Стенокардия
Стенокардия(грудная жаба) – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или сжимающей давящей болью в грудной клетке, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать («отдавать») в левую руку, шею, нижнюю челюсть, в подложечную область (эпигастрий).
Виды стенокардии: стабильная стенокардия; нестабильная стенокардия; вазоспастическая (вариантная, Принцметалла ); безболевая ишемия миокарда.
Стабильная стенокардия Чаще у больных обнаруживается стабильная стенокардия, которая возникает в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку и может провоцироваться другими состояниями, сопровождающимися учащенным сердцебиением и повышением артериального давления. Стабильную стенокардию разделяют на 4 функциональных класса согласно толерантности к физической нагрузке: “Обычная повседневная физическая активность” “Небольшое ограничение физической активности”. “Значительное ограничение физической активности” “Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления симптомов ”
Нестабильную стенокардию делят на: Впервые возникшую Прогрессирующую Вариантную ( Принцметала ) Раннюю постинфарктную. нестабильная стенокардия Период выраженного обострения ИБС (вариант острого коронарного синдрома), характеризующийся прогрессированием и качественным изменением приступов стенокардии и значительно возросшей (по сравнению со стабильной стенокардией) вероятностью развития крупноочагового инфаркта миокарда. Нестабильная стенокардия означает переход от хронического к острому периоду ИБС и от стабильного к нестабильному статусу вследствие «активации» атеросклеротической бляшки, инициирующей локальную агрегацию тромбоцитов и образование тромба. Если указанные процессы будут прогрессировать и приведут к полной и длительной тромботической коронарной окклюзии, нестабильная стенокардия трансформируется в инфаркт миокарда.
Нестабильная стенокардия при ИБС. Синусовая тахикардия, ЧСС 110 мин-1. Признаки тяжелой ишемии миокарда (депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, II, aVL, aVF и V4-V6, особенно в отведениях V4-V6). В отведении V5 отмечается горизонтальная депрессия сегмента ST на 4 мм.
Вазоспастическая стенокардия У ряда больных может быть выявлена особая форма стенокардии (вазоспастическая или вариантная стенокардия, стенокардия типа Принцметала). Названа по имени врача, одним из первых описавшего ее как самостоятельную форму стенокардии в 1959 году. Она возникает в результате выраженного спазма сосуда.
Вверху: ЭКГ при стенокардии Принцметала. Тяжелый приступ стенокардии покоя. Отчетливый подъем сегмента ST и положительный зубецТ (монофазный деформированный) во II и III отведениях. Внизу: ЭКГ через 1 ч после приступа, в целом нормальная, подъема сегмента ST уже нет.
Без болевая форма ишемии миокарда В большинстве случаев ишемия миокарда проходит бессимптомно. Довольно часто выявляются случаи, когда инфаркт ставят “задним числом”, то есть при плановой электрокардиографии на пленке выявляются очаги некроза, а при дальнейшем общении с лечащим врачом выясняется, что человек даже не чувствовал никаких симптомов, которые хоть как-то могли бы указать на произошедшее.
Этиология Причина возникновения стенокардии у подавляющего большинства больных - атеросклероз коронарных артерий. К числу некоронарогенных причин ее развития относят стеноз устья аорты, анемии, тиреотоксикоз, изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови, а также недостаточное развитие коллатерального кровообращения. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях.
Патогенез В основе патогенеза стенокардии лежит нарушение коронарного кровотока вследствие сужения артерии (чем больше степень стеноза, тем, как правило, тяжелее течение стенокардии). Самая частая причина этого — наличие атеросклеротических бляшек (в 95%). В зависимости от их локализации в стенке артерии выделяют два типа бляшек — концентрические и эксцентрические.
Жалобы : внезапных болей за грудиной и/или в левой половине грудной клетки; ощущения в груди жжения (подобно изжоге); одышки, ощущения нехватки воздуха; чувства страха. Приступ при классической форме стенокардии имеет четкое начало и завершение, длится в среднем 2–5 минут и прекращается после приема нитроглицерина или после устранения провоцирующих факторов. Характер боли варьируется от вполне терпимой до весьма интенсивной, она может быть жгучей, давящей, сжимающей, режущей. Чаще всего болезненные ощущения локализуются в грудной клетке, но в тяжелых случаях отмечается их иррадиация в верхнюю часть левой половины тела: шею, нижнюю челюсть, под лопатку, в руку. Во время приступа могут наблюдаться внезапная слабость, учащение сердцебиения, холодный пот, нестабильность артериального давления.
Осмотр: при интенсивных болях кожные покровы бледные, отмечается потливость, особенно кожи лба. Больные ведут себя спокойно, стараются "затаиться", характерна вынужденная адинамия. На улице больные останавливаются и, чтобы скрыть свое состояние, делают вид, что рассматривают витрины («симптом витрины»). Часто во время приступа больные кладут сжатый кулак на область сердца («симптом кулака»). При хронической ИБС больные постоянно ощущают боли в области большой грудной мышцы слева («симптом орденской колодки»). Пальпация: повышение болевой чувствительности в, зонах Захарьина- Геда (Зоны Захарьина- Геда - ограниченные участки кожи, в которых при заболеваниях внутренних органов часто появляются отраженные боли, а также изменения чувствительности в виде болевой и температурной гиперестезии.) которая может сохраняться в течение нескольких часов после исчезновения болевого приступа. Перкуссия сердца: границы сердца не изменены (если нет артериальной гипертензии и выраженного кардиосклероза), часто расширен сосудистый пучок во II межреберье.
Аускультация сердца: в момент приступа стенокардии - приглушение первого тона на верхушке, часто акцент II тона на аорте, появление аритмий (чаще экстрасистолии). Нередко наблюдается урежение пульса и повышение артериального давления.
ЭКГ ЭКГ пациента со стенокардией в анамнезе. В настоящее время приступов не отмечается. Незначительное снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V3-V5. ЭКГ в покое при стабильной стенокардии часто нормальная. Иногда наблюдаются неспецифические изменения в виде незначительного снижения сегмента ST или отрицательного зубца Т. Эти изменения интервала ST регистрируются в основном в отведениях V5 и V6, а также I и aVL, особенно во время приступа.
ЭхоКГ, нагрузочные тесты, холтеровское мониторирование, коронарную ангиографию и томографию миокарда.
Больной 53 лет с клинической картиной стенокардии. a) ЭКГ в покое: признаки ИБС отсутствуют. b ) ЭКГ при нагрузке 75 Вт: горизонтальная депрессия сегмента ST в отведении V4 (2 мм) и V6 указывает на ишемию миокарда, c ) ЭКГ после нагрузки (2 мин): легкая косонисходящая депрессия сегмента ST в отведении V6.
Коронарография Коронарная ангиография – малоинвазивное исследование сосудов сердца, в ходе которого врач получает рисунок сосудов сердца с помощью введения в артерии рентгенконтрастного вещества. Сегодня данная процедура считается одной из самых информативных в кардиологии в отношении патологии сосудов.
Лабораторная диагностика: Анализ крови на тропонин или МВ-фракции; Общий анализ крови – изменяется в острый период ИМ и его осложнениях (перикардит, эндокардит, тромбоэмболии, застойная пневмония). Наблюдается лейкоцитоз, ускорение СОЭ, развивается анемия; Общий анализ мочи – при застойной сердечной недостаточности может быть появление белка, лейкоцитов, эритроцитов. Наблюдается уменьшение объёма мочи (олигурия), проявляется ночной диурез ( никтурия ); Биохимический анализ крови – нередко увеличивается содержание общего холестерина, холестерина – ЛПНП, ТАГ; Коагулограмма крови – при ИБС, как правило, ухудшается свёртывающая система крови. Ряд показателей (АЧТВ, МНО), Д-димеры и другие необходимо контролировать в процессе лечения антикоагулянтами (гепарин, варфарин, фраксипарин).
Лечение Изменение образа жизни Как заболевание, возникающее преимущественно из-за образа жизни, лечение стенокардии следует начинать с его изменения. Без этого невозможно добиться 100% результата в лечении стенокардии. В первую очередь нужно обратить внимание на питание. Продукты, включённые в рацион, должны содержать больше растительной клетчатки и меньше холестерина: следует исключить жирные виды мяса, такие как свинина и говядина, и увеличить количество потребляемых овощей и фруктов. Дополнительно следует изменить отношение к физическим нагрузкам. Ежедневно рекомендуется тратить 40 минут на физическую активность, которая должна заключаться не в поднятии тяжести или работе в саду/огороде, а в ходьбе, прогулках, катании на лыжах, коньках и танцах. Данные виды физической активности не должны изнурять, а приносить только удовольствие. После изменения привычек питания и физической активности исчезнут такие факторы, как стрессы и избыточный вес. Помимо прочего следует отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.
Медикаментозное лечение снизить уровень холестерина; контролировать частоту сердечных сокращений; стабилизировать артериальное давление. В первую очередь назначаются статины — препараты, снижающие уровень холестерина. Эти лекарства влияют на основную причину сужения сосудов — атеросклероз. Каждый пациент со стенокардией должен понимать, что у него высокий риск возникновения инфаркта миокарда, поэтому в его домашней аптечке всегда должны быть нитраты быстрого действия (нитроглицерин, нитроспрей) и таблетка ацетилсалициловой кислоты (аспирин). Нитроглицерин может приниматься в виде пролонгированных таблеток или в случае приступов стенокардии.
Помимо консервативного (терапевтического) лечения существуют хирургические методы. Они могут выполняться как планово, так и экстренно. К ним относятся: стентирование — расширение участка сосуда при помощи стента; аорто-коронарное шунтирование — прокладывание нового пути в обход поражённого участка кровоснабжения при помощи шунта. Хирургическое лечение
Спасибо за внимание
Литература 1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Хроническая ишемическая болезнь сердца// Для тех, кто лечит. – 2002. - № 12. – с.4 – 63. 2. Лечение хронической ишемической болезни сердца. Пособие для врачей. М., РКНПК МЗ РФ, 2004, 28 с. 3. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. Учебник. В 2-х т. Т.2, ч.I. – М.: Медицина, 2001. – 736 с.: ил. – (Учеб. лит. для студ. мед. вузов). – ISBN 5-225-04625-8 4. Справочник врача общей практики/ Н.П. Бочков, В.А. Насонова и др.// Под ред. Н.Р. Палеева. – М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002. – В 2 томах. Т.1. – 928 с. 5. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика. – 2-е изд. стереотипное. Серия «Мир медицины». – СПб.: Издательство «Лань», 2000. – 384 с.
