( I C) Длительнодействующие нитраты ( ретардные ) - профилактика приступов стенокардии при условии соблюдения достаточного безнитратного периода ( I C) 4 Антагонисты кальция всем пациентам для профилактики приступов стенокардии ( I A) ; особо эффективны при вазоспастической стенокардии Модуляторы К-каналов (никорандил) - для профилактики приступов стенокардии ( I C). Ингибиторы f – каналов ( ивабрадин) - для профилактики приступов стенокардии При поддержке компании ООО ЮСБ Фарма
Уменьшение стенокардии/ишемии Класс а Уровень b Рекомендуется прием короткодействующих нитратов I B Препараты первой линии ББ и/или АК для контроля ЧСС и симптомов I A Препараты второй линии: длительно-действующие нитраты или ивабрадин или ранолазин с учетом ЧСС, АД и переносимости IIa B Использование в качестве препарата 2-й линии триметазидина IIb B С учетом сопутствующей патологии/переносимости использование препарата 2-й линии в качестве препаратов 1-й линии у отдельных пациентов I C У бессимптомных пациентов с большой областью ишемии (>10%) необходимо назначение ББ IIa C У больных с вазоспастической стенокардией необходимо назначение АК и нитратов. Назначение ББ следует избегать IIa B ESC guidelines SIHD Eur. Heart J 2013
Рекомендации Класс а Уровень b Все пациенты должны принимать препараты вторичной профилактики включая аспирин и статины I B ББ являются препаратами 1-й линии I B В случае недостаточной эффективности от приема ББ или плохой переносимости рекомендуется применять АК I B В случае рефрактерной стенокардии возможно применение никорандила IIb B В случае рефрактерности к вышеперечисленным препаратам необходимо обсудить прием производных ксантина или нефармакологических методов лечения IIb B ESC guidl е lines SIHD Eur. Heart J 2013
Заключение ИБС относится к часто встречающимся ССЗ; является основной причиной высокой СС смертности в России Схема лечения, получившая название «оптимальная медикаментозная терапия» ( антиагреганты, статины, блокада РААС+антиангинальные препараты), должна применяться у всех больных с диагнозом ИБС В настоящее время имеются хорошие возможности не только применения доказанной терапии, направленной на снижение риска осложнений, но и более эффективного медикаментозного лечения стенокардии (ишемии), улучшающей качество жизни
ДО ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ
Коронарное шунтирование изначально более эффективно в облегчении симптомов стенокардии, чем медикаментозная терапия, но через 5 - 10 лет результаты по исходам (ИМ, смертность) становятся сходными. Фармакотерапия является альтернативой хирургической стратегии при лечении пациентов со стабильной стенокардией и ассоциируется с более низким уровнем осложнений (в течении года после вмешательства), чем хирургическое вмешательство Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Treatment Stephan D. Fihn, MD, MPH; Sankey V. Williams, MD; Jennifer Daley, MD; and Raymond J. Gibbons, MD. Annals of Internal Medicine. 16 October 2001;135(8_Part_1):616-632 При поддержке компании ООО ЮСБ Фарма
Риск смерти при ЧКВ - 0,3 - 1 %. Не приводит к улучшению прогноза по сравнению с медикаментозной терапией (COURAGE, 4,6 лет, вероятность смерти и нефатального ИМ не отличалась в группах больных с ЧКВ и агрессивной медикаментозной терапией) •Агрессивная гиполипидемическая терапия не уступает ЧКВ в профилактике ишемических исходов ( AVERT у больных Ст Ст, относящихся к группе низкого риска.) Преимущество ЧКВ по влиянию на КЖ по сравнению с медикаментозной терапией ( ↑ переносимости физической нагрузки, ↓ приступов стенокардии, ↓ повторных госпитализациий ), за исключением больных с поражением 2- х сосудов
1. Значимое снижение повторных вмешательств в сосуде, при применении стентов с покрытием по сравнению со стентами без покрытия. 2. Данные РКИ не обладали достаточной доказательной силой в отношении ИМ, позднего острого или очень позднего острого тромбоза стента. 3. Мета-анализ РКИ не выявил статистически значимого увеличения в долгосрочных наблюдениях (4 года) совокупного риска смертности, ИМ и тромбозов Cypher™ и Taxus® стентов. 4. Мета-анализ обнаружил умеренный рост риска очень поздних тромбозов стента (более 1 года): от 1,0% до 2,6% на 1000 пролеченных пациентов за год.
6. РКИ включают только тщательно отобранных больных, отражающих 1/3 клинических характеристик больных, которым требуется коронарная реваскуляризация в повседневной практике. 7. Высказано предположение, что частота поздних острых и очень поздних острых тромбозов для данных стентов на практике выше, чем по данным РКИ. 8. В РКИ частота таких событий очень низкая (примерно от 0,75% до 3,5% в год ) 9. Преждевременная отмена двойной антитромботической терапии была признана одним из предикторов поздних острых тромбозов стентов. Данные тромбозы были и у больных, получающих двойную антитромботическую терапию, но реже 10. Для беспристрастной оценки безопасности метода лечения требуются крупномасштабные, долгосрочные, неспонсированные корпорациями исследования, включающие не специально отобранные группы пациентов, с контролем данных в независимых аналитических центрах и комитетах по безопасности.
Выраженность поражения КА (анатомическая или/функциональная) Класс Уровень Для улучшения прогноза Поражение СЛКА >50% I A Любой проксимальный стеноз ПНА > 50% I A 2-3 сосудистое поражение со стенозами > 50% с ФВ < 40% I A Большая зона ишемии ( > 10% левого желудочка) I B Единственный оставшийся проходимый сосуд со стенозом > 50% I C Для устранения симптомов Любой коронарный стеноз > 50% при лимитирующей стенокардии или ее эквивалентов, не отвечающую на терапию I A ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization 2014
Рекомендации согласно выраженности поражения коронарных артерий Класс Уровень Класс Уровень 1-2-х сосуд болезнь без прокси стеноза ПНА II в C I C 1-сосудис болезнь с проксим стенозом ПНА I A I A 2-сосудис болезнь с проксим стенозом ПНА I B I C Поражение СЛКА с SYNTAX < 22 I B I B Поражение СЛКА с SYNTAX 23-32 I B IIa B Поражение СЛКА с SYNTAX >32 I B III B 3- сосудистая болезнь с SYNTAX <22 I A I B 3- сосудистая болезнь с SYNTAX 23-32 I A III B 3- сосудистая болезнь с SYNTAX >32 I A III B ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization 2014 АКШ ЧКВ
